缺血性卒中診療進(jìn)展

1、1,.,缺血性卒中診療進(jìn)展,信陽市第三人民醫(yī)院 夏云軼,.,2,1、 概述 缺血性腦卒中（CIS），是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。其中腦血栓形成（即動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死）占14%40%，腦栓塞占20%30%，腔隙性梗死占15%30%，其他為血流動(dòng)力學(xué)（分水嶺）梗死及其他原因引起等。,.,3,2、 病因病理 許多全身性血管病變、局部腦血管病變及血液系統(tǒng)病變均與腦血管病的發(fā)生有關(guān)，其病因可以是單一的，也可由多種因素聯(lián)合所致。常見腦血管病的病因有： 2.1 血管壁病變中，以高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的血管損害最常見，其次為結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾

2、病等多種原因?qū)е碌娘D動(dòng)脈炎，以及先天性血管病和各種原因所導(dǎo)致的血管損傷、藥物、毒物、惡性腫瘤等導(dǎo)致的血管病變。,.,4,2.2 心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變 如高血壓、低血壓或血壓的急驟波動(dòng)，以及心功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性瓣膜病、心肌病及心律失常，特別是心房纖顫。 2.3 血液成分和血液流變學(xué)改變 包括各種原因引起的高粘血癥，如脫水、紅細(xì)胞增多癥和白血病以及凝血機(jī)制異常，特別是應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥等。 2.4 其他 包括空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲等栓子、腦血管受壓、外傷、痙攣等。 2.5 部分原因不明。,.,5,缺血性卒中的病因,.,6,缺血性卒中的病因,與梗死病灶相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)

3、脈閉塞或狹窄(50%或50%但有易損斑塊證據(jù)) 在狹窄或閉塞動(dòng)脈外無急性梗死灶 有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素或有至少1個(gè)以上的系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),.,7,缺血性卒中的病因,大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點(diǎn) 有高危或低危心源性栓塞的心臟病變 不存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)，并能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞,.,8,心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義,高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動(dòng)、陳發(fā)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個(gè)月內(nèi)）、風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換、射血分?jǐn)?shù)28%的慢性心肌梗塞、射血分?jǐn)?shù)30%的癥狀性充血性心衰、擴(kuò)張型心肌病、非細(xì)

4、菌性血栓性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、左房粘液瘤、心臟瓣膜贅生物、升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓近心端復(fù)雜斑塊。,低危：二尖瓣環(huán)鈣化、房間隔動(dòng)脈瘤、卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并房間隔動(dòng)脈瘤、左室非血栓性動(dòng)脈瘤、無二尖瓣狹窄或心房顫動(dòng)的孤立性左房湍流。,說明：主動(dòng)脈弓斑塊從病理上應(yīng)屬于大動(dòng)脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，從操作層面考慮，將其歸類到心源性栓塞。,.,9,缺血性卒中的病因,與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶；直徑小于15mm 有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素； 無局部動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等； 無心源性栓塞證據(jù)； 該穿支動(dòng)脈的副動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無粥樣硬化性狹窄

5、或閉塞,.,10,缺血性卒中的病因,動(dòng)脈夾層 特殊感染 動(dòng)脈炎 抗磷脂抗體綜合癥 毒品相關(guān) 血液病,.,11,3. 腦血管病危險(xiǎn)因素 腦血管病危險(xiǎn)因素分為四類： 第一類是不能改變的因素，如性別、年齡、種族； 第二類是環(huán)境因素，如感染或炎夏或寒冬氣候； 第三類是不良生活方式，如吸煙、飲酒、少運(yùn)動(dòng) 、肥胖、膳食結(jié)構(gòu)不合理等； 第四類是屬于家族性與環(huán)境因素結(jié)合而成的疾 病，如高血壓、糖尿病、睡覺打呼嚕引起呼吸暫停。 除第一類外，后三類均可通過干預(yù)措施，達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生之目的。,.,12,動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死 動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死是腦梗死中最常見的類型，通常指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類

6、動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,.,13,動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制,.,14,二、病理生理: 急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成。中心壞死區(qū)由于嚴(yán)重的完全的缺血致腦細(xì)胞死亡；而缺血半暗帶內(nèi)因仍有側(cè)枝循環(huán)存在，可獲得部分血流供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血流迅速恢復(fù)，損傷仍為可逆的。腦代謝障礙得以恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。保護(hù)這些神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。,.,15,三、類型 1、大面積腦梗死：通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或

7、皮層支的完全卒中。表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性癱瘓，可有頭痛和意識(shí)障礙，并呈進(jìn)行性加重。 2、分水嶺腦梗死：是指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺或邊緣帶的局部缺血。多由血流動(dòng)力學(xué)障礙所致。典型者發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)。 3、出血性腦梗死 4、多發(fā)性腦梗死：多為反復(fù)發(fā)生引起。,.,16,四、臨床表現(xiàn) 1、一般特點(diǎn) 由動(dòng)脈粥樣硬化所致者以中、老年多見，由動(dòng)脈炎所致者以中青年多見。常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病例病前有肢體麻木及無力、眩暈等TIA前驅(qū)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10余小時(shí)或1-2天內(nèi)達(dá)高峰。出腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙。,.,17,2.

8、 臨 床類型 依據(jù)癥狀和體征的演進(jìn)過程可分為: （1）完全性卒中：至發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（6h）達(dá)高峰。 （2）進(jìn)展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。 （3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：至發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)。,.,18,3. 臨床綜合癥 閉塞血管不同，臨床表現(xiàn)不同。如大腦中動(dòng)脈主干閉塞：會(huì)出現(xiàn)三偏癥狀，偏癱、偏感、偏盲。 小腦及橋腦梗死：有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)、肌張力降低等。,.,19,五、輔助檢查 1、CT 2、MRI:腦梗死數(shù)小時(shí)內(nèi)即有改變，呈T1低信號(hào)，T2高信

9、號(hào)影。 3、血管造影： 4、多普勒：可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的狹 窄，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或血栓形成。,.,20,.,21,六、診斷和鑒別診斷： 1. 診斷 （1）突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征可以用某一血管綜合癥解釋者。 （3）CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等。 在腦梗死診斷中應(yīng)認(rèn)真尋找病因和卒中的危險(xiǎn)因素（高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病、吸煙等）,.,22,2、鑒別診斷 （1）腦出血： A:腦梗死與小量腦出血類似 B:大面積腦梗死與腦出血類似 （2）腦栓塞：起病急驟，常有心臟病史，有 栓子的來源如風(fēng)心病、冠心病、

10、心肌梗死、亞急性心內(nèi)膜炎，特別是合并心房纖顫。 （3）顱內(nèi)占位病變：某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等依體征及CT或MRI不難鑒別。,.,23,.,24,七、治療 1、急性期治療原則 （超早期治療）： （1）首先要提高全民的急救意識(shí)，認(rèn)識(shí)到腦 卒中同樣是一種急癥，為獲得最佳療效力爭(zhēng)超早期溶栓治療； （2）針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷 進(jìn)行綜合保護(hù)治療； （3）要采取個(gè)體化治療原則；,.,25,（4）整體化觀念：腦部病變是整體的一部分，要考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例積極防治并發(fā)癥，采取對(duì)癥支持療法，并進(jìn)行早期康復(fù)治療； （5）對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素及

11、時(shí)給予預(yù)防措施。最終達(dá)到挽救生命、降低病殘及預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。,.,26,2、 溶栓治療 靜脈溶栓治療：目的是溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。 （1）建議給缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的入選患者應(yīng)用靜脈r-tPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)按照下屬標(biāo)準(zhǔn)（表1），以確定患者是否符合r-tPA治療。觀察和治療方法見表2（略）。,.,27,表一 （1）可用r-tPA治療缺血性卒中患者的特點(diǎn) a. 卒中，有可測(cè)量的神經(jīng)功能缺損； b. 癥狀無自發(fā)性緩解； c. 體征不是輕微和孤立的； d. 嚴(yán)重缺損患者； e. 癥狀提示不是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者； f. 在開始治療之前癥狀

12、3h； g. 最近3個(gè)月內(nèi)無頭皮創(chuàng)傷和卒中； h. 最近3個(gè)月內(nèi)無心肌梗死； i. 最近21d內(nèi)無胃腸道或尿道出血； 最近14d無大手術(shù)；,.,28,k. 最近7d內(nèi)無不可壓迫的動(dòng)脈穿刺； l. 無顱內(nèi)出血史； m. 血壓不高（收縮壓185/100mmhg）； n. 未見活動(dòng)性出血或急性創(chuàng)傷（骨）的證據(jù)； o. 當(dāng)前未口服抗凝劑：如果正在服用，應(yīng)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率）小于等于1.7； p. 如果最近48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，aptt必須在正常范圍內(nèi)； q. 無發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損的癇性發(fā)作； s. CT不提示多腦葉梗死； t. 患者或家屬理解治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)和效益；,.,29,（2）不推薦靜脈

13、鏈激酶治療卒中； （3）不推薦在臨床試驗(yàn)之外靜脈給予安克絡(luò)酶，瑞替普酶、尿激酶或其他血栓溶解劑。 動(dòng)脈內(nèi)溶栓 （1）動(dòng)脈內(nèi)溶栓可以用于有大腦中動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中、病程短于6小時(shí)、某些方面不適于靜脈溶栓的入選患者。 （2）治療要求患者在經(jīng)驗(yàn)豐富的卒中中心內(nèi)進(jìn)行，中心能夠立即進(jìn)行腦血管造影并有訓(xùn)練有素的介入醫(yī)師。,.,30,3、抗凝治療 主要目的是防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。但其有效性和安全性仍存有爭(zhēng)議。 4、降纖治療 降解血中的纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成 ，常用降纖酶，巴曲酶，東菱克栓酶。用藥之前進(jìn)行出凝血四項(xiàng)檢測(cè)。,.,31,5、抗血小板及降脂治療 阿司匹林，

14、塞氯吡啶,氯吡格雷。但不要與溶栓和抗凝同時(shí)應(yīng)用,.,32,缺血性卒中,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合征,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,病因,動(dòng)脈到動(dòng)脈 栓塞,載體動(dòng)脈 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中,、 、,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,動(dòng)脈到動(dòng)脈 栓塞,載體動(dòng)脈 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,缺血性卒中,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,動(dòng)脈到動(dòng)脈 栓塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,缺血性卒中,低灌注/ 栓子清除下降,.,33,缺血性卒中,高血壓

15、、高血脂,心源性卒中,抗凝：華法林,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗血小板治療,.,34,缺血性卒中,高血壓、高血脂,小動(dòng)脈閉塞,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗凝,即使不用氯吡格雷 出院后至少要用阿司匹林,標(biāo)準(zhǔn)他?。篖DL100mg/dl,.,35,缺血性卒中,高血壓、高血脂,大動(dòng)脈 粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗凝,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,強(qiáng)化他?。篖DL80mg/dl,低灌注/ 栓子清除下降,改善灌注：CEA、CAS、擴(kuò)容,即使不用氯吡格雷， 出院后至少要用阿司匹

16、林,注：CEA=頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)； CAS=頸動(dòng)脈支架置入術(shù),.,36,缺血性卒中,高血壓、高血脂,其他病因 （煙霧病）,手術(shù)治療,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二級(jí)預(yù)防措施？,北京307醫(yī)院神經(jīng)外科,.,37,非心源性卒中/TIA抗栓治療的推薦,缺血性小卒中/TIA患者發(fā)病24h內(nèi)，可啟動(dòng)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90天。 （b類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）,.,38,FASTER研究：提示輕型卒中/TIA患者在癥狀發(fā)生24h內(nèi)接受氯吡格雷+阿司匹林治療可能獲益,FASTER研究因入組過于緩慢而提前終止，但提示對(duì)于輕型卒中/TIA患者雙抗治療較單藥治療可能獲益，且出血風(fēng)險(xiǎn)不高。,.

17、,39,阿司匹林75mg/d,氯吡格雷單藥治療期,首劑：氯吡格雷300 mg,小卒中/TIA,R,氯吡格雷+阿司匹林,第1天,第21天,3個(gè)月,主要療效終點(diǎn)： 缺血或出血性卒中 次要療效終點(diǎn)： 卒中、心肌梗死、血管性死亡復(fù)合終點(diǎn) 主要安全性終點(diǎn)： 中重度出血事件*,氯吡格雷75 mg/d,首劑：阿司匹林75300 mg,實(shí)際雙抗治療期,n=5170,多中心（中國(guó)114個(gè)醫(yī)療中心）雙盲、隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究,*根據(jù)GUSTO出血標(biāo)準(zhǔn)分類,.,40,主要療效終點(diǎn)結(jié)果：雙抗優(yōu)于阿司匹林單藥,90天缺血或出血性卒中風(fēng)險(xiǎn),32%,p0.001,雙抗較阿司匹林,雙抗及阿司匹林組各有212例（8.2%）和 3

18、03例（11.7%）患者復(fù)發(fā)卒中（缺血或出血性）,.,41,MATCH 、CHARISMA和SPS3研究均提示：主要終點(diǎn)無差異，雙抗治療組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高,1.Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25,主要終點(diǎn)事件： MATCH缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院 CHARISMA研究心梗，卒中或心血管死亡事件 SPS3研究再發(fā)卒中,.,42,2.伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫患者，維生素K拮抗劑（類，A級(jí)證據(jù)）、阿哌沙班（類，A級(jí)證據(jù)）和達(dá)比加群（類

19、，B級(jí)證據(jù)）均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。潛在的藥物相互作用以及其他臨床特征（腎功能、既往INR控制情況）選擇適宜的抗凝藥物。（修訂的建議） 3.非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的（a類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）,對(duì)房顫的推薦,.,43,4.對(duì)應(yīng)有VKA的伴有持續(xù)性（間斷性）永久性房顫患者，推薦INR目標(biāo)值為2.5（2.0-2.5） （I類，A級(jí)證據(jù)）。 5、對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，不推薦聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝劑（如華法林或新型抗凝藥）與抗血小板藥物。但若合并臨床冠狀動(dòng)脈疾病（特別是急性冠脈綜合征或置入冠狀動(dòng)脈支架后）可以考慮聯(lián)合用藥（b類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）,對(duì)房顫的推薦,.,44,A

20、CTIVE A的臨床啟示,對(duì)于無法口服華法林、有卒中高危風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者 在ASA的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg可以顯著減少主要血管事件，與單用ASA相比降低11%的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（p=0.01） 氯吡格雷75mg加ASA顯著減少28%的卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，不論嚴(yán)重程度如何，包括致命性卒中（p 0.001） 心梗的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有降低的趨勢(shì)，RRR為22% (0.7%/年比0.9%/年，p=0.08)。非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞或血管性死亡沒有差異 如同預(yù)計(jì)，氯吡格雷75mg加ASA與單用ASA相比，可顯著增加大出血(2%/年比1.3%/年，p0.001)。但出血性卒中（0.2%/年比0.2%/年）或致命性出血（0.3%/

21、年比0.2%/年）風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著增高（p=0.07）,1,2,3,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,.,45,7、多數(shù)伴有房顫的卒中或TIA患者，應(yīng)在發(fā)病14天內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝藥物治療（a類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦） 8、若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如大面積腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、未予控制的高血壓、或出血傾向），可以考慮在14天之后再啟動(dòng)口服抗凝藥物治療（a類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）,對(duì)房顫的推薦,.,46,對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的推薦,1. 對(duì)由50-99%顱內(nèi)主要?jiǎng)用}狹窄導(dǎo)致的卒中或TIA，推薦給與阿司匹林325mg/d，優(yōu)先于華法林。（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)

22、）（修改推薦）,.,47,證據(jù)來源-WASID研究,N Engl J Med 2005；352:1305-16.,Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis Disease,癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是抗血小板還是抗凝治療更優(yōu)？,共入選患者 569例,隨機(jī)化,華法林（INR 2-3）,阿司匹林650mg bid,隨訪1.8 年,主要終點(diǎn)事件：1.缺血性卒中2.腦出血 3.血管性死亡,人群：40歲 1. 90天內(nèi)的缺血性卒中或TIA 2.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄達(dá)50%-99% 3.mRS3,前瞻，雙盲，隨機(jī)，多中心研究,stop,.,48

23、,因顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(70-99%)導(dǎo)致的卒中/TIA，單獨(dú)血管成形術(shù)或者非Wingspan系統(tǒng)的支架植入術(shù)的益處不明，推薦僅作為研究性使用。（b類，C級(jí)證據(jù)）。（更改） 因顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(70-99%)導(dǎo)致的，服用阿司匹林與氯吡格雷仍在進(jìn)展的卒中/TIA，血管成形術(shù)、Wingspan系統(tǒng)或者其他支架植入術(shù)的益處不明，推薦僅作為研究性使用。（b類，C級(jí)證據(jù)）。,對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的推薦,.,49,6、神經(jīng)保護(hù)劑 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，多種藥物均具有神經(jīng)保護(hù)作用，但目前經(jīng)臨床證實(shí)有效的神經(jīng)保護(hù)劑極少。自由基清除劑依達(dá)拉奉經(jīng)臨床應(yīng)用證實(shí)對(duì)于急性卒中患者具有肯定的療效。,.,50,7、細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑 （1）影響能

24、量代謝如ATP、胞二磷膽堿、輔酶A等； （2）影響氨基酸及多肽類如 r-氨基丁酸、腦活素等 最新臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，腦卒中急性期不能使用影響能量的藥物，它可使本已缺血缺氧的腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦缺氧及腦水腫。應(yīng)在腦卒中亞急性期使用（病后2-4周）。 8、降顱壓治療 腦水腫高峰期為發(fā)病后48小時(shí)到5天，可根據(jù)臨床觀察給予20%甘露醇或速尿靜推。 9、手術(shù)治療。 10、活血化瘀中成藥治療,.,51,10、維持治療 （1）營(yíng)養(yǎng)支持：保持水電解質(zhì)平衡 （2）預(yù)防控制感染，保持呼吸道通暢。 （3）臨床檢測(cè)血壓、血糖。 11、中藥治療 急性期辨證施治，對(duì)癥治療。比如根據(jù)患者的情況采用調(diào)理脾胃、通腑瀉下、化

25、痰通絡(luò)等法?；謴?fù)期注意益氣活血通絡(luò)。,.,52,（1）通腑法： 適應(yīng)癥：除中風(fēng)癥狀外，兼癥為腹脹、大便不通、 苔黃膩、脈弦滑。 方藥組成：大承氣湯加減 大黃、枳實(shí)、厚樸、芒 硝、全瓜蔞、膽南星、川芎、甘草 。 作用：通腹瀉下減輕腦水腫、清除腸道有害物質(zhì)、抗腦血栓。 （2理氣調(diào)胃 適應(yīng)癥：腹脹、納差，苔膩。 方藥組成：保和湯 加減 半夏、白術(shù)、云苓、澤 瀉、當(dāng)歸、川芎、木香、砂仁、陳皮、土元、炒卜子、焦山楂、建曲、甘草 作用：和胃化濕、行氣通絡(luò),.,53,（3）化痰通絡(luò)法 適應(yīng)癥：眩暈、納差，苔膩。 方藥組成：半夏白術(shù)天麻湯加減 半夏、白術(shù)、 明天麻、云苓、澤瀉、當(dāng)歸、川芎、當(dāng)歸、菊花、土元、水

26、蛭、甘草。 作用：化痰通絡(luò)。 （4）益氣活血通絡(luò)法 適應(yīng)癥：肢體無力、麻木、脈弱。 方藥組成：補(bǔ)陽還五湯加減 黃芪、當(dāng)歸、川芎、水蛭、地龍、桃仁、懷牛膝、焦建曲、甘草。 作用：補(bǔ)氣活血通絡(luò),54,.,國(guó)家醫(yī)保品種,有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的腦心同治現(xiàn)代專利中藥 腦心同治腦心通 勇敢保護(hù)亞健康,2013N-KH-01號(hào),.,55,腦心通膠囊的組方創(chuàng)新，功用，主治適應(yīng)癥,= 腦心通膠囊,+,補(bǔ)陽還五湯,蟲類藥物,補(bǔ)氣為主,祛瘀 通絡(luò),益氣活血 化瘀通絡(luò),步長(zhǎng)腦心通膠囊是趙步長(zhǎng)教授結(jié)合現(xiàn)代人特點(diǎn)，是植物藥與蟲類藥巧妙合用的典范,.,56,組 方 科 學(xué)-中醫(yī)方解：,君 黃芪，性味甘溫，能大補(bǔ)元?dú)猓?使元?dú)?/p>

27、充盛。方中重用黃芪，發(fā)揮 益氣活血之效，通過補(bǔ)氣使元?dú)?充盛，達(dá)到氣行則血行之功。,佐 當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、桃仁、 紅花、乳沒、雞血藤、桑枝十味活血 通絡(luò)藥，功效各有特點(diǎn)，共助君、 臣藥疏通瘀阻之力。,臣 水蛭、地龍、全蝎， 取其藥性善走，能搜剔絡(luò)中 之邪、發(fā)揮通經(jīng)透絡(luò)之功效。,使 桂枝、牛膝。桂枝溫經(jīng)通脈， 促進(jìn)全方化瘀通絡(luò)。牛膝逐瘀血， 通經(jīng)絡(luò)，引血下行。兩者共為使藥。,.,57,功能主治-益氣活血、化瘀通絡(luò),用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻證： 中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))，癥見：半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強(qiáng)語謇等。 腦梗塞屬此證候者。 胸痹，癥見：心痛、胸悶、心悸、氣短等。 冠心病心絞痛屬此證候者。

28、,.,58,1、處方嚴(yán)謹(jǐn)合理，符合中醫(yī)藥理論，具有明確的理論依據(jù)。 2、重點(diǎn)極為突出，以益氣活血為主，心、腦同治，標(biāo)本兼顧，祛邪不傷正，扶正不戀邪，性質(zhì)平穩(wěn)。 3、GAP藥源基地道地藥材，制藥工藝先進(jìn)，選用了超微粉碎技術(shù)，超濾膜技術(shù)及沸騰干燥技術(shù)，大大提高了生物利用度。 4、純中藥制劑，安全可靠，可長(zhǎng)期服用。,腦心通膠囊的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì),.,59,特 點(diǎn),（1）.創(chuàng)新性腦心同治理論做指導(dǎo)； （2）.保護(hù)血管內(nèi)皮,抗動(dòng)脈粥樣硬化, 穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 ; （3）.顯著改善胸痛、胸悶、心悸、氣短，偏癱、肢體麻木、口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇等心腦血管疾病臨床癥狀; （4）.具有降脂、降糖、抗凝、預(yù)防血栓形成

29、、類ASP作用，用于改善現(xiàn)代生活方式病、亞健康 ； （5）.保護(hù)大腦神經(jīng)細(xì)胞，抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，縮小腦梗死范圍，抗老年癡呆，有效防治腦缺血、腦梗； （6）.改善心肌供血缺氧癥狀, 縮小心肌梗死面積,保護(hù)心肌細(xì)胞，有效防治冠心病、心肌梗死; （7）.改善微循環(huán),與丹紅、木丹顆粒、通脈降糖膠囊聯(lián)合用藥防治糖尿病并發(fā)癥； （8）.用于心腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)用藥。,.,60,腦心同治,可用于心腦血管病的一、二級(jí)預(yù)防 有效治療腦中風(fēng)，防止中風(fēng)再發(fā)生 治療冠心病心絞痛，防止心血管事件發(fā)生 改善臨床癥狀,明顯提高患者生活質(zhì)量 療效確切, 無胃腸道反應(yīng)，臨床使用安全可靠 不含燥熱的人參，使用黃芪平和，可以長(zhǎng)期服用！,總 結(jié),步長(zhǎng)腦心通具有多靶點(diǎn)作用,.,61,用藥建議:,1.冠心病心絞痛（穩(wěn)定型/不穩(wěn)定型/變異型）、心衰 治療4粒，一日3次，連用8周; 預(yù)防2粒，一日3次，長(zhǎng)期堅(jiān)持服用,防止復(fù)發(fā)。 2.心肌梗死緩解期