護理質(zhì)量與安全手冊

1、護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄手冊病 區(qū)：神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)年 度：2013年11月護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄手冊填寫要求1、病區(qū)成立以護士長為組長的護理質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄手冊主要用于記錄本病區(qū)護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作情況。3、護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄由護士長負責，護士長或病區(qū)質(zhì)控員負責填寫。4、記錄手冊要求登記的各項工作均已納入質(zhì)控檢查內(nèi)容，各病區(qū)須按要求及時記錄。5、護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄手冊每月至少記錄一次，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并進行效果評價，由護士長審閱后簽字。6、記錄手冊采用活頁設(shè)計，手冊電子版可從我院OA系統(tǒng)

2、下載，各單張按需添加。記錄手冊每年換本，各病區(qū)應及時將舊手冊裝訂好，并設(shè)立手冊的保管和登記制度，在接受醫(yī)院質(zhì)量檢查時能及時提供。護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄手冊填寫內(nèi)容序號主要項目主管部門1臨床護理安全與管理護理部2護理（病案）質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理科3患者滿意度調(diào)查情況4送檢標本質(zhì)量與流程5合理用藥與用藥安全管理藥學部6臨床用血管理輸血科7設(shè)備器材使用管理設(shè)備器材科8病案歸檔管理信息資料科9醫(yī)院感染管理感染管理科10治療膳食管理營養(yǎng)科2013年南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院護理質(zhì)量指標序號指標類別指標名稱（核心條款）標值備注1.結(jié)構(gòu)指標護士配備比例護理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)：【】50%臨床一線護士占護士

3、總數(shù)：【】95%病房護士與實際開放床位之比【】0.41【】0.51（床位使用率93%【】0.61（床位使用率96%，平均住院日小于10天）手術(shù)室護士與手術(shù)間之比：【】31手術(shù)室護士人數(shù)與手術(shù)臺比例：【】2.51手術(shù)室工作2年護士數(shù)占總數(shù)：【C】20%【B】10%急診科護師以上職稱護士比例【】在崗70%護士人數(shù)與床位數(shù)之比【】2.531NICU護士人數(shù)與床位數(shù)之比【】0.61血液透析護士配備數(shù)【】每臺血液透析機至少配備0.4名護士2.結(jié)構(gòu)指標每名護士平均負責病人數(shù)普通病房：【】8人NICU：【】6名普通患兒或3名重癥患兒【B】4名普通患兒或2名重癥患兒3.結(jié)構(gòu)指標護理人員年離職率【】10%【】5

4、%4.結(jié)構(gòu)指標護士執(zhí)業(yè)資格合格率【】100%5.結(jié)構(gòu)指標本科及以上學歷護士比例35%6.結(jié)構(gòu)指標管理人員接受培訓率【】80%，每人每年12學時【A】有醫(yī)院管理論文、專著發(fā)表7.結(jié)構(gòu)指標年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率【】90%【A】95%8.結(jié)構(gòu)指標獲得專科培訓證書人數(shù)9.結(jié)構(gòu)指標護士工作環(huán)境及滿意度90%10.過程指標患者腕帶佩戴率100%11.過程指標身份識別合格率100%12.過程指標轉(zhuǎn)科交接身份識別合格率100%13.過程指標正確執(zhí)行醫(yī)囑核對程序率【】90%【】100%14.過程指標輸血前核對制度執(zhí)行率100%15.過程指標術(shù)前準備執(zhí)行率【】100%16.過程指標手術(shù)標記執(zhí)行率【】100%17.

5、過程指標手術(shù)核查執(zhí)行率【】100%18.過程指標手衛(wèi)生知識知曉率【】100%19.過程指標手衛(wèi)生依從性（執(zhí)行率）【】100%（手術(shù)室）【】95%20.過程指標手衛(wèi)生（洗手）正確率【】手衛(wèi)生正確率100%(手術(shù)室、NICU等)【B】洗手正確率90%【A】洗手正確率95%21.過程指標特殊藥品存放符合率【】100%22.過程指標特殊藥品標識符合率【】100%23.過程指標發(fā)藥到口率95%24.過程指標標本采集合格率【】95%25.過程指標急診標本送檢合格率95%26.過程指標標本交接制度與流程知曉率【】100% 27.過程指標危急值報告接收率95%28.過程指標危急值報告處置合格率100%29.過

6、程指標高危患者入院時跌倒、墜床風險評估率【】90%【】100%30.過程指標跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率【】95%31.過程指標高危患者入院時壓瘡風險評估率【】90%【】100%32.過程指標醫(yī)療安全（不良）事件報告件數(shù)（每百張床位年報告）【】10件【】15件【A】20件33.過程指標不良事件報告制度知曉率【】100%（醫(yī)務人員）【B】100%（全院員工）34.過程指標優(yōu)質(zhì)護理服務知曉率【】100%35.過程指標優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率【A】100%36.過程指標績效考核方案知曉率【】80%37.過程指標分級護理正確執(zhí)行率95%38.過程指標基礎(chǔ)護理合格率95%39.過程指標危重患者

7、護理合格率95%40.過程指標圍手術(shù)期護理合格率95%手術(shù)科室41.過程指標疼痛評估、干預與再評估率95%42.過程指標心理與健康指導合格率95%43.過程指標出院指導合格率95%44.過程指標護理文書合格率95%45.過程指標護理技術(shù)操作合格率95%46.過程指標消毒隔離合格率95%47.過程指標感染控制制度與措施執(zhí)行率【】100%供應室48.過程指標滅菌合格率【】100%供應室49.過程指標急救物品完好率【】100%50.結(jié)果指標院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及嚴重程度51.結(jié)果指標跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度52.結(jié)果指標輸血反應發(fā)生率53.結(jié)果指標輸液反應發(fā)生率54.結(jié)果指標高危藥物外滲例數(shù)55.結(jié)

8、果指標給藥差錯例數(shù)56.結(jié)果指標ICU呼吸機相關(guān)肺炎預防率ICU57.結(jié)果指標ICU呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率ICU58.結(jié)果指標ICU中心靜脈導管相關(guān)血流感染率ICU59.結(jié)果指標ICU導尿管相關(guān)泌尿系感染率ICU60.結(jié)果指標ICU人工氣道脫出例數(shù)ICU61.結(jié)果指標各類導管管路滑脫與再插率62.結(jié)果指標手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率手術(shù)室63.結(jié)果指標手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率手術(shù)科室64.結(jié)果指標新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)房65.結(jié)果指標陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)房66.結(jié)果指標患者滿意度90分結(jié)構(gòu)指標9個(13.6%)，過程指標40個(60.6%)，結(jié)果指標17個(25.8%)病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組成員成員姓

9、名職稱職務組長申校燕副主任護師護士長副組長陽麗護士劉文藝護師組員曹霞護師廖玉娥護士程維護師唐鷹護士病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組人員變更情況姓 名變更時間變更原因原成員現(xiàn)成員病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組職責1、病區(qū)護理質(zhì)量與安全管理小組由病區(qū)護士長、責任組長、質(zhì)控員等相關(guān)人員36人組成，護士長為第一責任人。2、根據(jù)醫(yī)院護理工作總體要求和安排，制定本病區(qū)護理質(zhì)量管理計劃、年度目標和工作制度，并組織實施和落實。3、結(jié)合本專業(yè)護理特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本病區(qū)疾病護理常規(guī)、心理及健康指導規(guī)范并組織實施。4、督促各級護理人員認真履行崗位職責，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。5、定

10、期組織病區(qū)各級護理人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識，樹立“零缺陷”觀念，做好自我約束、自我監(jiān)督。6、按照規(guī)定及時報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報，對病區(qū)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進行原因分析、提出持續(xù)改進意見。7、對病區(qū)護理缺陷、差錯事故進行討論、定性并提出處理意見。8、對病區(qū)護理質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析，能夠運用質(zhì)量管理工具進行持續(xù)質(zhì)量改進，并且有案例分析說明。9、負責病區(qū)護理質(zhì)量檢查和考核工作，結(jié)合醫(yī)院護理質(zhì)控方案，對各指標進行自查并做好記錄。10、結(jié)合主管部門反饋的質(zhì)控信息與病區(qū)自查情況，每月對本病區(qū)護理質(zhì)量進行講評，分析問題、查找原因，制定整改措施。病區(qū)質(zhì)量

11、與安全管理小組工作制度1、病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組在護士長領(lǐng)導下對病區(qū)的護理質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、護理質(zhì)量與安全管理小組的活動至少每個月一次，每次應認真分析評判本病區(qū)質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄。3、據(jù)醫(yī)院護理質(zhì)量管理的要求和安排，對病區(qū)質(zhì)量與安全進行定期檢查，對病區(qū)護理活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，督促本病區(qū)人員認真執(zhí)行診療、技術(shù)操作規(guī)范及各項醫(yī)療護理核心制度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理隱患，并定期召開會議，提出改進措施，做到有計劃、有記錄、有成效。4、對各種護理文書的書寫情況進行檢查，對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對各項護理工

12、作進行檢查，提出整改措施并落實。5、圍繞本病區(qū)護理特點和質(zhì)量管理上存在的問題，定期進行分析影響患者安全、醫(yī)療護理核心制度落實、基礎(chǔ)護理質(zhì)量、危重患者護理質(zhì)量、圍手術(shù)期護理質(zhì)量、履行知情同意管理等因素，進行管理與評價，制定質(zhì)量持續(xù)改進的意見，優(yōu)化護理服務系統(tǒng)和流程。2014年度病區(qū)質(zhì)量控制計劃與目標填寫要求本記錄內(nèi)容要求各病區(qū)在每年度第一季度內(nèi)完成，具體計劃內(nèi)容參照三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）要求和病區(qū)醫(yī)療護理特點，制定與本病區(qū)相關(guān)的護理質(zhì)量和安全管理年度計劃與目標。2014年度病區(qū)質(zhì)量控制計劃與目標2014年神經(jīng)內(nèi)科護理質(zhì)控計劃與目標加強護理質(zhì)量管理，保障患者的生命安全，保持護理質(zhì)量持續(xù)

13、改進方案:根據(jù)醫(yī)院及護理部2014年工作計劃及目標，制定2014年護理質(zhì)控工作計劃如下：一、護理質(zhì)量的質(zhì)控原則：護士長科室護理質(zhì)控員-全體護士參與的質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，全面落實質(zhì)控工作。二、成立質(zhì)控小組：組長：申校燕組員：陽麗、程維、唐鷹、劉文藝、廖玉娥、梁春、李妮、曹霞三、質(zhì)量控制檢查分工：1、基礎(chǔ)護理、特一級護理質(zhì)量管理及考核：李妮2、急救藥品和器材、三基三嚴培訓及考核、病員意見調(diào)查、出院隨訪、 壓瘡：陽麗 3、護理文件書寫質(zhì)量控制、護理規(guī)章制度落實：廖玉娥4、院感質(zhì)量控制、清潔工、護工管理考核：劉文藝5、常用藥品和標本送達、危急值登記、：唐鷹6、輸血的落實情況：梁春7、

14、跌倒、不良事件的上報：程維打印文檔張貼頁2014年度病區(qū)質(zhì)量控制計劃與目標二、護理質(zhì)量管理實施方案：（一）進一步完善護理質(zhì)量標準與工作流程。1、結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，進一步完善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準，如病房管理、基礎(chǔ)護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質(zhì)量考核并進行分析，制定相應的整改措施。2、護士長、科室護理質(zhì)控員隨時進行監(jiān)督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品。以保證醫(yī)療護理安全。（二）建立有效的護理

15、質(zhì)量管理體系，組建了一組具有豐富工作經(jīng)驗的護理人員參與護理質(zhì)控，以保障護理工作質(zhì)量。1、實行以護士長、科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標。2、發(fā)揮護理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結(jié)合，重點與全面檢查相結(jié)合的原則。3、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護理質(zhì)控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。打印文檔張貼頁病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進記錄填寫要求1、本部分適用于病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組對病區(qū)護理（質(zhì)管

16、科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進工作檢查記錄。2、病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進記錄部分填寫要求：病區(qū)自查項目來源于三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）的相關(guān)條款要求，詳見表1病區(qū)護理（質(zhì)控科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進自查項目表；自查標準請參考表2護理文書檢查表。除此之外，病區(qū)可根據(jù)需要予以增加，但不能減少。3、各病區(qū)護士長或質(zhì)控員應在日常工作中對照自查項目及時完成檢查工作，自查結(jié)果需記錄在表3病區(qū)（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進自查清單中。4、質(zhì)量管理科將各病區(qū)每月質(zhì)量監(jiān)控考核結(jié)果通過OA系統(tǒng)發(fā)至病區(qū)護士長或及科室聯(lián)絡(luò)員OA帳號，請各病區(qū)接到質(zhì)量管理科反饋結(jié)果后，將其中的病區(qū)質(zhì)量月考核反饋表、護理質(zhì)

17、量月考核結(jié)果明細電子版截圖復制粘貼至主管部門護理質(zhì)量與安全管理檢查反饋欄中，其余內(nèi)容請以電子文檔形式妥善保存。5、病區(qū)質(zhì)控小組每月召開一次專題會議，針對自查中發(fā)現(xiàn)問題和質(zhì)量管理科反饋的質(zhì)量缺陷進行原因分析，提出改進措施，評價改進效果，填寫于表4病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進記錄表中，并完成其它相關(guān)記錄，于每月30號之前將填寫完整的護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進工作手冊返回至質(zhì)量管理科OA賬號；每季度第一個月底前將上季度分析總結(jié)與下季度改進工作重點反饋至質(zhì)量管理科OA帳號。逾期不交者扣罰下月“護理質(zhì)量持續(xù)改進”項目20分。6、缺陷率計算方法： 7、本記錄表可由病區(qū)自行補充續(xù)頁。2014年度病區(qū)

18、質(zhì)量控制計劃與目標4、完善護理質(zhì)控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。5、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。6、加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權(quán)力。7、加強護理人員正規(guī)操作，并進行考核。及時發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及時糾正。8、各班護士每班對醫(yī)囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。9、每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由辦公護士初審，護士長最后復審后交病案室。10、建立護理安全管理，每月進行護理安全

19、知識培訓，講解院內(nèi)院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。計劃人：陽麗打印文檔張貼頁病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進記錄填寫要求1、本部分適用于病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組對病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進工作檢查記錄。2、病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進記錄部分填寫要求：病區(qū)自查項目來源于三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）的相關(guān)條款要求，詳見表1病區(qū)護理（質(zhì)控科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進自查項目表；自查標準請參考表2護理文書檢查表。除此之外，病區(qū)可根據(jù)需要予以增加，但不能減少。3、各病區(qū)護士

20、長或質(zhì)控員應在日常工作中對照自查項目及時完成檢查工作，自查結(jié)果需記錄在表3病區(qū)（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進自查清單中。4、質(zhì)量管理科將各病區(qū)每月質(zhì)量監(jiān)控考核結(jié)果通過OA系統(tǒng)發(fā)至病區(qū)護士長或及科室聯(lián)絡(luò)員OA帳號，請各病區(qū)接到質(zhì)量管理科反饋結(jié)果后，將其中的病區(qū)質(zhì)量月考核反饋表、護理質(zhì)量月考核結(jié)果明細電子版截圖復制粘貼至主管部門護理質(zhì)量與安全管理檢查反饋欄中，其余內(nèi)容請以電子文檔形式妥善保存。表1 病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進自查項目表序號自查項目自查要求表3 病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進自查清單自查項目ID患者姓名存在問題責任護士責任組長護士長（質(zhì)控員）陳楚平李繼林梁深明馮淦泉唐翔

21、宇梁群英歐卓妹黃文惠陸楊顯歐卓煉存在問題：個別護理文書存在字跡潦草，有涂改。原因分析：書寫強度大，內(nèi)容多。制度不嚴格。存在問題：護理書寫用時長，超過半小時。原因分析：護理人員與病人數(shù)不利失衡。壓瘡評估單48小時后未重新評估入院護理單書寫不全臨時醫(yī)囑作廢，并有執(zhí)行者簽名臨時醫(yī)囑開塞露納肛，體溫單未體現(xiàn)入院體溫未連續(xù)畫3天2日的體溫圖入院告知書記錄不全存在問題：有時候不能達到一周兩次查對醫(yī)囑。原因分析：護士工作忙，人員配備不足。存在問題：沒有輸血管理制度相關(guān)的培訓記錄。原因分析：沒有專人負責，缺乏責任。輸血護理記錄單項目填寫不完整存在問題：有時漏問過敏史， 沒有保留安瓿。原因分析：護士責任心差，不

22、細心。李夢瑤毛鴿輝梁春曾彬唐鷹唐鷹梁春陳麗梁春梁春陽麗陽麗陽麗劉文藝劉文藝劉文藝劉文藝曹霞陽麗陽麗申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕 申校燕申校燕質(zhì)控員簽字：陽麗 護士長簽字：申校燕 2013年11月20日（本表可由病區(qū)自行補表4 病區(qū)（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進記錄表自查項目護理病歷病區(qū)總例數(shù)自查例數(shù)缺陷例數(shù)缺陷率(%)702010存在問題1、醫(yī)囑查對制度：存在問題：有時漏問過敏史， 沒有保留安瓿。2、儀表、行為：存在問題：個別護士未佩戴胸卡。3、無菌盤：存在問題：治療班護士每日鋪無菌盤，但總遺漏鋪盤時間。4消毒、滅菌：存在問題：個別物品未能及時消毒，耽誤使用。5、治療室：存在

23、問題：個別護士未戴口罩進入治療室。6、醫(yī)療安全（不良）事件：存在問題：對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的執(zhí)行不完善。7、感染性疾病管理與持續(xù)改進：存在問題：沒有全面的感染管理組織架構(gòu)與制度。原因分析1、原因分析：護士責任心差，不細心。2、原因分析：缺乏責任心，認為儀表、行為不重要。3、原因分析：工作量大，不細心。4原因分析：護患比例失衡，容易出現(xiàn)遺漏。5、原因分析：無菌觀念差，責任心不強。6、原因分析：對該制度理解不夠，學習不夠，未能很好的執(zhí)行7、原因分析：科室沒有傳染病防治工作臨高組織。改進目標和措施1、加強學習與管理，培養(yǎng)并提高護士責任心。2、加強護士管理，提高護士素質(zhì)。3、嚴格按照無菌操

24、作鋪無菌盤，講解無菌知識。4、合理安排護士工作量，保證護理質(zhì)量。5、培訓講解無菌觀念的重要性，提高護士責任心。6、每周培訓，加強管理，逐步完善對該制度的執(zhí)行。7、配備人員實施感染管理條例，組織人員完善管理制度。效果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）1、 能有效的執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，安全用藥。執(zhí)行效果好，繼續(xù)努力。2、 能著裝整齊，儀表規(guī)范。每日檢查，儀表、行為規(guī)范。3、 每日檢查無菌盤，沒發(fā)現(xiàn)不寫鋪盤時間的情況。改進很大，繼續(xù)保持。4、 仍有紕漏出現(xiàn)，繼續(xù)整改。較之前改善很大，未出現(xiàn)耽誤使用的情況，繼續(xù)改進。5、 沒再出現(xiàn)不戴口罩進治療室的情況。護士責任心普遍提高，理解戴口

25、罩的重要性。6、 較之前有所改善，但力度不夠，繼續(xù)培訓與學習。未能對工作流程達到充分理解，知曉率100%，繼續(xù)學習，改進。7、 有了健全的傳染病管理架構(gòu)與完善的管理制度。認真學習制度，盡快落實。質(zhì)控員簽字： 陽麗 護士長簽字：申校燕 2013年 11月 20日（本表可由病區(qū)自行補充續(xù)頁）主管部門護理質(zhì)量與安全管理檢查反饋打印文檔張貼頁主管部門護理質(zhì)量與安全管理檢查反饋6、履行知情同意：本月共檢查出院病案148例，違反履行知情同意制度病案0例，合格率100%。缺陷明細詳見：Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表中“履行知情同意”項目。7、送檢標本質(zhì)量：本月共送檢標1、基礎(chǔ)護理質(zhì)量：本月共檢查出

26、院病案148例，違反違反基礎(chǔ)護理質(zhì)量病案0例，合格率100%。缺陷明細詳見：Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表中“基礎(chǔ)護理質(zhì)量”項目。2、危重患者護理質(zhì)量：本月共檢查病危、病重出院病案6例，違反危重病人護理質(zhì)量0例，合格率100%。缺陷明細詳見：Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表中“危重患者護理質(zhì)量”項目。3、患者安全目標管理：本月共檢查出院病案148例、檢驗科危急值報告16例，違反患者安全目標管理制度病案共12例，合格率92.68%。缺陷明細詳見：Sheet危急值報告接收情況反饋表中“無任何確認”“醫(yī)生已確認（護士未接收）”項目；Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表“患者安全

27、目標管理”項目。4、核心制度落實：本月共檢查出院病案148例，違反核心制度落實病案3例，合格率97.97%。缺陷明細詳見：Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表中“核心制度落實”項目。5、圍手術(shù)期護理質(zhì)量：本月共檢查手術(shù)出院病案20例，違反圍手術(shù)期護理質(zhì)量病案0例，合格率100%。缺陷明細詳見：Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表中“圍手術(shù)期護理質(zhì)量”項目。本1274例，回退標本10例；急診檢驗81例，合格78例；合格率99.04%。缺陷明細詳見Sheet送檢標本回退反饋表Sheet急診標本申請-護士采樣時限情況反饋表中申請-護士采樣時限15分鐘項目。8、護理文書合格率：本月共檢查出院病案148例，其中不合格護理文書2例，護理文書合格率98.6%。缺陷明細詳見：Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表中分值95分病例。打印文檔張貼頁病區(qū)根據(jù)檢查情況制訂整改措施打印文檔張貼頁 護理工作總結(jié)及持續(xù)質(zhì)量改進工作重點“病區(qū)