醫(yī)院感染診療規(guī)范

1、醫(yī)院感染診療規(guī)范醫(yī)院感染是指發(fā)生在醫(yī)院內的一切感染，與醫(yī)院相依并存，并隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展而日益突出。它不僅是一個全球性有關醫(yī)院人群健康的重要問題，而且也是衡量醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質量的重要指標。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，醫(yī)院感染的預防與控制面臨更多的挑戰(zhàn)，大量介入性診斷、治療技術普遍應用與臨床，放療、化療以及抗生素應用，疾病譜的變化和人們老齡化程度的不斷提高，使得醫(yī)院感染的傳染源、傳播途徑和易感人群都發(fā)生了很大變化。在病原學方面，醫(yī)院感染病原體的復雜性、多樣性及其新的演變趨勢給醫(yī)院感染管理和臨床診療工作提出了許多新的課題。隨著病原體的變異和抗生素類藥物的廣泛應用，各種耐藥株不斷增加，老年人以及兒童

2、構成的易感人群，醫(yī)院感染的問題越來越突出，管理的難度逐步加大，新形勢下如何開展醫(yī)院感染管理工作，對醫(yī)院感染管理人員的專業(yè)技術水平提出了更高的要求。 目前，我國醫(yī)院管理者、醫(yī)院工作人員，尤其是醫(yī)務人員，對醫(yī)院感染的認識水平和管理水平還不夠高，預防醫(yī)院感染的意識不強，不能適應控制和降低醫(yī)院感染的要求。醫(yī)院感染是一個涉及諸多學科，如病原學、免疫學、臨床醫(yī)學、傳染病學、流行病學、統(tǒng)計學、管理學、護理學等的新興學科。因此，做好醫(yī)院感染的管理，必須有多學科合作。國家衛(wèi)生部對100張床位以下、100500張病床、500張病床以上的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7%、8%和10%；一類切口手術部位感染率應分別低

3、于1%、0.5%、0.5%。醫(yī)院感染漏報率20%。調查樣本量不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%。當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫(yī)院感辦。診斷醫(yī)院感染要依據(jù)醫(yī)院感染診斷標準，醫(yī)務人員在診斷醫(yī)院感染時，應依據(jù)這個標準，病人入院后，要密切觀察病情變化，如出現(xiàn)感染時，首先應區(qū)別是醫(yī)院感染還是社區(qū)感染。及時診斷醫(yī)院感染病例，在密切觀察病情時，發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)相關癥狀、體征、相應檢驗、或者影像學結果提示存在感染時，根據(jù)標準屬于醫(yī)院感染的，要及時診斷，并根據(jù)診斷實施報告和處置。不能等到病人快出院或出院時，再回顧病例是否存在醫(yī)院感染作出診斷和報告，造成貽

4、誤控制醫(yī)院感染暴發(fā)和流行的時機。l 醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。說明：(一)、下列情況屬于醫(yī)院感染l1無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。l2本次感染直接與上次住院有關。l3在原有感染基礎上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。 4新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。

5、 5由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。l6醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。l7.植入性手術，一年內感染也屬于醫(yī)院感染。(二)、下列情況不屬于醫(yī)院感染l1皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。l2由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現(xiàn)。l3新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發(fā)病)的感染，如單純皰疹弓形體病、水痘等。 4.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。l醫(yī)院感染按臨床診斷報告，力求做出病原學診斷。 呼吸系統(tǒng)（一）、上呼吸道感染l臨床診斷l(xiāng)發(fā)熱（38.0超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。l病原學診斷l(xiāng)臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養(yǎng)

6、可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。l說明：l必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。（二）、下呼吸道感染l臨床診斷l(xiāng)符合下述兩條之一即可診斷。l1患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一:l發(fā)熱。l白細胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細胞比例增高。lX線顯示肺部有炎性浸潤性病變。l2慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。（二）、下呼吸道感染l病原學診斷l(xiāng)臨床診斷基礎上，符合下述六條之一即可診斷。l1經篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。l2痰細菌定量培養(yǎng)分離

7、病原菌數(shù)106cfu/ml。l3血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。（二）、下呼吸道感染l4經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù) 105cfu/ml；經支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數(shù)104cfu/ml；或經防污染標本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數(shù)必須103cfu/ml。（二）、下呼吸道感染l5痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。l6免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據(jù)。說明：l1痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞25個/ 低倍視

8、野或鱗狀上皮細胞：白細胞1:2.5；免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存在，白細胞數(shù)量可以不嚴格限定。說明：l2應排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的單純皰疹、弓形體病、 水痘等改變。l3病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管支氣管炎；出現(xiàn)肺實質炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)，報告時需分別標明。(三)、胸膜腔感染l臨床診斷l(xiāng)發(fā)熱，胸痛，胸水外觀呈膿性、或帶臭味、常規(guī)檢查白細胞計數(shù) 1000106/L。l病原學診斷l(xiāng)臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。l1胸水培養(yǎng)分離到病原菌。l2胸水普通培養(yǎng)無菌生長，但涂片見到細

9、菌。說明：l1 胸水發(fā)現(xiàn)病原菌，則不論胸水性狀和常規(guī)檢查結果如何，均可作出病原學診斷。l2 應強調胸水的厭氧菌培養(yǎng)。l3鄰近部位感染自然擴散而來的胸膜腔感染，如并發(fā)于肺炎、支氣管胸膜、瘺、肝膿腫者不列為醫(yī)院感染；診斷操作促使感染擴散者則屬醫(yī)院感染。若肺炎系醫(yī)院感染，如其并發(fā)膿胸按醫(yī)院感染肺炎報告，另加注括號標明膿胸。l4結核性胸膜炎自然演變成結核性膿胸不屬于醫(yī)院感染。 5病人同時有上呼吸道和下呼吸道感染時，僅需報告下呼吸道感染。 心血管系統(tǒng)(一)、侵犯心臟瓣膜（包括人工心瓣膜）的心內膜炎l臨床診斷l(xiāng)病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發(fā)熱、新出現(xiàn)心臟雜音或雜音發(fā)生變化、栓

10、塞性改變、皮膚異常表現(xiàn)（如淤斑、出血、疼痛性皮下腫塊）、充血性心力衰竭、心臟傳導異常，并合并有下列情況之一：l1外科手術或病理組織學發(fā)現(xiàn)心臟贅生物。l2超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物的證據(jù)。l病原學診斷l(xiāng)臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。l1心臟瓣膜或贅生物培養(yǎng)出病原體。l2臨床診斷基礎上，兩次或多次血液培養(yǎng)陽性。l3臨床診斷基礎上，心臟瓣膜革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原菌。(二)、心肌炎或心包炎l臨床診斷l(xiāng)符合下述兩條之一即可診斷。l1病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發(fā)熱、胸痛、奇脈、心臟擴大，并合并有下列情況之一：l有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。l心臟組織病理學檢查證據(jù)。 影

11、像學發(fā)現(xiàn)心包滲出。(二)、心肌炎或心包炎l2病人1歲至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發(fā)熱、胸痛、奇脈或心臟擴大，呼吸暫停，心動過緩，并至少有下列情況之一：l有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。l心臟組織病理學檢查證據(jù)。l影像學發(fā)現(xiàn)心包滲出。(二)、心肌炎或心包炎l病原學診斷l(xiāng)臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。l1心包組織培養(yǎng)出病原菌或外科手術針吸取物培養(yǎng)出病原體。l2在臨床診斷基礎上，血中抗體陽性（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。 血液系統(tǒng)(一)、血管相關性感染l臨床診斷l(xiāng)符合下述三條之一即可診斷。l1.靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組

12、織炎的表現(xiàn))。l2.沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。l3.經血管介入性操作，發(fā)熱38，局部有壓痛，無其它原因可解釋。(一)、血管相關性感染l病原學診斷l(xiāng)導管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。說明；l1.導管管尖培養(yǎng)其接種方法應取導管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數(shù) 15cfu/平板即為陽性。l2.從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細菌菌數(shù)100cfu/ml，或細菌菌數(shù)相當于對側同時取血培養(yǎng)的410倍；或對側同時取血培養(yǎng)出同種細菌。(二)、敗血癥l臨床診斷l(xiāng)發(fā)熱38或低體溫36，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：l1有入侵門戶或遷徙病灶。l2有全身中毒

13、癥狀而無明顯感染灶。l3有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋。l4收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3kPa(40mmHg)。(二)、敗血癥l病原學診斷l(xiāng)臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。l1血液培養(yǎng)分離出病原微生物。 2血液中檢測到病原體的抗原物質。l說明：l1入院時有經血液培養(yǎng)證實的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。l2血液培養(yǎng)分離出常見皮膚菌，如類白喉桿菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或多次培養(yǎng)陽性。(二)、

14、敗血癥l3血液中發(fā)現(xiàn)有病原體抗原物質，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其它感染部位無關。l4 血管相關敗（菌）血癥屬于此條，導管相關動靜脈炎計入心血管感染。l5 血培養(yǎng)有多種菌生長，在排除污染后可考慮復數(shù)菌敗血癥。（三）、輸血相關感染l常見有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨細胞病毒感染、瘧疾、弓形體病等。l臨床診斷l(xiāng)必須同時符合下述三種情況才可診斷。l1從輸血至發(fā)病，或從輸血至血液中出現(xiàn)病原免疫學標志物的時間超過該病原體感染的平均潛伏期。l2受血者受血前從未有過該種感染，免疫學標志物陰性。l3證實供血員血液存在感染性物質，如：血中查到病原體、

15、免疫學標志物陽性、病原DNA或RNA陽性等。（三）、輸血相關感染l病原學診斷l(xiāng)臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。l1血液中找到病原體。l2血液特異性病原體抗原檢測陽性，或其血清在IgM抗體效價達到診斷水平， 或雙份血清IgG呈4倍升高。l3組織或體液涂片找到包涵體。l4病理活檢證實。l說明：l1病人可有癥狀、體征，也可僅有免疫學改變。l2艾滋病潛伏期長，受血者在受血后6個月內可出現(xiàn)HIV抗體陽性，后者可作為初步診斷依據(jù)，但需進一步進行確證試驗。 腹部和消化系統(tǒng)（一）、感染性腹瀉l臨床診斷l(xiāng)符合下述三條之一即可診斷。 1急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細胞10個/高倍視野。l2急性腹瀉，或伴發(fā)熱

16、、惡心、嘔吐、腹痛等。l3急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上。（一）、感染性腹瀉l病原學診斷l(xiāng)臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。l1糞便或肛拭子標本培養(yǎng)出腸道病原體。l2常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。l3從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達到診斷標準。l4從組織培養(yǎng)的細胞病理變化(如毒素測定)判定系腸道病原體所致。l說明：l1急性腹瀉次數(shù)應3次/24小時。l2應排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎疾病、心理緊張等所致的腹瀉。(二).胃腸道感染l臨床診斷l(xiāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱(38)、惡心、嘔吐和(或)腹痛、腹瀉，無其它原因可解釋。l病原學診斷l(xiāng)臨床診

17、斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。l1從外科手術或內鏡取得組織標本或外科引流液培養(yǎng)出病原體。l2上述標本革蘭染色或氫氧化鉀浮載片可見病原體、多核巨細胞。l3手術或內鏡標本顯示感染的組織病理學證據(jù)。(三)、抗菌藥物相關性腹瀉l臨床診斷l(xiāng)近期曾應用或正在應用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變如水樣便、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一:l1發(fā)熱38。l2腹痛或腹部壓痛、反跳痛。l3周圍血白細胞升高。(三)、抗菌藥物相關性腹瀉l病原學診斷l(xiāng)臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。l1大便涂片有菌群失調或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群。l2如情況許可時作纖維結腸鏡檢查見腸壁充血、水腫

18、、出血，或見到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。l3細菌毒素測定證實。說明：l1急性腹瀉次數(shù)3次/24小時。l2應排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉。(四).病毒性肝炎l臨床診斷l(xiāng)有輸血或應用血制品史、不潔食物史、肝炎接觸史，出現(xiàn)下述癥狀或體征中的任何兩項并有肝功能異常，無其它原因可解釋。l1發(fā)熱。l2厭食。l3惡心、嘔吐。l4肝區(qū)疼痛。l5黃疸。l病原學診斷l(xiāng)在臨床診斷基礎上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一種肝炎病毒活動性標志物陽性。l說明：l應排除非感染性病因(如：1抗胰蛋白酶缺乏、酒精、藥物等)和膽道疾病引起的肝炎或損害 (五)、腹(盆)腔內組織感染l包

19、括膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它組織或腔隙的急性感染，含持續(xù)腹膜透析繼發(fā)性腹膜炎。l臨床診斷l(xiāng)具有下列癥狀、體征中任何兩項，無其它原因可以解釋，同時有檢驗、影像學檢查的相應異常發(fā)現(xiàn)。l1發(fā)熱38。l2惡心、嘔吐。l3腹痛、腹部壓痛或反跳痛或觸及包塊狀物伴觸痛。l4黃疸。(五)、腹(盆)腔內組織感染l病原學診斷l(xiāng)在臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。l1經手術切除、引流管、穿刺吸引或內鏡獲取的標本檢出病原體。l2血培養(yǎng)陽性，且與局部感染菌相同或與臨床相符。l說明：l1應排除非生物因子引起的炎癥反應及慢性感染的急性發(fā)作。l2原發(fā)性臟器穿孔所致的感染不計為醫(yī)院感染。（六）.腹水

20、感染l臨床診斷l(xiāng)腹水原為漏出液，出現(xiàn)下述兩條之一即可診斷。l1腹水檢查變?yōu)闈B出液。l2腹水不易消除，出現(xiàn)腹痛、腹部壓痛或反跳痛。腹水常規(guī)檢查白細胞 200106/L，中性粒細胞 25%。l病原學診斷l(xiāng)臨床診斷基礎上，腹水細菌培養(yǎng)陽性。 中樞神經系統(tǒng)(一)、細菌性腦膜炎、腦室炎l臨床診斷l(xiāng)符合下述三條之一即可診斷。l1發(fā)熱、顱高壓癥狀(頭痛、嘔吐、嬰兒前囟張力高、意識障礙)之一、腦膜刺激征(頸抵抗、布、克氏征陽性、角弓反張)之一、腦脊液(CSF)炎性改變。l2發(fā)熱、顱高壓癥狀、腦膜刺激癥、及腦脊液白細胞輕至中度升高，或經抗菌藥物治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復正常。l3在應用抗生素過程中，出現(xiàn)發(fā)熱

21、、不典型顱高壓癥狀體征、腦脊液白細胞輕度增多，并具有下列情況之一:(一)、細菌性腦膜炎、腦室炎l腦脊液中抗特異性病原體的IgM達診斷標準，或IgG呈4倍升高，或腦脊液涂片找到細菌。l有顱腦侵襲性操作(如顱腦手術、顱內穿刺、顱內植入物)史，或顱腦外傷或腰椎穿刺史。l腦膜附近有感染灶(如頭皮切口感染、顱骨骨髓炎等)或有腦脊液漏者。l新生兒血培養(yǎng)陽性。l病原學診斷l(xiāng)臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。l1腦脊液中培養(yǎng)出病原菌。l2腦脊液病原微生物免疫學檢測陽性。l3腦脊液涂片找到病原菌。(一)、細菌性腦膜炎、腦室炎l說明：l1一歲以內嬰兒有發(fā)熱(38)或低體溫(38或低體溫38），局部腫塊、觸

22、痛、發(fā)熱或感染灶有引流物，并有感染的影像學證據(jù)。l2外科手術或組織病理學檢查證實。l病原學診斷l(xiāng)符合下述兩條之一即可診斷。l1骨髓培養(yǎng)出病原體。l2在臨床診斷的基礎上，血液培養(yǎng)出病原體或血液中查出細菌抗體（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。(三)、椎間盤感染l臨床診斷l(xiāng)符合下述三條之一即可診斷。l1病人無其它原因解釋的發(fā)熱或錐間盤疼痛，并有感染的影像學證據(jù)。l2外科手術或組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)錐間盤感染的證據(jù)。l3手術切下或針吸的錐間盤組織證實有感染。l病原學診斷l(xiāng)在臨床診斷的基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。l1感染部位組織中培養(yǎng)出病原體。l2血或尿中檢出抗體（如流感嗜血桿菌、肺炎

23、球菌、腦膜炎球菌或B組鏈球菌），并排除其它部位感染。 生殖道(一)、外陰切口感染l經陰道分娩，病人外陰切口感染發(fā)生于產后2周內。l臨床診斷l(xiāng)符合上述規(guī)定，并有下述兩條之一即可診斷。l1外陰切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。l2外陰切口有膿腫。l病原學診斷l(xiāng)臨床診斷基礎上，細菌培養(yǎng)陽性。l說明：l1外陰切口感染含會陰切開或會陰裂傷縫合術。l2切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬外陰切口感染。(二)、陰道穹隆部感染l臨床診斷l(xiāng)符合下述兩條之一即可診斷。l1子宮切除術后，病人陰道殘端有膿性分泌物。l2子宮切除術后，病人陰道殘端有膿腫。l病原學診斷l(xiāng)臨床診斷基礎上，細菌培養(yǎng)陽性。l說明：l陰道穹隆部感染僅指子宮全切術后陰道殘端部位。(三)、急性盆腔炎l臨床診斷l(xiāng)符合下述兩條之一