新生兒溶血病

1、1,新生兒溶血病,2,概 述,定義：新生兒溶血病 (hemolytic disease of the newborn, hdn) 是指母嬰血型不合而引 起的胎兒或新生兒免疫性溶血性疾病 發(fā)生情況：abo血型系統(tǒng)最常見(jiàn)， 65%以上 的hdn屬于abo血型系統(tǒng)，其次為rh血型系 統(tǒng)，大約33%，其它血型系統(tǒng)導(dǎo)致的hdn較 為少見(jiàn)。,3,母子間同種免疫性溶血發(fā)生的原因,胎兒的血型基因一半來(lái)自母親，一半來(lái)自父親。來(lái)自父親的基因恰巧是母親所缺少的，胎兒的紅細(xì)胞就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，抗體又可以通過(guò)胎盤(pán)到達(dá)胎兒體內(nèi)，使胎兒受害。,4,發(fā)病機(jī)制,新生兒溶血病是由于孕婦體內(nèi)存在針對(duì) 胎兒紅細(xì)胞igg性質(zhì)的

2、血型抗體，引起同 種被動(dòng)免疫性疾病。,5,血型抗體的基本知識(shí),igg igm,6,7,8,引起新生兒溶血病抗體的種類(lèi),abo-hdn igg抗-a, igg抗-b, igg抗-a,b rh-hdn 抗-d,抗-e,抗-c,抗-e,抗-c 其它 抗-m, 抗-fya ,抗- jka,9,abo血型抗體的產(chǎn)生,abo血型系統(tǒng)抗體為天然抗體，由于自然界中廣泛存在著a型和b型物質(zhì)，如寄生蟲(chóng)感染、預(yù)防接種等都可以使人體出生時(shí)就產(chǎn)生抗a及抗b抗體，所以abo血型系統(tǒng)新生兒溶血病在第一胎就可以發(fā)病。,10,rh血型抗體的產(chǎn)生,rh血型抗體只能由人類(lèi)紅細(xì)胞作為抗原刺激 引起同種免疫作用而產(chǎn)生，所以rh陰性孕婦

3、體內(nèi) 免疫抗體的產(chǎn)生是因?yàn)椋?受rh血型不同的胎兒紅細(xì)胞刺激 接受過(guò)rh血型不合的輸血,11,分娩 時(shí)胎兒 紅細(xì)胞大量進(jìn)入母體使母親受到免疫,12,13,14,abo新生兒溶血病,abo系hdn是由于母嬰abo血型不合，母 體的igg抗a或抗b經(jīng)過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞 胎兒紅細(xì)胞所引起。 此病多見(jiàn)于o型母親所生的a型或b型嬰兒， 與o型母親含有較多igg抗a（b）抗體有關(guān)。a （b）型母親所生的b、a、（ab）型嬰兒僅少數(shù) 發(fā)生溶血病,15,影響abo新生兒溶血病發(fā)病的因素,igg抗a（b）抗體量 紅細(xì)胞上a、b抗原表達(dá)的強(qiáng)弱 血型物質(zhì)的含量 胎盤(pán)的屏障作用 igg亞類(lèi)的不同（igg3、ig

4、g1）,16,孕婦存在與其胎兒不配合的abo血型抗體是否都會(huì)引 起新生兒溶血病？其原因是什么？ 在abo新生兒溶血病的家庭中，可見(jiàn)到一個(gè)得病 嬰兒之后又是abo不配合的妊娠，但娩出的嬰兒可不 發(fā)病。同樣是高效價(jià)抗 a（ b ）的母親，有的嬰兒發(fā) 病，有的嬰兒不發(fā)病，其原因與新生兒 a（ b ）抗原 強(qiáng)度、血漿中 a、 b 物質(zhì)的存在有關(guān)。一般認(rèn)為，由 于血型物質(zhì)與胎兒紅細(xì)胞爭(zhēng)奪抗體而保護(hù)了嬰兒，以 及胎盤(pán)的屏障作用和igg亞類(lèi)不同等。,17,rh新生兒溶血病,rh系統(tǒng)hdn是由于母嬰rh血型不合所致的rh免疫抗體作用于胎兒紅細(xì)胞造成的高膽紅素血癥。 此病一般影響第二胎以后的胎兒，而第一胎 常常

5、不受影響,18,帶有rh抗體母親再次妊娠時(shí)發(fā)生的情況,當(dāng)經(jīng)產(chǎn)或因輸血而產(chǎn)生抗體的婦女，在以后 妊娠rh陽(yáng)性胎兒時(shí)，大約在24周開(kāi)始有少量的 胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入母體。由于這是第二次免 疫，使孕婦記憶細(xì)胞產(chǎn)生回憶，因此可使孕婦抗 體的效價(jià)迅速增高,19,abo血型不合對(duì)rh免疫作用的影響,當(dāng)胎兒abo血型與孕婦不合時(shí)，可以減少rh新生兒溶血病的發(fā)生，這是由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入孕婦體循環(huán)后，因?yàn)閍bo血型不合，先遭到孕婦體內(nèi)抗a、抗b的破壞，從而減少了rh抗原的免疫作用,20,新生兒溶血病血清學(xué)檢查,目的：母嬰血型是否不合、母親血清是否存在與患兒紅細(xì)胞相對(duì)應(yīng)的igg性質(zhì)的抗體、患兒紅細(xì)胞是否被來(lái)自母親

6、的igg抗體所致敏，從而對(duì)新生兒溶血病進(jìn)行診斷和治療。,21,新生兒溶血病血清學(xué)檢查,“溶血三項(xiàng)試驗(yàn)” ：直抗試驗(yàn)、游離試驗(yàn)和釋放試驗(yàn)。 游離膽紅素和血紅蛋白 作為有價(jià)值參考試驗(yàn) 直抗試驗(yàn)是用直接抗球蛋白試驗(yàn)的方法，檢測(cè)新生兒紅細(xì)胞上是否存在免疫抗體（紅細(xì)胞是否致敏）。直抗陽(yáng)性 是診斷新生兒溶血病的有力證據(jù)。,22,23,游離試驗(yàn),原理：檢測(cè)新生兒血清中的血型抗體 結(jié)果判斷：如果檢出抗體能夠和新生兒紅細(xì)胞反應(yīng)，則為陽(yáng)性。例如：在a型的新生兒血清中檢測(cè)到了igg抗-a，則游離試驗(yàn)為陽(yáng)性。,24,釋放試驗(yàn),原理：釋放試驗(yàn)和直抗試驗(yàn)相同，檢測(cè)新生兒紅細(xì)胞上致敏的血型抗體。 方法： 將致敏在新生兒紅細(xì)

7、胞上的抗體放散下來(lái)， 用相應(yīng)的細(xì)胞檢測(cè)放散液中的抗體。 放散下來(lái)的抗體針對(duì)新生兒的紅細(xì)胞，才有臨床意義。只有當(dāng)放散液中檢出抗體，同時(shí)新生兒紅細(xì)胞上又存在相應(yīng)抗原時(shí)才認(rèn)為釋放試驗(yàn)是陽(yáng)性。,25,舉 例,例如：放散液中存在抗-a，只有當(dāng)新生兒 是a 型或ab型時(shí)，才能證明新生兒患有溶 血病。如果新生兒紅細(xì)胞上沒(méi)有a抗原， 視為陰性。,26,溶血三項(xiàng)試驗(yàn),直抗試驗(yàn)和釋放試驗(yàn)都是檢測(cè)紅細(xì)胞上致敏的血型抗體 通過(guò)直抗試驗(yàn)，區(qū)分abo-hdn和其他血型系統(tǒng)引起的新生兒溶血病。abo-hdn的直抗都很弱，一般不會(huì)超過(guò)“1+”，而其他血型系統(tǒng)引起的溶血病，特別是rh-hdn，其直抗強(qiáng)度通常都超過(guò)“1+” 釋放

8、試驗(yàn)是“三項(xiàng)試驗(yàn)”中敏感度最高的一項(xiàng)試驗(yàn)，陽(yáng)性可確診新生兒溶血病 直抗試驗(yàn)、游離試驗(yàn)陽(yáng)性不能證實(shí)新生兒溶血病，在新生兒溶血病檢測(cè)中僅起到輔助診斷作用,27,abo-hdn患兒血樣本檢查,abo血型定型 直抗 弱陽(yáng)性或陰性 如果新生兒紅細(xì)胞被igg抗a(b)所致敏，直接 抗球蛋白試驗(yàn)?zāi)艿玫疥?yáng)性結(jié)果。由于新生兒的a(b) 抗原密度比成人低，所以被結(jié)合的抗體亦很少，呈 弱陽(yáng)性的混合視野外觀(guān)。 區(qū)別于其它血型系統(tǒng)的新生兒溶血病,28,abo-hdn患兒血樣本檢查,游離試驗(yàn) 用間接抗球蛋白試驗(yàn)方法檢測(cè)新生兒血清 與a、b、o試劑紅細(xì)胞的反應(yīng) 陰性結(jié)果不能否定診斷，陽(yáng)性不能證實(shí)新生兒 溶血病,29,abo

9、-hdn患兒血樣本檢查,抗體釋放試驗(yàn) 用熱放散法將致敏于紅細(xì)胞表面的抗體放散于鹽水溶液中，然后加入 a、b、o 紅細(xì)胞，作間接抗球蛋白試驗(yàn)，此法甚為敏感，一旦本試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，即可明確診斷。本試 驗(yàn)是新 生兒溶血病三項(xiàng)試驗(yàn)中最具價(jià)值的一項(xiàng)試 驗(yàn)。,30,在放散試驗(yàn)的結(jié)果觀(guān)察中，會(huì)遇到 一種交叉反應(yīng)性抗-ab抗體，它針對(duì)的特異性是a和b抗原所共有的，因而它能凝集a型和b型紅細(xì)胞，抗-ab同樣可引起abo溶血病。,abo-hdn檢查特殊說(shuō)明,31,abo-hdn游離、釋放試驗(yàn)陽(yáng)性和陰性的判定，以出 現(xiàn)可以致敏新生兒紅細(xì)胞的血型抗體為陽(yáng)性。如：,32,通過(guò)直抗、游離、釋放試驗(yàn)確定abo-hdn,：

10、,33,rh-hdn患兒的血樣本檢查,包括： rh血型定型、直抗、游離試驗(yàn)、放散試驗(yàn)(乙醚)、注意 排除合并abo-hdn rh血型定型 “ 遮斷現(xiàn)象” 新生兒應(yīng)為rh陽(yáng)性, 但rh定型時(shí)為陰性，原因紅細(xì)胞 完全被母親的抗-d所飽和，以致紅細(xì)胞上沒(méi)有d位點(diǎn)與 血清試劑起反應(yīng)，出項(xiàng)假陰性 。此時(shí)需將細(xì)胞做熱放 散（不必放散到直抗完全陰性）后再定型。,34,rh-hdn患兒的血樣本檢查,直接抗球蛋白試驗(yàn) rh新生兒溶血病的直抗比較強(qiáng)，一般2+， 因此新生兒直抗強(qiáng)弱是區(qū)別abo和rh溶血病的主 要標(biāo)志。 游離試驗(yàn) rh溶血病的游離試驗(yàn)要求最好用母親的血清代 替嬰兒血清做一組譜細(xì)胞,該試驗(yàn)陽(yáng)性不能證實(shí)

11、新生 兒溶血病，只能確定嬰兒血清中可能存在的不規(guī)則 抗體。,35,rh-hdn患兒的血樣本檢查,釋放試驗(yàn) 用乙醚放散，放散液與譜細(xì)胞反應(yīng)。排除合并abo-hdn時(shí)，加相應(yīng)的a、b紅細(xì)胞排除abo新生兒溶血?。ㄈ狈υ搑h抗體相應(yīng)抗原的 a(b) 紅細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)證實(shí)）。,36,舉例,例1 o型rhd陽(yáng)性、rhe陰性孕婦，抗e a型rhd和rhe陽(yáng)性新生兒 例2 o型rhd陰性孕婦第2胎產(chǎn)出 a型rhd陽(yáng)性新生兒 高度懷疑rh-hdn 實(shí)驗(yàn)結(jié)果抗篩陰性(o細(xì)胞)、直抗陰性 abo-hdn,37,新生兒溶血病的治療,換血療法 主要用于重癥母嬰血型不合引起的新生兒溶血 病，是治療高膽紅素血癥的最迅速有效的方 法。,38,換血的目的,降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸的發(fā)生 用帶氧能力適當(dāng)?shù)呐浜霞t細(xì)胞代替處于加速破壞 階段已被致敏的紅細(xì)胞，糾正貧血，防止嚴(yán)重缺氧以及心力衰竭。 去除嬰兒已致敏的紅細(xì)胞，因?yàn)楫?dāng)這些紅細(xì)胞破壞時(shí)會(huì)增加膽紅素的量。 減少嬰兒體內(nèi)