直腸癌ppt課件

1、1、2、直腸癌carcinoma of rectum，臨淄區(qū)人民醫(yī)院普外科三病房王曉明，3。概述，直腸癌是從齒狀線到直腸s上結(jié)腸交點(diǎn)的癌癥，是消化道最常見的惡性腫瘤之一，占消化道癌癥第二位。由于深入骨盆和解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。4，【摘要】，接近肛管括約肌的中間直腸癌，手術(shù)時(shí)肛門及其功能難以保存，是手術(shù)的難題，也是手術(shù)方法最具爭(zhēng)議的疾病。中國(guó)的直腸癌發(fā)病年齡約為45歲。年輕人的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。5，我國(guó)新的大腸癌病例年均達(dá)13萬(wàn)人，上海及其周邊地區(qū)以年均4的增長(zhǎng)率上升到癌癥發(fā)病率第二位。其中結(jié)腸癌發(fā)病率進(jìn)一步明顯增加，大腸癌占6、30歲以下的年輕人約占大腸癌患者的10-15%

2、。上海市中心地區(qū)結(jié)直腸癌的發(fā)病率為48/10萬(wàn)人，女性為45/10萬(wàn)人，中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率高的地區(qū)進(jìn)入，這種疾病是身體和心理健康，7，8、9、10、11、據(jù)聯(lián)合國(guó)報(bào)告200743，聯(lián)合國(guó)預(yù)測(cè)：2030年全世界每年死于癌癥的人數(shù)為1700萬(wàn)2000年新死亡人數(shù)為1100萬(wàn)2700萬(wàn)人，目前死亡人數(shù)為2500萬(wàn)7500萬(wàn)人700萬(wàn)1700萬(wàn)人，新民市晚間新聞20073，中國(guó)每年新品種160萬(wàn)例林爽治愈率2030，14。2000年全世界70萬(wàn)人死于大腸癌，50萬(wàn)人，15，2003年上海市主要癌癥發(fā)病率占整個(gè)惡性腫瘤的比例，肺癌3508例13.81胃癌2470例11.78乳腺癌1889例1594例7.

3、60%，5大普通腫瘤占普通腫瘤的58.93%，16%，上海大腸癌中老年患者的比例3例風(fēng)箏美國(guó)年齡大腸癌患者。風(fēng)箏。17、上海年輕人的大腸癌發(fā)病率，整個(gè)城市病例。全市結(jié)直腸癌病例。丹麥Bulow統(tǒng)計(jì)三歲以下結(jié)直腸癌。美國(guó)沃爾頓統(tǒng)計(jì)。全國(guó)期結(jié)腸直腸癌收集，三個(gè)以下事例。期結(jié)腸直腸癌收集，三以下等在上海的總案例，占。18，期結(jié)腸直腸癌部位分布變化，1970年全國(guó)期結(jié)腸直腸癌部分期結(jié)腸直腸癌分布2003年上海大腸癌部分結(jié)腸癌分布。直腸癌占領(lǐng)。美國(guó)結(jié)腸癌部分1950結(jié)腸分布，2002年結(jié)腸72.6，直腸27.4，19。原因，原因不明，危險(xiǎn)因素過多的動(dòng)物脂肪飲食和動(dòng)物蛋白飲食，新鮮蔬菜和纖維素的缺乏，適當(dāng)

4、的體力勞動(dòng)不足，遺傳性小腸癌病變：家族性腸溶瘤癥，結(jié)腸腺瘤，特別是絨毛腺瘤，20，病理，替代型潰瘍類型，腫塊，腫塊這是結(jié)直腸癌的組織學(xué)特征21，22，23、24，林爽病理分期(Dukes分期)、Dukes A期：癌癥限于腸壁A0期：癌癥限于粘膜下A1期：癌癥限于粘膜下A2期：癌癥侵犯了屏障肌層。不穿透屏障Dukes B期：癌癥侵入屏障外Dukes C期：淋巴腺轉(zhuǎn)移伴隨C1期：近淋巴轉(zhuǎn)移(腸旁)C2期：遠(yuǎn)淋巴轉(zhuǎn)移(mesangial) Dukes D期：遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移，25，UICC TNM，UICC的TNM分期，N是區(qū)域淋巴結(jié)NO:無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)13 N2:轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)4個(gè)以上m:

5、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，27，UICC TNM分期，持續(xù)時(shí)間：T1NOMO T2NOMO持續(xù)時(shí)間：T3 NOMO T4NOMO持續(xù)時(shí)間：TN1MO TN2MO，28，擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，直接侵襲淋巴轉(zhuǎn)移血液轉(zhuǎn)移移植轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移，29，林爽方面，工作刺激癥狀：排便習(xí)慣變化，增加，排便不變，頻繁排便，急性產(chǎn)后中期等癌癥局部刺激癥狀。腸狹窄癥狀：微、不完全腸閉、30、林爽癥狀，癌癥崩潰感染癥狀：大便表面有血或粘液，膿的癥狀主要是大便有血，頻率對(duì)，細(xì)長(zhǎng)，粘液，肛門疼，急，便秘的進(jìn)行性，31，早期直腸癌的林爽特征，主要是大便和排便習(xí)慣的變化等局限于直腸粘膜的時(shí)候，大便的早期癥狀占85%，不幸的是，患者經(jīng)常不關(guān)心肛門手指檢查。更能

6、接觸到腫塊。32、中度、晚期直腸癌的林爽特征，通常食欲減退、體重減輕、貧血等全身癥狀排便次數(shù)增加，排便、大便頻繁，中等等腫瘤局部刺激癥狀的癌癥可能導(dǎo)致腸梗阻的狹窄，腸梗阻的征象為33、中度、晚期直腸癌的林爽特征，癌癥侵犯膀胱，可能出現(xiàn)排尿困難、尿壺、尿壺、尿壺、腰痛等癥狀。骶神經(jīng)叢的侵犯，導(dǎo)致骶部和腰痛在肝臟轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)肝腫大，腹水，黃疸，惡病質(zhì)。34，診斷，一般臨床上應(yīng)對(duì)大便出血的患者要高度警惕，不要貿(mào)然診斷為“痢疾”、“痔瘡”等，要進(jìn)一步詳細(xì)檢查，排除癌癥的早期診斷，應(yīng)用直腸指檢、直腸內(nèi)鏡或s上結(jié)腸鏡等檢查方法的直腸癌檢查，從主干道到繁雜的階段。用直腸指檢診斷直腸癌的最重要方法，只發(fā)現(xiàn)約75

7、%的直腸癌，尤其是直腸下半癌，手指檢查。以懷疑的直腸癌患者為對(duì)象，不做這種正式檢查，延遲診斷和治療很簡(jiǎn)單，通過肛門檢查，癌癥和腫塊的大小及浸潤(rùn)程度，是否固定，屏障外部，骨盆內(nèi)可移植性腫塊等37，38，在直腸內(nèi)鏡或s上結(jié)腸鏡檢查、直腸地檢檢查后再次進(jìn)行直腸內(nèi)鏡檢查，親眼觀察腫塊的形態(tài)、上下邊緣及肛門邊緣的距離，病理檢查腫塊組織，判斷腫塊的特征及分化程度。乙狀結(jié)腸顯微鏡檢查是工作場(chǎng)所、上癌、手指接觸不到的好方法。39，鋇劑灌腸及纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸對(duì)直腸癌的診斷沒有太大幫助，因此，僅用于排除結(jié)腸癌的多發(fā)性腫瘤，而不是常規(guī)檢查。需要診斷結(jié)直腸癌的話，纖維結(jié)腸鏡檢查，結(jié)直腸癌多發(fā)性癌10，同時(shí)活檢，4

8、0，影像檢查，血管內(nèi)超聲CT檢查腹部超聲檢查除肝轉(zhuǎn)移外，術(shù)前常規(guī)檢查，41，41。腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原CEA，被認(rèn)定有診斷及術(shù)后檢查意義的癌胚抗原CEA不特殊，陽(yáng)性率不確定。高值往往與腫瘤的增加有關(guān)，可以在完全切除結(jié)腸腫瘤后幾周恢復(fù)正常值，在復(fù)發(fā)前提高，因此對(duì)預(yù)后等有重要意義，主要用于預(yù)測(cè)直腸癌的預(yù)后和檢測(cè)復(fù)發(fā)，42，治療措施，43，直腸癌的治療仍以手術(shù)為主，化療為輔助，放療有一定的效果。44，手術(shù)仍然是治療大腸癌最重要、最有效的手段，但單純手術(shù)治療效果近30年來(lái)沒有提高；擴(kuò)大手術(shù)范圍，存活率也不會(huì)提高很多。到目前為止，大量病例的5年存活率徘徊在70%(結(jié)腸癌)和50%(直腸癌)左右。45，通過

9、以手術(shù)為主的化療、放療等治療方法和綜合治療，降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移率，46、(a)手術(shù)治療方法有根治性和緩解性兩種。47，手術(shù)方式，開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)，48。根據(jù)腹腔鏡手術(shù)、2008 NCCN指南、美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)的建議，對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，建議僅用于林爽研究，強(qiáng)調(diào)適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握。49，1 .根治手術(shù)的方法取決于你在工作中的癌癥位置。，50，僅3度以下的直腸癌浸潤(rùn)到2厘米以上的遠(yuǎn)處，因?yàn)橹蹦c癌中的淋巴轉(zhuǎn)移幾乎是向上的。這是手術(shù)選擇的重要依據(jù)。51，直腸癌的進(jìn)展-術(shù)前分期，檢查手段超聲內(nèi)鏡-EUS計(jì)算機(jī)x線斷層掃描-CT核磁共振成像-MRI正電子斷層掃描-PET

10、，52。見具體手術(shù)方法：53，54，55，56，部分切除，腫瘤體適合小的早期癌癥：T1 T2和直徑小于3厘米，距肛門邊緣小于8厘米，非固定，可移動(dòng)，57，經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(Miles手術(shù))，肛門肛裂及其足膜、直腸、肛管、肛門根、坐骨直腸內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根或結(jié)腸左動(dòng)脈結(jié)扎切斷，相當(dāng)于永久性結(jié)腸口(結(jié)腸造口)英國(guó)St Marks醫(yī)院的一位外科醫(yī)生1908年發(fā)表了一篇半頁(yè)論文，開始了直腸癌手術(shù)的新時(shí)代，58，58。Ernest Miles(1869-1947)、直腸癌前切除術(shù)(Miles手術(shù))、距肛門7cm以上的直腸癌，適合腹腔內(nèi)的乙狀結(jié)腸和直腸大部分、自由腹膜半切下的直腸、乙

11、狀結(jié)腸和直腸切口等損傷較少，保留原肛門，是理想的選擇。今天使用訂書機(jī)，以低吻合為原則，以根治為目的，遠(yuǎn)疏離癌3厘米以上，60，1896年Halsted開始強(qiáng)調(diào)腫瘤的治療手術(shù)，包括腫瘤切除及其部位的淋巴結(jié)。1904年，查爾斯梅約開始工作、肛門和淋巴清掃，1908年邁爾斯普及并發(fā)表了官方報(bào)道。從那時(shí)起，它被命名為Miles手術(shù)。Miles手術(shù)廣泛普及后，從1910年到1939年，美國(guó)Mayo Clinic的Balfour博士解釋了直腸癌切除術(shù)后結(jié)腸吻合的第一個(gè)例子。到1939年，迪克森進(jìn)一步宣傳了大腸直腸吻合術(shù)，并將其命名為經(jīng)直腸癌前切除術(shù)，也就是我們稱之為迪克森的手術(shù)。這種手術(shù)在Mayo Cli

12、nic medical center正式命名為Mayo Clinic Operation。直到1972年，英國(guó)帕金斯博士開始嘗試直腸癌切除術(shù)后結(jié)腸肛管吻合術(shù)。到1980年左右，在切除直腸腫瘤后，為剩下的消化道開始了器械吻合。此時(shí)，所有的直腸手術(shù)都是按照“5厘米遠(yuǎn)”的原則進(jìn)行的。直到1982年，英國(guó)的威廉博士提出了“遠(yuǎn)處2厘米”的定律，低位直腸癌手術(shù)的肛門括約肌率進(jìn)一步提高。到1986年，埃及沙皮克在完全保存肛門肌肉和恥骨直腸肌肉的前提下，即使沒有括約肌，也能保證排便功能。在隨后的10多年里，括約肌之間的直腸切除術(shù)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。近10年來(lái)，全世界逐步實(shí)施包括復(fù)合放療和化療在內(nèi)的術(shù)前綜合治療，

13、通過術(shù)前綜合治療，減少腫瘤體積，減少分期，提高直腸癌手術(shù)的肛門括約肌率，同時(shí)減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。從最近20年直腸癌的發(fā)展來(lái)看，肛門括約肌保存手術(shù)的進(jìn)行主要是因?yàn)橐韵聨讉€(gè)方面。第一，吻合裝置的出現(xiàn)。由于吻合器在狹窄的骨盆手術(shù)中的出現(xiàn)，非常困難的手動(dòng)吻合變得非常容易。另一方面是關(guān)于腫瘤生物學(xué)概念的更新，包括遠(yuǎn)距離修剪2厘米原則的出現(xiàn)和推進(jìn)，以及前mesorectae原則的推進(jìn)。如果腫瘤減少，例如術(shù)前放療、放療和聯(lián)合治療，可以遠(yuǎn)離肛門，得到更多的肛門括約肌保護(hù)機(jī)會(huì)。另一個(gè)因素是，手術(shù)規(guī)模越來(lái)越精細(xì)，肛門括約肌保存術(shù)更容易做。對(duì)于低位直腸癌的肛門括約肌保留手術(shù)的最小限度，沒有正確的答案。像我們問奧運(yùn)會(huì)

14、100米冠軍博爾特一樣的100米的極限到底是多少？沒有人能回答這樣的問題。61，62、下tmann手術(shù)治療癌癥局部浸潤(rùn)嚴(yán)重或因大范圍轉(zhuǎn)移無(wú)法痊愈，可以解除阻塞，減少患者的痛苦，進(jìn)行緩解節(jié)制，對(duì)有癌癥的腸子進(jìn)行有限切除，縫合肛門，對(duì)s上結(jié)腸進(jìn)行造口(下tmann手術(shù))。如果不可能的話，乙狀結(jié)腸術(shù)，特別是伴有腸梗阻的患者，63，s上結(jié)腸術(shù)，如癌癥局部浸潤(rùn)嚴(yán)重或因廣泛轉(zhuǎn)移而不能痊愈，為消除阻塞，充當(dāng)s上結(jié)腸造瘺術(shù)，尤其是已經(jīng)伴隨腸梗阻的患者。64，65、66、工作場(chǎng)所的全身膜概念(TME)，傳統(tǒng)的直腸解剖學(xué)概念是沒有足膜的1978年英國(guó)學(xué)者Heald說，腸系膜概念被臟層腹膜包裹的半月形潛系統(tǒng)膜結(jié)構(gòu)林

15、爽全膜切除術(shù)：腸系膜切除是CM的狹窄，67，從腸系膜肌肉水平到腫瘤以下。環(huán)切，Mesorectal檢查：切除樣本周圍的檢查也是預(yù)測(cè)局部復(fù)發(fā)的最大因素，直腸及其周圍的mesangial切除術(shù)是重要的病理和準(zhǔn)資料，68，血管病理前角膜切除術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不完全部分直腸系膜缺損多壁肌層標(biāo)本切割面顯示：周不規(guī)則小部分不完全mesangial近全切除mesangial表面不規(guī)則缺損到達(dá)肌層遠(yuǎn)端肛門肌肉無(wú)區(qū)域排除肌肉中間塊不完全mesangial全切除整個(gè)直腸系膜，表面平滑mesangial表面只有小不規(guī)則骨髓抑制很明顯?？诜改c反應(yīng)比靜脈給藥大，但骨髓抑制反應(yīng)輕。70，II or III直腸癌的新輔助化療，低并發(fā)癥減少局部復(fù)發(fā)，增加肛門括約肌保存機(jī)會(huì)，Sauer et al . int j radiat oncol