流感診療方案（2018年版）解讀

1、,首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院 李興旺 2018-1,流感診療方案（2018年版）解讀,2,流感是全人類重要的公共健康問題,發(fā)病率為各種傳染性疾病之首。 每年季節(jié)性流行。 - 疾病負擔高（發(fā)病、住院、死亡）：全球每年季節(jié)性流感死亡人數(shù)達300萬例以上； - 季節(jié)性流感在我國南方和北方地區(qū)每年造成的515的人群感染，因流感到醫(yī)院就醫(yī)者超過50萬人，超額死亡者達到20萬例。 不斷發(fā)生人感染禽流感，有在人間傳播的風險。 流感大流行。,流行病學最顯著的特點,突然暴發(fā)，迅速擴散，易傳染。 造成不同程度的流行。 引起每年流行，流行具有季節(jié)性。 發(fā)病率高，人群普遍易感。,4,2017-2018流感流行形勢,

2、2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，當前處于冬季流感流行高峰水平。 全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示本次冬季流感活動強度要強于往年。 流感樣病例就診百分比高于過去三年同期水平。 流感病毒檢測陽性率已達往年高峰水平。 流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升。 暴發(fā)疫情報告數(shù)遠高于去年同期。 流感活動水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢。,5,病原學,分為甲、乙、丙、丁四型： 甲型流感病毒除感染人外，在動物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。 乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。 丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。 丁型流感病毒主要影響牛，是否導致人發(fā)

3、病并不清楚。,目前感染人的主要是甲型流感病毒中 的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中 的Victoria和Yamagata系。,6,傳染源,流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。 感染后35小時即可復(fù)制排出病毒。 發(fā)病第24-48小時是病毒排出的高峰。 一般持續(xù)排毒3-6天嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過1周。 受感染動物也可成為傳染源。,7,傳播途徑,流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。 接觸被病毒污染的物品也可引起感染。 人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受污染的環(huán)境而獲得。 近距離密切接觸

4、可發(fā)生有限傳播。,8,易感人群,人群普遍易感。 較高比例的隱性傳染。 控制難度大。 接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型、毒株的流感病毒感染。,臨床表現(xiàn),潛伏期 1-7天，多為2-4天。 多種流感樣癥狀 突發(fā)高熱。 咳嗽（常為干咳）。 咽痛、流涕或鼻塞。 頭痛。 肌肉和關(guān)節(jié)痛。 全身不適。,部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于兒童乙型流感。,并發(fā)癥,并發(fā)癥,0 1 2 3 4 5 6 7 8天,持續(xù)時間,高危人群： 癥狀持續(xù)時間長 并發(fā)癥的發(fā)生 原發(fā)病的加重,普通人群,癥 狀 的 嚴 重 程 度,自愈性,流感的預(yù)后,13,重癥病例的高危人群,指患流感后可能出現(xiàn)病情較重，病死率較高人群 年齡大于30)

5、。 妊娠期婦女。,兒童發(fā)生流感重癥、流感相關(guān)并發(fā)癥的風險高,兒童因呼吸道保護屏障發(fā)育不完善，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。 兒童因季節(jié)性流感住院并發(fā)肺炎、中耳炎的比例達10-27%。,常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此感染后病情多較重，病情進展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人。 其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。 流感和肺炎是65歲老年人第5位疾病死亡原因。,流感對老年人群的影響,誘發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作 20%-30% COPD急性發(fā)作與流感病毒誘發(fā)引起。 30%慢

6、性支氣管哮喘發(fā)作由流感病毒誘發(fā)引起。 誘發(fā)慢性心臟疾病發(fā)作 流感病毒誘發(fā)引起充血性心臟衰竭。 加重糖尿病病情 流感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院風險增加6倍。,流感可加重原有疾病慢性疾病患者,流感對妊娠婦女的影響,中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。 可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴重者可以導致死亡。 發(fā)病2天內(nèi)未進行抗病毒治療者病死率明顯增加。,18,實驗室檢查,血常規(guī) 白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。 血生化 部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少

7、數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。,19,病原學及相關(guān)檢測,采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢。 病毒核酸檢測。 快速抗原檢測。 血清學檢測。 病毒分離培養(yǎng)。,20,影像學檢查,并發(fā)肺炎者影像學檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。 兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學表現(xiàn)變化快，病情進展時病灶擴大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。,21,診 斷,診斷主要結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查。 臨床診斷

8、病例 出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。,流感樣病例,發(fā)熱，體溫38 伴有咳嗽或咽痛， 缺乏其他實驗室判斷依據(jù),流感暴發(fā)季節(jié),在流行季節(jié)一個單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人,醫(yī)院門、急診上呼吸道感染病人明顯增加,或,CDC報告,實驗室病毒培養(yǎng),媒體報道,*流行病學史,流行病學史不等于CDC報告或?qū)嶒炇也《九囵B(yǎng),23,診 斷,確定診斷病例 有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學檢測結(jié)果陽性。 流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。 流感病毒分離培養(yǎng)陽性。 急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒

9、特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,24,重癥病例,持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。 呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。 神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。 嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。 合并肺炎。 原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。,25,危重病例,呼吸衰竭 急性壞死性腦病。 膿毒性休克。 多臟器功能不全。 出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。,26,鑒別診斷,普通感冒。 其他類型上呼吸道感染。 其他下呼吸道感染。,27,流感和普通感冒的主要區(qū)別,根據(jù)病情嚴重程度評估確定住院治療或門診治療。 盡早使用抗流感病毒藥物治療，尤其是重癥流感高危人群。 可以緩解流感癥狀、縮短病

10、程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率。 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細菌性感染時才考慮使用。,流感的治療原則,29,對癥治療,高熱者可進行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。 咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。 根據(jù)缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。 減少不必要的靜脈輸液。,30,抗病毒治療,重癥高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病 48h內(nèi)）抗病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。 發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物 = 唯一保護因素。 發(fā)病時間超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應(yīng)進行抗病毒治療。 重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長。 無重癥高危因素的患者，發(fā)病時間不足48 h，為縮短病程、減少并

11、發(fā)癥也可以抗病毒治療,可早期抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制傳播，保護更多正 常的呼吸道上皮細胞。 抑制病毒對機體免疫系統(tǒng)的進一步影響，從而減 輕中毒癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生。 減少病毒排出，降低傳染性，有利于流行控制。 保護其他易感人群、高危病人和醫(yī)護工作者。,早期經(jīng)驗性診斷和治療的益處,抗流感病毒藥物,神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧斯他韋 扎納米韋 帕拉米韋 M2 離子通道抑制劑 金剛烷胺 金剛乙胺,病毒融合阻斷劑 阿比多爾 英加韋林 RNA聚合酶抑制劑 法匹拉韋 中醫(yī)中藥,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,NA的作用 分解呼吸道粘液中的神經(jīng)氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。 保證病毒從感染細胞的釋放。 防止病毒釋放

12、后形成聚集體。,顯著減輕流感造成的危害,神經(jīng)氨酸酶抑制劑對流感治療的益處,Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials,9 trials including 4328 patients. A 21% shorter time to alleviation of all symptoms for oseltamivir versus placebo recipients (time ratio 0.79, 95% CI 0.740.85; p0.0001

13、). The median times to alleviation were 97.5 h for oseltamivir and 122.7 h for placebo groups. Fewer lower respiratory tract complications requiring antibiotics more than 48 h after randomisation (risk ratio RR 0.56, 95% CI 0.420.75; p=0.0001; 4.9% oseltamivir vs 8.7% placebo; Fewer admittances to h

14、ospital for any cause (RR 0.37, 95% CI 0.170.81; p=0.013; 0.6% oseltamivir, 1.7% placebo).,Lancet 2015; 385: 172937,37,奧司他韋,對甲型、乙型流感均有療效。 療程5天。 重癥病例增加劑量，延長療程。,扎那米韋,1999年美國批準用于7歲以上人群的甲型和乙型型流感治療以及5歲以上人群的預(yù)防性抗流感病毒治療。 吸入噴霧劑，可誘導支氣管痙攣，不推薦用于有潛在肺疾病患者，乳糖過敏者亦不可應(yīng)用。 用法：成人及7歲以上兒童，10mg,bid。 不良反應(yīng)：腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、咳嗽等

15、，還可引起過敏反應(yīng)，神經(jīng)精神癥狀。,39,帕拉米韋,輕癥患者1d；重癥患者1-5d，劑量可加倍。,M2離子通道抑制劑,主要藥物：金剛烷胺、金剛乙胺。 臨床應(yīng)用：僅對甲型流感病毒有效；治療劑量(最優(yōu)治療劑量)與產(chǎn)生副作用的劑量很接近。 臨床耐藥情況：由于M2蛋白的S31N突變體，幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒均已對金剛烷胺和金剛乙胺產(chǎn)生了耐藥，且耐藥在用藥后可迅速出現(xiàn)，并出現(xiàn)交叉耐藥和有神經(jīng)毒性。,慎用金剛烷胺類制劑,我國食藥監(jiān)局于2012年5月對含鹽酸金剛烷胺的OTC說明書進行修訂。 對于僅用于兒童的氨金黃敏顆粒、小兒氨酚烷胺顆粒、小兒復(fù)

16、方氨酚烷胺片，刪除“1歲以下兒童應(yīng)在指導下使用”，增加“因缺乏新生兒和1歲以下嬰兒安全性和有效性的數(shù)據(jù)，新生兒和1歲以下嬰兒禁用本品”。 對于可用于兒童，也可用于成人的氨酚烷胺那敏膠囊，將“5歲以下兒童應(yīng)在醫(yī)師指導下使用”修訂為“5歲以下兒童不推薦使用”。,42,重癥病例的治療,治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。 如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機械通氣等。 合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療。 出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。 出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應(yīng)抗感染治療。,43,預(yù)防,疫苗接種 接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段。推薦老年人、兒童