第二章---心力衰竭.ppt

1、考綱要求,病因：（基本病因、誘發(fā)因素） 臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥； 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 診斷和鑒別診斷、心功能分級(jí) 治療,1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理 2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 3、掌握心功能不全的臨床類型、治療原則、藥物合理應(yīng)用 4、掌握急性心功能不全的搶救方法,講授目的和要求,案例,病例： 女性，70歲，有冠心病病史15年，近5年來(lái)出現(xiàn)勞力性呼吸困難，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐位可以緩解。3天前因受涼后發(fā)熱、呼吸困難加重；查體：BP 10060mmHg，呼吸急促，30次分，口唇發(fā)紺，雙肺底聞及細(xì)小水泡音，心率120次分，心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及舒張期奔馬律

2、。 思考：最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？進(jìn)一步檢查？治療措施？,前 言,心力衰竭：21世紀(jì)最重要的心血管病癥 心力衰竭：心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng),E Braunwald ACC 2003,一、定義,心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的臨床綜合征。主要因?yàn)樾募∈湛s力下降，不能泵出與靜脈回流及組織代謝所需相應(yīng)的血量而表現(xiàn)為組織器官灌注不足伴肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血。少數(shù)情況因心肌舒張功能不良使肺靜脈回流受阻而表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。 心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室或射血能力受損的一種綜合征。心衰的心臟表現(xiàn)可以是氣短或疲乏(運(yùn)動(dòng)耐量下降), 或是液體潴留(肺淤血或外周水腫)。這兩種情況都可影響到

3、病人的功能儲(chǔ)備及其生活質(zhì)量, 但兩者不一定同時(shí)出現(xiàn),并非是所有的心力衰竭病人都有容量超負(fù)荷,因此主張使用心力衰竭來(lái)代替以往的“充血性心力衰竭”。,心衰定義,心力衰竭（heart failur) 各種心臟疾病導(dǎo)致心臟舒縮功能障礙或負(fù)荷過(guò)重,引起靜脈系統(tǒng)淤血、動(dòng)脈系統(tǒng)缺血的一組臨床綜合征,收縮性心力衰竭（常見） 心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn),舒張性心力衰竭 心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血,充血性心力衰竭 (congestive heart failu

4、r),二、病因和發(fā)病機(jī)制,心衰病因 (一) 基本病因 心肌負(fù)荷過(guò)重 心肌病損：心肌炎、心肌梗死、 心肌中毒,二、病因和發(fā)病機(jī)制,2、誘因 （1）感染：呼吸道感染、IE； （2）心律失常：Af； （3）水、電解質(zhì)平衡紊亂： （4）過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)： （5）治療不當(dāng)：洋地黃、 B、降壓藥； （6）原有心臟病加重：AMI、風(fēng)濕活動(dòng)、 甲亢、貧血。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,（二）發(fā)病機(jī)制 1、心肌損害和心室重構(gòu) 2、代償機(jī)制,二、病因和發(fā)病機(jī)制,1、心肌損害和心室重構(gòu) 心肌損害： 心室重構(gòu)：原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重使心臟功能受損，導(dǎo)致心臟發(fā)生解剖學(xué)及組織學(xué)代償性變化過(guò)程稱為心室重構(gòu)。心臟重構(gòu)是自身不

5、斷發(fā)展的過(guò)程。 解剖學(xué)重構(gòu)：心臟擴(kuò)大、心室肥厚。 組織學(xué)重構(gòu)：心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞外基質(zhì)多、 膠原纖維增生。,心室重塑,在心腔擴(kuò)大、心室肥厚的代償性變化過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等發(fā)生的相應(yīng)變化。心室重塑是心衰發(fā)展的基本機(jī)制,二、病因和發(fā)病機(jī)制,2、代償機(jī)制 （1）Frank-starling機(jī)制：主要針對(duì)前 負(fù)荷增加； （2）心肌肥厚：主要針對(duì)后負(fù)荷增加 （3）神經(jīng)體液代償機(jī)制：心臟排血量不 足，心房壓力增高時(shí)；,腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS)激活,心排量腎血流量,神經(jīng)體液代償機(jī)制,心肌收縮力 血管收縮維持血壓 血液再分配保證重要臟器血供 醛固酮水鈉潴留總體液量 心臟前負(fù)荷,血管緊

6、張素，醛固酮 細(xì)胞組織重塑（心肌，血管平滑肌，血管內(nèi)皮細(xì)胞） 加重心肌損害，心功能惡化,有利,不利,神經(jīng)體液代償機(jī)制,交感神經(jīng)興奮,血管緊張素,心臟交感神經(jīng)活性,1受體,1受體,2受體,心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、 心肌壞死、纖維化,心室重塑,血管收縮,三、病理生理,四、心功能分級(jí),美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA) 1928年提出,級(jí):心臟病患者活動(dòng)量不受限制 平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛 級(jí):活動(dòng)量輕度限制, 平時(shí)一般活動(dòng)可引起上述癥狀 級(jí):活動(dòng)量明顯受限,小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀 級(jí):不能從事任何體力活動(dòng),休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀,心功能分級(jí),美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AH

7、A) 1994年修訂,A級(jí): 無(wú)心血管病疾病的客觀依據(jù) B級(jí): 客觀檢查示有輕度心血管疾病 C級(jí): 有中度心血管疾病的客觀依據(jù) D級(jí): 有嚴(yán)重心血管疾病的客觀依據(jù),心功能分級(jí),6分鐘步行試驗(yàn),6分鐘步行距離,150m 重度心功能不全,150m-425m 中度心功能不全,426m-550m 輕度心功能不全,慢性心力衰竭,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 治療,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),全心 左心衰右心衰,輔助檢查,（一）X線檢查 （二）超聲心動(dòng)圖 （三）放射性核素檢查 （四）血流動(dòng)力學(xué)檢查,（一）X線檢查,1、心影大?。?2、肺淤血： 肺血再分布鹿角征； 間質(zhì)性肺水腫 kerl

8、ey B線； 肺泡性肺水腫肺門蝴蝶征。,肺門蝴蝶征,（二）超聲心動(dòng)圖UCG,收縮性心衰：心臟擴(kuò)大、EF 40%； 舒張性心衰：心房擴(kuò)大、E/A1.0、 而EF不,風(fēng)濕性心臟病-二尖瓣狹窄(MS)心超表現(xiàn),（三）放射性核素檢查ECT,心血池顯像：心腔大小、EF； 心肌顯像：心肌缺血、心肌梗死。,血流動(dòng)力學(xué)檢查 心臟指數(shù)(CI)、肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP)直接反應(yīng)左心功能 CI2.5L/min.m2; PCWP12mmHg,（四）有創(chuàng)檢查,病因診斷：冠造，心肌活檢,心衰診斷內(nèi)容,有無(wú)心衰 心功能的判斷 病因 合并的疾病 其它,（一）診斷, 1、心衰的確定診斷 以癥狀為線索； 以體征為依據(jù)； 結(jié)合輔助

9、檢查。,（一）診斷,2、心衰的分類 按發(fā)生過(guò)程急性和慢性心衰； 按累積的部位左、右、全心衰； 按機(jī)理收縮性和舒張性心衰。 收縮性心衰：以收縮功能障礙為主的心衰類型。主要有心排血量下降及肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。在臨床上最為常見。 舒張性心衰：由于左心室舒張功能障礙導(dǎo)致左室充盈壓增高引起肺循環(huán)淤血的心衰類型。見于高血壓、冠心病、肥厚型心肌病及限制型心肌病。,（二）鑒別診斷,1、支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒 別； 2、右心衰所致的浮腫及漿膜腔積液 需與心包積液及肝硬化鑒別；,治療,（一）治療目的 短期目標(biāo)糾正血液動(dòng)力學(xué)異常、緩解癥狀； 中長(zhǎng)期目標(biāo)防止心肌損害、延緩心室重構(gòu)延長(zhǎng)壽命、 改善生活質(zhì)量

10、。 （二）治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因。 一般治療：休息、限鹽、限水。 傳統(tǒng)治療：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心。 進(jìn)展治療：ACEI（ ARB ）、-B、醛固酮受體拮抗 劑、起搏器、心臟移植 （三）常用藥物 （四）特殊類型心衰的治療,治療原則,CHF的治療模式,心肌收縮力降低(心腎模式) 40-60年代洋地黃,利尿劑 心室負(fù)荷過(guò)重(心循環(huán)模式)70-80年代血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥 RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)90年代ACEI,-阻滯劑 心室重構(gòu),心室擴(kuò)張,肌細(xì)胞凋亡,（洋地黃）,（利尿劑、ACEI）,（受體阻滯劑）,（理想化治療）,（心臟移植）,（人工心臟）,治療方法,病因治療(

11、基本病因誘因) 一般治療(休息控制鈉鹽攝入) 藥物,病因治療,控制危險(xiǎn)因素 ，去除誘因， 限制基本病因如:積極控制血壓，血糖， 調(diào)脂治療，和戒煙，減重等，可減少 心衰的危險(xiǎn)因素。,肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 利尿劑 ACEI -受體阻滯劑 洋地黃制劑 其它藥物 醛固酮拮抗劑 ARB 鈣拮抗劑 cAMP依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用 硝酸酯類,藥物治療方法,恰當(dāng)使用利尿劑應(yīng)看做是任一有效治療心力衰竭措施的基石 心功能級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑 利尿劑應(yīng)與穩(wěn)定心力衰竭病情的藥物合用 ACEI 地高辛受體阻滯劑，利尿劑對(duì)心衰患者死亡率的影響不明顯,利尿劑,作用：,作用： 能最快的緩解心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫

12、在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退。 利尿劑是唯一能夠最充分控制心衰體液潴留的藥物。 合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。 常用藥物：氫氯噻嗪、安體舒通、速尿。 適應(yīng)癥：所有心衰的患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給利尿劑。NYHA心功能1級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。,利尿劑,1、機(jī)制降低心臟前負(fù)荷 2、分類排鉀類和保鉀類 速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效；靜脈、口服，用于急性和重度心功 能不全；注意低鉀、低血壓； 雙氫克尿塞：排鉀類，口服，緩較和；注意低鉀、高血糖、尿酸 增高、血脂異常； 安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀； 3、使用原則：一線用藥，長(zhǎng)期使用。,利尿劑應(yīng)用方法

13、,一般應(yīng)與ACE抑制劑和B阻滯劑連用；氫氯噻嗪應(yīng)用于輕度液體潴留、腎功能正常的心衰者，反之則用速尿；需從小劑量開始，逐漸加量，氯噻嗪100mg為最大效應(yīng)，速尿劑量不受限制；一旦病情控制，即可以最小劑量長(zhǎng)期維持，一般需無(wú)限期使用，并根據(jù)液體潴留情況調(diào)整劑量。,利尿劑療效指標(biāo),每日體重變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整劑量的指標(biāo) 體重減輕 0.51.0kg為標(biāo)準(zhǔn) 一旦體液潴留控制 即以最小劑量維持,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,抑制劑全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用,包括無(wú)癥狀性心力衰竭,除非有禁忌證或不能耐受慢性心衰患者抑制劑需長(zhǎng)期維持終生應(yīng)用,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,ACE抑制劑需無(wú)限期、終身使用。

14、ACE一般需與利尿劑合用，無(wú)體液潴留，也可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)鉀 ACE抑制劑亦可與倍他樂(lè)克和(或)地高辛合用 必須從小劑量開始 ，如能耐受則每隔37天劑量加倍 起始治療后12周內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功和血鉀，以后定期復(fù)查 治療的目標(biāo)劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來(lái)決定，只要患者能耐受，可用最大耐受量長(zhǎng)期維持,應(yīng)用方法,機(jī)制 抑制腎素血管緊張素（)系統(tǒng), 不僅抑制循環(huán)的,而且也抑制組織的,組織在心肌重塑中起關(guān)鍵作用 作用于激肽酶 ,抑制緩激肽的降解 ,提高緩激肽水平。使可引起擴(kuò)血管的前列腺素生成增多, 同時(shí)抗增生的效果,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,不良反應(yīng) 與抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括 :低血壓、腎功能惡化、鉀

15、潴留 激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng) ,如咳嗽和血管性水腫,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,禁用： 對(duì)抑制劑過(guò)敏者 無(wú)尿性腎衰竭 妊娠婦女 不宜適用: 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 血肌酐水平顯著升高 225mol/(3/) 高血鉀癥 (5 .5mmol/) 低血壓 (收縮壓 9 0g 對(duì)抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用血管緊張素受體阻滯劑,受體阻滯劑,機(jī)制 心衰時(shí)心臟的代償機(jī)制(交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng))在長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中對(duì)心臟有害, 受體阻滯劑可對(duì)抗此效應(yīng),腎上腺素能的激活,CNS交感沖動(dòng)輸出,腎臟及血管 的交感活性,1受體,心臟 交感活性,1受體,2受體,心室重塑,血管收縮 鈉潴留,b1 受體,a

16、1 受體,心室重構(gòu),b2 受體,交感激活,Bisoprolol Metoprolol,Propranolol,Carvedilol,受體阻斷劑治療心衰的機(jī)制,Packer, AHA 2000,-阻滯劑治療CHF的機(jī)制（一）,使衰竭心肌-受體密度上調(diào)，恢復(fù)CA敏感性 糾正交感支配不均引起室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，改善心肌弛緩、充盈與順應(yīng)性 抑制交感介導(dǎo)血管收縮、RAA釋放和激發(fā)效應(yīng),-阻滯劑治療CHF的機(jī)制（二）,降低血CA，改善CA長(zhǎng)期增高所致代謝和心血管損害 降低心肌耗氧、乳酸釋放及心臟做功 糾正衰竭心肌中異常細(xì)胞內(nèi)鈣的作用,起始和維持治療 必須從極小劑量開始 (美托洛爾 12 .5/、比索洛爾 1

17、.25/、卡維地洛 3 .125 , 2次 /),每2 4周劑量加倍 達(dá)最大耐用受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持 ,不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量,受體阻滯劑用法,禁忌癥 支氣管痙攣性疾病 心動(dòng)過(guò)緩 二度以二度以上房室傳導(dǎo)阻滯,受體阻滯劑,醛固酮拮抗劑,機(jī)制 阻斷醛固酮 ()的效應(yīng),例如應(yīng)用受體拮抗劑螺內(nèi)酯,對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用,醛固酮拮抗劑,RALIS研究：n=1663，NYHA ，安體舒通 25mg/d與安慰劑，治療24個(gè)月 安體舒通降低死亡風(fēng)險(xiǎn)27%(p0.0002) 降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)36%(p0.0002) 降低死亡+住院聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)22%(p0.0002) 藥物

18、可被很好耐受,乳腺增生的發(fā)生率8-9% *NYHA 病人使用小劑量安體舒通,強(qiáng)心劑,洋地黃甙的應(yīng)用 地高辛 (Digoxin) 西地蘭 應(yīng)用利尿劑、ACEI、-阻滯劑聯(lián)用 用于CHF伴有快速房顫病人的心室率,強(qiáng)心劑,-受體激動(dòng)劑 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑 安力農(nóng) 米力農(nóng),洋地黃制劑,藥理作用 正性肌力作用 抑制心肌細(xì)胞膜+ /+ -酶 ,使細(xì)胞內(nèi)+ 水平升高 ,促進(jìn)+ -2+交換 ,細(xì)胞內(nèi)2+ 水平提高 ,從而發(fā)揮正性肌力作用 電生理作用 抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯(一般劑量），可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性（大劑量） 迷走神經(jīng)興奮作用,洋地黃制劑,治療適應(yīng)癥

19、心腔擴(kuò)大,舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭 如同時(shí)伴房顫,則是最佳指征,洋地黃中毒及處理,影響因素 缺血缺氧 水電解質(zhì)紊亂 腎功不全 藥物相互作用 表現(xiàn) 各類心律失常 胃腸道反應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 處理 停藥 補(bǔ)鉀利多卡因苯妥英鈉 阿托品,（三）常用藥物,1、利尿 2、血管擴(kuò)張劑、 3、正性肌力藥 4、ACEI（ ARB ） 5、-B、 6、醛固酮受體拮抗劑、,治療小結(jié),NYHA心功能級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACEI NYHA心功能級(jí)：ACEI、利尿劑、-受體阻滯劑、地高辛用或不用 NYHA心功能級(jí)： ACEI、利尿劑、-受體阻滯劑、地高辛 NYHA心功能級(jí)： ACEI、利尿劑、地高辛、醛固酮受體

20、拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用-受體阻滯劑,（四）特殊類型心力衰竭的治療,1、舒張性心衰的治療 2、頑固性心力衰竭 3、不可逆性心力衰竭,（四）特殊類型心力衰竭的治療,1、舒張性心衰的治療 去除病因：控制高血壓、改善缺血 緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑 控制心律失常: 終止心動(dòng)過(guò)速，房顫竇性 逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、 -B 、ACEI 不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑,心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷 （舒張期容量）,后負(fù)荷 （射血阻抗）,心率,強(qiáng)心劑,利尿劑,硝酸酯,動(dòng)脈擴(kuò)張劑,ACEI 硝普鈉,抗心律失常藥,心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷 （舒張期容量）,后負(fù)荷 （射血阻抗）,心率,

21、強(qiáng)心劑,利尿劑,硝酸酯,動(dòng)脈擴(kuò)張劑,ACEI 硝普鈉,抗心律失常藥,（四）特殊類型心力衰竭的治療,2、頑固性心力衰竭的治療 定義：雖然心衰未至終末期，但各種治療措施 均不能使其好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)展。 方法：a.努力尋找潛在誘因：風(fēng)濕活動(dòng)、IE、貧血、 甲亢、電介質(zhì)紊亂、洋地黃過(guò)量、肺栓塞。 b.心臟再同步化：雙腔、三腔、四腔起搏器,（四）特殊類型心力衰竭的治療,3、不可逆性心力衰竭 定義：指心臟情況已至終期， 不可逆轉(zhuǎn)者。 方法：A心臟移植 B臨終關(guān)懷,急性心力衰竭,定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌 注不足，急性體、肺循環(huán)淤血。 類型：急性左心衰（急性肺水腫）；急性右心衰 病因 急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎 急性容量負(fù)荷過(guò)重：輸液過(guò)多過(guò)快、腱索斷裂、 乳頭肌功能不全 其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ) 上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常 急性肺栓塞。,急性心力衰竭,急性左心衰臨床表現(xiàn) 肺水腫：端坐呼吸、煩躁、瀕死感、 大汗、咳粉紅色泡