一氧化氮吸入治療法課件VIP

1、一氧化氮吸入治療法,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 周偉,1,學習交流PPT,2,學習交流PPT,3,學習交流PPT,4,學習交流PPT,5,學習交流PPT,6,學習交流PPT,7,學習交流PPT,8,學習交流PPT,9,學習交流PPT,一氧化氮吸入治療法,適應證和禁忌證 一氧化氮吸入裝置 一氧化氮吸入的技術操作 治療中的監(jiān)護與管理 毒副作用及其防治,10,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-適應癥,伴有肺血管張力異常的疾病，如PPHN。 對缺氧的足月或近足月兒（胎齡33周），在進行機械通氣及吸入氧濃度為100%的條件下，若氧合指數(shù)仍25或PaO2仍100mmHg。 先心病手術指征及預后評估：術前對肺動

2、脈壓和肺血管阻力的測量以及對肺血管收縮性的可逆性評估，對于決定術式和評估長期預后是必要的；若術前存在優(yōu)異的NO吸入反應性，則提示患兒術后對NO吸入的反應和預后良好。 如早產(chǎn)兒出現(xiàn)上述情況時亦可考慮應用NO吸入治療，但其效果差于足月兒。,11,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-適應癥,目前，臨床吸入NO療法已被學術界充分肯定，廣泛用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺動脈高壓、急性肺炎、肺水腫、肺心病、支氣管哮喘、吸入性肺損傷等危重急癥，特別是臨床常規(guī)機械通氣(CMV)效果不好的呼吸衰竭病人吸入NO后可迅速改善癥狀，為后續(xù)搶救贏得寶貴時間。,12,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-禁忌癥,對有出

3、血傾向者，尤其是已有血小板減少或顱內出血者，應謹慎應用NO吸入治療。 對已存在高鐵血紅蛋白血癥或對高鐵血紅蛋白血癥具有遺傳敏感性人群，應禁忌應用NO吸入治療。,13,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-吸入裝置,氣源 常用氮（N2）平衡之氣源，NO濃度為800ppm (80010-6)，也可用450ppm濃度的氣源。氣源應嚴格按照GMP的標準生產(chǎn)制備，屬于醫(yī)用級。,14,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-吸入裝置,一氧化氮治療儀 BG-95一氧化氮治療儀 佛山分析儀有限公司 SLE3600 INOSYS一氧化氮治療監(jiān)護系統(tǒng) 英國SLE公司,15,學習交流PPT,BG-95一氧化氮治療儀,與呼吸機

4、聯(lián)用型,列車型,16,學習交流PPT,BG-95一氧化氮治療儀,BG-95一氧化氮治療儀是佛山分析儀有限公司與廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院經(jīng)長期實驗研發(fā)的產(chǎn)品。該治療儀于1996年獲得國家發(fā)明專利，1997年獲得軍隊科技進步二等獎，是具有自主知識產(chǎn)權的專利產(chǎn)品。,17,學習交流PPT,BG-95一氧化氮治療儀-工作原理,本治療儀具備配氣和監(jiān)測兩大功能： 氣體配制 自動控制系統(tǒng)依據(jù)參數(shù)設定值給質量流量控制器以相應的控制信號，控制NO標氣輸出流量，NO標氣與呼吸機治療氣混合后組成含一定濃度NO的治療氣給患者治療。 氣體監(jiān)測 監(jiān)測部分對混合氣體部分取樣，用電化學傳感器監(jiān)測取樣氣體中的NO和NO2濃度，并將監(jiān)測

5、到的濃度值在液晶屏上顯示。,18,學習交流PPT,BG-95一氧化氮治療儀-技術指標,安全性能 治療儀根據(jù)參數(shù)設置值控制NO標氣的輸出流量，且實時監(jiān)測NO標氣輸出流量的大小。NO標氣與呼吸機治療氣混合后得到含一定濃度NO的治療氣，從混合后的治療氣中取樣一部分監(jiān)測其NO和NO2 濃度，保證治療氣在安全使用范圍內。如果NO2超出安全范圍，則治療儀立即報警并關閉質量流量控制器，停止輸送NO標氣。但并不影響呼吸機的工作，患者可繼續(xù)使用呼吸機進行呼吸。,19,學習交流PPT,BG-95一氧化氮治療儀-技術指標,主要參數(shù) 治療氣中一氧化氮濃度控制：與對應呼吸機參數(shù)值和NO標氣濃度相關，最大可以配出的NO濃

6、度為80ppm NO標氣輸出流量控制：0950ml/min連續(xù)可調 監(jiān)測范圍：NO 0100ppm； NO2 010ppm； 監(jiān)測準確度：5F.S 監(jiān)測報警點：NO為80ppm，NO2為5ppm 顯示分辨率：濃度監(jiān)測 0.1ppm,20,學習交流PPT,SLE3600 INOSYS一氧化氮治療監(jiān)護系統(tǒng),21,學習交流PPT,SLE3600 INOSYS-主要功能,報警 打印選擇 環(huán)境NO2監(jiān)測帶報警 流量減低的高壓報警 最新超長壽命的氧電極 簡易定標，校準 適用于SLE呼吸機及其他品牌的呼吸機 內置后備電池 監(jiān)測NO和NO2,22,學習交流PPT,23,學習交流PPT,NO治療儀氣路連接示意圖

7、（與呼吸機聯(lián)用型）,24,學習交流PPT,NO治療儀氣路連接示意圖（與呼吸機聯(lián)用型）,25,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,在使用前, 確定此儀器已校準。 連接減壓器與NO氣瓶。確定安裝前, 減壓器巳關閉。(注意：確保安裝是清潔和干燥的且PTFE墊圈的位置正確),26,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,打開氣瓶，如漏氣，關上氣瓶，密封連接器后再次打開氣瓶。 連接在INOSYS背蓋上的一氧化氮供給接口,27,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,連接NO供氣管至減壓器（推動連接器的雄接頭到減壓器上的雌接口,確保儀器前面的流量控制是關閉的(完全地順時針方向旋轉),28,

8、學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,連接INOSYS到有良好的接地電源插座,打開儀器背后的開關，這就意味著INOSYS待機,29,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,設置壓力在1 bar*，經(jīng)典的氣瓶濃度為1000 ppm.。(*注意：如安裝壓力固定輸出的減壓器，打開減壓器，根據(jù)氣瓶上輸入的壓力, 而實際輸出壓力會有所變化) 連接患者回路到呼吸機 如使用SLE NO患者回路，連接至INOSYS如下圖所示。連接積水杯到患者輸入端，把細菌過濾器連接到INOSYS側邊的NO輸出端。,30,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,如使用標準的SLE患者回路插入連接器配件如下圖移動回

9、路的吸氣肢部分，紅色限制裝置作為開始端，在濕化器溫度探頭作為終端，使用合適接口配件替換。,31,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,按INOSYS前面的待機鈕。,在5秒后, 儀器將會顯示出以下狀態(tài),32,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,按繼續(xù)鈕(左)，如20秒內未按繼續(xù)鈕, 儀器即自動啟動。,連接SLE呼吸機報警電纜到INOSYS和SLE呼吸機之間（可選配）,33,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-技術操作,常用濃度：NO吸入的常用濃度為1080ppm，亦有人認為應用520ppm即可。應盡可能用較小的劑量來達到臨床所需目的。 Finer和Barrington(review)

10、 ：對缺氧性呼吸衰竭的足月兒和近足月兒，NO吸入濃度20ppm較為合適，對兒童則10ppm較為合適。對早產(chǎn)兒和超低出生體重兒RDS，可以在應用肺表面活性物質無效而又經(jīng)彩色B超證實存在肺動脈高壓時吸入NO，一般認為其起始劑量和維持劑量均在5ppm左右。 一般20ppm稱為高劑量，5ppm稱為低劑量,34,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-技術操作,應用時間：NO吸入治療的起效時間有個體差異，其應用的持續(xù)時間同樣也應根據(jù)疾病的性質和個體反應（包括療效和潛在的毒副作用）而定。通常應用12d后中止，但也可短至數(shù)小時或長達數(shù)十天，治療有效者，NO吸入時間平均為44h。,35,學習交流PPT,一氧化氮吸入

11、療法-技術操作,濃度監(jiān)測方法：目前較多采用電化學法測定，具有精確、可靠、體積小和價廉等特點，其測量范圍也完全能滿足臨床應用需要。該儀器分別有NO、NO2兩個傳感器，連接于呼吸機濕化器后的近患者端。儀器使用前應采用標準的NO、NO2氣體及零點定標，常用NO定標濃度為80ppm，NO2定標濃度為10ppm。,36,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-技術操作,療效判斷標準(根據(jù)PPHN對NO吸入的不同反應) 無效，指NO吸入后OI下降小于25%或吸入氧濃度下降小于0.1。 初始有效，但改維持劑量36h仍無效。 對小維持劑量持續(xù)有效。 有效，但依賴大劑量。 一般而言，NO吸入對肺血管痙攣所導致的PPH

12、N效果較好，對心功能不良或肺小血管肌層增生所引起的PPHN效果較差。,37,學習交流PPT,一氧化氮吸入療法-技術操作,NO撤離：大多數(shù)新生兒需iNO5days;在PPHN患兒血氧改善，R-L分流消失，F(xiàn)iO2降為0.40.45,MAP10cmH2O時可考慮撤離NO;在吸入濃度較高時，可每4小時降NO5ppm;在撤離時如氧飽和度下降超過10%或其值低于85%，NO應再增加5ppm;也可在開始吸入濃度即為20ppm，4小時后直接降為6ppm，維持至24小時再撤離.對難以撤離者，加潘生丁或Zaprinast可能有助于NO撤離。,38,學習交流PPT,治療中的監(jiān)護與管理,評價NO吸入對氧合作用影響常

13、采用OI來表示，即根據(jù)其動態(tài)變化判斷其療效。OI平均氣道壓力吸入氧濃度體積分數(shù)100動脈氧分壓。其他監(jiān)測指標如血壓、經(jīng)皮氧飽和度、血氣分析等，有條件時監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓及心輸出量。 采用超聲多普勒技術，以連續(xù)多普勒測定三尖瓣返流速度并計算肺動脈壓；以脈沖多普勒測定左/右肺動脈平均血流速度（MPBFV）的動態(tài)變化，對選擇NO吸入治療的適應癥及進行療效評價具有較大指導價值。,39,學習交流PPT,治療中的監(jiān)護與管理,一般監(jiān)護 檢查和記錄NO氣瓶量表上的讀數(shù)，監(jiān)測氣瓶的剩余氣量，計劃更換氣瓶的最佳時間 持續(xù)監(jiān)測呼吸機管道送氣口靠近患兒的NO和NO2濃度，測量前需用標準NO/NO2氣體來將儀器校

14、正 定期檢查所有的連接是否緊密，有無泄漏 定期監(jiān)測血液高鐵血紅蛋白濃度，一般于開始治療前、開始治療后1和6h，各監(jiān)測一次，以后每天監(jiān)測一次，當改變NO吸入濃度時需再次監(jiān)測 環(huán)境中NO和NO2濃度監(jiān)測 血小板計數(shù)監(jiān)測。,40,學習交流PPT,治療中的監(jiān)護與管理,治療失敗：吸入NO后PaO2低于10.7kPa(80mmHg)的時間超過1h，或吸入時間已超過30min而PaO2仍低于5.33kPa(40mmHg)，或超過2h仍低于8.00kPa(60mmHg)。,41,學習交流PPT,治療中的監(jiān)護與管理,對VLBWI若出現(xiàn)嚴重低氧性呼衰而需進行NO吸入治療時，雖氧合明顯改善，但其死亡率仍很高，存活者

15、中，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率也很高。因此NO吸入對早產(chǎn)兒的治療作用尚有待進一步研究確定。 NO吸入對重癥呼吸機治療的早產(chǎn)兒似乎無效，相反有可能增加重度顱內出血風險，而晚期吸入NO則不能預防BPD發(fā)生；對輕癥早產(chǎn)兒，早期常規(guī)吸入NO有可能降低重度顱內出血風險和提高無BPD早產(chǎn)兒成活率；對因氧合差而進行NO吸入治療的早產(chǎn)兒，若出現(xiàn)氣漏或無初始反應則預后差，可能導致死亡。,42,學習交流PPT,毒副作用及其防治,NO本身是一種不穩(wěn)定的自由基，大劑量吸入對肺臟有直接損傷作用，但若吸入濃度控制在80ppm以內，至今尚未有吸入數(shù)天即損傷肺臟的文獻報道。有報道認為谷胱甘肽對吸入NO而造成的細胞毒性具有保護作用。

16、 NO與氧結合后可產(chǎn)生NO2，后者是一種強氧化劑，50%60%滯留于肺而直接損傷肺臟，可引起CLD，尤其是對VLBWI。因此在進行NO吸入治療時，應注意監(jiān)測并預防NO2形成及高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生。,43,學習交流PPT,毒副作用及其防治,對肺表面活性物質功能的影響：大劑量時功能降低，小劑量時則增加其基因表達、改善其功能及減輕缺氧的壓力。 高鐵血紅蛋白的產(chǎn)生：高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生取決于病人的血紅蛋白濃度與氧化程度、高鐵血紅蛋白還原酶的活性以及NO最終吸入量。高鐵血紅蛋白明顯增高時（如大于3%），可能會造成肺水腫等病變，此時可靜脈滴注維生素C 500mg或美蘭溶液及進行輸血治療。吸入NO時必須嚴密監(jiān)測高鐵血紅蛋白水平。,44,學習交流PPT,毒副作用及其防治,氧自由基的產(chǎn)生：NO可與分子氧反應形成氧自由基，引起脂質過氧化，抑制線粒體功能，損傷DNA，最終引起潛在的組織損傷和程序性死亡，導致PS及其相關蛋白質損害。因此，長