機(jī)械通氣與氣道管理進(jìn)展.ppt

1、機(jī)械通氣與氣道管理,朱四海 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科,背景,1、臨床使用有近70年的歷史。 2、近10年來由于高科技（壓力傳感器、流量傳感器、容積和氣體分折）和微電腦技術(shù)的應(yīng)用，呼吸機(jī)的性能不斷優(yōu)化。 3、人們對(duì)呼吸機(jī)及呼吸生理認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的提高。,背景,1、醫(yī)生對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行的呼吸支持和呼吸管理，是通過呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整來實(shí)施的。 2、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整體現(xiàn)了醫(yī)生為患者制定的通氣目標(biāo)和策略。 3、正確的制訂通氣目標(biāo)和策略有賴于醫(yī)生對(duì)患者基礎(chǔ)疾病的病理生理、呼吸力學(xué)改變、病情及各臟器功能的全面了解。,一、概念,當(dāng)各種原因造成呼吸功能不全時(shí)，以機(jī)械裝置（通氣機(jī)）代替或輔助呼吸器官維

2、持人體必須的氣體交換，稱之為機(jī)械通氣。 通氣機(jī)最基本的功能有兩方面： 提供壓力或容積可變的氣體； 調(diào)節(jié)供氣的頻率或呼吸周期。,二、機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響,1：對(duì)呼吸生理的影響：（正面影響） 最主要的原因在于正壓通氣： 正壓通氣-肺內(nèi)壓增高-小氣道和肺泡擴(kuò)張-肺氣 體容量增加-繼發(fā)性肺血容量減少。 結(jié)果：解剖死腔減少、肺泡通氣量增加； 氣道擴(kuò)張、氣道阻力降低、提高肺順應(yīng)性； 肺泡內(nèi)壓增高-減少肺泡內(nèi)滲出-改善通氣及換氣功能。,二、機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響,對(duì)呼吸生理的負(fù)面影響： 1：呼吸肌萎縮（長期使用、廢用性萎縮） 2：肺順應(yīng)性減低（表面活性物質(zhì)生成少） 3：氣道壓力過高（肺泡破裂、通氣血流

3、比 例失調(diào)） 4：氣道分泌增加（迷走刺激所致、纖毛運(yùn) 動(dòng)減弱） 5：呼吸道屏障作用減弱（肺部感染機(jī)會(huì)多）,二、機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響,2：對(duì)循環(huán)功能的影響： 機(jī)械通氣改變了自主呼吸時(shí)胸腔負(fù)壓對(duì) 循環(huán)生理平衡調(diào)節(jié)，吸氣相過高的壓力 使得靜脈回心血量減少，肺血管阻力增 大，造成心排血量減少。一般來說，肺 順應(yīng)越低，正壓通氣對(duì)循環(huán)的影響越大。,二、機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響,3：對(duì)消化功能的影響： 過高的通氣-阻障門、腔靜脈回流-肝、 胃腸道淤血-肝功能減退-膽汁分泌及引流不 暢-血膽紅素升高。 機(jī)械通氣-吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)-大量咽氣而 不能逆向排出，加上臥床-胃腸蠕動(dòng)減弱-胃 腸脹氣明顯-消化吸收功能

4、減退。,二、機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響,4：對(duì)中樞功能的影響： 正常通氣-血?dú)飧纳?、血pH值恢復(fù)正常- 有助于意識(shí)障礙的恢復(fù)。 過度通氣-失代償性呼堿-腦血管收縮-腦 供血不足-輕者頭痛，重者意識(shí)障礙甚至 抽搐。,三、通氣機(jī)的種類,1：定壓型通氣機(jī)：適用嬰兒或外科手術(shù)病 人，能夠在肺順應(yīng)性變化防止氣道損傷。 2：定容型通氣機(jī)：麻醉通氣的首選機(jī)型。 3：多功能混合通氣機(jī)：有定容定壓雙重功 能，可根據(jù)病情任意切換，有多種模式。 4：高頻通氣機(jī)：適用外科手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。 5：負(fù)壓通氣機(jī)：仿生理通氣方式。,四、通氣參數(shù)及設(shè)置,1：潮氣量（Vt）和通氣頻率（f） 成人預(yù)設(shè):Vt一般為515ml/kg, f

5、 為1525次/min 預(yù)設(shè)Vmin時(shí)需考慮患者的通氣需要和PaCO2的目標(biāo)水平，Vt過大，可導(dǎo)致氣道壓過高和肺泡過度擴(kuò)張，誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，Vt過小易引起通氣不足，f 過快易引起呼氣時(shí)間不足和內(nèi)源性呼吸末正壓。,四、通氣參數(shù)及設(shè)置,2、吸氣流速：只有定容型通氣模式才需要和可以設(shè)置吸氣流速，臨床上常用的吸氣流速：成人為40100L/min，平均約60L/min；嬰兒為410L/min，吸氣流速取決于Vt、患者的吸氣用力和通氣驅(qū)動(dòng),四、通氣參數(shù)及設(shè)置,吸氣流速可影響： 氣體在肺內(nèi)分布 CO2排出量 無效腔與潮氣量比值（Vd/Vt）和動(dòng)脈分流占血流量比值，因此也影響PaO2 與吸氣峰壓和Ti相

6、關(guān) 近年來提倡應(yīng)用較高的吸氣流速或減速波形以增加人-機(jī)協(xié)調(diào)。,四、通氣參數(shù)及設(shè)置,3、吸氣時(shí)間或吸呼比：正常為1:1.52.5，延長Ti即會(huì)增加平均氣道壓，改善動(dòng)脈血氧合，但在 f 不變的情況下，必然會(huì)影響Te，當(dāng)I:E1時(shí)，稱為反比通氣，此法雖可改善氧合，但會(huì)導(dǎo)致人-機(jī)對(duì)抗和血流動(dòng)力學(xué)的損害。,四、通氣參數(shù)及設(shè)置,4：呼氣末正壓： 可以增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使肺泡-動(dòng)脈氧分壓差減少，改善通氣/血流比例，有利于氧合增加。 使萎陷的肺泡復(fù)張，并在呼氣末保持肺泡開放。 對(duì)肺內(nèi)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。 增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。,四、通氣參數(shù)及設(shè)置,過量的PEEP，則會(huì)造成靜脈回

7、流受阻， 回心血量減少，腔靜脈淤血，顱內(nèi)壓增高 和肺氣壓傷。 一般認(rèn)為低于中心靜脈壓或肺毛細(xì)血 管壓是較安全的，對(duì)外科重危病人更應(yīng)采 取積極的態(tài)度，目前認(rèn)為通過壓力容量環(huán) 來選擇PEEP值更合理。,四、通氣參數(shù)及設(shè)置,5、臨床上較常用的選擇PEEP的方法 對(duì)于COPD或肺感染患者，如Fi0.5，能保留SPaO290%的目標(biāo)值，可不加或僅加35，若不能達(dá)目標(biāo)值，可先加35，以后逐次增加，直至SPaO2達(dá)目標(biāo)值。 急性心源性肺水腫時(shí)，為改善氧合和減少肺水，可逐漸加用PEEP，一般達(dá)510CmH2O。 ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)均需加用中等以上的PEEP，但選擇最佳方法比較困難。,四、通氣參數(shù)的設(shè)置,6

8、：吸氧濃度： 原則：盡量在維持滿意PaO2的前題下 減低FiO2（通常為4070%） 7：觸發(fā)靈敏度： 有壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)，后者比前者更 敏感，更易獲得同步。 壓力觸發(fā)：-49-196Pa 流速觸發(fā)：0.1L/S 或 13L/min,五、通氣模式,1：控制通氣：CV指病人的呼吸狀態(tài)完全 由機(jī)械控制，自主呼吸被抑制。 (controlled ventilation) 常用的方式為（間歇正壓通氣）IPPV CV與輔助通氣相比，CV的不足之處： ：病人與呼吸之間不易發(fā)生同步 ：長期使用易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴,五、通氣模式,2：輔助通氣：AV指通氣機(jī)由病人觸發(fā)， 然后由預(yù)設(shè)參數(shù)輔助通氣。 （assiste

9、d ventilation) AV與CV相比，AV頻率完全由病人自已掌握，而潮氣量、氣道壓力、吸/呼比則由呼吸肌控制。AV只能提供部分通氣支持，因而臨床使用中存在缺陷，現(xiàn)被先進(jìn)的輔助通氣方式如SIMV所取代。,五、通氣模式,3：輔助-控制通氣：A-CV是以輔助尤先， 控制為輔的通氣模式。 (assist-controlled ventilation) 即自主觸發(fā)時(shí)為AV，無自主呼吸或呼 吸弱時(shí)的通氣方式為CV，既保證通氣 量又使病人與機(jī)器同步。但AV與CV的 缺陷同樣在A-CV中存在。,五、通氣模式,4：間歇指令通氣和同步間歇指令通氣：（IMV或SIMV） IMV：是在維持病人自主呼吸的基礎(chǔ)上

10、， 通氣機(jī)按預(yù)設(shè)頻率和參數(shù)，間歇提供控 制通氣。 SIMV：當(dāng)指令通氣與自主呼吸完全同 步時(shí)，IMV就稱為SIMV。 兩者主要用于有部分自主呼吸的病人。,五、通氣模式,5：指令分鐘通氣量通氣：MMV （Mandatory minute ventilation） MMV時(shí)通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的分鐘通氣量送氣，病人有自主呼吸且自主呼吸通氣量低于預(yù)設(shè)通氣量時(shí)，通氣機(jī)僅補(bǔ)充不足的通氣量；若自主呼吸達(dá)到或超過預(yù)設(shè)通氣量，通氣機(jī)只提供持續(xù)氣流而不提供呼吸支持。,五、通氣模式,6：持續(xù)氣道正壓通氣:CPAP 病人的氣道內(nèi)壓力在自主呼吸狀態(tài)下，無論吸氣相或呼氣相均高于大氣壓。CPAP并不是一種單獨(dú)的通氣模式，而是PE

11、EP的特殊應(yīng)用形式，它不進(jìn)行控制或輔助通氣，但可以提供呼吸道濕化。氣道密閉是實(shí)施CPAP的基本要求。,五、通氣模式,7：壓力控制通氣:PCV (pressure controlled ventilation) PCV是近年來被逐漸重視的通氣方式，以預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間作為吸、呼氣相的轉(zhuǎn)換，并在時(shí)間切換的同時(shí)，控制氣道壓力。其過程為吸氣時(shí)氣流進(jìn)入肺內(nèi)使氣道壓升高，達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平后，氣流速度減慢并維持預(yù)設(shè)壓力至吸氣末，再切換為呼氣。,五、通氣模式,7：壓力控制通氣：PCV PCV與IPPV相比：減小了胸、肺順應(yīng) 性和氣道阻力變化對(duì)潮氣量的影響，相對(duì) 延長了氣道壓峰壓平臺(tái)時(shí)間，有利于肺泡 充盈和氣體交換

12、。 PCV與定容型通氣模式相比，氣道壓 力被限制，減輕了對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。,五、通氣模式,8：壓力支持通氣:PSV (pressure support ventilation) PSV又被稱為吸氣壓力支持，是以減少病人 呼吸作功的一種輔助通氣方式。 PSV由病人的自主吸氣觸發(fā)，通氣機(jī)提供恒 定的預(yù)設(shè)的氣道正壓直至吸氣結(jié)束。 PSV 的同步性好，病人易適應(yīng)，可根據(jù)病人 呼吸狀況好轉(zhuǎn)逐步調(diào)低壓力支持水平，便于脫機(jī)。,五、通氣模式,9：容量支持通氣:VSV (volume support ventilation) VSV是一種新的以自主呼吸觸發(fā)、伴有減速型吸氣流速、可根據(jù)需要調(diào)整壓力支持的輔助通氣模

13、式。VSV是PSV和PRVCV的結(jié)合，VSV由病人自主呼吸觸發(fā)，觸發(fā)后的潮氣量、吸呼比由病人自已控制，通氣機(jī)自動(dòng)監(jiān)測(cè)潮氣量、順應(yīng)性和通氣頻率。,五、通氣模式,10：反比通氣:IRV指吸氣時(shí)間超過呼吸周 期50%以上的通氣模式。 (inverse ratio ventilation) 常用是壓力控制反比通氣（PC-IRV） 主要用于其它通氣方式下氧合仍不滿意的ARDS、嚴(yán)重哮喘和嚴(yán)重低氧血癥病人，IRV時(shí)需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑以抑制病人自主呼吸。,六、幾種通氣模式進(jìn)展,11：壓力控制反比通氣：PC-IRV （Pressure controlled inversed ventilation） 控制吸

14、氣峰壓在20以下，調(diào)節(jié)吸氣時(shí) 間占呼吸周期的50%以上，對(duì)ARDS病人采用 可明顯取得通氣效果。,六、幾種通氣模式進(jìn)展,12：成比率輔助通氣：PAV （Proportional assist ventilation） 指病人吸氣時(shí)，通氣機(jī)提供與氣道壓成 比率的輔助壓力，而不是控制病人的呼吸。 用于呼衰病人，糾正呼吸用力和吸氣量 的不成比率，PAV可使病人在增加自主呼吸 用力的同時(shí)，成比率地增加通氣機(jī)的輔助 作功。符合生理，病人感覺舒服。,六、幾種通氣模式進(jìn)展,13：氣道壓力釋放通氣：APRV （Airway pressure release ventilation） APRV指靠預(yù)設(shè)的PEEP

15、周期性釋放來提供 部分通氣支持。既提供氧合，又排出過多 的二氧化碳。 APRV可以降低氣道峰壓，減少氣壓傷 的發(fā)生，增加肺泡通氣。,六、幾種通氣模式進(jìn)展,14：壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣：PRVCV （Pressure regulated volume control ventilation） 是一種結(jié)合了壓力控制和容量控制模式 特點(diǎn)的新的智能型呼吸模式。通過電腦測(cè) 定肺和胸廓的順應(yīng)性，根據(jù)壓力-容量關(guān)系， 不斷調(diào)節(jié)下一次吸氣的壓力水平。,七、機(jī)械通氣的應(yīng)用范圍,應(yīng)用指征： 1：嚴(yán)重低氧血癥 動(dòng)脈血氧合的最低可接受水平在Fi0.5 的條件下通常為5060mmHg, 慢性呼衰 病人為FI0.6，Pa為

16、60mmHg 2：重度呼吸性酸中毒 pH7.2, PaCO25060mmHg應(yīng)立 即使用呼吸機(jī)治療。,七、機(jī)械通氣的應(yīng)用范圍,3：呼吸肌無力或疲勞 4：浮動(dòng)胸壁 5：呼吸窘迫 6：頑固性肺不張 7：麻醉和鎮(zhèn)靜的需要 8：循環(huán)功能不穩(wěn)定,七、機(jī)械通氣的應(yīng)用范圍,適應(yīng)證： 1：ARDS或肺水腫等所致的呼吸衰竭 2：神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸衰竭 （重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰 質(zhì)炎） 3：中樞性呼吸衰竭（腦出血、腦外傷、腦 水腫和藥物中毒） 4：心源性呼吸衰竭（心衰、心肌梗死）,七、機(jī)械通氣的應(yīng)用范圍,5：重癥胸外傷所致的呼吸衰竭 6：手術(shù)后呼衰 7：心肺腦復(fù)蘇 8：機(jī)械通氣的預(yù)防性應(yīng)用 （手術(shù)麻

17、醉、開胸術(shù)后及體外循環(huán)術(shù)后）,七、機(jī)械通氣的應(yīng)用范圍,禁忌證（無絕對(duì)禁忌證）只存在副作用 大而不適應(yīng)行機(jī)械通氣的病癥： 1：未經(jīng)閉式引流的張力性氣胸 2：高張力肺大泡，尤其是雙側(cè)肺大泡 3：急性大咯血,八、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,原則：使用機(jī)械通氣后，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，根據(jù)呼吸機(jī)上的監(jiān)測(cè)和報(bào)警參數(shù)，尤其是測(cè)定的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果及其發(fā)展趨勢(shì)來調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。,八、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,1、為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)的呼吸參數(shù)調(diào)整： 目標(biāo)值： Fi0.6情況下，PaO60mmHg, SPaO90% 采取措施： 增加FiO2，盡快糾正嚴(yán)重缺氧，使PaO2和SPaO2達(dá)目標(biāo)值后，再逐漸降低FiO2。 加用PEE

18、P，從35開始逐漸增加，直達(dá)目標(biāo)值。,八、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,延長吸氣時(shí)間，增加I：E值，直至反比通氣。 增加潮氣量。 降低氧耗（止驚、退熱、鎮(zhèn)靜） 增加氧輸送（糾正嚴(yán)重貧血、休克、心衰及心律失常，增加心輸出量）,八、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,2、為維持恰當(dāng)?shù)腜aCO2和pH目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：目標(biāo)值： 慢性呼衰患者PaCO2 只要能降至60mmHg以下，pH7.3。 措施：調(diào)整分鐘通氣量，可以在VT不變情況下，調(diào)節(jié)通氣頻率來增加或降低Vmin，也可以頻率不變的情況下，改變VT，或VT和頻率同時(shí)改變。 PaCO2 下降過慢可上調(diào)通氣量， PaCO2 下降過快可減小通氣量，使PaCO2 和pH的變化速

19、度23天內(nèi)控制在理想水平并最終達(dá)目標(biāo)值。,八、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,在ARDS、危重型哮喘等實(shí)行控制性通氣時(shí)，允許PaCO2 逐漸增加，目標(biāo)：增加的速度最好控制在10mmHg/h的水平，以便腎臟能較好地發(fā)揮代償作用，而不致使pH嚴(yán)重降低。在顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)增高患者實(shí)行有意過度通氣時(shí)，希望維持PaCO2 在2535mmHg之間，以便降低顱壓。措施：精確調(diào)整通氣量。,八、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,3、為加強(qiáng)患者-呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：原則：凡能通過呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整來改善人-機(jī)協(xié)調(diào)的，盡可能不用或少用鎮(zhèn)靜劑。措施： 增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā) 增加峰流速、試用不同的吸氣流量波形 試用較高或較低的VT或頻率 必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松劑,八、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,4、根據(jù)生命體征調(diào)節(jié) 自主呼吸強(qiáng)烈：排除通氣機(jī)故障、氣道 阻塞等情況下，增加潮氣量或通氣頻率。 循環(huán)功能不穩(wěn)：采取小潮氣量或分鐘通 氣量，增加通氣頻率的方法解決。 意識(shí)不清：以保證通氣量為前提。通氣 模式上盡量選擇輔助通氣為主。,八、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,5、根據(jù)通氣時(shí)間調(diào)節(jié) 機(jī)械通氣運(yùn)用早期：大潮氣、較快的通 氣頻率、高供氧濃度。 通氣維持階段：盡早在輔助通氣模式下 減緩?fù)忸l率，降低氧濃度 撤機(jī)前：調(diào)低氧濃度在40%以下，而 SPaO2在95%以上,九、機(jī)械通氣并發(fā)癥及