低血容量休克復蘇.ppt

1、低血容量休克復蘇指南(2007),中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會,概述,低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導致MODS。因此，提高其救治成功率的關鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能。 推薦意見1：應重視臨床低血容量休克及其危害(E級)。,病因與早期診斷,低血容量休克的循環(huán)容量丟失包括顯性丟失和非顯性丟失。 顯性丟失 ：指循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的顯性丟失 。 非顯性容量丟失 ：指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量的血

2、管外滲出或循環(huán)容量進入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外丟失。,傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù),病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎血壓下降40mmHg，1mmHg0.133kPa)或脈壓差減少(100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標。,休克早期診斷的新觀念,推薦意見2：傳統(tǒng)的診斷指標對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(C級)。 推薦意見3：低血容量休克的早期診斷，應該重視血乳酸與堿缺失檢測(E級)。 推薦意見4：應當警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺氧(E級)。,休克的監(jiān)測,一般臨床監(jiān)測,皮溫與色澤

3、 心率 ：心率加快通常是休克的早期診斷指標之一 血壓的變化 ：休克初期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常。 尿量 ：尿量是反映腎灌注較好的指標，當尿量05mL(kgh)時，應繼續(xù)進行液體復蘇。 體溫,有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,MAP監(jiān)測 ：有創(chuàng)動脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)高520mmHg。 CVP和PAWP監(jiān)測 ：用于監(jiān)測前負荷容量狀態(tài)和指導補液。 CO和SV監(jiān)測 ：有助于動態(tài)判斷容量復蘇的臨床效果與心功能狀態(tài) 推薦意見6：低血容量休克的病人需要嚴密的血流動力學監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化(E級)。推薦意見7：對于持續(xù)低血壓病人，應采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測(E級)。,氧代謝監(jiān)測,脈搏氧飽

4、合度(Sp02) ：低血容量休克的病人常存在低血壓、四肢遠端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管活性藥物的情況，影響SpO2的精確性。 動脈血氣分析 ：堿缺失 動脈血乳酸監(jiān)測 ：持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸具有重要意義。高低及持續(xù)時間與休克的程度及死亡率相關 phi和PgCO2的監(jiān)測,實驗室監(jiān)測,血常規(guī)監(jiān)測 ：動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細胞壓積(HCT)的數(shù)值變化，對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值。有研究表明，HCT在4h內(nèi)下降10提示有活動性出血。 電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測 凝血功能監(jiān)測,休克的治療,病因治療,推薦意見9：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D

5、級) 推薦意見10：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應盡快進行手術或介入止血(D級)。 推薦意見11：應迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人(D級),液體復蘇,液體復蘇治療時可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復蘇治療。,晶體液,液體復蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。 生理鹽水：生理鹽水的特點是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒 乳酸林格液：電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸 。,膠體液,包括白蛋白、羥乙

6、基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復蘇治療中應用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。 羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液 ：HES在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除，分子質(zhì)量越小，取代級越低，其腎清除越快。有研究表明，HES平均分子質(zhì)量越大，取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時間越長，擴容強度越高，但是其對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大。 白蛋白 ：人血白蛋白制劑有4、5、10、20和25幾種濃度。,復蘇治療時液體的選擇,目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級)。,復蘇液體的輸注,靜脈通路的重要性：低血容量休克時進行液體復蘇刻不容緩，輸液的

7、速度應快到足以迅速補充丟失液體，以改善組織灌注。 中心靜脈導管以及肺動脈導管的放置和使用應在不影響容量復蘇的前提下進行。,容量負荷試驗,容量負荷試驗包括以下四方面：液體的選擇，輸液速度的選擇，時機和目標的選擇和安全性限制。 The SSC guidelines stipulate that fluid resuscitation should begin as early as the condition is recognized (especially for septic shock) and should consist of approximately 20 mL/kg of iso

8、tonic crystalloid, followed by boluses of up to 1000 mL of crystalloid or 500 mL of colloid given over 30 minutes to achieve adequate resuscitation. The general resuscitation targets are a central venous pressure of 8 to 12 mmHg, a mean arterial pressure of at least 65 mmHg, urine output of at least

9、 0.5 mL/kg/hour, and a central venous oxygen level of 70% or a mixed venous oxygen saturation of 65%.,輸血治療,輸血及輸注血制品在低血容量休克中應用廣泛。失血性休克時，喪失的主要是血液，但是，在補充血液、容量的同時，并非需要全部補充血細胞成分，也應考慮到凝血因子的補充。同時，應該認識到，輸血也可能帶來的一些不良反應甚至嚴重并發(fā)癥。,濃縮紅細胞,血紅蛋白降至70gL時應考慮輸血 無活動性出血的病人每輸注1單位(200mL全血)的紅細胞其血紅蛋白升高約10gL,血小板,血小板輸注主要適用于血小板數(shù)

10、量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計數(shù)50109L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。,新鮮冰凍血漿,輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子。,冷沉淀,內(nèi)含凝血因子、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植圍術期以及肝硬化食道靜脈曲張等出血。,血管活性藥與正性肌力藥,推薦意見17：在積極進行容量復蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物(E級)。 臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病

11、人才考慮應用血管活性藥與正性肌力藥,多巴胺,它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟1-受體和血管-受體。 1-3g(kgmin)時主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴張，增加尿量；2-l0g (kgmin)時主要作用于B-受體，通過增強心肌收縮能力而增加心輸出量，同時也增加心肌氧耗；10g (kgmin)時以血管-受體興奮為主，收縮血管。,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺作為1、2受體激動劑可使心肌收縮力增強，同時產(chǎn)生血管擴張和減少后負荷。 如果低血容量休克病人進行充分液體復蘇后仍然存在低心排血量，應使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥。,去甲腎上腺素：受體激動劑，

12、對受體激動很弱 腎上腺素：，受體激動劑 他們僅用于難治性休克，其主要效應是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度地收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血。,酸中毒,推薦意見18：糾正代謝性酸中毒，強調(diào)積極病因處理與容量復蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級)。 在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH720。,腸黏膜屏障功能的保護,胃腸黏膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機會增加。此過程即細菌易位或內(nèi)毒素易位,體溫控制,推薦意見19：嚴重低血容量休克伴低體溫的病人應及時復溫，維持體溫正常(D級)。 低體溫(35)可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。

13、低體溫增加創(chuàng)傷病人嚴重出血的危險性，是出血和病死率增加的獨立危險因素。,復蘇終點與預后評估指標,臨床指標,以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復蘇目標。 推薦意見20：傳統(tǒng)臨床指標對于指導低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復蘇的終點目標(D級)。,血乳酸 ：持續(xù)高水平的血乳酸(4mmolL)預示病人的預后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預后。血乳酸濃度正常(2mmolL)為標準，復蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復正常(2mmolL)極為關鍵，在此時間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。,堿缺失,堿缺失可分為：輕度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(-15mmolL)。 推薦意見22：堿缺失的水平與預后密切相關，復蘇時應動態(tài)監(jiān)測(B級)。,未控制出血的失血性休克復蘇,大量基礎研究證實，失血性休克未控制出血時早期積極復蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。因此提出了控制性