心力衰竭病人的護理

1、.,1,心力衰竭病人的護理,.,2,病例分析,.,3,.,4,概念：各種心臟疾病導致心肌收縮力下降，心排血量減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合征。,概述,概述,臨床類型,按發(fā)展速度分,按發(fā)生部位分,按有無舒縮功 能的障礙,慢性心力衰竭,病因與發(fā)病機制 1.基本病因 （1）心肌損害 缺血性心肌損害 心肌炎、心肌病 心肌代謝障礙性疾病 （2）心臟負荷過重 前負荷過重 后負荷過重,2.誘因,誘 因,感染,心律失常,過度體勞及 情緒激動,妊娠與分娩,血容量增加,治療不當,其他,發(fā) 病 機 制,1、Frank-Starling機制,2、神經(jīng)體液的代償機制 1）交感神經(jīng)興奮性增加 2）腎素-

2、血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 3）體液因子的改變： （1）心鈉肽和腦鈉肽（ANP和BNP）房壓增高 ANP分泌增加，對抗腎上腺素、 RAS的鈉水 潴留效應(yīng)。 BNP儲存于心室肌內(nèi)，和ANP作用相同 心衰：循環(huán)中的ANP和BNP降解很快，排鈉、利尿擴血管作用減弱,（2）加壓素（AVP）垂體分泌，抗利尿 、周圍血管收縮，維持血將滲透壓。釋放受 心房牽張受體的調(diào)控，心衰時，受體敏感性 下降， AVP釋放不能受到相應(yīng)的抑制血漿 AVP升高，水潴留，血管收縮 （3）內(nèi)皮素：心衰時，受血管活性物（去 甲腎、血管緊張素、血栓素）影響，分泌增 加 強烈收縮血管；細胞肥大增生，參與心臟 重塑,3、心肌損害與心室

3、重構(gòu) 心室擴大與心室肥厚在此過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室重構(gòu)過程。 最終心肌細胞變性壞死、纖維化-收縮力下降、順應(yīng)性降低、重構(gòu)更明顯，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)展至不可逆轉(zhuǎn)的終末階段,臨床表現(xiàn),1左心衰 呼吸困難 (勞力、夜間陣發(fā)、 端坐呼吸) 癥狀 咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表現(xiàn)： 腎：尿少、腎功減退,體征,心臟：左室大 HR 心尖s3、 P2 脈搏：交替脈 肺部：濕羅音 原有心臟病的體征,2右心衰,癥狀:體循環(huán)淤血 胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等 肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等 腎淤血：尿少、夜尿增多,.,15,頸靜脈充盈或怒張是右心 衰最早的體征 肝腫大

4、、肝頸靜脈返流征（） 水腫和漿膜腔積液（較晚） 原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風樣SM,體征,.,16,3全心功能不全 4心功能分級： 心功能級 心功能級 心功能級 心功能級,圖,.,19,圖,實驗室及其他檢查,血液、尿液常規(guī)檢查 X線檢查 心電圖 超聲心動圖：EF50% 心-肺吸氧運動試驗：1）最大耗氧量 （VO2max）正常20 ml/(min.kg) 2）無氧閾值，正常14ml/(min.kg) 創(chuàng)傷性血流動力學檢查 放射性核素與磁共振 (PCWP12mmHg、CO：5-6L/min、CI2.5L/minm2、CVP:50-120mmH2O) 當PCWP18mmHg-肺淤血 PCWP達30m

5、mHg-肺水腫,治療要點,1病因和誘因的治療 2減輕心臟負荷 （1）休息 （2）飲食 （3）利尿劑：制劑與用法,（4）血管擴張劑 1）擴張小靜脈，降低前負荷為主： 硝酸甘油 硝酸異山梨醇 2）同時擴張動靜脈降低前后負荷： ACE-I、硝普鈉,3增強心排血量 （1）洋地黃類藥物 制劑與用法： 1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血濃度達 高峰,4-8h獲最大效應(yīng) 2）毛花甙丙（西地蘭）：靜注后10min 起效，1-2h達高峰，總量0.8-1.2mg 3）毒毛花甙K:靜注后5min起效，0.5-1h 達高峰，總量0.5-0.75mg,（2）非洋地黃類正性肌力藥物,1）腎上腺能受體興奮劑 多巴

6、胺和多巴酚丁胺70年代研究出來用于臨床，小劑量擴血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重 2）磷酸二酯酶抑制劑：短期用 4抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物 （1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 1）作用：,擴血管 抑制醛固酮 抑制交感興奮性 改善心室及血管重構(gòu) 2）制劑： 卡托普利（開博通）12.5-25mg,2/d, 貝那普利（洛汀新）5-10mg 1/d 培哚普里（雅施達）2-4mg 1/d （2）抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯小劑量應(yīng)用 5受體阻滯劑：,.,26,護理評估 病史（癥狀） 評估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過 心理-社會狀況 身體評估（體征） 生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺

7、、體位） 心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律 其他：肝大、水腫、胸水、腹水 相關(guān)檢查：X線、心超、電解質(zhì)、血氣分析,常用的護理診斷,氣體交換受損 /與左心衰竭致肺淤血有關(guān) 體液過多 /與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān) 活動無耐力 /與心排血量下降有關(guān) 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒,護理措施,1一般護理 （1)休息與活動 （2)飲食 （3)排便的護理 2、病情觀察 3、吸氧,4、用藥護理 （1）洋地黃類藥物： 預(yù)防洋地黃中毒（遵醫(yī)囑，監(jiān)測脈搏心律 心電圖脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)停藥并告訴醫(yī)生，必要時監(jiān)測血清地高辛濃度）；觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（心臟反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）；協(xié)助處理（停用洋

8、地黃和排鉀利尿劑；補充鉀鹽：糾正心律失常） （2）利尿劑 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化、水腫消退情況及副作用 5、心理護理,6、健康 指 導,1積極治療原發(fā)病和誘因 2注意飲食 3合理安排活動與休息 4遵醫(yī)囑用藥 5教育家屬給于積極支持 6定期門診隨訪,急性左心衰竭,病因與發(fā)病機制 1病因： （1）急性彌漫性心肌損害AMI，急性心肌炎 （2）心臟排血受阻重度二狹，左房粘液瘤 （3）嚴重心律失常尤其快速性的,（4）急性瓣膜口血液返流SBE或心梗引起瓣膜穿孔，乳頭肌斷裂或功能不全 （5）快速或過量輸液 （6）高血壓危象 2機制：導致左心排血量急劇下降或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)急性肺水腫,臨床表現(xiàn),癥狀：突發(fā)嚴重呼吸困難，粉紅色泡沫痰 煩躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心臟驟停 體征 ：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，第二心音亢進 急性肺水腫的處理 1體位;輪流結(jié)扎四肢 2吸氧 3迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥 （1）嗎啡 （2）快速利尿劑,（3）血管擴張劑：血壓維持100mmHg左右 1）硝普鈉：連續(xù)用藥不宜超