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1、科室質(zhì)控,醫(yī)務(wù)處,科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員,組長(zhǎng)： XX主任 成員； XX護(hù)士長(zhǎng)、 質(zhì)控醫(yī)師：XX醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士：XX護(hù)士,科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé),科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。集中反映科內(nèi)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的水平，根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理對(duì)各科的要求，對(duì)科內(nèi)病歷書寫存在問題進(jìn)行分析、找出原因，提出解決辦法及下一步整改措施?？擅考径?、半年、一年分析一次。,具體職責(zé)分工：,組長(zhǎng)：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)。 質(zhì)控醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。考核

2、的標(biāo)準(zhǔn)按照病歷書寫規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的各項(xiàng)文件。質(zhì)控率100%。 XX護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。,（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù),1.重點(diǎn)抓好我院醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。 2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。,（二）病歷

3、書寫,1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)； 2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性； 4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；,（二）病歷書寫,6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人入院后知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)、特殊、藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不

4、良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；,（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理,1各班職責(zé)落實(shí)情況； 2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3專科護(hù)理到位情況； 4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性； 6急救藥品、器械的管理； 7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；,（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理,9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 11抗菌藥物合理使用； 12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14醫(yī)療廢物的管理； 15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)

5、工作。,二、改進(jìn)措施,1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。 2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等,二、改進(jìn)措施,3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。 4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。,二、改進(jìn)措施,5加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)