孕期保健熱點處理決策PPT課件

1、.,1,孕期保健熱點問題臨床處理決策,.,2,主要內(nèi)容,.,3,孕激素在防治流產(chǎn)中的作用,孕激素作用,孕 孕酮誘導(dǎo)封閉因子（PIBF），胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)和胚胎存活的關(guān)鍵,.,4,孕激素在早期妊娠維持中的作用,子宮 內(nèi)膜分泌期變化 內(nèi)膜蛻膜化 子宮肌層收縮調(diào)控 子宮頸機(jī)能 子宮動脈形態(tài)和血流,母胎免疫耐受,預(yù)防感染,.,5,PIBF-胚胎存活的關(guān)鍵 PIBF（progesterone-induced blocking） 胎兒母體界面蛻膜白細(xì)胞，PBMC合成 孕激素與孕激素受體結(jié)合激活后產(chǎn)生 1989年匈牙利學(xué)者Julia首次報道 13q22.1，編碼蛋白34kDa,.,6,早期先兆流產(chǎn)的診斷,

2、妊娠12周前出現(xiàn)的先兆流產(chǎn),陰道流血或血性分泌物 常伴有下腹墜脹、腰骶部酸痛,宮口未開、胎膜未破 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符合 胎囊不飽滿，變形 絨毛膜板液性暗區(qū),.,7,早期先兆流產(chǎn)的孕激素使用劑型、劑量及推薦,孕激素制劑可分為口服、肌肉注射、局部應(yīng)用(陰道用藥)等劑型 酌情合并用藥,黃體酮軟膠囊，每日200mg-300mg 或緩釋凝膠陰道，每日90mg 出血患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用,每日20mg 使用時應(yīng)注意患者局部皮膚、肌肉的副反應(yīng),地屈孕酮，每日20-40mg 或其他的口服黃體酮制劑 妊娠劇吐患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用,陰道用 黃體酮,肌肉注射 黃體酮,口服用藥,.,8,早期先兆流產(chǎn)患者的停藥指征,用藥后，臨床

3、癥狀改善直到消失， B超檢查提示胚胎存活可繼續(xù)妊娠，繼續(xù)使用1周2周后可以停止用藥 或者持續(xù)用藥至8周10周,若治療過程中，臨床癥狀加重、-hCG持續(xù)不升或者下降、B超提示難免流產(chǎn)，考慮流產(chǎn)不可避免，應(yīng)停止用藥并終止妊娠,1,2,.,9,晚期先兆流產(chǎn)的診斷,陰道流血或血性分泌物 伴或不伴有宮縮,陰道檢查有血性分泌物或?qū)m頸縮短,子宮頸長度25mm1,1. Huchon C, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Mar 18; 201: 18-26.,.,10,晚期先兆流產(chǎn)患者孕激素補充的適應(yīng)證,符合晚期先兆流產(chǎn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的孕婦可以采用孕

4、激素治療 酌情預(yù)防性使用孕激素的情況 宮頸環(huán)扎術(shù)后 侵入性產(chǎn)前診斷或治療術(shù)后 聯(lián)合宮縮抑制劑使用,.,11,晚期先兆流產(chǎn)的孕激素使用劑型、劑量及推薦,孕激素制劑可分為口服、肌肉注射、局部應(yīng)用(陰道用藥)等劑型 酌情合并用藥,黃體酮軟膠囊，每日200mg-300mg 或緩釋凝膠陰道，每日90mg 出血患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用,每日20mg 使用時應(yīng)注意患者局部皮膚、肌肉的副反應(yīng),地屈孕酮，每日20-40mg 或其他的口服黃體酮制劑 妊娠劇吐患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用,陰道用 黃體酮,肌肉注射 黃體酮,口服用藥,.,12,晚期先兆流產(chǎn)患者的停藥指征,先兆流產(chǎn)的癥狀體征消失后1周-2周,晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的孕婦應(yīng)用至妊娠2

5、8周,宮頸環(huán)扎術(shù)后、侵入性產(chǎn)前診斷或治療后及停用宮縮抑制劑后3天,1,2,3,.,13,孕激素使用的禁忌癥,.,14,孕激素使用的慎用情況,嚴(yán)重肝損傷及腎病 心臟病水腫 高血壓 腦中風(fēng),自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化、自身免疫性甲狀腺疾病、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等，缺乏明確的孕激素禁忌使用的依據(jù),血栓性疾病病史者 存在或疑似發(fā)生動靜脈血栓的患者 既往有靜脈炎、 腦中風(fēng)等病史者,1,2,3,.,15,如何動態(tài)監(jiān)測HCG？,正常宮內(nèi)妊娠： 在0-2000 mIU/ml時HCG翻倍的時間大約為48小時 2000-6000mIU/ml時翻倍時間約為72小時 6000 mI

6、U/ml 時翻倍時間會超過為96小時,Jrvel IY, et al. Effect of rising hCG levels on the human corpus luteum during early pregnancy. Hum Reprod. 2008 Dec ;23(12): 2775-81.,共識推薦：孕8-10周前可選擇動態(tài)監(jiān)測血-hCG,.,16,主要內(nèi)容,.,17,復(fù)發(fā)性流產(chǎn) （recurrent spontaneous abortion,RSA） 美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)是2次或2次以上妊娠失??； 英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（Royal College of Obstetric

7、ians and Gynaecologists, RCOG）則定義為與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒丟失； 我國通常將3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。,連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評估，因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險與3次者相近。,.,18,RSA,復(fù)發(fā)性流產(chǎn),遺傳因素,解剖因素,內(nèi)分泌因素,感染因素,免疫功能異常,血栓前狀態(tài),孕婦的全身性疾病,環(huán)境因素,病 因,.,19,循證證據(jù)：復(fù)發(fā)性流產(chǎn),1. El-Zibdeh MY. J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97(5): 431-434. 2. Kumar A et a

8、l. Fertil Steril. 2014; 102:1357- 63. 3.Carp H. Gynecol Endocrinol. 2015 Mar 13:1-9.,.,20,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕激素使用劑型、劑量及推薦,孕激素制劑可分為口服、肌肉注射、局部應(yīng)用(陰道用藥)等劑型 酌情合并用藥,黃體酮軟膠囊，每日200mg-300mg 或緩釋凝膠陰道，每日90mg 出血患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用,每日20mg 使用時應(yīng)注意患者局部皮膚、肌肉的副反應(yīng),地屈孕酮，每日20-40mg 或其他的口服黃體酮制劑 妊娠劇吐患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用,陰道用 黃體酮,肌肉注射 黃體酮,口服用藥,.,21,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠患者的停藥

9、指征,使用至孕12周-16周 或前次流產(chǎn)孕周后1周-2周,若無先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，超聲檢查正常，可予以停藥,1,2,晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的孕婦應(yīng)用至妊娠28周,3,.,22,抗凝蛋白缺陷（蛋白 C、蛋白 S 缺陷癥）、 凝血因子缺陷（抗凝血酶原，異常纖維蛋白原血癥） 、纖溶蛋白缺陷（組織型纖溶酶原激活物 (t-PA) 缺陷癥、溶酶原活化抑制物 -1(PAI-1) 增多）、高同型半胱氨酸血癥、 凝血酶原突變、四氫葉酸還原酶基因突變（MTHFR）、抗磷脂綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。,越來越多的證據(jù)表明，妊娠期血栓前狀態(tài)在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病中起著重要作用。,易導(dǎo)致妊娠期血栓前狀態(tài)高危因素,.,23,凝血酶時間（T

10、T）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體,檢測血栓前狀態(tài)的指標(biāo),抗心磷脂抗體（ACA）、抗2糖蛋白1（2GP1）抗體及狼瘡抗凝物（LA）及同型半胱氨酸（Hcy）。 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以進(jìn)行蛋白C、蛋白S、因子、抗凝血酶（AT-）等血栓前狀態(tài)標(biāo)志物的檢測。,凝血相關(guān)檢查,相關(guān)自身抗體,復(fù)發(fā)性流產(chǎn),.,24,血栓前狀態(tài)治療,Mantha等對5項隨機(jī)對照試驗進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，使用低分子肝素的RSA患者，其胎兒活產(chǎn)率較對照組的風(fēng)險比為0.953.00。盡管使用低分子肝素防治RSA后活產(chǎn)率有上升趨勢。,目前尚無足夠的證據(jù)表明有血栓前狀態(tài)的早期RSA婦女

11、常規(guī)應(yīng)用低分子肝素可以改善其妊娠結(jié)局。,Mantha s, bauer ka, Low molecular weight heparin to aclueve live birth following unexplained pregancy lose a systematic review J Thromb Haemost 2010,8(2):263-268 D01:10.1111/,.,25,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 4;7: Aspirin and/or heparin for women with unexplained recurren

12、t miscarriage with or without inherited thrombophilia. de Jong PG1, Kaandorp S, Di Nisio M, Goddijn M, Middeldorp S,.,26,建議于孕67周時首次行B超檢查，如見異常應(yīng)每隔12周定期復(fù)查直至胚胎發(fā)育情況穩(wěn)定，可見胎心搏動。,妊娠后監(jiān)測及管理,（一）激素水平監(jiān)測,早孕期若-hCG 呈持續(xù)低水平和（或）倍增不良、或下降者再次流產(chǎn)的可能性大，孕激素水平明顯低下者也提示妊娠結(jié)局不良。,（二）超聲檢查,在排除受孕延遲后，妊娠7周孕囊直徑達(dá)20 mm時，如未見到卵黃囊則提示妊娠預(yù)后不良；妊娠

13、8周時B超仍未發(fā)現(xiàn)胎心搏動或孕囊較正常為小，則預(yù)示流產(chǎn)可能性極大。,復(fù)發(fā)性流產(chǎn),.,27,Med Princ Pract.2015;24 Suppl 1:38-55. doi: 10.1159/000365973. Epub 2014 Nov 21. Recurrent spontaneous miscarriage is still a challenging diagnostic and therapeutic quagmire. Diejomaoh MF1.,特發(fā)性或不明原因的RSM占40-60%左右 。 可用包括的植入前基因檢測使用最近的微陣列技術(shù)，如單核苷酸多態(tài)性以及比較基因組雜交和

14、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷; 爭議的RSM自然殺手細(xì)胞、特發(fā)性RSM和更有計劃的研究需要管理的不同方式的作用領(lǐng)域以及將被覆蓋。,治療醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)是更壓倒性的關(guān)于決定什么應(yīng)該是給RSM患者最適合的治療。,復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)仍然是一個具有挑戰(zhàn)性的診斷和治療泥潭,.,28,主要內(nèi)容,.,29,宮頸環(huán)扎術(shù)臨床應(yīng)用相關(guān)問題,（1）預(yù)防性（選擇性）環(huán)扎 （2）治療性環(huán)扎 （3）緊急和急癥環(huán)扎 對早產(chǎn)臨產(chǎn)者當(dāng)宮頸進(jìn)行性開大或胎囊突入陰道內(nèi)并伴有規(guī)律宮縮時采取的環(huán)扎是為緊急環(huán)扎，或者是宮頸機(jī)能不全者宮頸已經(jīng)開大或胎囊突入陰道者，緊急環(huán)扎應(yīng)為治療性環(huán)扎的一種緊急狀態(tài)下的急癥手術(shù)，是迫于病情狀況的手術(shù)時間選擇問題，一般

15、在入院的24小時內(nèi)完成宮頸環(huán)扎術(shù)。,.,30,MacDonald 術(shù)式,經(jīng)陰道，不上推膀胱、 操作簡單，損傷風(fēng)險小 缺點：環(huán)扎線位置偏低,.,31,Shirodkar術(shù)式,切開穹隆部陰道壁上推膀胱 位置高，盡量達(dá)主韌帶水平 手術(shù)難度相對大，出血損傷的風(fēng)險大 拆除環(huán)扎線需要麻醉下 MacDonald和Shirodkar 術(shù)式療效近似 ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2014; 123:372.,.,32,宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)后管理 環(huán)

16、扎線拆除時機(jī) 經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)：妊娠達(dá)37-38周；早產(chǎn)臨產(chǎn)進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)階段；難免 流產(chǎn)階段；出現(xiàn)臨床感染征象立即拆線，并實施引產(chǎn)或催產(chǎn)，必要時酌 情手術(shù)結(jié)束分娩；出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫應(yīng)當(dāng)拆除縫線結(jié)束妊娠。 胎膜破裂本身不是拆除環(huán)扎線的指征。對于孕齡不足32-34周發(fā)生胎 膜早破，可以帶線保胎，但要監(jiān)測感染指標(biāo)和預(yù)防感染，這不僅僅是針 對帶線者而是針對所有早產(chǎn)胎膜早破者。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象立即拆 除環(huán)扎線。,.,33,宮頸機(jī)能不全的極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)(LAPAROSCOPIC TRANSABDOMINAL CERVICOISTHMIC CERCLAGE,LTCC) 1998年美國Scibetta

17、首報 術(shù)后活產(chǎn)率80%-95% Mersilene帶環(huán)扎在宮頸和子宮峽部交界上方的無血管區(qū) 適應(yīng)癥：宮頸短，經(jīng)陰道環(huán)扎困難；反復(fù)孕中期流產(chǎn)，經(jīng)陰道環(huán)扎失敗史,.,34,腹腔鏡環(huán)扎術(shù)的問題 需擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠 中期妊娠胎兒死亡或早產(chǎn)仍需要開腹或經(jīng)陰道取出環(huán)扎帶，緊急情況下剖宮取胎 并發(fā)癥 環(huán)扎帶侵蝕，移位 沒有生育要求及時拆除，發(fā)現(xiàn)侵蝕，仍有生育要求，拆除后再放置,.,35,2014年指南提出的早產(chǎn)高危人群 1、有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者； 2、陰道超聲檢查：孕中期陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)自宮頸長度35歲；,.,36,5、妊娠間隔過短的孕婦：兩次妊娠間隔如控制在18-23個月，早產(chǎn)風(fēng)險相對較低； 6、

18、過度消瘦的孕婦：體重指數(shù)19kg/m2或孕前體質(zhì)量50kg，營養(yǎng)狀況差，易發(fā)生早產(chǎn)。 7、多胎妊娠者：雙胎的早產(chǎn)率近50%，三胎的早產(chǎn)率高達(dá)90%； 8、輔助生殖技術(shù)助孕者；,.,37,9、胎兒及羊水量異常者：胎兒結(jié)構(gòu)畸形和（或）染色體異常、羊水過多或過少者； 10、有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、并發(fā)甲狀腺疾患、急性傳染病等，早產(chǎn)風(fēng)險增加； 11、異常嗜好者：有煙酒嗜好或者吸毒的孕婦。,.,38,早產(chǎn)的預(yù)測指證 1、前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)； 2、妊娠24周前陰道超聲測量CL25mm。宮頸機(jī)能不全的

19、診斷方法:可于14-16周開始，間隔2周連續(xù)監(jiān)測宮頸的變化情況，直至24周。,.,39,高危人群的早產(chǎn)預(yù)測 在妊娠10-14周只有5%的宮頸長度小于25mm，檢測到宮頸縮短的孕齡越早，早產(chǎn)的風(fēng)險越大； 14-18周CL25mm，35周早產(chǎn)風(fēng)險70% 19-24周CL25mm，35周早產(chǎn)風(fēng)險40% 純宮頸縮短而沒有早產(chǎn)的高危因素，早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險很低； 單純有高危因素而無宮頸縮短，早產(chǎn)風(fēng)險也很低； 如果在18-24周CL35mm，在高危單胎或雙胎中早產(chǎn)的風(fēng)險只有4%。,.,40,早產(chǎn)的預(yù)防 1、一般預(yù)防：針對高危因素預(yù)防； 2、孕酮的應(yīng)用指征： （1）對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長

20、短； （2）由前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短，CL25mm； （3）無早產(chǎn)史，但孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，CL20mm。孕酮有三種類型，微?；型z囊、陰道孕酮凝膠、17a-羥乙酸孕酮酯。,.,41,宮頸縫扎術(shù)指征（2014指南）： （1）宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12-14周行宮頸環(huán)扎術(shù)對預(yù)防早產(chǎn)有效； （2）對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史，此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL25mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀，也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌癥，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。 2003年ACOG推薦宮頸縫扎術(shù)指征：三次及以上不能

21、解釋的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)，建議在13-16周進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)；三次以下的中期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)史，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不支持預(yù)防性環(huán)扎，建議陰道超聲監(jiān)測宮頸長度。,.,42,主要內(nèi)容,.,43,絨毛膜羊膜炎,定義：病原體感染胎盤的絨毛膜羊膜和蛻膜而形成的炎癥。絨毛膜羊膜炎是絨毛膜的炎癥反應(yīng)，形態(tài)學(xué)特點為中性粒細(xì)胞浸潤絨毛膜。 CAM分為 急性絨毛膜羊膜炎（ACAM）:包括發(fā)熱、母體或胎兒心動過速、子宮壓痛、羊水異味 組織學(xué)絨毛膜羊膜炎（HCAM），指 只是在顯微鏡檢查胎盤病理時發(fā)現(xiàn)的CAM。 HCAM發(fā)生率是ACAM的23倍。,有臨床癥狀,沒有臨床癥狀,.,44,絨毛膜和羊膜絨毛樹絨毛樹,胎盤急性炎性

22、損傷病理特征是胎盤、絨毛膜和臍帶 結(jié)構(gòu)的中性粒細(xì)胞浸潤,炎癥,絨毛膜和羊膜 ACAM,絨毛 樹 急性絨毛炎,臍帶（臍帶靜脈、動脈和華通膠） 急性臍帶炎，即胎兒炎癥反應(yīng)綜合征FIRS）。,.,45,宮內(nèi)炎癥是最常見的早產(chǎn)原因之一，約25%40%的早產(chǎn)與宮內(nèi)炎癥相關(guān)。 ACAM常常在分娩前、足月或近足月才診斷； HCAM占足月分娩的10%20%，早產(chǎn)的40%70%。在孕30周前的分娩多與HCAM相關(guān)。,一項對7505例胎盤組織進(jìn)行的研究中，2124周分娩的孕婦中，ACAM發(fā)生率94.4%，急性炎癥反應(yīng)與早產(chǎn)和晚期自然流產(chǎn)相關(guān)2。,.,46,微生物入侵羊膜腔途徑： 微生物從下生殖道上行入侵是最常見的

23、途徑。 孕期黏液栓是對上行感染的解剖學(xué)和功能屏障。 在母體感染時，會出現(xiàn)血行感染，例如李斯特單胞菌、梅毒螺旋體、巨細(xì)胞病毒，能通過母體循環(huán)進(jìn)入絨毛間隙，由此進(jìn)入絨毛和胎兒循環(huán)。,（1）從下生殖道上行。（2）血行。 （3）在羊膜腔穿刺、經(jīng)皮臍帶血取樣、胎兒鏡或其他有創(chuàng)操作時引入。 （4）腹腔感染經(jīng)輸卵管逆行進(jìn)入宮腔（證據(jù)不足）。,牙周疾病的細(xì)菌可能利用這一途徑進(jìn)入羊膜腔,.,47,在早產(chǎn)胎膜早破（PPROM）、宮頸機(jī)能不全、無癥狀的短宮頸、特發(fā)性陰道流血、胎盤早剝和足月絨毛膜羊膜炎的病人，都證實有羊膜腔感染。,PPROM時，細(xì)菌并沒有到達(dá)羊膜腔，證據(jù)表明，細(xì)菌能穿過完整的胎膜。大多數(shù)的感染是亞臨

24、床的，沒有臨床癥狀出現(xiàn)，除非進(jìn)行羊水分析。,羊膜腔最常見微生物是生殖道支原體屬、解脲脲原體屬、陰道加德納菌屬和梭桿菌屬，有時可見真菌。,使用宮內(nèi)節(jié)育器受孕的母體最易發(fā)生白色假絲酵母菌感染。30%的病例會出現(xiàn)多重微生物感染。,.,48,在PPROM和無癥狀短宮頸的病人，羊膜腔上行感染可以通過給母體靜脈應(yīng)用抗生素而清除，在尚未發(fā)現(xiàn)微生物時能夠獲得順利治療。,一旦微生物侵入羊膜腔，導(dǎo)致早產(chǎn)時，臨床表現(xiàn)為羊膜腔細(xì)胞因子風(fēng)暴時，大多數(shù)不可逆轉(zhuǎn)，此時抗生素治療清除感染也已經(jīng)不可能了。,細(xì)菌侵入羊膜腔后能形成菌膜-微生物附著在子宮底或彼此黏附在一起。超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊膜腔中泥沙樣物質(zhì)時，可疑有生物膜（菌膜）出現(xiàn)

25、，則治療羊膜腔感染更加困難。,.,49,根據(jù)炎癥細(xì)胞浸潤程度判斷CAM的分期： 國內(nèi)采用的分級標(biāo)準(zhǔn)為：胎膜、絨毛膜板下見大量中性多核粒細(xì)胞浸潤為絨毛膜羊膜炎組。根據(jù)中性粒細(xì)胞數(shù)量分3級：,期，中性粒細(xì)胞浸潤絨毛膜板深度達(dá)1/2 以上； 期，中性粒細(xì)胞浸潤全層絨毛膜板和（或）羊膜期，壞死性絨毛膜羊膜炎伴羊膜上皮壞死。,級，510個/HP；級，1130個/HP；級，30個/HP。分級代表炎癥嚴(yán)重程度。分期和分級也適用于胎兒炎癥反應(yīng)。,.,50,近些年，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)迅速發(fā)展，改善了早產(chǎn)兒的預(yù)后。同時，早產(chǎn)發(fā)生率持續(xù)升高，使早產(chǎn)成為了發(fā)達(dá)國家最主要的胎兒死亡因素之一。 近期一項針對1200例28

26、周早產(chǎn)兒的研究表明，胎盤組織的微生物定植和HCAM以及臍帶血管炎癥與早產(chǎn)密切相關(guān)。根據(jù)微生物學(xué)數(shù)據(jù)，至少1/4的早產(chǎn)是由宮內(nèi)細(xì)菌感染引起。孕周23周，培養(yǎng)陽性率達(dá)到79%。羊水中促炎細(xì)胞因子濃度升高，與早產(chǎn)相關(guān)，提示宮內(nèi)炎癥通過促進(jìn)局部細(xì)胞因子產(chǎn)生而激發(fā)早產(chǎn)。,CAM與早產(chǎn),.,51,CAM引起的炎癥級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致早產(chǎn)。早產(chǎn)可能是胎兒和母體對CAM的反應(yīng)。入侵蛻膜絨毛膜間隙的細(xì)菌釋放內(nèi)毒素和外毒素。 炎性細(xì)胞因子刺激前列腺素的釋放和啟動中性粒細(xì)胞趨化、浸潤和活化，導(dǎo)致金屬蛋白酶的合成和釋放。 前列腺素刺激子宮收縮，金屬蛋白酶引起宮頸成熟，降解絨毛膜導(dǎo)致其破裂。羊膜產(chǎn)生的前列腺素通常是由絨毛組織釋

27、放的前列腺素脫氫酶滅活，阻止前列腺素到達(dá)子宮肌層，引起子宮收縮。,.,52,早產(chǎn)往往由PPROM引起，而PPROM多并發(fā)HCAM，故HCAM是發(fā)生早產(chǎn)的相關(guān)因素之一。 PPROM與HCAM互為因果，HCAM使胎膜局部結(jié)構(gòu)和防御能力損傷，大量細(xì)胞因子被激活，導(dǎo)致胎膜通透性增加、細(xì)胞凋亡啟動，發(fā)生PPROM；PPROM常并發(fā)HCAM，隨著破膜時間的延長，發(fā)生ACAM。 當(dāng)發(fā)生HCAM時，可能為宮腔感染使胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)生胎兒窘迫，進(jìn)一步發(fā)生新生兒窒息、死胎，新生兒感染性疾病增加。,CAM與PROM,.,53,心臟：暴露于宮內(nèi)炎癥，不僅使心臟功能受損，而且使心肌發(fā)育受損。 肺臟：炎癥介導(dǎo)的胎兒肺血管

28、重塑后果是持續(xù)胎兒循環(huán)肺血流阻力增加，經(jīng)卵圓孔和動脈導(dǎo)管右向左分流，導(dǎo)致左心室輸出量減少，增加支氣管肺發(fā)育不良和低氧 腦：圍產(chǎn)期腦損傷，特別是腦癱、腦室旁白質(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血與宮內(nèi)炎癥相關(guān)。 視網(wǎng)膜：CAM和FIRS可能增加早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的風(fēng)險。,CAM與FIRS,.,54,CAM與新生兒疾病和結(jié)局相關(guān)，例如早產(chǎn)、早發(fā)型敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、代謝性酸中毒、抗生素暴露、新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、窒息、腦室內(nèi)出血和腦室旁白質(zhì)軟化等新生兒期問題，以及基因異常、腦白質(zhì)損傷、腦癱、神經(jīng)發(fā)育延遲和死亡等遠(yuǎn)期結(jié)局。,CAM與新生兒合并癥,新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS） 研究證實，暴露于CAM的嬰

29、兒發(fā)生RDS的風(fēng)險降低，F(xiàn)IRS會增加促腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，使胎兒下丘腦和胎盤釋放促腎上皮質(zhì)激素釋放激素增加。在34周的早產(chǎn)兒，胎兒胎盤炎癥成為RDS的保護(hù)性因素。,.,55,預(yù)防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎 1.絨毛膜羊膜炎的診斷和鑒別診斷： 2.絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測與處理： 3.預(yù)防B族溶血性鏈球菌上行性感染 4.預(yù)防GBS感染的抗生素用法:,.,56,主要內(nèi)容,.,57,胎兒宮內(nèi)生長受限 FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：“FGR是指胎兒體重低于其孕齡應(yīng)有的正常體重標(biāo)準(zhǔn)（第10百分位數(shù)下）”。 有據(jù)可依“中國不同胎齡新生兒體重曲線研制”， 舉例，孕34周，第10百分位的胎兒體重假如說是1765克，預(yù)測胎兒體重低于

30、1765克則診斷為FGR。,.,58,研究者對孕24-34周出生的早產(chǎn)兒進(jìn)行了一項研究，探究早產(chǎn)原因?qū)υ绠a(chǎn)兒院內(nèi)死亡的影響。EPIPAGE-2是一項關(guān)于極早產(chǎn)兒的全國性基于人群的前瞻性研究，根據(jù)早產(chǎn)原因的不同研究組將研究對象分為六大組，校正孕產(chǎn)婦、產(chǎn)科等相關(guān)因素后，探究早產(chǎn)原因與早產(chǎn)兒死亡之間的聯(lián)系。,Delorme P, Goffinet F, Ancel PY,et al.Cause of Preterm Birth as a Prognostic Factor for Mortality.Obstet Gynecol. 2015 Dec 7.,孕34周出生的早產(chǎn)兒，若可疑胎兒生長受限，早

31、產(chǎn)后死亡風(fēng)險更高！,.,59,該研究共納入了 3,138名24-34周出生的單胎早產(chǎn)兒,.,60,早產(chǎn)兒院內(nèi)死亡率：,孕34周出生的早產(chǎn)兒，若可疑胎兒生長受限，早產(chǎn)后死亡風(fēng)險更高！,.,61,胎兒宮內(nèi)生長受限原因諸多，有可能是遺傳因素，也有可能是母體因素。比如孕婦患子癇前期、抗磷脂抗體綜合征、血栓性疾病等，當(dāng)然營養(yǎng)因素也在中間扮演一定角色，具體到遺傳因素占比約在10%左右。 對于宮內(nèi)感染，主要警惕的就是孕早期感染的問題，感染因素占到5%的幾率。 FGR是處于一種宮內(nèi)生長不良的狀態(tài)，首先就是重要器官的缺氧問題，特別是神經(jīng)系統(tǒng)，并且可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期潛能會受到影響。,.,62,硫酸鎂及阿司匹林如何應(yīng)用？

32、 硫酸鎂作為宮縮抑制劑，不是一線用藥，更重要用于小于32周的早產(chǎn)，發(fā)揮神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)，預(yù)防腦癱的發(fā)生。阿司匹林是具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的最有效的治療FGR的藥物，采用低劑量，50-100mg毫克的阿司匹林口服。,.,63,分娩方式及時機(jī)的選擇？ FGR不是剖宮產(chǎn)的指征，但是FGR的孩子很可能伴有缺氧，不容易耐受宮縮，必要時選擇剖宮產(chǎn)是有必要的。 順產(chǎn)過程中密切使用產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)，還要結(jié)合羊水量，產(chǎn)程長短等決定分娩方式。 FGR患者孕周超過37周，需要考慮適時終止妊娠，選擇適當(dāng)時機(jī)終止妊娠是正確抉擇。,.,64,主要內(nèi)容,.,65,妊娠期高血壓疾病,流行病學(xué)特點,據(jù)統(tǒng)計發(fā)病率，國內(nèi)9.4-10.4

33、% 。 國外 7-12% ，國外經(jīng)產(chǎn)婦 1-3% 。 高危因素病史是子癇前期發(fā)病的獨立因素,中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（5）.,.,66,1.68，1.23-2.29 2.91，1.28-6.61 2.90，1.70-4.93 2.93, 2.04-4.21 2.66, 2.32-3.05 5.53, 4.28-7.13,OR/RR, 95%CI,3.56,2.54-4.99 2.59,2.10-3.15 6.90,1.10-42.3 2.86,1.37-5.98 2.70,1.08-3.89,孕前基礎(chǔ)疾病,OR/RR, 95%CI,妊娠期高血壓疾病,年齡（40歲） 產(chǎn)次 (初產(chǎn)) 家族史

34、 多胎妊娠 超重 肥胖,2型糖尿病 高血壓 系統(tǒng)性免疫性疾病 抗磷脂抗體陽性 輔助生殖技術(shù) （侵襲性）,Pre-Pregnancy BMI, Gestational Weight Gain, and the Risk of Hypertensive Disorders of Pregnancy A Cohort Study in Wuhan, China,高危因素,.,67,妊娠期高血壓疾病,Risk of maternal and fetal disease among women older than 40 years. Vanya M, Szili K, Devosa I, Brtfai

35、 G.Orv Hetil. 2015 Dec 6; 156(49):1987-90.,高危因素年齡,.,68,妊娠期高血壓疾病,子癇前期病史 有該病史患者再次妊娠其再發(fā)子癇前期風(fēng)險增高4倍。 93.7%早發(fā)型重度子癇前期的孕婦，再次妊娠時仍發(fā)展為早發(fā)型重度子嫻前期。,妊娠間隔年限 隨著妊娠間隔年限的增加，每增加一年，子癇前期風(fēng)險增加一倍。妊娠間隔10年，子癇前期的風(fēng)險同初產(chǎn)婦一致。,妊娠間隔期間的體重變化 對于有子癇前期病史的正常體重、超重及肥胖的婦女，妊娠間隔期間內(nèi)BMI降低兩個單位其子癇前期的發(fā)病率降低一倍。,Risk factors of hypertension in pregnanc

36、y prevention Obstet Gynecol Reprod Biol.2014 Jun;177:94-9 565 Obstet Gynecol.2010 Sep;116（3）：667-72,.,69,妊娠期高血壓疾病 全面風(fēng)險評估篩查高危因素,ART,年齡,多胎妊娠,慢性高血壓,腎 病,超重肥胖,產(chǎn)次,避免子癇前期早發(fā)和再發(fā)第一步,2型糖尿病,自身免疫性疾病,代謝性相關(guān)疾病,.,70,糖血sFLT-1,自身免疫抗體的檢查,凝血-纖溶高凝狀態(tài)系統(tǒng),心血管慢性腎臟疾病檢查,妊娠期高血壓疾病 預(yù)測-拓展產(chǎn)檢內(nèi)容,糖脂代謝即內(nèi)分泌疾病檢查,.,71,孕前調(diào)整體質(zhì)指數(shù)（BMI） 孕期BMI增加

37、10kg/者較BMI增加5 kg/者子癇前期發(fā)病風(fēng)險增高3倍（OR 3.35） 妊娠早中期（18周）體重增加600g/周者，子癇前期風(fēng)險增加1倍（OR 1.48）,Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee(IMO),2009,Plos one.2015;10(8):e0136291,妊娠期高血壓疾病,預(yù) 防體重控制,.,72,預(yù) 防血壓監(jiān)測 慢性高血壓的女性，應(yīng)重視第一次產(chǎn)檢時出現(xiàn)以下 情況者：收縮壓130mmHg和（或）舒張壓80mmHg， 慢性高血壓病4年 既往妊娠為子癇前期患者 本次妊娠

38、初次產(chǎn)檢時平均動脈壓95mmhg，其本次妊娠子癇前期 發(fā)生率增高近8倍。以上因素疊加對這類婦女，本次妊娠子癇前期 預(yù)測的特異性為94%，敏感性為43%。,妊娠期高血壓疾病,Obstet Gynecol.2011;204（4）：345.el-6,即便是已接受規(guī)律治療的慢性高血壓患者，其妊娠后并發(fā)子癇前期仍高達(dá)23.3%。,.,73,預(yù) 防抗磷脂抗體檢測 系統(tǒng)性免疫性疾病者 有以下病史者：,妊娠期高血壓疾病,復(fù)發(fā)性流產(chǎn),胎兒生長受限,死胎,高血壓，重度子癇前期、子癇,胎盤早剝,早產(chǎn)（34周）,HELLP綜合征,.,74,妊娠期高血壓疾病,預(yù) 防藥物及維生素類的應(yīng)用,2013 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會新

39、發(fā)布的妊娠期高血壓疾病指南明確提出：有早發(fā)子癇前期且妊娠 34 周前早產(chǎn)病史或有 1 次以上子癇前期病史的孕婦，建議從妊娠早期末開始每天服用阿司匹林 6080 mg。 2014 年 9 月，美國預(yù)防服務(wù)工作組發(fā)布了關(guān)于小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期的指南，建議具有子癇前期高危因素的孕婦從妊娠 12 周以后預(yù)防性服用小劑量阿司匹林，每天 81 mg。,.,75,預(yù) 防藥物及維生素類的應(yīng)用,妊娠期高血壓疾病,.,76,Lancet ,online,September3,2015,預(yù) 防藥物及維生素類的應(yīng)用,妊娠期高血壓疾病,.,77,妊娠期高血壓疾病,Lancet ,online,September3,2015,預(yù) 防五大要素,.,78,主要內(nèi)容,.,79,妊娠期糖尿病,據(jù)統(tǒng)計發(fā)病率，國內(nèi) 2-8% 國外1-14% ，國外經(jīng)產(chǎn)婦 8% 。 妊娠期糖尿病是影響子代遠(yuǎn)期神經(jīng)精神疾病發(fā)病率的一個獨立危險因子。 隨妊娠產(chǎn)次的增加，妊娠期糖尿病的復(fù)發(fā)風(fēng)險也顯著增加。,中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（5）.,流行病學(xué)特點,.,80,妊娠期糖尿病,PLos One .2015;10(3):e0121029 中華婦產(chǎn)科雜志.2014；49（5）,高危因素,.,81,妊娠期糖尿病,高危因素年齡,Pregnancy outcome at extremely advanced maternal a