血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用

1、動(dòng)脈血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科 重癥醫(yī)學(xué)科 尤 可,血?dú)夥治?血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來(lái)自血液、尿液、腦脊液; 臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本 包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等， 其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。 動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和 酸堿失衡的診斷、救治中，血?dú)夥治鰞x 已經(jīng)成為了必不可少的醫(yī)療設(shè)備。,血?dú)夥治鰴z測(cè)指標(biāo)測(cè)定值,羅氏血?dú)夥治鰞x（共17項(xiàng)）： PO2 氧分壓、 PCO2 二氧化碳分壓 pH 氫離子活度常用對(duì)數(shù)的負(fù)值 Na+ 鈉離子濃度 K+ 鉀離子濃度 Cl 氯離子濃度 Ca2+ 鈣離

2、子濃度 Hct 血細(xì)胞比容 tHb 總血紅蛋白濃度 O2Hb 氧合血紅蛋白 HHb 脫氧血紅蛋白 COHb 碳氧血紅蛋白 MetHb 高鐵血紅蛋白 SO2 氧飽和度 Bili 膽紅素 Glu 葡萄糖 Lac 乳酸,血?dú)夥治鰴z測(cè)指標(biāo)計(jì)算值,H+ 氫離子濃度 cHCO3 血漿中的重碳酸鹽濃度 ctCO2(P) 血漿中的CO2 總濃度 ctCO2(B) 血液中的二氧化碳總濃度 BE 血液的過剩堿 BEact 血液在當(dāng)前氧飽和度下的過剩堿 BEecf 細(xì)胞外液的過剩堿 BB 緩沖堿 ctO2 氧總濃度 cHCO3st 血漿中的標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽濃度 PAO2 肺泡氧分壓 RI 呼吸指數(shù),血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價(jià)

3、值,低氧血癥是常見并隨時(shí)可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起。 呼吸系統(tǒng)疾病、 心臟疾病、 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、 多臟器功能不全綜合征（MODS）、 中毒、 手術(shù)麻醉等。 單憑臨床癥狀和體征，無(wú)法對(duì)低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確的判斷和估價(jià)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒有動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的幫助，就無(wú)法合理應(yīng)用呼吸機(jī)的許多指征。,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價(jià)值,酸堿失衡 及時(shí)診斷和糾正酸堿失衡對(duì)危重病的救治有著相當(dāng)重要的意義。 在危重病救治過程中，動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)。,各種指標(biāo)及臨床意義 氧合狀況的指

4、標(biāo),（1） PaO2 （動(dòng)脈血氧分壓） 是指動(dòng)脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力。 正常值：波動(dòng)范圍較大，與年齡有關(guān)，一般為80100mmHg。 臨床意義：是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。當(dāng)在海平面呼吸空氣時(shí)， PaO2低于正常值就已經(jīng)提示缺氧，但一般只有當(dāng)PaO2 60mmHg時(shí)，才引起組織缺氧，臨床方可診斷為低氧血癥。,各種指標(biāo)及臨床意義 氧合狀況的指標(biāo),（1） SaO2：（動(dòng)脈血氧飽和度） 是指動(dòng)脈血液中Hb在一定氧分壓下和氧結(jié)合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。 正常值：90100%。 臨床意義： SaO2僅僅表示血液中氧與Hb結(jié)合的比例，雖然多數(shù)情況下也作為缺氧和低氧血癥的客觀指

5、標(biāo)，但與PaO2不同，它在某些情況下并不能完全反映機(jī)體缺氧的情況，尤其當(dāng)合并貧血或Hb減低時(shí)，此時(shí)雖然SaO2正常，但卻可能存在著一定程度的缺氧。,各種指標(biāo)及臨床意義酸堿平衡指標(biāo),（1）pH（動(dòng)脈血酸堿度） 是未分離血細(xì)胞的血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。 正常值：7.357.45，平均7.40。 臨床意義：pH基本代表細(xì)胞外液的情況，是主要的酸堿失衡的診斷指標(biāo)。 pH 7.45為堿血癥， pH 7.35為酸血癥。 由于人體代償機(jī)制的作用，pH正常也不能表明機(jī)體沒有酸堿平衡失調(diào)，還需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。,各種指標(biāo)及臨床意義酸堿平衡指標(biāo),（2）PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳分壓） 是指以物理狀態(tài)溶

6、解在血漿中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力。 正常值：3545mmHg，平均40mmHg。 臨床意義： PaCO2是主要的呼吸性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)，常可反映肺泡通氣情況。 PaCO2 45mmHg是呼吸性酸中毒， PaCO2 35mmHg是呼吸性堿中毒。,各種指標(biāo)及臨床意義酸堿平衡指標(biāo),（3）HCO3std和HCO3actSB和AB（動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽） HCO3 std是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在37 、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下所測(cè)得的血漿HCO3 含量；而HCO3 act是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在實(shí)際條件下所測(cè)得的人體血漿HCO3含量。正常情況下兩者是相等的。（s

7、tandard：標(biāo)準(zhǔn)；actual：實(shí)際的） 正常值：2227mmol/L，平均24mmol/L。 臨床意義：HCO3std和HCO3act均代表體內(nèi)HCO3-含量，是主要的堿性指標(biāo)，酸中毒時(shí)減少，堿中毒時(shí)增加。兩者的區(qū)別在于HCO3- std不受呼吸因素影響，僅僅反映代謝因素HCO3的儲(chǔ)備量，不能反映體內(nèi)HCO3-的真實(shí)含量。而HCO3 act受呼吸因素影響，反映體內(nèi)HCO3-的真實(shí)含量。,各種指標(biāo)及臨床意義酸堿平衡指標(biāo),（4）T-CO2 （動(dòng)脈血二氧化碳總量） 是指血漿中以化合及游離狀態(tài)下存在的二氧化碳的總量，其中以結(jié)合形式存在的二氧化碳占絕大部分。 正常值：2432mmol/L ,平均2

8、8mmol/L 臨床意義：tCO2也是重要的堿性指標(biāo)，主要代表HCO3-的含量， tCO2 24mmol/L時(shí)提示酸中毒； 而tCO2 32mmol/L時(shí)提示堿中毒。,各種指標(biāo)及臨床意義酸堿平衡指標(biāo),（5）BE(B)和BE(ecf)：（動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)堿儲(chǔ)備或堿剩余和實(shí)際堿儲(chǔ)備或堿剩余） BE(B)是指在37 、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血或血漿滴定pH至7.40時(shí)所需的酸或堿的量；而BE(ecf)是指在實(shí)際條件下測(cè)定全血或血漿標(biāo)本時(shí)所需的酸或堿的量。 正常值：3+3mmol/L。 臨床意義：BE(B)和BE(ecf)代表體內(nèi)堿儲(chǔ)備的增加或減少，是判斷代謝性酸堿失衡的

9、重要指標(biāo)。 如需用堿滴定，說(shuō)明血液中堿缺失（相當(dāng)于酸過剩），用負(fù)值表示。 BE(B)和BE(ecf) 3mmol/L提示代謝性酸中毒； 如需用酸滴定，說(shuō)明血液中堿過剩，用正值表示。BE(B)和BE(ecf) +3mmol/L提示代謝性堿中毒。,各種指標(biāo)及臨床意義其他指標(biāo),Hct（紅細(xì)胞壓積）： 男4249%，女3743%； ctHb(est)（血紅蛋白總量）： 男1216g/dl，女1115g/dl。 Na+（鈉離子）135150 mmol/L，平均142 mmol/L； K+ （鉀離子）3.55.5 mmol/L，平均4.04.5 mmol/L； Cl（氯離子）：98108 mmol/L，平

10、均103 mmol/L。,低氧血癥的判斷,主要根據(jù)pO2和SaO2來(lái)判斷。一般來(lái)講，pO260mmHg時(shí)，才會(huì)使SaO2顯著減少，引起組織缺氧，方可診斷為低氧血癥。1.輕度低氧血癥：50mmHgpO260mmHg，80% SaO2 90%；2.中度低氧血癥：40mmHgpO250mmHg，60% SaO2 80%；3.重度低氧血癥：pO240mmHg， SaO2 60%。,酸堿失衡的判斷,1呼吸性的酸堿失衡主要根據(jù)pCO2和pH進(jìn)行判斷。（1）pCO2：增高45mmHg，提示呼吸性酸中毒； 減少35mmHg，提示呼吸性堿中毒。（2）pCO2與pH協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。 當(dāng)pCO2增

11、高45mmHg 時(shí)，7.35pH7.45，為代償性呼吸性酸中毒； 當(dāng)pCO2增高45mmHg時(shí)，pH7.35，為失代償性呼吸性酸中毒。,酸堿失衡的判斷,2代謝性酸堿失衡 需要pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、tCO2等較多的指標(biāo)協(xié)同判斷，其中以pH、HCO3act（HCO3）、BE(ecf)（BE）三項(xiàng)指標(biāo)最重要。,酸堿失衡的判斷,（1）HCO3act與BE(ecf)：主要用于代謝性酸堿失衡的診斷。而酸堿失衡的程度與其減低或增高的幅度密切相關(guān)。 減低：HCO3act22mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代謝性酸中毒。 增高：HCO3act27mmo

12、l/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代謝性堿中毒。,酸堿失衡的判斷,（2）pH：與其他指標(biāo)一起協(xié)同判斷代謝性酸堿失衡是否失代償。 代謝性酸中毒： 7.35pH7.45， 為代償性代謝性酸中毒；pH7.35 為失代償性代謝性酸中毒； 代謝性堿中毒： 7.35pH7.45 為代償性代謝性堿中毒；pH7.45 為失代償性代謝性堿中毒；,酸堿失衡的判斷,（3）HCO3act與HCO3std：二者的差值，反映呼吸對(duì)酸堿平衡影響的程度，有助于對(duì)酸堿失衡類型的診斷和鑒別診斷。BE(ecf)與BE(B)之差值意義類似。 當(dāng)HCO3actHCO3std時(shí)，CO2潴留，提示代償呼酸或代償代堿。 當(dāng)HCO3a

13、ctHCO3std時(shí)，CO2排出增多，提示代償呼堿或代償代酸。 當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性酸中毒。 當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均高于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性堿中毒。,酸堿失衡的判斷,（4）tCO2：與HCO3act的價(jià)值相同，協(xié)助判斷代謝性酸堿失衡。 減低（tCO224mmol/L），提示代謝性酸中毒。 增高（tCO232mmol/L），提示代謝性堿中毒。,酸堿失衡及主要血?dú)庵笜?biāo)變化,分類 名稱 HCO3- PaCO2 pH值,單 純 型,代謝性酸中毒(代酸) 代謝性堿中毒(代堿) 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性堿中毒(呼堿),7.35-

14、7.38,代償,代償,代償,代償,7.42-7.45,7.35-7.38,7.42-7.45,混 合 型,代酸合并呼酸 代酸合并呼堿 代堿合并呼酸 代堿合并呼堿,2、pH 40 mmHg、HCO3- 24 mmol/L 呼酸。,3、pH 7.40、HCO3- 24 mmol/L、PaCO2 40 mmHg 代堿。,1、pH 7.40、HCO3- 24 mmol/L、PaCO2 40 mmHg 代酸。,4、pH 7.40、 PaCO2 40 mmHg、HCO3- 24 mmol/L 呼堿。,酸堿失衡的規(guī)律,動(dòng)脈血?dú)夥治鋈椒?第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？ 第二步，酸中毒或堿中毒是呼吸性還

15、是代謝性？ 第三步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分？,動(dòng)脈血?dú)夥治鋈椒?第一步，看PH值，正常值為7.40.05。PH7.35為酸中毒，PH7.45為堿中毒。 第二步，看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴?第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為405mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.080.02。,動(dòng)脈血?dú)夥治鋈椒?例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果P

16、CO2為60mmHg（增加20mmHg），則PH值應(yīng)為7.24（降低200.08）。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。 第三步，就應(yīng)比較理論上的PH值與實(shí)際PH值，如果實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值，則說(shuō)明同時(shí)有代謝性堿中毒。 需注意，根據(jù)公式推算出來(lái)的PH值，可以有0.02的波動(dòng)。,酸堿失衡的診斷,例1：病人的PH值為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為110mmHg。分析： 第一步, PH值大于7.45，提示為堿中毒。 第二步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。 第三步，PCO2降低20mmHg，PH

17、值應(yīng)升高20.08（0.02）即為7.560.02，與實(shí)際PH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。 結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。,酸堿失衡的診斷,例2：病人的PH值為7.16，PCO2為70mmHg，PO2為80mmHg。分析： 第一步，PH值小于7.35，提示為酸中毒。 第二步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。 第三步，PCO2增加30mmHg，PH值應(yīng)降低30.08（0.02）即為7.160.02，而該病人的實(shí)際PH值恰好為7.16。 結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。,酸堿失衡的診斷,例3：病人的PH值為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。分析：

18、第一步,PH值大于7.45，提示為堿中毒。 第二步，PCO2和PH值同向改變，表明為代謝性。 第三步，不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡失調(diào)。 結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。,酸堿失衡的診斷,如PaCO2升高， HCO3- 和pH下降 呼酸并代酸。,PaCO2和HCO3-反向變化，pH 正常，為混合性酸堿失衡的代償狀態(tài)；如pH異常，應(yīng)為失代償。,舉例：PaCO255mmHg pH7.25 HCO3- 18mmol/L。,分析：PaCO2 5540mmHg， HCO3-1824mmol/L， pH7.257.40。,診斷：呼酸并代酸,分析：PaCO23240mmHg、HCO3-2824mmol/L、 pH7.577.40；,如PaCO2下降，伴HCO3-，pH升高 呼堿并代堿,舉例：pH7.57，HCO3-28mmol/L， PaCO2 32mmHg；,診斷：呼堿并代堿,酸堿失衡的診斷,酸堿失衡的診斷 乳酸性酸中毒,Lac（乳酸）正常值：7.35為高乳酸血癥 正常人空腹靜脈血(休息狀態(tài)