新生兒及兒童用藥 ppt課件

1、.,1,臨床藥理學(xué),.,臨床藥理學(xué) 第5版,.,3,新生兒及兒童用藥,.,4,第1節(jié) 概述 第2節(jié) 新生兒及兒童發(fā)育不同階段的用藥特點(diǎn) 第3節(jié) 新生兒及兒童用藥注意事項(xiàng),目 錄,.,5,第1節(jié) 概 述,.,6,小兒發(fā)育分期,.,7,兒童年齡分期,新生兒期(neonatal period)：出生后28天內(nèi) 是機(jī)體對(duì)新環(huán)境適應(yīng)的時(shí)期； 臍帶結(jié)扎，新生兒即建立起自己的血液循環(huán)； 肺呼吸的建立，消化及排泄功能的啟動(dòng)。,.,8,兒童年齡分期,新生兒期(neonatal period)：出生后28天內(nèi) 環(huán)境中的強(qiáng)烈光線，嘈雜的聲響對(duì)新生兒都是刺激和干擾； 體溫調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟，對(duì)不穩(wěn)定的環(huán)境溫度很難適應(yīng)；

2、抵抗微生物感染依賴母體抗體。,.,9,兒童年齡分期,嬰兒期(infancy, 乳兒期)：1個(gè)月1周歲。 是體格發(fā)育快速時(shí)期，也是智力和個(gè)性形成的關(guān)鍵時(shí)期。 嬰兒在1年內(nèi)長(zhǎng)高25cm，體重增長(zhǎng)6kg。,.,10,兒童年齡分期,嬰兒期(infancy, 乳兒期)：1個(gè)月1周歲。 嬰兒從會(huì)抬頭，到翻身，從坐到站，從爬到邁出人生第一步；嬰兒從只會(huì)開(kāi)始抓握動(dòng)作，到拇指與食指拾物；從只會(huì)哭泣或身體語(yǔ)言表示需要，到咿呀學(xué)語(yǔ)、說(shuō)出單詞。,.,11,兒童年齡分期,幼兒期(toddlars age) ：13周歲 體格生長(zhǎng)仍較快速，2年身長(zhǎng)增長(zhǎng)18cm左右，體重增長(zhǎng)4kg左右。 幼兒學(xué)會(huì)說(shuō)話，使用多詞句，為語(yǔ)言發(fā)育

3、的關(guān)鍵期。,.,12,兒童年齡分期,幼兒期(toddlars age) ：13周歲 幼兒開(kāi)始斷奶，食用固體食物； 幼兒開(kāi)始學(xué)會(huì)自我控制，可訓(xùn)練控制大小便。,.,13,兒童年齡分期,學(xué)齡前期(preschool age)：36/7周歲 體格發(fā)育速度穩(wěn)定且緩慢，身高每年增長(zhǎng)約5cm，體重每年增長(zhǎng)約2kg； 淋巴組織開(kāi)始加快發(fā)育，脂肪減少，體形相對(duì)幼兒較瘦，脊柱前凸消失，腹部不再突出。,.,14,兒童年齡分期,學(xué)齡前期(preschool age)：36/7周歲 腦重6歲時(shí)達(dá)成人的90%，詞匯量激增，基本掌握人類的語(yǔ)法規(guī)則。大多時(shí)間花在游戲上，游戲發(fā)展了兒童的運(yùn)動(dòng)技能，豐富了思維的內(nèi)容，展開(kāi)自由想象

4、和創(chuàng)造的空間。,.,15,兒童年齡分期,學(xué)齡期(school age, 青春前期)：612周歲(女)/713周歲(男) 體格發(fā)育速度穩(wěn)定，身高每年約增長(zhǎng)5cm，體重增長(zhǎng)2kg，12歲腦重基本達(dá)成人水平； 運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)一步增強(qiáng)； 能運(yùn)用具體思維，逐漸發(fā)展邏輯思維。,.,16,兒童年齡分期,青春期或少年期(adolescence)：11-1217-18周歲(女) /13-1418-20周歲(男) 身體迅速長(zhǎng)高，每年增高68厘米；體重明顯增加，每年平均增加56公斤； 第二性征的出現(xiàn)，標(biāo)志著青春期的來(lái)臨。,.,17,兒童年齡分期,青春期或少年期(adolescence)：11-1217-18周歲(女)

5、/13-1418-20周歲(男) 生理機(jī)能增強(qiáng)，腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和機(jī)能不斷分化，迅速發(fā)展；思考能力進(jìn)一步加強(qiáng)，理解、分析、判斷能力加強(qiáng)，記憶更加深刻牢固等。,.,18,兒童年齡分期,青春期或少年期(adolescence)：11-1217-18周歲(女) /13-1418-20周歲(男) 生殖器官的成熟。月經(jīng)和遺精是生殖機(jī)能開(kāi)始的信號(hào)，不是真正的身體各部分的完全成熟。生殖器官發(fā)育成熟，骨骼完全鈣化，心腦等重要器官的發(fā)育完善，要到25歲左右。,.,19,兒童期特征,不斷生長(zhǎng)和發(fā)育過(guò)程中； 生理功能逐步成熟； 對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄功能日趨完善。 用藥具有年齡依賴性,.,20,第2節(jié) 新生兒及

6、兒童發(fā)育不同階段的用藥特點(diǎn),.,21,（一）新生兒藥動(dòng)學(xué)的特點(diǎn) （二）新生兒藥效學(xué)的特點(diǎn) （三）新生兒常見(jiàn)疾病的合理用藥,一、新生兒用藥特點(diǎn),.,22,1.藥物的吸收 經(jīng)胃腸道給藥 胃液pH值 由高到低，23歲達(dá)成人水平 不耐酸的口服青霉素類（阿莫西林等）吸收完全，生物利用度高，血藥濃度較成人高；,（一）新生兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),.,23,1.藥物的吸收 經(jīng)胃腸道給藥 胃酸缺乏，胃排空時(shí)間長(zhǎng)由胃吸收的-內(nèi)酰胺類抗生素吸收良好 腸管長(zhǎng)，壁薄、血管豐富、通透率高藥物吸收增加可直腸給藥,（一）新生兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),.,24,胃腸道外給藥 皮下或肌內(nèi)注射 肌肉組織和皮下脂肪少，局部血流不足，注射容量有限，形成硬結(jié)

7、影響吸收。一般不主張。,1.藥物的吸收,.,25,胃腸道外給藥 靜脈給藥 迅速分布到作用部位，是危重病兒可靠給藥途徑。注意高滲血癥、血栓性靜脈炎。 經(jīng)皮給藥 角質(zhì)層薄、粘膜嬌嫩，吸收快而強(qiáng)，有中毒危險(xiǎn)。,1.藥物的吸收,.,26,2. 藥物的分布,影響因素 組織大小 脂肪含量 體液的pH值 生物屏障 藥物的脂溶性和分子量 血漿蛋白結(jié)合率等,.,27,2.藥物的分布,體液及細(xì)胞外液容量大 新生兒總體液量多（占體重80%），細(xì)胞外液占45%，細(xì)胞內(nèi)液占35%；成人總體液量占體重60%，細(xì)胞外液占20%，細(xì)胞內(nèi)液占40%,.,28,2.藥物的分布,體液及細(xì)胞外液容量大 水溶性藥物（如-內(nèi)酰胺類、氨基

8、糖苷類）分布容積大，按體重計(jì)算需要相對(duì)較大的劑量；降低血藥峰濃度，減弱藥物最大效應(yīng)藥物代謝與排泄減慢，延長(zhǎng)作用時(shí)間 藥物在細(xì)胞內(nèi)濃度比成人高,.,29,脂肪含量低，但腦組織富含脂質(zhì) 新生兒脂肪含量占體重12%15%， 脂溶性藥物血中游離濃度高，易出現(xiàn)藥物中毒； 易進(jìn)入腦，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),2.藥物的分布,.,30,血漿蛋白結(jié)合率低 血漿蛋白濃度低，蛋白與藥物親合力低，低pH值影響結(jié)合，存在競(jìng)爭(zhēng)物如膽紅素 對(duì)藥物敏感，亦可置換膽紅素引起核黃疸 血腦屏障發(fā)育不完善,2.藥物的分布,.,31,3.藥物的代謝,肝臟主代謝，代謝速度取決于肝大小和酶系統(tǒng)的代謝能力 新生兒肝臟相對(duì)大，但酶活性低 相反應(yīng)酶（

9、CYP450）活性生后1周達(dá)成人水平 相反應(yīng)酶活性需較長(zhǎng)時(shí)間才能正常適應(yīng),.,32,3.藥物的代謝,水溶性藥物常不代謝，影響??；脂溶性藥物需相反應(yīng)后，與葡萄糖醛酸、硫酸鹽等結(jié)合排出，影響大。,.,33,3.藥物的代謝,新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，藥物代謝清除率減慢。與葡萄糖醛酸結(jié)合后排泄的藥物如吲哚美辛、水楊酸鹽和氯霉素，必須減量和延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔。,.,34,3.藥物的代謝,氯霉素可產(chǎn)生“灰嬰綜合征”(gray baby syndrome) 新生兒的硫酸結(jié)合能力好，可對(duì)葡萄糖酸結(jié)合力不足起補(bǔ)償作用,.,35,4.藥物的排泄,腎是藥物排泄的主要器官 新生兒腎小球數(shù)量較少，12歲接近成人水平

10、主要以原型由腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管分泌排泄的藥物消除較慢,.,36,4.藥物的排泄,新生兒腎對(duì)酸、堿與水、鹽代謝調(diào)節(jié)能力差，應(yīng)用利尿劑時(shí)，易出現(xiàn)酸堿及水鹽平衡失調(diào) 出生一個(gè)月內(nèi)腎功能迅速發(fā)育 最好按不同的日齡給藥,.,37,（二）新生兒藥效學(xué)特點(diǎn),1. 受體存在發(fā)育時(shí)間規(guī)律 2. 新生兒更可能對(duì)藥物產(chǎn)生超敏反應(yīng) 嗎啡引起呼吸抑制 洋地黃中毒 3. 生命體征波動(dòng)大，易影響藥物效果,.,38,（三）新生兒常見(jiàn)疾病的合理用藥,新生兒窒息 新生兒驚厥 新生兒敗血癥 新生兒呼吸窘迫綜合征 新生兒黃疸和溶血,.,39,新生兒對(duì)藥物反應(yīng)的特點(diǎn),1.臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，藥物代謝及排泄速度慢 2.

11、隨出生體重、胎齡及生后日齡的改變，藥物代謝及排泄速度變化很大 3.病兒之間個(gè)體差異很大 4.在病理狀況下，各功能均減弱,.,40,新生兒對(duì)藥物反應(yīng)的特點(diǎn),新生兒所用藥物劑量及給藥間隔、途徑等： 應(yīng)隨小兒成熟程度和病情不同而異； 不能簡(jiǎn)單按成人比例的縮小來(lái)用藥。 新生兒期個(gè)體差異較任何年齡組都大。日齡、胎齡、病理等因素使不同藥物代謝有較大差異，即使嚴(yán)格按公斤體重計(jì)算劑量投藥，血藥濃度可能相差很大。,.,41,新生兒對(duì)藥物反應(yīng)的特點(diǎn),多數(shù)常用藥物如抗生素、抗驚厥藥等不能只根據(jù)治療反應(yīng)來(lái)決定用藥； 藥物安全及中毒范圍較窄，不良反應(yīng)發(fā)生率較兒童及成人高倍。,.,42,新生兒用藥的特有反應(yīng),有超敏反應(yīng)

12、中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未健全，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感，如嗎啡引起呼吸抑制 對(duì)酸、堿和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力差，如水楊酸鹽致酸中毒,.,43,新生兒用藥的特有反應(yīng),藥物易致新生兒溶血、黃疸和核黃疸 溶血 紅細(xì)胞-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏 還原型輔酶紅細(xì)胞還原型谷胱甘肽膜和蛋白的-SH氧化性損害 影響肝細(xì)胞處理膽紅素的能力 膜特異轉(zhuǎn)運(yùn)受體和葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受藥物抑制 增加膽紅素自腸道再吸收 減少腸蠕動(dòng)或殺滅腸道菌群的藥物,.,44,新生兒窒息,是指胎兒娩出后一分鐘，僅有心跳而無(wú)呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài) 常見(jiàn)原因：胎兒窘迫、呼吸系統(tǒng)受抑制或損害（中樞、呼吸道 、肺）,.,45,新生兒窒息,ABCDE復(fù)蘇

13、方案 A. 保持呼吸道通暢新生兒窒息的藥物治療 B. 建立呼吸，增加通氣 C. 維持正常循環(huán) D. 藥物治療 糾正酸中毒、腎上腺素、尼可剎米或洛貝林、多巴胺、納諾酮、 防感染等 E. 評(píng)價(jià),.,46,新生兒驚厥,是指腦組織部分神經(jīng)元突然發(fā)生不同程度異常放電導(dǎo)致全身或局部肌肉不隨意的收縮運(yùn)動(dòng) 常見(jiàn)原因 圍生期并發(fā)癥（缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血）、代謝障礙（低血鈣）、感染及遺傳性疾病,.,47,新生兒驚厥,驚厥治療 積極治療原發(fā)病 糾正生化代謝異常 抗驚厥藥物的應(yīng)用,.,48,新生兒驚厥的治療,初次發(fā)作 1. 苯巴比妥 首選 2. 苯妥英鈉 3. 利多卡因 4. 水合氯醛 5. 副醛,反復(fù)或持續(xù)發(fā)作

14、 1. 地西泮 首選 2. 氯硝安定 3. 硫噴妥鈉,抗驚厥藥物的應(yīng)用,.,49,新生兒敗血癥,常見(jiàn)的疑難重癥，病死率較高。一旦疑為敗血癥，應(yīng)及時(shí)取血培養(yǎng)，立即治療 我國(guó)以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)，其次為大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌 新生兒病情進(jìn)展快，須迅速控制感染，加強(qiáng)支持治療 用藥以靜脈用藥為宜 經(jīng)驗(yàn)治療、目標(biāo)治療,.,50,新生兒呼吸窘迫綜合征,定義：指出生后為久，出現(xiàn)的進(jìn)行性呼吸困難，乃至呼吸衰竭 病因：缺乏肺泡表面活性物質(zhì) 病理：肺泡壁及細(xì)支氣管壁上見(jiàn)嗜伊紅的透明膜和肺不張，又稱新生兒透明膜病,.,51,新生兒呼吸窘迫綜合征,治療：保暖、給氧、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒并給予抗生素預(yù)防感染，伴水

15、腫者給予降壓 氧療時(shí)，最好先霧化，以間斷面罩給氧為宜 正壓給氧時(shí)濃度以40為宜,.,52,新生兒由于各種原因引起的膽紅素代謝異常，血液中膽紅素濃度升高，造成皮膚、黏膜黃染，生理因素引起的，稱新生兒黃疸，病理性造成的稱高膽紅素血癥。,新生兒溶血和黃疸,.,53,新生兒黃疸：胎兒生后23天出現(xiàn)，約2周自然消退。 高膽紅素血癥：生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重，或2周未消退甚至加重。,新生兒溶血和黃疸,.,54,引起黃疸或溶血的途徑： 1. 溶血 G6PD缺乏 還原型輔酶缺乏 還原型GSH水平低 紅細(xì)胞代謝和膜的完整性受損,新生兒溶血和黃疸,.,55,引起黃疸或溶血的途徑： 2. 影響肝細(xì)胞處理膽紅素的

16、能力 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 3. 增加膽紅素自腸道再吸收 減少腸蠕動(dòng)或殺腸道菌群的藥,新生兒溶血和黃疸,.,56,核黃疸（膽紅素腦?。?游離膽紅素通過(guò)血腦屏障進(jìn)入CNS， 將神經(jīng)細(xì)胞染成黃色。 癥狀：精神不振、嗜睡、吮吸無(wú)力、拒奶、 呻吟、角弓反張等。,新生兒溶血和黃疸,.,57,高膽紅素血癥的藥物治療,酶誘導(dǎo)劑 苯巴比妥、尼可剎米 減少腸道內(nèi)膽紅素的吸收 活性炭、瓊脂 減少膽紅素形成 錫-原卟啉（可抑制微粒體膽素原加氧酶） 減少游離膽紅素 輸注白蛋白 （抑制溶血過(guò)程 潑尼松或氫化可的松）,.,58,新生兒靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意 1.按規(guī)定速度給藥 2.有些藥物滲出可引起組織壞死 3.反復(fù)應(yīng)用同一血管可

17、產(chǎn)生血栓性靜脈炎， 應(yīng)變換注射部位 4.避免用高濃度溶液,.,59,（一）嬰幼兒期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) （二）嬰幼兒期主要器官系統(tǒng)用藥的特點(diǎn),二、嬰幼兒期用藥特點(diǎn),.,60,1.藥物的吸收 液體制劑替代固體制劑 弱酸性藥物口服吸收減少 弱堿性藥物吸收增加 十二指腸對(duì)藥物的吸收速度快于新生兒 有的藥物可局部給藥,（一）嬰兒期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),.,61,2.藥物分布,體液及細(xì)胞外液容量大 水溶性藥物被細(xì)胞外液稀釋而濃度下降 脫水可影響藥物的分布和血藥濃度 血漿蛋白含量較成人低 高蛋白結(jié)合率藥物血中游離型增多，致毒性反應(yīng) 嬰幼兒血腦屏障功能差而通透性較強(qiáng) 某些藥物易進(jìn)入腦脊液，偶可致良性顱內(nèi)壓增高,.,62,3.藥

18、物的代謝,肝臟主代謝，代謝速度取決于肝大小和酶系統(tǒng)的代謝能力 肝藥物代謝功能高于新生兒，甚至可高于成人 主要經(jīng)肝代謝消除的茶堿、地西泮、苯妥英鈉等的消除半衰期較成人為短,.,63,4.藥物的排泄,腎是藥物排泄的主要器官 出生后612個(gè)月可達(dá)成人值 一些經(jīng)腎排泄的藥物總消除率較成人高,.,64,（二）嬰幼兒期主要器官系統(tǒng)用藥的特點(diǎn),1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 2.呼吸系統(tǒng)藥物 3.消化系統(tǒng)藥物,.,65,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 2.呼吸系統(tǒng)藥物,以消炎祛痰為主 不宜使用可待因等中樞性鎮(zhèn)咳藥 慎用氨茶堿 治療指數(shù)較小、易興奮中樞,.,66,3.消化系統(tǒng)藥物,腹瀉 腹瀉時(shí)，不宜過(guò)早使用止瀉藥 宜口服補(bǔ)液防止

19、脫水和電解質(zhì)紊亂 便秘 不宜使用導(dǎo)瀉藥，尤其是劇瀉藥 以調(diào)整飲食為主,.,67,三、兒童期用藥的特點(diǎn),1. 抗細(xì)菌感染藥物 2. 解熱鎮(zhèn)痛藥物 3. 激素,.,68,1. 抗細(xì)菌感染藥物,經(jīng)驗(yàn)治療之前積極采集感染標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查 據(jù)后續(xù)病原學(xué)陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)病原治療 密切關(guān)注抗菌藥物不良反應(yīng) 謹(jǐn)慎給予聯(lián)合抗菌治療,.,69,特殊年齡要求 新生兒及嬰幼兒 忌用氯霉素 1月新生兒 禁用呋喃妥因 3歲以下 禁用奧硝唑 6歲以下 禁用氨基糖苷類 7歲以下 禁用四環(huán)素 12歲以下 禁用替硝唑 18歲以下 禁用氟喹諾酮類 救命需用，知情同意!,.,70,2. 解熱鎮(zhèn)痛藥物,兒科的首選解熱用藥：對(duì)乙酰氨基酚 15歲以下兒童禁用阿司匹林，易引起急性腦病并發(fā)肝臟脂肪變性綜合征(Reye綜合征) 慎用安乃近滴鼻，可致再生障礙性貧血和暴發(fā)性紫癜,.,71,3. 激素藥物,糖皮質(zhì)激素 單用：過(guò)敏性疾病及哮喘發(fā)作 聯(lián)合：重癥感染加抗菌藥物 長(zhǎng)程：白血病、腎病綜合征等 雄性激素 兒童不宜長(zhǎng)期使用,.,72,新生兒及兒童發(fā)育不同階段的用藥特點(diǎn) 新生兒及兒童用藥注意事項(xiàng),內(nèi) 容 提 綱,.,73,及早明確診斷以助合理用藥 防止抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素不合理使用 選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑 嚴(yán)格掌握用藥的劑量 注意給藥時(shí)間和間隔 重視用藥的依從性,要 點(diǎn),.,74,及早明確診斷以助合理用藥,查明病因 感染