IBS診斷和治療.ppt

1、腸易激綜合征診斷與治療中若干問題的探討,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化科 李延青,病因與發(fā)病機(jī)制,2,診斷中的問題,3,治療中的問題,4,概覽-重新審視IBS,發(fā)病率極高 患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降 沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 診斷治療不理想，醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面影響 發(fā)病機(jī)制的研究提出新的挑戰(zhàn),動(dòng)力因素,精神心理因素,內(nèi)臟感覺因素,腹痛,腹脹,大便習(xí)慣改變,免疫因素,腸神經(jīng)系統(tǒng),內(nèi)分泌因素,病因與發(fā)病機(jī)制,IBS可伴有SLEP降低、胃排空延遲、小腸通過時(shí)間縮短或延長、膽囊排空不良等，顯示IBS是一全消化道運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病。,腸動(dòng)力異常與IBS,然而，,沒有一種動(dòng)力異常對(duì)于IBS來說是特異的 動(dòng)力異常不總是與癥狀相關(guān) 糾正動(dòng)

2、力異常不是總能改善癥狀的,內(nèi)臟感覺異常,IBS患者對(duì)直腸擴(kuò)張刺激異常敏感,L Chang,et al.Gut 2000;47:497505,Cumulative percentage of subjects reaching discomfort threshold during the ascending series by balloon pressure for the IBS and control groups.,內(nèi)臟感覺異常,IBS患者飲冰水前后癥狀輕重與初始感覺閾值和排便閾值呈負(fù)相關(guān),Zuo XiuLi J Gastroenterol 2006; 41(4): 311-317.,

3、內(nèi)臟感覺異常,IBS患者直腸擴(kuò)張腦誘發(fā)電位潛伏期較對(duì)照組明顯縮短，*P0.05,李延青，中華消化雜志，2004；24（4）：195,內(nèi)臟感覺異常,中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)臟信息的感知異常,Howard Mertz. Gastroenterology.,2000;118:842848,Trimble, et al. Dig Dis Sci, 1995, 40: 1607.,IBS患者內(nèi)臟高敏不僅限于下消化道,然而，,感覺閾值與癥狀及療效無明確的相關(guān)性 應(yīng)激和心理異常可以改變感覺閾值 缺少客觀評(píng)價(jià)手段 內(nèi)臟高敏感不能做為IBS的一項(xiàng)特異性生物學(xué)指標(biāo),5-HT與IBS,作為一種重要的神經(jīng)遞質(zhì) 及旁分泌信號(hào)分

4、子，參與 腸易激綜合征的發(fā)病,5-HT，EC細(xì)胞與IBS,5-HT,EC,IBS癥狀,Crowell MD，Schetzline MA，Moses PL，et al. Enterochromaffin cells and 5-HT signaling in the pathophysiology of disorders of gastrointestinal function.Curr Opin Investig Drugs.2004;5(1):55-60,冷刺激與5-HT釋放,Xiuli Zuo，J Gastroenterol and Hepatol. In press,腸道感染與IBS,

5、約1/3的IBS病人在患病前曾有急性胃腸道感染史 在病原體已被清除，粘膜炎癥消退后發(fā)生IBS癥狀，被稱為感染后IBS 感染后IBS發(fā)生機(jī)制 破壞腸上皮屏障功能 上皮通透性 腸道感染 腸粘膜內(nèi)肥大細(xì)胞 腸動(dòng)力和分泌功能異常,3 weeks after enteritis,Control,感染后腸內(nèi)分泌與免疫細(xì)胞明顯增多,R C Spiller, Gut 2000;47;804-811,腸道感染與IBS,福氏痢疾桿菌灌胃,造成急性腸道感染動(dòng)物模型，感染后16-22天,動(dòng)物出現(xiàn)腸功能紊亂.,感覺閾值,平滑肌張力,病理學(xué),Treg/CD4+T,腸道感染與IBS,郭敏， 中華消化雜志。2006： 17,

6、 751760,食物過敏與IBS,食物抗原特異性IgG抗體滴度比較,Xiuli Zuo，Clinical and Experimental Allergy 2007;37;823-30,精神心理與IBS,較健康者有較多的生活應(yīng)激源 負(fù)性生活事件明顯增多 較健康者對(duì)刺激的反應(yīng)敏感、強(qiáng)烈且持久 具有多種神經(jīng)傾向和心理矛盾的個(gè)性特征 對(duì)刺激的情緒反應(yīng)強(qiáng)烈，易產(chǎn)生精神異常 心理應(yīng)激能改變?nèi)四c動(dòng)力及內(nèi)臟感覺閾值,IBS發(fā)病多因素網(wǎng)絡(luò),診斷中存在的問題,IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷,IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)- Manning標(biāo)準(zhǔn),Manning標(biāo)準(zhǔn)（1978年） 排便后腹痛緩解 腹痛時(shí)伴有大便次數(shù)增多 腹痛時(shí)伴有稀便 明顯

7、腹脹,IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)-羅馬標(biāo)準(zhǔn),羅馬標(biāo)準(zhǔn)（1992年） 下列癥狀持續(xù)或間歇發(fā)作至少3個(gè)月 1.腹痛或腹部不適，特點(diǎn)為： （1）排便后緩解 （2）或（和）大便次數(shù)改變 （3）或（和）大便性狀改變 2.至少在病程的25的時(shí)間內(nèi)有下列兩種以上的異常： （1）大便次數(shù)改變 （2）大便性狀異常（干結(jié)、稀便或水樣便） （3）排便過程異常（排便困難、便急或便不盡感） （4）粘液便 （5）腹部脹氣或腹脹感,羅馬標(biāo)準(zhǔn)（1999年） 在過去12個(gè)月中，腹部不適和疼痛的時(shí)間等于或超過3個(gè)月，且具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)： 1）排便能使其緩解 2）伴有排便頻率的改變 3）伴有與排便一致的改變 以下癥狀并非必須，但病人具備越

8、多，確診IBS的證據(jù)越大： 排便頻率的異常（3次/d或3次/w） 排便性狀異常（糞便結(jié)塊、硬結(jié)或稀軟水樣便） 排便發(fā)生通過異常（緊張、急迫或有排便不盡的感覺） 排便中有粘液 胃脹氣或腹部膨隆,IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)-羅馬標(biāo)準(zhǔn),羅馬標(biāo)準(zhǔn)（2006年） 在最近的3個(gè)月內(nèi)，每月至少有3天具有反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適， 并具有下列癥狀中的2個(gè)或2個(gè)以上： 1.排便后癥狀改善 2.伴隨排便頻率的改變 3. 伴隨糞便性狀的改變 異常的排便頻率 a 每周3次排便或 b 每天3次排便 支持癥狀： 異常的糞便性狀 c 塊狀便/硬便或 d 松散便/稀水便 e 排便費(fèi)力 f 排便急迫感、排便不盡感、排黏液,IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)-羅馬

9、標(biāo)準(zhǔn),在診斷前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，最近的3個(gè)月滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn),Rome III標(biāo)準(zhǔn)診斷核心,從依據(jù)癥狀學(xué)為基礎(chǔ), 引入神經(jīng)生理機(jī)制 由排除診斷法，進(jìn)入癥狀性診斷，制定更嚴(yán)格的癥狀標(biāo)準(zhǔn) 診斷基于無創(chuàng)傷性診斷步驟，避免使用創(chuàng)傷性檢查,確保依據(jù)癥狀學(xué)基礎(chǔ)診斷的可靠性,實(shí)用性和敏感性,依據(jù)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷優(yōu)點(diǎn),指導(dǎo)診斷和治療 減少開資 限制條件 排除其他并存疾病FGIDs癥狀重疊,依據(jù)癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)理論基礎(chǔ),部位特異癥狀流行病存在證據(jù) 癥狀來源的多種因素 流行病學(xué)數(shù)據(jù) 癥狀相關(guān)治療效果,Camilleri M,et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005 Wigington W

10、C,et al. Dig Dis 2005,IBS羅馬較羅馬標(biāo)準(zhǔn)的變化,強(qiáng)調(diào)6個(gè)月的時(shí)間框架 IBS亞型分型強(qiáng)調(diào)根據(jù)糞便性狀，而不是排便頻率 由以多種癥狀進(jìn)行亞型分類，轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)糞便性狀分類 “IBS合并便秘”和“IBS合并腹瀉”，代替了“便秘為主的IBS”和“腹瀉為主的IBS” 將癥狀“緩解”，改變?yōu)榘Y狀“改善”,依據(jù)糞便性狀定義的IBS亞型,IBS合并便秘（IBS-C） 硬便或塊狀便占排便比例25%， 稀便（糊狀便）或水樣便占排便比例25% 稀便（糊狀便）或水樣便占排便比例25% 不能定型的IBS 糞便的形狀不符合上述IBS-C、D、M之中的任一標(biāo)準(zhǔn),Gastroenterology 20

11、06,130:14801491,腸易激綜合征的腸外表現(xiàn),IBS的定義基于患者下消化道的癥狀表現(xiàn)。 但I(xiàn)BS患者的典型癥狀又不均一。 結(jié)腸外癥狀常見。,1. 頭痛 2. 非心源性胸痛 3. 纖維肌痛綜合征 4. 功能性消化不良 5. 腰背痛 6. 排尿困難 7. 性交疼痛,非心源性胸痛,IBS與非心源性胸痛有許多共同點(diǎn)： 均好發(fā)于女性； 動(dòng)力紊亂藥物的療效不確定； 感覺敏感性異常； 三環(huán)類抗抑郁藥可提高病人疼痛閾值并改善癥狀。 此外，兩種疾病可重疊交錯(cuò)。,IBS 的 治 療 原 則,健康教育，生活方式的調(diào)整獲益可能大于藥物 強(qiáng)調(diào)心理、認(rèn)知-行為治療 規(guī)律飲食、膳食纖維治療 肯定益生菌IBS患者的

12、治療價(jià)值 藥物治療主要是針對(duì)患者比較顯著的癥狀 平滑肌松弛劑對(duì)疼痛的有效性是可疑的 小劑量抗抑郁藥可能是有效的 替加色羅可改善全身狀態(tài)、排便頻率和性狀， 減輕排便困難和腹脹，重復(fù)治療仍然有效,IBS-理想療法的目標(biāo),IBS的治療,目前尚無一種藥物或單一療法 對(duì)IBS完全有效 個(gè)體化治療原則 綜合性治療措施 心理和行為治療 飲食治療 藥物治療,IBS,心 理 治 療,建立合理、規(guī)律的生活方式 介紹IBS病理生理學(xué)科普知識(shí) 使病人正確認(rèn)識(shí)所患疾病的良性本質(zhì) 樹立治療信心,IBS,對(duì)IBS患者的精神干預(yù),行為認(rèn)知療法 幫助患者應(yīng)付由于無助的信念的挑戰(zhàn)和改變所引起的癥狀 精神動(dòng)力學(xué)人際關(guān)系的精神療法（

13、Psychodynamic interpersonal psychotherapy） 幫助患者改善重要的人際關(guān)系 建立軀體癥狀和精神活動(dòng)的聯(lián)系 催眠療法 安靜，放松和自信來代替焦慮 放松訓(xùn)練 教會(huì)患者如何減輕應(yīng)激和焦慮引起的軀體反應(yīng),IBS,飲食治療,避免過敏食物 注意以下可產(chǎn)生胃腸不適的食物 如，奶制品, 山梨醇, 咖啡因, 酒精,柑橘, 產(chǎn)氣蔬菜，谷類等 有研究報(bào)告停止進(jìn)食有關(guān)食物可改善IBS的癥狀,W Atkinson, Gut 2004;53;1459-1464,IBS的對(duì)癥治療,腹部不適 /腹痛 解痙藥 抗膽堿能 鈣離子通道阻滯劑 硝酸脂 三環(huán)類藥物 抗感覺傷害藥物 止痛藥,腹脹 飲

14、食調(diào)整 解痙藥 消脹劑 消化酶 抗生素,便秘 纖維 瀉藥 滲透性 刺激性 潤滑性,腹瀉 纖維 洛派丁胺 其他鴉片制劑 消膽胺,腹部不適 /腹痛,腹脹,腸道功能改變,藥物治療,1.胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)劑 （1）胃腸平滑肌選擇性鈣離子通道阻滯劑:匹維溴胺 （2）多離子通道調(diào)節(jié)劑:曲美布汀 （3）黃連素 （4）抗膽堿能藥 2.促動(dòng)力藥 （1） 5HT4受體激動(dòng)劑：西沙必利、替加色羅 （2）5HT3受體拮抗劑 3.通便劑 （1）容積性瀉劑和高滲性瀉劑 （2）慎用或避免刺激性 4.止瀉劑 （1）洛哌丁胺（Loperamide,易蒙停，Imodium） （2）地芬諾酯（復(fù)方苯乙哌啶） 5.抗抑郁藥：阿米替林

15、，百憂解等 6.內(nèi)臟止痛劑：生長抑素、阿片樣受體拮抗劑 7.胃腸微生態(tài)制劑：活菌制劑、益生素,匹維溴銨（得舒特，Dicetel）,高選擇性鈣離子拮抗劑 胃腸道高選擇性L-型鈣離子通道阻滯劑 具有肌親合性和微弱神經(jīng)親合性的四價(jià)胺衍生物 抑制鈣離子內(nèi)流，消除伴隨的結(jié)腸收縮活動(dòng)，也通過縮短慢波平臺(tái)期間減少慢波頻率而抑制平滑肌活動(dòng)。 通過消除腸平滑肌的高反應(yīng)性，緩解IBS腹痛、腹瀉、便秘，特別是交替出現(xiàn)的腹瀉和便秘癥狀。,匹維溴銨（得舒特，Dicetel）,對(duì)癥治療與腸功能紊亂有關(guān)的疼痛、排便異常和胃腸不適； 對(duì)癥治療與膽道功能紊亂有關(guān)的疼痛； 緩解Oddis括約肌痙攣，延長其開放時(shí)間，促使膽汁排泄通

16、暢。 為胃腸道檢查作準(zhǔn)備； 相對(duì)于傳統(tǒng)解痙劑（如654-II）更為有效及安全； 縮短胃腸道檢查（如鋇劑灌腸）前的準(zhǔn)備時(shí)間，減少患者痛苦，提高檢測速度及準(zhǔn)確率；,對(duì)微生態(tài)制劑的初步研究結(jié)果令人振奮。乳果糖氫呼氣試驗(yàn)診斷小腸細(xì)菌過度生長提示其為IBS發(fā)病原因之一，但該結(jié)果存在爭議。 抗生素治療只有一過性的療效，且有難辯梭狀芽孢桿菌感染、過敏反應(yīng)及慢性功能性疾病等風(fēng)險(xiǎn)。,微生態(tài)和抗生素制劑,5-HT3受體拮抗劑,阿洛司瓊 （Alosetron） 西蘭司瓊 （Cilansetron） 昂丹司瓊 （Ondansetron） 雷莫司瓊 （Ramosetron） 帕洛諾司瓊（Palonosetron）,Al

17、osetron,Rome 推薦5-HT3受體拮抗劑,目前，僅在美國限制性的使用 2005年FDA批準(zhǔn)鹽酸阿洛司瓊片劑安全標(biāo)示的修改， 突出潛在的嚴(yán)重便秘并發(fā)癥和缺血性結(jié)腸炎的副作用,阿洛司瓊2000年被美國FDA批準(zhǔn)用于治療 常規(guī)治療無效的以腹瀉為主的女性IBS 2002年被禁用,多項(xiàng)新的研究顯示了其在IBS-D中的安全性和有效性,Gastroenterology: Krause R,et al.,2006,130:A320. Gordon S,et al.,2006,130:A158.,阿洛司瓊,阿洛司瓊通過調(diào)節(jié)腸道感受信息的激發(fā)、傳遞及處理過程減輕腹痛，同時(shí)通過內(nèi)源性感覺神經(jīng)元調(diào)節(jié)腸道蠕動(dòng)

18、及分泌功能。 阿洛司瓊能延長結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，提高結(jié)腸順應(yīng)性，提高結(jié)腸擴(kuò)張時(shí)的痛閾，增加空腸對(duì)水、電解質(zhì)的吸收。 對(duì)非便秘型IBS患者能有效地緩解腹痛、腹脹、排便急迫感及減少排便次數(shù)，改善糞質(zhì)。 約有0.1%-1%的病人可能發(fā)生急性缺血性結(jié)腸炎。 急性缺血性結(jié)腸炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素尚未確定。 由于該不良事件，阿洛司瓊曾于2000年11月退出市場，現(xiàn)又上市。,格拉司瓊（康泉）,能抑制由于物理刺激(胃竇擴(kuò)張)或化學(xué)刺激(十二指腸內(nèi)高張液體的灌注)引起的胃結(jié)腸反射。 具有逆轉(zhuǎn)IBS患者直腸的高度敏感性至正常范圍及提高結(jié)直腸對(duì)球囊擴(kuò)張引起疼痛的閾值等功能。,昂丹司瓊（樞復(fù)寧）,能顯著延緩健康志愿者結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間

19、。使D-IBS患者排便次數(shù)減少，糞質(zhì)變硬。 恩丹西酮16mg，tid的治療方案能顯著提高IBS患者直腸對(duì)電刺激的感受閾值及直腸最大耐受容量，從而顯著改善排便急迫感，減少每日疼痛發(fā)作次數(shù)。,西蘭司瓊（Cilansetron）,與類似藥物相比，藥物活性持續(xù)時(shí)間長，毒性低。Cilansetron 4 或8mg 每日3次，3周對(duì)12例正常志愿者進(jìn)食后及新斯的明刺激產(chǎn)生的時(shí)相性結(jié)腸動(dòng)力增加，結(jié)腸收縮及壓力顯著增加，大便變硬。 較常見的不良反應(yīng)為便秘。,新的研究認(rèn)為 在其他FGID包括GERD和FD的治療中起作用 在最初使用時(shí)反應(yīng)良好的便秘患者中長期使用同樣安全 在IBS-C中不僅能夠緩解癥狀、改善QOL而且節(jié)約開支 緩解包括疼痛、不適、脹氣和便秘在內(nèi)的全部癥狀， 而且對(duì)腹瀉癥狀沒有明顯加重,Kamm MA.Am J Gastroenterol, 2005,100:362-372.Johanson JF.Clin Gastroenterol Hepatol, 2004,5: 796-805. Lacy B.Gastroenterology,2006,130:A288.Chang L.Gastroenterology, 2006, 130:A599. Pare P.Gastroenterology,2006,130:A156-157.Chey