發(fā)熱的診斷思路#專業(yè)知識(shí)

1、原因不明發(fā)熱的診斷思路與治療決策,郭明好 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,1,專業(yè)精制版,前言,如果我們想一想，人們通常害怕什么？人們害怕他們不懂的事物，害怕變化太快的事物，害怕龐大的事物。對(duì)西方國家來說，中國就是這樣 對(duì)醫(yī)生來說，不明原因發(fā)熱也是這樣,2,專業(yè)精制版,前言,不明原因發(fā)熱也是臨床上最具挑戰(zhàn)性的問題之一 往往經(jīng)過無數(shù)個(gè)科室，無數(shù)個(gè)醫(yī)生會(huì)診，結(jié)果仍然可能原因不明 不少這樣的病人死不明白,3,專業(yè)精制版,發(fā)熱概述 原因不明發(fā)熱（FUO）定義 FUO的診斷步驟 常見病因分析 治療原則,4,專業(yè)精制版,發(fā)熱概述 原因不明發(fā)熱（FUO）定義 FUO的診斷步驟 常見病因分析 治療原則,5,專業(yè)精制版

2、,正常體溫 正常穩(wěn)定在37C 左右,晝夜波動(dòng)上午(6點(diǎn)最低，17點(diǎn)最高)，運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期稍高, 老年稍低 體溫升高,病理,發(fā)熱：體溫調(diào)定點(diǎn)),生理,0.5 C,劇烈運(yùn)動(dòng) 女性月經(jīng)前期與妊娠期 應(yīng)激,過熱：體溫 調(diào)定點(diǎn),發(fā)熱概述,6,專業(yè)精制版,發(fā)熱的定義 正常人受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控,產(chǎn)熱散熱動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫升高超過正常稱為發(fā)熱 平均體溫37.0 (36.237.5),7,專業(yè)精制版,過度產(chǎn)熱,散熱障礙,體溫調(diào)節(jié)中樞 功能障礙,被動(dòng)性體溫升高,體溫超過 調(diào)定點(diǎn)水平,癲癇大發(fā)作 甲亢等,中暑, 汗腺缺陷癥,下丘腦損傷, 出血,炎癥,過熱,8,專業(yè)精制版,過熱和發(fā)熱的

3、比較,發(fā)熱的病因與臨床分類,發(fā)熱,感染性 發(fā)熱,非 感染性 發(fā)熱,由病原微生物引起,由病原微生物以外因素引起,10,專業(yè)精制版,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,常見引起發(fā)熱疾病的總體分類,11,專業(yè)精制版,小結(jié),體溫升高不一定都是發(fā)熱 發(fā)熱是在致熱源作用下使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，是恒溫動(dòng)物進(jìn)化過程行成的 發(fā)熱是有限度的 發(fā)熱不是獨(dú)立疾病，體溫變化對(duì)病情、療效和估計(jì)預(yù)后有重要價(jià)值,12,專業(yè)精制版,發(fā)熱的生物學(xué)意義,抵抗致病因子的防御反應(yīng) 增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境 年老體弱，發(fā)熱反應(yīng)減弱，抗病能力相應(yīng)減低 但過高過久不利：心衰、脫水、負(fù)

4、氮平衡，器官功能障礙,發(fā)熱對(duì)人體的作用 A：好 B：不好,13,專業(yè)精制版,發(fā)熱概述 原因不明發(fā)熱（FUO）定義 FUO的診斷步驟 常見病因分析 治療原則,14,專業(yè)精制版,發(fā)熱概述 原因不明發(fā)熱（FUO）定義 FUO的診斷步驟 常見病因分析 治療原則,15,專業(yè)精制版,什么是原因不明發(fā)熱？Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO,較長時(shí)間的發(fā)熱？ 門診治療無效的發(fā)熱？ 常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱？ 需住院治療的不明原因發(fā)熱？ 庸醫(yī)看不懂的發(fā)熱？ 以上都是？ 以上都不是？,16,專業(yè)精制版,FUO的定義,17,專業(yè)精制版,中國1999年“全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)”上定義 發(fā)熱持續(xù)3

5、周以上 體溫在38.5以上 經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者,發(fā)熱待查FUO,18,專業(yè)精制版,美國FUO最常見疾病分類,19,專業(yè)精制版,20,專業(yè)精制版,我國FUO病因構(gòu)成,21,專業(yè)精制版,FUO的病因雖極為復(fù)雜，但并非永遠(yuǎn)不明，如能詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行詳盡的體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，絕大多數(shù)的發(fā)熱病因仍可以查明,Holmes,22,專業(yè)精制版,發(fā)熱概述 原因不明發(fā)熱（FUO）定義 FUO的診斷步驟 常見病因分析 治療原則,23,專業(yè)精制版,發(fā)熱概述 原因不明發(fā)熱（FUO）定義 FUO的診斷步驟 常見病因分析 治療原則,24,專業(yè)精制版,1、詳細(xì)地采集病史

6、與體格檢查,兩個(gè)原則： 有的放矢原則 “重復(fù)”原則,25,專業(yè)精制版,有的放矢的原則,1961年，Petersdorf 和 Beeson 發(fā)表論著，推廣著名的“ Sutton法則 ”,詢問病史和查體時(shí)，也要帶有明確的目的性，希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我明確診斷？,Because that is where the money is! Go where the money is.and go there often. Willie Sutton rule（威利薩頓法則）誕生 可以理解為以最可能小的代價(jià)去獲得最可能高的利益！,1901 - 1980。從20-52年最后一次被捕搶了100

7、次銀行，是一名著名的越獄大師。1950年他是FBI通緝的十大要犯之一。所盜金錢約6億美元，超過一半的成年時(shí)光是在監(jiān)獄里度過的,26,專業(yè)精制版,“重復(fù)” 原則,起初詢問病史和檢查，不可避免會(huì)有所遺漏 醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞 疾病發(fā)展有自身時(shí)間規(guī)律，有些表現(xiàn)是逐步顯現(xiàn)出來的,27,專業(yè)精制版,舉例,重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未發(fā)現(xiàn)病灶,兩次 B 超檢查,病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇,膈肌刺激,右膈下膿腫,復(fù)查B超,28,專業(yè)精制版,鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意

8、把握一些常見病的非特征表現(xiàn),注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類,29,專業(yè)精制版,分析舉例,反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,局部感染灶,詢問、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺呼吸音改變、腹部壓痛等,30,專業(yè)精制版,體格檢查常是診斷的關(guān)鍵,全面而細(xì)致甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門 等均不要遺漏 要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征,31,專業(yè)精制版,感染性心內(nèi)膜炎的結(jié)膜瘀點(diǎn),32,專業(yè)精制版,感染性心內(nèi)膜炎的歐氏小結(jié) (Oslers nodes),33,專業(yè)精制版,感染性心內(nèi)膜炎的Roth點(diǎn)(微小血管壁受損，發(fā)生漏出性出血）,34,專業(yè)精制版,2、

9、臨床表現(xiàn)起病,感染性起病較急：尤其是細(xì)菌、病毒感染。傷寒、結(jié)核等除外 非感染性相對(duì)較慢：如惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)病，但不絕對(duì)，也可表現(xiàn)為急驟起病 不能以發(fā)病急緩作為重要鑒別依據(jù),35,專業(yè)精制版,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等； 弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等 間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等 波狀熱：布魯菌病 周期性高熱：回歸熱、何杰金病等 不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等,2、臨床表現(xiàn)熱型,36,專業(yè)精制版,急性發(fā)熱 熱程2周以內(nèi) 絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱 病毒是主要病原體 非感染者僅占少數(shù),2、臨床表現(xiàn)熱度與熱

10、程,37,專業(yè)精制版,長期低熱（慢性微熱）：體溫37.5-38.4，持續(xù)4周以上,2、臨床表現(xiàn)熱度與熱程,非功能性疾病,功能性疾 病,結(jié)核、鏈感后狀態(tài)、慢性尿感、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇、膽道、前列腺、盆腔）、慢性病毒性肝炎、梅毒等,甲亢、結(jié)締組織病、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征,感 染,非 感 染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,38,專業(yè)精制版,長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能,2、臨床表現(xiàn)熱度與熱程,39,專業(yè)精制版,2、臨床表現(xiàn)不同年齡規(guī)律,6歲以下感染性疾病最多，尤其上呼

11、吸道、泌尿道感染或全身感染 6-14歲除感染外，結(jié)締組織疾病、小腸炎癥性疾病常見 14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤明顯增高,40,專業(yè)精制版,寒顫： 以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見 結(jié)核、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見 一般也不見于風(fēng)濕熱 面容 傷寒面容、酒醉貌 口唇皰疹： 見于：大葉性肺炎、間日瘧、流腦、流感 不見：小葉性、干酪性肺炎、結(jié)腦,2、臨床表現(xiàn)伴隨癥狀及體征,41,專業(yè)精制版,皮疹、粘膜疹 玫瑰疹（傷寒）、柯氏斑（麻疹）、搔抓狀出血點(diǎn)（出血熱）等,2、臨床表現(xiàn)伴隨癥狀及體征,42,專業(yè)精制版,皮疹、粘膜疹 SLE(蝶形紅斑)、皮肌炎(淡紫色眼瞼)、結(jié)節(jié)性脂膜炎(皮下結(jié)節(jié))

12、,2、臨床表現(xiàn)伴隨癥狀及體征,14:28,43,43,專業(yè)精制版,淋巴結(jié)腫大 全身性：傳單、結(jié)核、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等 局部：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等,2、臨床表現(xiàn)伴隨癥狀及體征,44,專業(yè)精制版,2、臨床表現(xiàn)伴隨癥狀及體征,心臟雜音：發(fā)熱期間出現(xiàn)器質(zhì)性雜音,原有雜音增強(qiáng)，音質(zhì)改變，強(qiáng)烈提示感染性心內(nèi)膜炎 意識(shí)障礙或腦膜刺激征，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，如兼有精神癥狀，則可能為全身性感染、風(fēng)濕病、造血系統(tǒng)疾病等全身性疾病 對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉表現(xiàn),45,專業(yè)精制版,3、輔助檢查及化驗(yàn),46,專業(yè)精制版,3、實(shí)驗(yàn)室檢查的作

13、用,實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義 必要時(shí)應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽性率 新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用 重視創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值 既要重視,又不盲從，結(jié)合臨床分析判斷,47,專業(yè)精制版,血常規(guī)：應(yīng)注意嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù) 輕度增多：猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等 明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病 缺失 ： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù) 血沉:特異性不強(qiáng)，傷寒早期不快 有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查 血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求 用藥前，畏寒、寒顫期, 8 ml以上，兼顧厭氧及 L-型 已用藥，可停4872h后采血 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率,3、實(shí)驗(yàn)室檢查的作用,48,專業(yè)精制版,Roth AR

14、and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,診斷流程,診斷流程,49,專業(yè)精制版,Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,診斷流程,診斷流程,14:28,50,50,專業(yè)精制版,Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,診斷流程,診斷流程,14:28,51,51,專業(yè)精制版,Roth AR and Basello GM. Am Fa

15、m Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,診斷流程,診斷流程,14:28,52,52,專業(yè)精制版,Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,診斷流程,診斷流程,14:28,53,53,專業(yè)精制版,Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,診斷流程,診斷流程,14:28,54,54,專業(yè)精制版,發(fā)熱概述 原因不明發(fā)熱（FUO）定義 FUO的診斷步驟 常見病因分析 治療原則,5

16、5,專業(yè)精制版,發(fā)熱概述 原因不明發(fā)熱（FUO）定義 FUO的診斷步驟 常見病因分析 治療原則,56,專業(yè)精制版,感染性疾病,結(jié) 核 病 是FUO 中最常見的全身性感染之一 近年國內(nèi)外結(jié)核發(fā)病率升高，且耐藥增多 不典型結(jié)核常見，發(fā)熱可能是最初唯一表現(xiàn) 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)常陰性 肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常,57,專業(yè)精制版,感染性疾病,敗血癥 金葡菌敗血癥熱程可長達(dá)半年 伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難 腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫 腹腔內(nèi)感染是FUO常見病因，尤以肝和膈下膿腫最多，其次為盆腔膿腫 齒齦膿腫和腦膿腫也可能是FUO的病因,58,專業(yè)精制版,傷寒和副傷寒： 國

17、內(nèi)傷寒和副傷寒仍是FUO的重要原因 不典型者多見，相對(duì)緩脈與典型玫瑰疹少見 感染性心內(nèi)膜炎 臨床特點(diǎn)發(fā)生了很大變化 Oslers結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來愈多 慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常,感染性疾病,59,專業(yè)精制版,布氏桿菌病 本病可表現(xiàn)為長期低熱，伴乏力、頭痛、關(guān)節(jié)痛 結(jié)合接觸史、布魯菌凝集試驗(yàn)陽性可確定診斷 病毒感染 畏寒、寒顫較輕或無 血白細(xì)胞升高不明顯（乙腦、出血熱及傳單除外） 自然病程較短，一般不超過2周 臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè),感染性疾病,60,專業(yè)精制版,結(jié)締組織病,特征性關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，結(jié)合免疫學(xué)檢查 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 90以上發(fā)

18、熱 部分缺乏典型皮疹，易誤診為感染性疾病 95以上ANA陽性 抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標(biāo)志性抗體,61,專業(yè)精制版,結(jié)締組織疾病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占FUO病因中6 混合性結(jié)締組織病(MCTD)： 女性占80，癥狀可如紅斑狼瘡或硬皮病樣，但又難以確定究竟屬哪一種疾病 雷諾現(xiàn)象突出(90)，可早于其他癥狀幾個(gè)月或幾年出現(xiàn) 高效價(jià)的RNP抗體 亞急性甲狀腺炎：容易忽視，少數(shù)患者可有甲狀腺局部壓痛，持續(xù)發(fā)熱,62,專業(yè)精制版,成人Still病 好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向 與敗血癥極為相似，癥狀無特異性 一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現(xiàn) 可有頑固而劇烈咽痛 糖皮質(zhì)激素治療有效 診斷應(yīng)慎重，

19、須嚴(yán)格排除感染性疾病可能,結(jié)締組織疾病,63,專業(yè)精制版,藥物熱,不少見，可僅以發(fā)熱為表現(xiàn)，常與特異體質(zhì)有關(guān) 往往先感染，于用藥后發(fā)生，故兩者容易混淆 一般有恒定潛伏期，給藥后710d以上發(fā)生，熱型無特異性 可同時(shí)伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關(guān)節(jié)痛。一般狀況較好 血嗜酸增多，中性減少或缺乏 停藥后48h消退,再次給藥，可數(shù)小時(shí)內(nèi)再次出現(xiàn) 各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨基水楊酸、苯妥英鈉等均可引起藥物熱,64,專業(yè)精制版,腫瘤性發(fā)熱,全身中毒癥狀不甚明顯 以淋巴瘤、惡組、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤常見 大多實(shí)體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低,65,專業(yè)精制版,淋巴瘤 以發(fā)熱為主要

20、或首發(fā)癥狀者1630 周期熱（間歇高熱）最具特征 病程較長，最長可達(dá)34年 可無特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大可不明顯,腫瘤性發(fā)熱,66,專業(yè)精制版,其他,偽裝熱 常見女性，熱程長但無消耗性改變 1天內(nèi)體溫多變，無規(guī)律性，脈搏與體溫不成比例，退熱時(shí)無出汗 皮膚溫度與體溫不成比例 觀察下測(cè)量肛溫可獲診斷,67,專業(yè)精制版,其他,功能性低熱:月經(jīng)前、妊娠期、高溫環(huán)境下 神經(jīng)功能性低熱：青年女性，數(shù)月或數(shù)年。有些只夏季，且每年如此。晝夜1。晨間反較午后高。神經(jīng)功能不穩(wěn)表現(xiàn)，如臉色潮紅、皮膚劃痕癥、心動(dòng)過速或神經(jīng)癥。藥物無效，但可自行消退。約占內(nèi)科門診長期低熱病人的1/3，預(yù)后良好 感染后低熱：急性病毒或細(xì)菌感染得到控制，高熱消退但可出現(xiàn)持續(xù)較久的低熱,可能與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常或植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān),68,專業(yè)精制版,發(fā)熱概述 原因不明發(fā)熱（FUO）定義 FUO的診斷步驟 常見病因分析 治療原則,69,專業(yè)精制版,發(fā)熱概述 原因不明發(fā)熱（FUO）定義