胸痛胸外科常見ppt課件

1、.,1,胸痛胸外科常見疾病,2,.,2009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例， 結(jié)果顯示： 胸痛患者占急診就診患者的4%； 所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。,3,.,心源性：心絞痛、心肌梗死、 心包炎、心肌炎、主動脈瘤、主動脈夾層 非心源性： 1.胸壁疾?。浩つw帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肌肉勞損、 頸椎病、肩周炎、肋骨骨炎、骨軟骨關(guān)節(jié)病變 2.胸膜疾?。盒啬ぱ?、膿胸、周邊性肺炎、自發(fā)性氣胸 3.肺疾?。悍伟?、肺栓塞 4.縱膈疾病：縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變 5.胃/食管病變

2、：食管反流性疾病、食管賁門失 弛緩癥、胃疾病 6.膽道系統(tǒng)疾病 7.植物神經(jīng)及心理因素等,4,.,一、肋間神經(jīng)炎,1. 概念： 肋間神經(jīng)炎又名肋間神經(jīng)痛，指胸神經(jīng)根（即肋間神經(jīng)）由于不同原因的損害而產(chǎn)生的壓迫，刺激，出現(xiàn)炎性反應(yīng)，而出現(xiàn)以胸部肋間或腹部呈帶狀疼痛的綜合征。 2. 病因： 胸椎退變、胸椎結(jié)核、胸椎損傷、胸椎硬脊膜炎、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病，肋骨、縱膈或胸膜病變；帶狀皰疹等。,5,.,一、肋間神經(jīng)炎,3.臨床特點(diǎn)： 疼痛沿一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配部位分布，呈刺痛或灼痛； 因臨近器官感染、毒素或機(jī)械創(chuàng)傷、壓迫致肋間神經(jīng)炎； 轉(zhuǎn)動身體、咳嗽、深呼吸加??；沿肋間肺部區(qū)有壓痛，脊柱旁、腋中

3、線及胸骨旁明顯； 胸椎棘突旁和肋間隙有明顯壓痛； 受累神經(jīng)的分布區(qū)常有感覺過敏或感覺減退等神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。,6,.,皮膚帶狀皰疹,帶狀皰疹常沿神經(jīng)分布發(fā)生，如發(fā)生于左側(cè)肋間神經(jīng)處，即似心絞痛； 出疹前期的疼痛特征性地累及一個或多個皮區(qū)，軀干前后均不超過中線。沿肋間神經(jīng)分布，疼痛程度不一，呈刀割樣或灼痛。伴有低熱、乏力、皮膚感覺過敏，癥狀發(fā)生后45天出現(xiàn)皮疹可以確診本?。?通?？梢娋植科つw病損，但有時(shí)不在心前區(qū)，而在腋下或肩胛下； 有的患者先有局部皮膚感覺過敏、觸痛或麻木感，數(shù)日后才出現(xiàn)皰疹，故易漏診； 每次疼痛持續(xù)時(shí)間多變、硝酸甘油無效； 病程24周。,7,.,一、肋間神經(jīng)炎,我科特色處理

4、肋間神經(jīng)封閉,8,.,二、非特異性肋軟骨炎,非特異性肋軟骨炎又稱為Tieze綜合癥，一般認(rèn)為是肋軟骨的非特異性、非化膿性炎癥，多數(shù)病例為青壯年，女性居多，老年人亦有發(fā)病。多位于第24肋軟骨，單側(cè)較多。 本病的病因尚不明確，常發(fā)生在冬春之交和秋冬之交季節(jié)變換之時(shí)。有人認(rèn)為本病可能與勞損、慢性損傷、病毒感染有關(guān)，病理切片肋軟骨多無異常改變；也有人認(rèn)為胸肋關(guān)節(jié)韌帶慢性損傷是形成肋軟骨炎的主要原因。,9,.,二、非特異性肋軟骨炎,突出的臨床表現(xiàn)為：局部肋軟骨輕度腫大隆起，表面光滑，皮膚正常。局部有壓痛，咳嗽、上肢活動或轉(zhuǎn)身時(shí)疼痛加劇。 病程長短不一，可自數(shù)月至數(shù)年不等，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年之久

5、。 有的時(shí)久后腫大縮小，疼痛消退。預(yù)后良好。 X線胸片因肋軟骨不顯影，不能確診，但它可以排除胸內(nèi)病變，肋骨結(jié)核或骨髓炎等。,10,.,二、非特異性肋軟骨炎,治療：一般采用對癥治療，如局部利多卡因加氫化可的松封閉或于肋軟骨腫大處骨膜刺孔減張等，有一定效果。一般對理療和抗生素療效不明顯。若長期應(yīng)用各種治療無效，且癥狀較重或不能排除腫瘤可能時(shí)，可將肋軟骨切除。,11,.,三、感染性胸腔積液、膿胸,急性膿胸早期、感染性胸前積液常以急性胸痛為特點(diǎn)，胸痛與呼吸關(guān)系密切。 膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)化膿性感染稱為膿胸。感染途徑：內(nèi)外病灶進(jìn)入，血行播散，淋巴途徑。原因：化膿性膿胸，特異性感染。 急性膿胸病理：急

6、性炎癥滲出為主，形成膿汁，纖維蛋白沉積形成分隔。,12,.,三、感染性胸腔積液、膿胸,臨表：發(fā)熱，胸痛，呼吸困難 體征：氣管健側(cè)移位， 叩診實(shí)音， 呼吸音減弱/消失 胸片及CT 胸腔穿刺抽出膿性液 培養(yǎng)藥敏,13,.,三、感染性胸腔積液、膿胸,特色治療： 早期胸腔鏡清除膿性組織，分離胸膜粘連，充分引流。 我科非氣管插管自主呼吸下胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、效果佳。,14,.,三、感染性胸腔積液、膿胸,針對不明原因胸腔積液 經(jīng)皮胸膜活組織檢查（簡稱胸膜活檢）對于腫瘤和結(jié)核性胸腔積液診斷陽性率約3070，但臨床上仍有20左右胸腔積液患者病因不明。 我科采用胸腔鏡進(jìn)行直視下胸膜腔、肺臟表面的觀察，活檢采樣。具

7、有創(chuàng)傷性相對較小，操作較為簡便、安全，患者易接受，診斷陽性率高，約 7598。,15,.,孟某，男性，37歲，主訴“左胸痛2周入院”，入院診斷“左側(cè)胸膜炎、胸腔積液”入院后抗炎胸穿等治療，高燒不退，后行VATS手術(shù)治療。,16,.,三、氣胸,特征：胸膜腔內(nèi)積存有氣體，胸外科常見急癥之一，其發(fā)病率約546/10萬。分型：閉合型（單純性）氣胸，開放型（交通性）氣胸，張力型（高壓性）氣胸。 病理分類：自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸（獲得性氣胸）。 自發(fā)性氣胸的典型癥狀：突發(fā)胸痛與呼吸困難（是最突出和最早出現(xiàn)的癥狀約90%）。部分患者常以“心絞痛”就診。 癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、肺

8、臟及身體原來的健康狀況以及有無并發(fā)癥等。,17,.,三、氣胸,自發(fā)性氣胸常見發(fā)病年齡為1030歲瘦高體型男性，發(fā)生多有迸氣用力的誘因：包括提取重物，劇烈運(yùn)動、咳嗽、大便、哮喘、機(jī)械通氣，從高氣壓環(huán)境突然進(jìn)入低氣壓的環(huán)境，如潛水。 患者常突發(fā)感覺胸部針刺樣痛或刀割樣痛，吸氣時(shí)加劇，疼痛可放射到肩、背、上腹部。隨后出現(xiàn)呼吸困難，多伴有咳嗽、胸悶、憋脹感。 值得強(qiáng)調(diào)的是張力性氣胸。由于發(fā)生迅速、積氣量大、肺壓縮嚴(yán)重，并有心臟、大血管受壓和縱隔移位，嚴(yán)重影響靜脈回流及心肺功能，常表現(xiàn)劇烈胸痛，并可向肩背及前臂放射，嚴(yán)重呼吸困難，焦慮不安，強(qiáng)迫端坐，發(fā)紺出冷汗，窒息感，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、休克和意識障礙。

9、,18,.,張力型（高壓性）氣胸：由于裂孔呈單向活瓣作用，吸氣時(shí)，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)，空氣滯積于胸膜腔內(nèi)，胸內(nèi)壓急劇上升,吸氣、呼氣縱膈均向健側(cè)移位，心臟大血管嚴(yán)重受壓。,三、氣胸,19,.,鑒別診斷： 肺大皰（巨型）與肺囊腫 慢性阻塞性肺病（COPD） 支氣管哮喘 急性肺栓塞 急性心肌梗塞 帶狀皰疹,三、氣胸,20,.,三、氣胸,21,.,三、氣胸,22,.,三、氣胸,手術(shù)適應(yīng)征 第2次發(fā)作的自發(fā)性氣胸。 曾有對側(cè)氣胸史，患者首次氣胸發(fā)作即行手術(shù)治療。 特殊職業(yè)（潛水員、飛行員）和經(jīng)常外出偏遠(yuǎn)地區(qū)患者，首次氣胸發(fā)作即行手術(shù)治療。 置入胸管后，胸膜腔內(nèi)持續(xù)漏氣（VATS手術(shù)超過3天，常規(guī)開

10、胸手術(shù)超過1周）。 胸部CT顯示肺尖部或邊緣部位存在明確肺大泡。 自發(fā)性液氣胸，懷疑為血?dú)庑亍?自發(fā)性氣胸合并胸膜腔內(nèi)感染。,23,.,三、氣胸,手術(shù)禁忌癥 首次發(fā)作氣胸，應(yīng)首先采取保守治療。 肺部廣泛彌漫性肺大泡、嚴(yán)重的COPD患者。 心肺功能差不能耐受手術(shù)的（包括VATS及常規(guī)開胸手術(shù)）或有其他手術(shù)禁忌癥的患者。,24,.,三、氣胸,5. 手術(shù)治療 原則是盡量徹底切除病灶，治療原發(fā)病，最大限度保留健康肺組織。 孤立性臟胸膜下肺大泡，可行單純肺大泡切除術(shù)。 集中于一葉的多發(fā)性肺大泡，肺大泡切除后該肺葉不能復(fù)張，需行該肺葉切除。 肺減容術(shù)，主要用于有如COPD、肺纖維化等肺部慢性基礎(chǔ)疾病。,2

11、5,.,三、氣胸,首選胸腔鏡手術(shù),26,.,食管性疾病是臨床常見引起胸痛的病因之一。 1892年Osler首先提出食管可能是發(fā)作性胸痛的原因。 柯美云對52例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.7%的胸痛是由于食管運(yùn)動障礙引起。,四、食管性疾病,27,.,常見原因 1.胃食管反流（GERD） 2.食管動力障礙(EMDs) 賁門失遲緩癥 彌漫性食管痙攣 胡桃夾食管 非特異性食管動力障礙,四、食管性疾病,28,.,原因 食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時(shí),可引起心絞痛樣癥狀,四、食管性疾病,29,.,特點(diǎn) 10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛

12、為唯一癥狀. 能產(chǎn)生擠壓樣、壓縮樣、燒灼樣胸骨下胸痛 可放射到頜、頸、臂、或背部 可用硝酸鹽類或鈣通道阻滯劑改善 可為勞累性 胃食管反流可被包括活動平板測試在內(nèi)的運(yùn)動所激發(fā),四、食管性疾病,30,.,診斷 X線鋇餐 內(nèi)鏡 24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”) 疑診EMDs者，可考慮一些激發(fā)試驗(yàn)，如食管內(nèi)酸灌注試驗(yàn)、騰喜龍?jiān)囼?yàn)、食管氣囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)等。 可與冠心病同時(shí)存在,四、食管性疾病,31,.,Lee等對9例心絞痛的冠心病患者行食管測壓和（或）乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)食管壓力改變時(shí)患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛和心肌缺血性心電圖改變。 Mellow 等對冠心病患者行食管酸灌注期間，心肌缺血與心

13、電圖一致。,四、食管性疾病,32,.,治療 GERD 生活方式改變 避免使用CCB等 制酸、促胃腸動力 EMDs 平滑肌松弛劑：CCB、消心痛 食管擴(kuò)張,四、食管性疾病,33,.,心理治療 有作者指出，告知病人一個病因（是食管問題而不是心臟?。┘由习参縿┳饔每赡鼙人幬锉旧砀行А?四、食管性疾病,34,.,近年來，胃食管反流?。℅ERD）的患病率在我國和世界均呈逐步上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐美國家7%15%的人有胃食管返流癥狀，我國北京、上海的流行病學(xué)調(diào)查顯示，GERD患病率為5.77%。 GERD包括：非糜爛性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和巴雷特食管（BE）。NERD是指存在典型的胃食

14、管反流癥狀，但無內(nèi)鏡下食管粘膜損害的一種疾病，是GERD的主要類型，約占GERD的60%，其發(fā)病率、復(fù)發(fā)率高，對質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的治療反應(yīng)不如糜爛性食管炎。 返流相關(guān)癥狀包括：反酸、燒心、胸骨后疼痛等。,GERD,35,.,GERD,（摘自醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2012年3月15日 D7版）上海瑞金醫(yī)院 袁耀宗 教授完成了一項(xiàng) 埃索美拉唑 治療GERD多中心、隨機(jī)、開放對照研究。 研究結(jié)果：8周時(shí)，2周治療組和8周治療組的癥狀控制率分別為75.4%和80.1%，16周時(shí)，兩組癥狀控制率分別為80.2%和85.3%，均無顯著差異；24周時(shí)兩組癥狀控制率分別為：87.3%和94.9%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

15、義（p=0.0473）。 結(jié)論：對于經(jīng)胃鏡檢查診斷為慢性胃炎，且有典型返流癥狀的患者，應(yīng)該合并診斷為NERD。在治療上，臨床應(yīng)給予其8周治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。,36,.,GERD,研究者觀點(diǎn)： 隨著生活習(xí)慣、工作壓力、環(huán)境等因素的改變，GERD日益成為酸相關(guān)疾病中關(guān)注的重點(diǎn)。 GERD是一種不能僅依靠改變生活方式，而必須用藥物治療的常見病。同時(shí)，GERD也是一種不可治愈，但可控制的疾病。 當(dāng)患者疾病發(fā)作時(shí)，臨床應(yīng)給予其正規(guī)的治療，癥狀完全控制后，根據(jù)癥狀復(fù)發(fā)頻率等采取按需治療或長期原劑量維持治療。 NERD是GERD的一種亞型，臨床上大多數(shù)GERD患者表現(xiàn)為NERD，約有65%70%的反酸、燒心，患者內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管破損、糜爛，但返流相關(guān)癥狀確實(shí)存在，符合NERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 從臨床醫(yī)師的角度，少數(shù)非消化科醫(yī)師或消化科非GERD領(lǐng)域的醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)癥狀內(nèi)鏡無表現(xiàn)的患者時(shí)，不一定會診斷為GERD。同時(shí)，臨床也有必要向患者及公眾普及NERD的相關(guān)知識，以促進(jìn)其對疾病的進(jìn)一步了解。,37,.,GERD,研究者觀點(diǎn)： 在我國，有很多因上腹部飽脹、惡心、食欲不佳等癥狀就診的患者，內(nèi)鏡下無特殊表現(xiàn)或僅僅顯示胃竇部有輕微炎癥