阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的對(duì)策及處理

1、2020/7/30，1，阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的對(duì)策和治療，2020/7/30，2，癌性疼痛，癌性疼痛或癌相關(guān)疼痛和非惡性腫瘤相關(guān)疼痛對(duì)患者有不同的影響。約1/4的新診斷惡性腫瘤患者、1/3正在接受治療的患者和3/4的晚期腫瘤患者有疼痛。2020/7/30，3，世界衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)制定的世衛(wèi)組織三步止痛原則，是一項(xiàng)廣泛接受的癌癥疼痛指南。建議對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)應(yīng)作為癌癥疼痛的初始治療。如果這些治療不夠，它們將逐漸升級(jí)為“弱阿片”和“強(qiáng)阿片”。這是一個(gè)很好的教育工具，但癌癥疼痛的治療遠(yuǎn)比“三步療法”的建議復(fù)雜。2020/7/30，4，世衛(wèi)組織三步vs NCCN指南，世衛(wèi)組織

2、基本原則，逐步給藥，盡可能按時(shí)口服給藥，個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)，NCCN指南，逐步給藥，兩步弱化，盡可能按時(shí)口服給藥，短效阿片類(lèi)藥物滴定，靈活和個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)，是一般和特殊，整體和個(gè)體之間的關(guān)系，簡(jiǎn)單和復(fù)雜，2020/7/30，5，三步鎮(zhèn)痛方案和原則，非分步驟管理；2.口服或非侵入性給藥；3.按時(shí)給藥；4.個(gè)性化；5.注意具體細(xì)節(jié)，2020/7/30，6。不良反應(yīng)的定義和范圍。定義：不符合用藥目的，或給患者帶來(lái)痛苦的反應(yīng)。1.副作用：藥物在治療劑量下具有與治療目的無(wú)關(guān)的作用。2.毒性反應(yīng)：當(dāng)藥物過(guò)量可預(yù)測(cè)時(shí)，藥物作用的延伸。3.后效：停藥后血藥濃度降至閾值濃度以下時(shí)的殘留生物效應(yīng)。4.特殊反應(yīng)

3、：與藥理作用無(wú)關(guān)的不可預(yù)測(cè)的不良反應(yīng)。2020/7/30，7，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑的不良藥物反應(yīng)，便秘(發(fā)生率90)，惡心和嘔吐(發(fā)生率30)，頭暈(發(fā)生率6)，尿潴留(發(fā)生率5)，皮膚瘙癢(發(fā)生率1)，嗜睡和過(guò)度鎮(zhèn)靜(罕見(jiàn))，身體和精神依賴(lài)(罕見(jiàn))，阿片類(lèi)藥物過(guò)量和中毒(罕見(jiàn))，精神障礙和副作用持續(xù)時(shí)間，短期耐受性：鎮(zhèn)靜，意識(shí)混亂，嗜睡，惡心，嘔吐，瘙癢，呼吸抑制，尿潴留(可在幾天或1-2周內(nèi)消失)，中期耐受性：縮瞳癥，心動(dòng)過(guò)緩，2020/7/30，9，不良反應(yīng)的鑒別診斷，腫瘤本身引起的癥狀，腫瘤治療引起的癥狀，腫瘤本身并發(fā)癥引起的癥狀，以及并發(fā)癥引起的癥狀，2020/7/30，10，患者將逐漸耐受

4、便秘以外的副作用。非阿片類(lèi)藥物的最大劑量和非藥物方法可用于鎮(zhèn)痛治療，從而減少阿片類(lèi)藥物的劑量，治療阿片類(lèi)藥物的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可以考慮轉(zhuǎn)換阿片類(lèi)藥物。多系統(tǒng)評(píng)估是必要的。認(rèn)識(shí)到疼痛很難脫離癌癥單獨(dú)治療。癥狀應(yīng)作為誘發(fā)因素進(jìn)行評(píng)估。阿片類(lèi)藥物副作用的治療原則，2020/7/30，11，不良反應(yīng)的治療原則和步驟，通過(guò)減少藥物劑量和改變給藥途徑治療藥物轉(zhuǎn)換引起的不良反應(yīng)，2020/7/30，12，步驟1:減少藥物劑量，對(duì)于中度和重度不良反應(yīng)，減少劑量2550。如果減量止痛效果不理想，應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥治療。2020/7/30/13，步驟2:改變給藥途徑，優(yōu)先考慮口服給藥和透皮給藥。選擇直腸和

5、舌下給藥。最后，肌肉注射和皮下注射。2020/7/30/14，步驟3:藥物轉(zhuǎn)換。經(jīng)減量和對(duì)癥治療后，不良反應(yīng)仍不能改善，因此應(yīng)考慮藥物轉(zhuǎn)換。大約20名患者需要經(jīng)歷兩到三次以上的藥物轉(zhuǎn)換才能獲得滿(mǎn)意的結(jié)果。2020/7/30，15，2020/7/30，16，步驟4:不良反應(yīng)的治療，應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)預(yù)防。除便秘外，其他不良反應(yīng)可在七天內(nèi)緩解或耐受。對(duì)癥治療是目前最簡(jiǎn)單、最有效的臨床方法。，2020/7/30，17，方便，消化道功能下降的標(biāo)志，腫瘤患者的“額外”疼痛(健康課堂調(diào)查：86/226，即33.6%)，鎮(zhèn)痛藥使用的“瓶頸”，2020/7/30，18，慢性便秘的定義- 2，1/4的時(shí)間，糞便呈塊狀或

6、硬結(jié)。3、1/4的時(shí)候，我有一種排便不完全的感覺(jué)。4、1/4的時(shí)間，排便時(shí)出現(xiàn)肛門(mén)梗阻或直腸梗阻。5，1/4的時(shí)間，排便需要人工輔助。6、1/4的時(shí)間每周排便3次。2020/7/30/19，癌癥患者便秘的原因，腫瘤本身(直接和間接)，胃腸功能下降，食物攝入少，粗纖維少，活動(dòng)少，惡心嘔吐的機(jī)會(huì)多，化療藥物，特別是神經(jīng)毒性藥物(長(zhǎng)春堿、阿糖胞苷、希羅達(dá)、紫杉醇)，止吐藥，5-HT3類(lèi)阿片，2020年7月30日和20日，阿片類(lèi)藥物引起的便秘。便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：1 .正常飲食下排便次數(shù)為3天，3。糞便干燥。排便困難甚至?xí)?dǎo)致腹脹和腹痛。2020年7月30日和21日，阿片類(lèi)藥物引起的便秘，許多因素可能

7、加重嗎啡引起的便秘，如一些代謝因素(如糖尿病、高血壓)。低鉀血癥)、尿毒癥、脫水、老年、活動(dòng)減少或臥床休息、低液體或低纖維飲食、機(jī)械性梗阻、神經(jīng)功能障礙、如廁困難、節(jié)律障礙、利尿劑、抗驚厥藥物、鐵制劑、長(zhǎng)春堿和一些抗高血壓藥物。Ref: 1。臨床藥理學(xué)雜志，38:74-81，1998年2期。疼痛癥狀管理13:254-261，1997 3。德比郡，波諾伊克，姑息治療專(zhuān)題。紐約，紐約，牛津大學(xué)出版社，1997，95-112 4。疼痛癥狀管理16:240-244，1998 5。賽克斯NP。Palliat Med 10:135-144，1996，2020/7/30，22，對(duì)癥治療1:便秘，預(yù)防：多吃含

8、纖維素和潤(rùn)腸的食物。同時(shí)，瀉藥：大黃和番瀉葉3-6g/次。如果你三天內(nèi)沒(méi)有排便，你必須給予積極的治療。治療：胃腸動(dòng)力劑：西沙必利5-10毫克tid，潤(rùn)滑瀉藥：液體石蠟10-20毫升bid，滲透瀉藥：硫酸鎂30-60毫升qd。必要時(shí)灌腸。必要時(shí)換藥。2020/7/30/23，治療便秘的藥物，輕瀉劑，刺激性輕瀉劑(大腸輕瀉劑)，滲透性輕瀉劑(小腸輕瀉劑)，糞便軟化劑，潤(rùn)滑性輕瀉劑，容積性輕瀉劑，運(yùn)動(dòng)藥物，多巴胺受體拮抗劑，5-HT4受體激動(dòng)劑，微生物制劑，其他鈣通道阻滯劑，前列腺素，阿片受體拮抗劑，中藥，1。蘇珊，等。癌癥控制，2004年5月/6月，第11卷，第3期增刊1；3-9 2。繼承權(quán)平等。

9、便秘的藥物治療，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004，4，6:371-372 3。陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀j，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年學(xué)卷，2005，3，26:85-88，2020/7/30，24，輕瀉藥與阿片類(lèi)藥物關(guān)系的研究，背景：在臨終關(guān)懷醫(yī)院服用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的患者中，87%需要輕瀉藥，服用弱阿片類(lèi)藥物的患者中，74%需要口服輕瀉藥，64%不服用阿片類(lèi)藥物的患者需要服用輕瀉藥。蘇珊c .等，癌癥控制，2004年5月/6月，第11卷，第3期增刊1；3-9，2020/7/30/25，主要作用于大腸的刺激性瀉藥-1，也稱(chēng)為大腸瀉藥，在體內(nèi)刺激腸壁或其代謝物，從而促進(jìn)酚酞從糞便中的排泄；直接作用于腸平滑肌，增加腸

10、蠕動(dòng)；蓖麻油：釋放蓖麻油酸鈉，刺激番瀉葉和大黃的腸道分泌：含有蒽醌化合物。服藥時(shí)不要咀嚼或擠壓，服藥前2小時(shí)不要喝牛奶或服用抗酸劑，2020/7/30，26，刺瀉藥-2，可拮抗阿片類(lèi)藥物對(duì)胃腸道的不良影響。腹部絞痛與劑量有關(guān)，飯前少量即可緩解，睡前稍加緩解即可。腹部絞痛可通過(guò)使用止痛劑緩解，2020/7/30，27外周阿片受體拮抗劑甲基納曲酮(MNTX)正在研究輕瀉劑的作用機(jī)制：作用于外周阿片受體部位可選擇性逆轉(zhuǎn)阿片類(lèi)藥物的外周作用而不影響鎮(zhèn)痛，并可有效緩解阿片類(lèi)藥物不可控引起的便秘而不放棄癥狀。作用時(shí)間約為4小時(shí)，蘇珊等，癌癥控制，2004年5月/6月，第11卷，第3期增刊1；3-9，202

11、0/7/30/28，糞便軟化劑，常用的有蜂蜜、馬人潤(rùn)腸丸、docusate硫酸鈉、乳果糖、聚氧乙烯丙烯等。是一種表面活性劑，能軟化糞便，降低糞便的表面張力，使水滲入糞便。1.蘇珊C等著3-9 2。繼承權(quán)平等。便秘的藥物治療，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004，4，6:371-372 3。陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀j，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)卷，2005，3，26:85-88，2020/7/30，29，微生物制劑，主要用于糾正腸道菌群失調(diào)，改善內(nèi)部微生態(tài)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，改善便秘癥狀，如培菲康和李長(zhǎng)樂(lè)，1。癌癥3-9 2。繼承權(quán)平等。便秘的藥物治療，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004，4，6:371-372 3

12、。陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀j，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年學(xué)卷，2005，3，26:85-88，2020/7/30，30，中醫(yī)治療，辨證：中藥瀉藥大多含有大黃和蘆薈。復(fù)方蘆薈膠囊：的主要成分是蘆薈和青黛，能軟化糞便，促進(jìn)糞便排出，顯示濕，體積大和形狀的糞便。2020/7/30/31，灌腸是最不愿意的治療方法，但是如果便秘得不到及時(shí)的預(yù)防和治療，灌腸不可避免地是唯一有效的方法來(lái)疏松嵌頓的糞便并促進(jìn)糞便的排泄。有必要盡快預(yù)防和治療便秘，避免將灌腸作為常規(guī)治療，因?yàn)楣嗄c治療可能會(huì)導(dǎo)致腸壁粘液流失。粘液可以潤(rùn)滑腸壁，蘇珊c，等。癌癥控制，2004年5月/6月，第11卷，第3號(hào)增補(bǔ)1；3-9，2020/7/30，32，

13、2020/7/30，33，阿片類(lèi)藥物引起嘔吐的機(jī)制，嘔吐中心位于第四腦室腹側(cè)后區(qū)的化學(xué)觸發(fā)區(qū)和孤束核上方?；瘜W(xué)觸發(fā)帶包括5-HT3、5-HT4、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體和其他與惡心和嘔吐相關(guān)的作用位點(diǎn)。傳入神經(jīng)沖動(dòng)是由迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等神經(jīng)的感覺(jué)纖維引入延髓的嘔吐中樞。傳出神經(jīng)通路包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。2020/7/30，34，作用于皮層的止吐藥的作用部位：作用于化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)的大麻素和苯二氮卓類(lèi)：吩噻嗪類(lèi)、丁吩酮類(lèi)、5-HT3拮抗劑、作用于嘔吐中樞的苯甲酰胺類(lèi)：作用于內(nèi)臟傳入神經(jīng)的抗組胺藥和抗膽堿能藥：5-HT3拮抗劑、甲氧氯普胺吩噻嗪類(lèi)：氯丙嗪、異丙

14、嗪、氯丙嗪、丁吩酮類(lèi)：氟哌利多、氟哌利多苯甲酰胺：甲氧氯普胺、皮質(zhì)類(lèi)固醇羥嗪)，2020/7/30，36 7/30，36，抗嘔吐藥物的受體親和力，2020/7/30，37，為了治療阿片類(lèi)藥物引起的惡心和嘔吐，選擇抗嘔吐藥物和給藥時(shí)間。如果一種藥物無(wú)效，應(yīng)改用另一種。5-HT3受體抑制劑、糖皮質(zhì)激素和氟哌利多是預(yù)防PONV病最有效的藥物，臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲氧氯普胺可預(yù)防和治療鴉片引起的惡心嘔吐。有效臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)24小時(shí)有效且完全的惡心和嘔吐，無(wú)需臨時(shí)使用搶救藥物，臨床研究必須考慮空白對(duì)照也具有一定的預(yù)防和治療效果。2020/7/30/38，對(duì)癥治療2:惡心和嘔吐，預(yù)防：酸性水果、硬糖和蜜

15、餞可以緩解癥狀。治療：輕度：胃腸動(dòng)力藥：西沙必利5-10毫克，每日1次。介質(zhì)：多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺10-20毫克。嚴(yán)重：血清素受體拮抗劑：格拉司瓊3毫克靜脈注射，每日一次，必要時(shí)換藥。2020/7/30/39，分析預(yù)防嘔吐的多模式方案的研究結(jié)果，在過(guò)去20年中，由鴉片引起的嘔吐的發(fā)生率沒(méi)有顯著降低。病人更愿意服用預(yù)防藥物。選擇性5-HT3受體拮抗劑的效果相似。沒(méi)有任何藥物或技術(shù)對(duì)所有患者都有100%的效果。有許多治療方法可供選擇，因人而異。一些非藥物方法也正在研究中，如針灸、穴位按壓、經(jīng)皮電針刺激痛點(diǎn)和生姜。2020/7/30，40，2020/7/30，41，對(duì)癥治療3:頭暈，預(yù)防：首次用藥從低劑量開(kāi)始。避免油膩、辛辣和有異味的飲食。治療：抗焦慮鎮(zhèn)靜劑：安定2.5-5毫克，每日1次?；蚺c抗組胺藥：苯海拉明25-50毫克tid。必要