（參考課件）血?dú)夥治雠R床應(yīng)用及報(bào)告解讀(ICU篇).ppt

1、丹麥雷度血?dú)鈱?zhuān)家 RADIOMETER,Simply Dedicate 雷度血?dú)馀嘤?xùn)中心 王陸斌,8008200692 or (8621)6354 3387,Page 1,為什么要做血?dú)夥治?,循證醫(yī)學(xué): 確定診斷 確認(rèn)和驗(yàn)證治療方案 指導(dǎo)呼吸機(jī)治療 酸堿失衡藥物療法,RADIOMETER PRESENTATION,2,01/09/2020,維持生命的指南針 掌握氣體交換的能力 診斷酸堿平衡,監(jiān)測(cè)機(jī)體內(nèi)環(huán)境,Page 2,動(dòng)脈血?dú)夥治龅哪康?評(píng)估： 肺泡通氣 動(dòng)脈氧合 酸堿平衡,pH,Page 3,動(dòng)脈血?dú)夥治鲅踉u(píng)估,動(dòng)脈血?dú)庋踉u(píng)估的常用參數(shù) 臨床意義及臨床應(yīng)用,Page 4,血?dú)夥治鱿嚓P(guān)

2、參數(shù),血?dú)鈪?shù)包括：測(cè)量值和計(jì)算值 評(píng)估動(dòng)脈氧合、組織氧合相關(guān)參數(shù) 1、評(píng)估肺泡通氣： PaCO2 2、評(píng)估氣體交換和氧合 ： PaO2、 SaO2 、P(A-a)02 、PaO2/FIO2 3、評(píng)估氧的運(yùn)輸：CaO2 、Hb 、SaO2 4、評(píng)估氧供量、氧耗量：DO2 、VO2 5、氧的釋放、氧的利用： P50 、CaO2 - CaO2 、P(v-a)C02 ScvO2 、SvO2 評(píng)估全血氧參數(shù)：SaO2 、Hb 、COHb 、MetHb 、HHb 、FHb,Page 5,吸入氧分壓（PIO2）,吸入空氣后氣道內(nèi)的氧分壓，即為吸入氧分壓。 【正常范圍】：150mmHg PIO2 =（大氣壓

3、 飽和水蒸氣壓力） 吸入空氣的氧濃度 =（PB-PH2O） FiO2 = （760-47） 21% = 150 mmHg,Page 6,肺泡氣氧分壓（PAO2）,【正常范圍】：100mmHg PAO2 = 吸入氧分壓-1.25肺泡二氧化碳分壓 PAO2 = PIO2-1.25PACO2 = 150-1.25 40 = 150-50 = 100 mmHg 理想狀態(tài)下： PAO2 = PaO2 PAO2 決定了 PaO2 上限 在臨床實(shí)際中：FIO260%，可使用1.0倍增系數(shù),Page 7,動(dòng)脈血氧分壓（PaO2 ）,【正常范圍】：80100mmHg 【平均】90mmHg PaO2 由PAO2和

4、肺部結(jié)構(gòu)決定的。 PaO2 正常值隨著年齡增加而逐漸減低： PaO2 = 1000.3年齡 5 【臨床意義】： PaO2 是反映外呼吸狀況的指標(biāo)，反映肺毛細(xì)血管的攝氧狀況。 PaO2 上升：1、吸高濃度氧 2、機(jī)械通氣 PaO2 下降 ： 1、通氣功能或換氣功能障礙 2、通氣血流比值失衡，肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流 3、心功能障礙，右左分流,Page 8,每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(VCO2)o.863 二氧化碳分壓(PaCO2)= - 每分鐘肺泡通氣量(VA) (分鐘通氣量VE 分鐘死腔氣量VD),二氧化碳氧分壓（PaCO2）,Page 9,動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）,【PaCO2正常值】 3545mmH

5、g 【平均】40mmHg 1、PaCO2是反映肺泡通氣狀態(tài)唯一的數(shù)值 2、PaCO2反映呼吸性酸堿平衡失衡的重要指標(biāo) 【臨床意義】 1、判斷肺泡通氣狀況 PaCO2 3545 mmHg ：肺泡通氣正常 PaCO2 45 mmHg ：通氣不足 2、II型呼吸衰竭：PaCO2 50 mmHg 3、肺性腦?。篜aCO2 6570 mmHg 4、呼吸機(jī)指征：PaCO2 80 mmHg 5、酸堿失衡判斷,Page 10,肺泡氣-動(dòng)脈氧分壓差 P(A-a)O2 ,P(A-a)O2 ：是指肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之差。 P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 【正常范圍】：青年、中年人為：5-15m

6、mHg 老年人（FiO2為21%）：15-25mmHg 吸入100%氧：可達(dá)60-70mmHg，上限120mmHg 1、反映的是肺攝取氧的能力，反映肺的交換率； 2、評(píng)估肺換氣功能的主要指標(biāo)，可以判斷氧氣從肺進(jìn)入到血液的難易程度； 3、評(píng)估肺傳遞氧氣是否正常必須計(jì)算P(A-a)O2 4、P(A-a)O2與年齡有關(guān)：P(A-a)O2 = 年齡 4 + 4mmHg,Page 11,【P(A-a)O2 臨床意義】,1、判斷肺換氣功能： 病理情況下，凡是任何影響肺泡與肺毛細(xì)血管氧氣交換的情況均可導(dǎo)致P(A-a)O2 增大，P(A-a)O2 增大說(shuō)明 ： a、嚴(yán)重的通氣/血流比值失調(diào) b、肺彌散障礙 c

7、、肺內(nèi)分流（功能性分流和解剖分流） 2、鑒別和判斷低氧血癥的原因； 3、心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后重要指標(biāo)： 顯著增大，反映肺淤血、肺水腫、肺功能?chē)?yán)重減退 4、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變 5、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索,Page 12,氧合指數(shù) (PaO2/FiO2 ),氧合指數(shù) PaO2/FiO2 （100/0.21=480） 【正常范圍】：400500mmHg 對(duì)于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。 【臨床意義】： 1、PaO2/FiO2 300mmHg ，提示肺氣體交換嚴(yán)重障礙，急性肺損傷。 2、PaO2/FiO2 200mmHg ，是診斷急性

8、呼吸窘迫綜合征（ARDS）的標(biāo)準(zhǔn)。 3、呼吸功能不全的病情程度和治療效果的觀察指標(biāo)。 4、氧合指數(shù)在 FiO2 50% 和 PaO2100mmHg時(shí)最穩(wěn)定 但評(píng)估伴PaCO2高的低氧血癥或P(A-a)O2明顯增大的患者應(yīng)注意。,Page 13,氧飽和度SaO2 參數(shù),【正常范圍】： 9398% 出生時(shí)和出生后4天內(nèi)：85%90% SaO2：是指動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧含量與血紅蛋白能夠結(jié)合的最大氧量之比，也就是血紅蛋白結(jié)合氧占全部血紅蛋白所能結(jié)合的最大氧量的百分比。 混合靜脈血的氧飽和度（SvO2）：65%75% 【臨床意義】： 1、計(jì)算的氧飽和度的高低主要取決于氧分壓和血紅蛋白的氧解離曲

9、線系； 2、SaO2最主要的決定因素是PaO2； 3、影響SaO2 的其他因素是血紅蛋白的質(zhì)，如高COHb血癥、高鐵血紅蛋白血癥時(shí)，會(huì)引起SaO2降低； 4、SaO2：不受血紅蛋白含量影響，因此在貧血時(shí)，SaO2 不降低； 5、SaO2：反映血液的氧合狀態(tài)； 6、SvO2：反映組織的氧合狀態(tài)，是機(jī)體氧供與氧需平衡關(guān)系的重要參數(shù)。,Page 14,氧飽和度 （SaO2 ）參數(shù),脈氧氧飽和度（SpO2 ） 實(shí)測(cè)氧飽和度（SaO2 ）,Page 15,脈搏血氧飽和度 Sp02,通過(guò)放射兩種波長(zhǎng)（660和940nm），只區(qū)別氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白，不能鑒別COHb和MetHb。 臨床應(yīng)用Sp02應(yīng)

10、注意的幾個(gè)問(wèn)題？ 1、動(dòng)脈血氧飽和度在70%95%時(shí)，其Sp02 的基本上可以反映PaO2的變化，精確度為實(shí)測(cè)SaO2的 23%； 2、Sp02 不能有效區(qū)別COHb和MetHb； 3、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaO2降低時(shí)，Sp02會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷； 4、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaCO2增高時(shí)，Sp02也會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷； 5、休克、低血壓、組織灌注不足，血管收縮或體溫過(guò)低時(shí)，Sp02結(jié)果不可信； 6、貧血：Hct15%，Sp02結(jié)果不準(zhǔn)確； 7、亞甲藍(lán)、指甲油、黑皮膚、黃疸、會(huì)干擾Sp02測(cè)量結(jié)果。,Page 16,氧含量參數(shù)CaO2,CaO2 ：動(dòng)脈血氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧量和

11、物理溶解的氧量的總和。 主要取決于SaO2及Hb的含量，其次是PaO2。 【正常范圍】：1721 mL/dL 【臨床意義】 1、CaO2 直接反映在動(dòng)脈血中的實(shí)際攜帶的氧分子總數(shù)量； 2、CaO2 低氧血癥嚴(yán)重程度的主要決定因素； 3、Hb減少的各種貧血，PaO2 和SaO2 正常，但 CaO2 降低； 4、Hb質(zhì)變時(shí)，PaO2 正常，但實(shí)際SaO2 和 CaO2 降低。,CaO2 =1.34SaO2ctHb(1FCOHbFMetHb)+0.0031 PaO2,Page 17,血氧評(píng)估臨床應(yīng)用,血氧評(píng)估臨床應(yīng)用及例題分析,Page 18,低氧血癥的分度,臨床上常根據(jù)PaO2高低將低氧血癥分為三

12、度 ： 1、輕度低氧血癥：60mmHg PaO 80mmH 2、中度低氧血癥：40mmHg PaO 60mmHg 3、重度低氧血癥: PaO 40mmHg 【處理原則】 1、改善通氣 2、氧療 3、改善換氣、通氣： 保持氣道暢通,控制感染,痰液引流,減輕肺水腫，PEEP,Page 19,呼吸衰竭的判斷,PaO2下降、PaCO2變化可判斷呼吸衰竭 ： 1、型呼衰：PaO 50mmHg。 氧療：氧流量1-3L/min，氧濃度 60mmHg. 但PaCO 50mmHg。 4、吸氧條件下，氧合指數(shù)PaO/PaCO 300mmHg.,Page 20,P(A-a)O2 和PaCO2鑒別導(dǎo)致低氧血癥原因,低

13、氧血癥的鑒別 導(dǎo)致低氧血癥原因 P(A-a)O2 PaCO2 對(duì)100%純氧的反應(yīng) 1、肺泡通氣降低 正常 常改善 2、通氣/血流失衡 正常 改善 3、彌散障礙 正常 改善 4、絕對(duì)分流 正常 無(wú)反應(yīng) 5、FiO2降低 正常 正常 改善 6、通氣+彌散障礙 改善 除絕對(duì)分流，其他原因?qū)е碌牡脱跹Y都可以由吸入100%純氧15min而改善。,Page 21,各型缺氧的血氧參數(shù)的變化特點(diǎn),各型缺氧的血氧變化 缺氧類(lèi)型 PaO2 SaO2 CaO2 CaO2 CvO2 1、低張性缺氧 或 N 2、血液性缺氧 N N 3、循環(huán)性缺氧 N N N 4、組織性缺氧 N N N 低張性缺氧：SaO2、FO2

14、Hb 和 SpO2反映基本相同的數(shù)值 血液性缺氧 ：計(jì)算SaO2 和 SpO2 不能真實(shí)地反映血紅蛋白攜帶氧的狀況 循環(huán)性缺氧和組織性缺氧： 結(jié)合動(dòng)脈血?dú)狻㈧o脈血?dú)?、循環(huán)和代謝狀態(tài)綜合判斷,Page 22,P(A-a)O2應(yīng)用例題,例題 1： 患者，29歲，男性，PaO2 78mmHg，PaCO2 38mmHg, PH7.45，吸入空氣。正常大氣壓，急診胸片有肺炎。 a、怎樣評(píng)估其血氧狀況？ b、低氧血癥的原因是什么？ 分析： 1、 這位年輕人PaO2 78mmHg，輕度低氧血癥 2、 PaCO2 38mmHg,基本正常，說(shuō)明不是其肺通氣不足所致 3、 計(jì)算 P(A-a)O2 來(lái)評(píng)估其換氣功能

15、 P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 = PIO2 - 1.25 PaCO2 - PaO2 = 150 - 1.25 38 - 78 = 24.5mmHg 4、健康狀態(tài)P(A-a)O2 = 年齡 4 + 4 =11mmHg = 294 + 4 =11mmHg 診斷：該患者P(A-a)O2 大增，而PaCO2正常，則表明低氧血癥的可能原因是肺泡有氣體交換障礙（彌散障礙、V/Q失衡或分流）,Page 23,P(A-a)O2應(yīng)用例題,例題2：肺炎患者，吸入空氣，PaO2 55mmHg，PaCO2 35mmHg，第二天吸入30%氧氣的情況下，1小時(shí)后檢測(cè)血?dú)?，其PaO2 75mmHg，PaC

16、O2 40mmHg。 a、怎樣評(píng)估血氧狀態(tài)？ b、其氧療后的氧合狀態(tài)是否變好？ 分析： 1、該患者PaO2 55mmHg，有中度低氧血癥。 2、PaCO2 35mmHg，說(shuō)明不是其肺通氣不足所致 3、入院時(shí) ：P(A-a)O2 =150 - 1.2535 - 55 = 51 增大說(shuō)明氧合功能差，通氣/血流比嚴(yán)重失衡 4、計(jì)算氧合指數(shù)：PaO2 FIO2 = 550.21 = 262 氧合指數(shù)300，表明可能有肺損傷 ,I型呼吸衰竭 5、第二天吸入30%氧時(shí)： P(A-a)O2 = PIO2-1.25 PaCO2 - PaO2 = 0.3 （760-47）- 1.2540 - 75 = 89 診

17、斷：吸30%氧后，P(A-a)O2 繼續(xù)增大，說(shuō)明氧合狀態(tài)更為惡化。,Page 24,P(A-a)O2應(yīng)用例題,例題4： 27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，查動(dòng)脈血?dú)? PaO2 83mmHg， PaCO2 31mmHg， PH7.4， HCO3 21mmol ， PB 760mmHg FIO2 0.21 分析： 1、初步判斷：病毒性胸膜炎可能 2、治療：止痛治療，回家休息 3、計(jì)算P(A-a)O2 P(A-a)O2 = PIO2-1.25 PaCO2 - PaO2 = 0.21（760-47）- 1.2531 - 83 = 27.98 該患者按年齡其 P(A-a)O2=274+

18、4=10.75 而實(shí)際 P(A-a)O2 增大，說(shuō)明氧交換障礙，高度懷疑肺栓塞？ 4、第二天患者因相同主訴返回，經(jīng)查D-二聚體和肺掃描 確診為肺栓塞，給予靜脈溶栓治療后病情好轉(zhuǎn),Page 25,CaO2應(yīng)用例題,例題3：患者，59歲，肝性昏迷二天，查血?dú)猓篜aO2 90mmHg，PaCO2 28mmHg， PvO2 30mmHg(混合靜脈血)，SaO2 96.2%，Hb 8g/dl，PH 7.68。 1、該患者通氣狀態(tài)？ 2、該患者是否有低氧血癥或缺氧？ 3、該患者動(dòng)脈血氧含量是多少？ 4、該患者氧解離曲線右移還是左移？ 5、如果合并心功能不全，組織血氧狀態(tài)又怎樣？ 分析： 1、該患者PaCO

19、2 28mmHg，通氣過(guò)度 2、PaO2 、SaO2 都正常，沒(méi)有低氧血癥 3、CaO2 = 1.34SaO2ctHb +0.0031 PaO2 = 1.3496.2%8 +0.0031 90 = 10.6 ml/dl 該患者PaO2 、SaO2 都正常，由于貧血，CaO2必然低，導(dǎo)致組織供氧減少。這說(shuō)明在評(píng)估組織氧供是否正常，關(guān)注CaO2的很重要。 4、該患者PaCO2 28mmHg，降低，呈堿性，所以氧解離曲線左移，加重組織缺氧 5、組織氧供大小又受心輸出量的影響，心功能不全，勢(shì)必氧供減少，而引起血液攜帶氧運(yùn)送到機(jī)體組織的數(shù)量減少，更加加重組織缺氧,Page 26,酸堿失衡的參數(shù)及臨床應(yīng)用

20、如何看酸堿失衡的血?dú)鈭?bào)告,丹麥雷度血?dú)馀嘤?xùn)中心 長(zhǎng)沙琦匯醫(yī)療 王陸斌,血?dú)夥治鱿嚓P(guān)參數(shù),血?dú)鈪?shù)包括：測(cè)量值和計(jì)算值 評(píng)估酸堿平衡的相關(guān)參數(shù)： 1、診斷酸堿失衡：PH 、 PaCO2 、HCO3- BE 、AB 、SB 2、診斷三重酸堿失衡：陰離子間隙（AG ） 、潛在HCO3- 3、代謝物：Lac 、GLu,Page 28,pH值和Henderson-Hasselbalch公式 （亨德森 - 哈塞爾巴赫公式 ） 定義：pH是反映液體酸堿度的指標(biāo)，是表示液體H+濃度，以H+濃度負(fù)對(duì)數(shù)來(lái)表示。 HCO3- HCO3- 24 pH =pKa+log = 6.1+log - = 6.1+log H2

21、CO3 PaCO20.03 400.03 24 20 = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+1.3 = 7.40 1.2 1,Page 29,pH值和Henderson-Hasselbalch公式 【正常范圍】：7.357.45 【平均】： 7.40 【臨床意義】： PH 7.45：堿血癥 PH 7.35：酸血癥 PH 在 7.357.45 ：1、正常值 2、代償性酸堿紊亂 3、混合性酸堿紊亂 PH 7.307.35 及 PH 7.457.50 為治療滿意范圍 PH 7.107.30 及 PH 7.507.64 為機(jī)體內(nèi)酶系統(tǒng)活動(dòng)受損的范圍,Page 30,動(dòng)脈二氧化碳分壓（Pa

22、CO2）,【PaCO2正常值】 3545mmHg 【平均】 40mmHg PaCO2反映呼吸性酸堿平衡失衡的重要指標(biāo) PaCO2也可以受代償因素的影響 【臨床意義】 PaCO2 45 mmHg：呼酸或代堿時(shí)代償升高 PaCO2 35 mmHg：呼堿或代酸時(shí)代償降低,Page 31,實(shí)際碳酸氫鹽（AB）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）,AB正常范圍：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】 SB正常范圍：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】 AB：是指隔絕空氣下，實(shí)際體溫、實(shí)際PaCO2下測(cè)得的HCO3-值 SB：是指在標(biāo)準(zhǔn)的條件下，體溫37度、PaCO2在40mmHg,SaO2完全飽

23、 和下測(cè)得的HCO3-值。 【臨床意義】 AB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，受代謝和呼吸因素影響 SB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，不受呼吸因素影響 正常人：AB=SB ，病人SB正常時(shí)： ABSB：提示呼酸存在 ABSB：提示呼堿存在 病人AB=SB ，同時(shí)又都低于參考值下限：提示失代償代謝性酸中毒 同時(shí)二者高于參考值上限：提示失代償代謝性堿中毒 當(dāng)AB40mmHg，總提示有原發(fā)性代謝性酸堿失衡存在,Page 32,剩余堿（BE）、堿缺失（BD）,【BE正常范圍】：3+3 mmol/L BE:在標(biāo)準(zhǔn)狀況下，用酸或堿將人體1L血漿或全血滴定至PH7.40時(shí)，所需的酸或堿量。 需用酸滴定：為

24、堿過(guò)剩（BE） 需用堿滴定：為堿缺失（BE或BD） 用BE值計(jì)算補(bǔ)堿量： 5% NaHCO3=BE0.5體重（Kg） 4% NaHCO3=BE0.6體重（Kg）,Page 33,陰離子間隙（AG）參數(shù)及應(yīng)用,【AG正常值】：12 4mmo/L AG是未測(cè)定陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子之差 AG = UA-UC Na + UC = (HCO3- + CL-) + UA UA UC = Na - (HCO3- + CL-) AG = Na - (HCO3-+CL-) = 140 - (24+104) = 12 mmHg 有時(shí)盡管發(fā)生了代謝性酸中毒，但由于某種原因HCO3-濃度正常，從而掩蓋了其代謝性酸中

25、毒的存在，此時(shí)，計(jì)算AG是診斷高AG代謝性酸中毒唯一線索。,Page 34,AG值的臨床應(yīng)用,【臨床應(yīng)用】 AG 16mmol/L ：為高AG型的代謝性酸中毒 AG 6mmol/L：為AG值降低 1、根據(jù)AG是判斷是否存在高AG型代謝性酸中毒； 2、確定和區(qū)分代謝性酸中毒及其類(lèi)型: 高AG型代謝性酸中毒 正常AG型（高CL）代謝性酸中毒 3、判斷高AG型代謝性酸中毒是否合并其他混合性酸堿失衡； 如：呼酸+代酸 4、AG值判斷是否存在三重性酸堿失衡（TABD）。 備注：嚴(yán)重低蛋白血癥是AG指降低重要原因，需要校正AG值后判斷， 白蛋白每降低1g，AG值降低2.5mmol/L 校正AG = AG實(shí)

26、測(cè)值+2.5（4.0-實(shí)測(cè)白蛋白）,Page 35,潛在HCO3-,近年來(lái)提出的新慨念： 基于高AG型代謝性酸中毒時(shí)，由于AG值增高引起HCO3- 降低，所以計(jì) 算其矯正的HCO3- 來(lái)判斷“AG值正常時(shí)的HCO3- 值”，以是指排除并存高AG代 酸中毒對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-。 潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG 【正常值范圍】：24 2 mmol/L 1、揭示混合性酸堿紊亂（高AG代酸+代堿、高AG代酸+AG型代酸） 2、揭示含高AG代謝性酸的三重酸堿失衡中的代堿存在 3、揭示含高AG代謝性酸的三重酸堿失衡中的正常AG型代酸存在 【臨床應(yīng)用】 1、潛在HCO3- 26

27、：提示高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 2、潛在HCO3- 22：提示高AG代謝性酸中毒合并正常AG型代謝性酸中毒,Page 36,乳酸（Lac）,【參考范圍】：0.51.6mmol/L 乳酸是葡萄糖降解產(chǎn)生的代謝物： 1、乳酸因此成為一個(gè)重要的反映組織需氧量和供氧量不平衡的參數(shù)。 2、大多數(shù)情況下，升高的乳酸指數(shù)是由灌注不足；嚴(yán)重的動(dòng)脈氧氣供應(yīng)損害，或者這兩者的結(jié)合。 3、一般在臨床休克或者重要器官衰竭發(fā)生的幾個(gè)小時(shí)前，會(huì)有升高的或者較高的乳酸濃度。 血乳酸的下降或持續(xù)低水平是危重疾病診治成功的信號(hào)！ 乳酸濃度的監(jiān)測(cè)可作為監(jiān)測(cè)危重病人治療是否適當(dāng)?shù)囊环N方法！,Page 37,乳酸參數(shù)值（L

28、ac）,正常健康成人: 36 mg/dL)： 真正增高 乳酸濃度 危重病人死亡率 3mmol/L 20% 4mmol/L 25% 5mmol/L 40% 6mmol/L 60% 8mmol/L 82%,Page 38,血?dú)鈭?bào)告分析解讀,酸堿失衡血?dú)鈭?bào)告解讀,Page 39,血?dú)鈭?bào)告分析解讀,第一步：評(píng)估酸堿度判斷是酸血癥？還是堿血癥？ 看PH值 第二步：判斷原發(fā)性與繼發(fā)性？ 看PH值改變的方向與 PaCO2 改變方向 第三步：判斷單純性，還是混合性酸堿中毒 1、呼吸性酸堿失衡的單純性還是混合性的判斷 (急性與慢性呼吸性酸堿失衡判斷) 2、代謝性酸堿失衡的單純性還是混合性的判斷 第四步：計(jì)算AG

29、，判斷有無(wú)高AG型代謝性酸中毒 第五步：如果AG值增高，就計(jì)算潛在HCO3- 判斷混合性酸堿存在和三重酸堿失衡判斷,Page 40,第一步：評(píng)估酸堿度：判斷酸血癥還是堿血癥,首先看PH值 ： PH 7.45為：堿血癥 PH 7.35-7.45： 可能有三種：1、正常人 2、代償性酸堿紊亂 3、混合性酸堿紊亂 我們需要核對(duì)HCO3-、 PaCO2 、AG,Page 41,第二步：判斷原發(fā)性還是繼發(fā)性,原發(fā)酸堿失衡的一般規(guī)律 1、凡臨床有呼吸系統(tǒng)疾病或中樞系統(tǒng)疾病： 影響正常通氣，且PH與Pa02的變化方向相反，一般可初步認(rèn)定為原發(fā)呼吸酸堿失衡。 2、凡臨床有循環(huán)、胃腸、腎、內(nèi)分泌等功能異常： 若

30、PH與Pa02的變化方向相一致，一般可初步認(rèn)定為原發(fā)代謝性酸堿失衡。 3、比較HCO3-和PaCO2 絕對(duì)值的變化大小，原發(fā)變化大于代償變化： a、比較HCO3-和PaCO2 距正常值的平均值距離大??； b、比較實(shí)測(cè)值HCO3- 和 PaCO2 0.6 的大小 4、原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸或偏堿,Page 42,第二步：判斷是原發(fā)呼吸性還是原發(fā)代謝性,看PH值改變的方向與 PaCO2 改變方向的如何？ PH值與 PaCO2 改變方向相反：為呼吸性酸堿中毒 PH值與 PaCO2 改變方向相同：為代謝性酸堿中毒 HCO3- PH PaCO2 ,Page 43,第三步：判斷是單純性、還是混合性酸堿

31、失衡,一、HCO3- 和 PaCO2 改變方向呈相反 可判斷為：混合性酸堿中毒 即合并另一類(lèi)別的同酸、同堿的混合性酸堿失衡 PaCO2 升高同時(shí)伴HCO3- 下降：肯定為呼酸+代酸 HCO3- 升高同時(shí)伴 PaCO2 下降：肯定為代堿+呼堿 HCO3- 下降同時(shí)伴PaCO2上升：肯定為代酸+呼酸 HCO3- PH PaCO2 ,Page 44,判斷單純性、還是混合性酸堿失衡,二、HCO3- 和 PaCO2 改變方向呈相同 1、一般考慮為單純性 2、根據(jù)計(jì)算預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷是否存在混合性酸堿中毒 a、凡落在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)：可判斷單純性酸堿失衡 b、低于或超出預(yù)計(jì)代償范圍：可判斷混合性酸堿失衡

32、3、如果呈相同異常變化，同時(shí)PH無(wú)明顯變化（或在正常范圍）時(shí)可能存在混合性酸堿中毒 HCO3- PH PaCO2 ,Page 45,呼吸性單純性和混合性酸堿失衡判斷,呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒代償公式：,例題分析,例題1、血?dú)鈭?bào)告：PH為7.45，PaO2 45mmHg PCO2 32mmHg HCO3- 19mmol/L HCO3- HCO3- PH 7.45 =- PaCO2 32 第一步：PH 7.45，提示堿中毒 第二步：PCO2 下降，與PH呈相反方向改變，表明為呼吸性堿中毒。 理論P(yáng)H值應(yīng)上升為=7.40+0.031（0.02）=7.430.02 與實(shí)際PH值7.36符合 提示慢性

33、呼吸性堿中毒,Page 47,急性與慢性呼吸性酸堿失衡判斷,一、PH與Pa02的變化程度： PaC02 每改變10mmHg，PH值改變0.08，則表示急性呼酸或急性呼堿中毒； PaC02 每改變10mmHg，PH值改變0.03，則表示慢性呼酸或慢性呼堿中毒。 急性呼酸時(shí)預(yù)計(jì)降低的PH值： PH=0.08（實(shí)測(cè)PaCO2-40）10 慢性呼酸時(shí)預(yù)計(jì)降低的PH值 PH=0.03（實(shí)測(cè)PaCO2-40）10 二、參考其發(fā)作時(shí)間的緩急： 急性者6h；慢性者12h 612h者可以暫按急性處理,Page 48,例題分析,例題1： 患者，巴比妥過(guò)量， 急查動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.26，PaC02 60mmHg，

34、HCO3 26mmol/L, 怎樣判斷該患者為急性或慢性呼吸酸堿失衡？ 分析： 1、PaC02 60mmHg，比正常值40mmHg上升20mmHg, 先按PaC02 10mmHg，PH降低 0.08 為急性呼吸酸中毒的原則： PH應(yīng)該降低=（60-40）0.0810=0.16 其PH應(yīng)該為7.40-0.16=7.24 而實(shí)際PH為7.26，接近于7.24，故可以判斷為急性呼吸酸中毒。 2、若按PaC02 10mmHg，PH降低 0.03為慢性呼吸酸中毒的原則： PH應(yīng)該降低=（60-40）0.0310=0.06 其PH應(yīng)該為7.40-0.06=7.34 而實(shí)際PH為7.26，與實(shí)際7.34相差

35、大，故不能判斷為慢性,Page 49,代謝性酸堿失衡 單純性和混合型的判斷,代謝性酸、堿中毒預(yù)計(jì)代償?shù)拇竽粗敢?guī)則 1、代謝性酸中毒：PH值數(shù)值小數(shù)點(diǎn)后的二位數(shù)就是PCO2的預(yù)期代償值。 PH7.25時(shí)，那么PCO2的預(yù)計(jì)代償值為25mmHg。 2、代謝性堿中毒：PH值數(shù)值小數(shù)點(diǎn)后的二位數(shù)就是PCO2的預(yù)期代償值。 PH7.54時(shí)，那么PCO2的預(yù)計(jì)代償值為54mmHg。 實(shí)際PCO2值大于預(yù)計(jì)代償值，說(shuō)明合并呼吸性酸中毒 實(shí)際PCO2值小于預(yù)計(jì)代償值，說(shuō)明合并呼吸性堿中毒 HCO3- PH PaCO2,Page 50,代謝性酸堿失衡 單純性和混合型的判斷,代謝性酸、堿中毒預(yù)計(jì)代償公式 代酸代償

36、公式：PaCO2 = HCO3 1.2 2 代堿代償公式：PaCO2 = HCO3 0.7 2,Page 51,報(bào)告分析實(shí)例,例題3、病人PH為7.50，PCO2為50mmHg，HCO3 40mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.50 = PaCO2 50 第一步：PH7.40，提示堿中毒。 第二步：PCO240，與PH呈相同方向改變，表明為代謝性堿中毒。 第三步：代謝性堿中毒，PH值小數(shù)點(diǎn)后二位數(shù)是 50 說(shuō)明PCO2應(yīng)代償升高到50mmHg 符合，單純性代堿中毒 預(yù)計(jì)代償公式PCO2=（40-24）0.7=11.22 實(shí)際PCO2=50-40=11 實(shí)測(cè)PCO2在代償范圍，說(shuō)明是

37、單純性代謝性堿中毒,Page 52,例題分析,例題1、病人PH為7.29，PCO2為30mmHg，HCO3- 14mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.29= PaCO2 30 第一步：PH7.40，提示酸中毒。 第二步：PCO240，與PH呈相同方向改變，表明為代謝性酸中毒。 第三步：預(yù)計(jì)代償公式：PaCO2 = HCO3 1.2 2 PCO2 =（24-14）1.2 = 102 實(shí)際PCO2 = 40-30 = 10 實(shí)測(cè)PCO2在代償范圍， 說(shuō)明是單純性代謝性酸中毒,Page 53,例題分析,例題2、病人PH為7.53，PCO2為45mmHg，HCO3- 37mmol/l HC

38、O3- HCO3- PH 7.53 = PaCO2 45 第一步：PH7.40，提示堿中毒。 第二步：PCO240，與PH呈相同方向改變，表明為代謝性堿中毒。 第三步：預(yù)計(jì)代償公式：PaCO2 = HCO3 0.7 2 PCO2 =（37-24）0.7= 9.12 （7.111.1） 實(shí)際PCO2= 45-40 = 5.0 實(shí)測(cè)PCO2 低于代償范圍最低值7.1， 說(shuō)明合并呼吸性堿中毒 診斷：代謝性堿中毒+呼吸性堿中毒,Page 54,例題分析,例題、PH為7.52，PaO2 65mmHg PCO2 30mmHg HCO3- 46mmmol HCO3- 46 PH 7.52 = PaCO2 3

39、0 第一步：PH 7.52，提示堿中毒 第二步：PCO2 下降， HCO3- 上升，二者呈相反方向改變 第三步：提示混合性酸堿失衡： PCO2 下降 提示呼吸性堿中毒 HCO3- 上升 提示代謝性堿中毒 診斷：呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒,Page 55,第四步、計(jì)算AG值,計(jì)算AG值：判斷是否存在高AG型代謝性酸中毒 陰離子間隙 （AG ）= Na+ HCO3-+CL- 【正常范圍】：124mmol/L 【臨床意義】 1、AG16mmol/L：提示可能存在高AG代謝性酸中毒 2、AG6mmol/L：提示低白蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤等 AG30mmol/L時(shí)，100%存在有機(jī)酸中毒 AG值在203

40、0mmol/L時(shí)，酸中毒的可能性很大,Page 56,第五步、計(jì)算潛在HCO3-,計(jì)算潛在HCO3-：揭示混合性酸堿紊亂存在 如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3- 潛在HCO3- = 實(shí)際HCO3- AG （AG=實(shí)測(cè)AG12） 【潛在HCO3-正常值范圍】： 2226mmol/L 【臨床意義】 1、潛在HCO3- 26mmoL/L：提示合并代謝性堿中毒 2、潛在HCO3- 22mmoL/L：提示合并正常AG代謝性酸中毒,Page 57,例題分析（混合性）,血?dú)鈭?bào)告： pH 7.40 PaCO2 40mmHg HCO3- 25mmol/L Na+ 140mmol/L K+ 3.5mmol/L Cl

41、- 95mmol/L 分析: 1、看 PH：7.40 正常 2、看 PaCO2 40和HCO3- 25 基本正常 3、計(jì)算AG=140-25-95=20 16 提示：高AG代酸 4、計(jì)算潛在HCO3- =實(shí)測(cè) HCO3- + AG =25+（20-12）= 33 潛在HCO3- 33 正常高值26 提示：代謝性堿中毒 診斷 ：高AG代酸+代謝性堿中毒 如果不計(jì)算AG和潛在碳酸氫，我們可能誤認(rèn)為沒(méi)有酸堿失衡 常見(jiàn)糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)堿不當(dāng)時(shí)，會(huì)引起醫(yī)源性代堿，兩種嚴(yán)重失衡程度相當(dāng)時(shí)，血?dú)庵笜?biāo)大致正常。 急性腸炎病人同時(shí)存在腹瀉和嘔吐：腹瀉可引起高CL代酸，嘔吐可引起低K+低CL-代堿。,Page

42、58,例題分析,必須結(jié)合病史、化驗(yàn)檢查 治療情況、進(jìn)行全面分析 血?dú)鈭?bào)告： PH 7.51 PaO2 80mmHg PCO2 50mmH HCO3- 40mmol/l 分析： 1、如果患者是急性食物中毒導(dǎo)致腹瀉，應(yīng)判斷代謝性堿中毒， PCO2 代償升高（在代償范圍）； 2、如果患者病史表明是肺心病經(jīng)過(guò)治療一周的血?dú)猓覀儜?yīng)判斷 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，,Page 59,靜脈血?dú)獾脑u(píng)估及臨床應(yīng)用,在循環(huán)功能?chē)?yán)重衰竭:如嚴(yán)重休克、膿毒癥、嚴(yán)重充血性心力衰竭；心肺呼吸聚停、腦缺血的腦病、線粒體中毒情況下，動(dòng)靜脈血?dú)夥蛛x現(xiàn)象，此時(shí)，監(jiān)測(cè)靜脈血?dú)饩哂幸欢ǖ呐R床意義。但應(yīng)注意，靜脈血?dú)庵荒苡兄谠u(píng)估

43、酸堿失衡狀態(tài)，不能單獨(dú)進(jìn)行氧合分析。 靜脈血：反映組織循環(huán)狀態(tài)、酸堿狀態(tài) 動(dòng)脈血：反映肺通氣、動(dòng)脈氧合狀態(tài)、酸堿狀態(tài) 靜脈血?dú)庵饕獋?cè)重于一些危重癥的診斷： 如：膿毒癥 、嚴(yán)重循環(huán)衰、心肺功能衰竭 、線粒體中毒等,Page 60,動(dòng)、靜脈血?dú)夥治稣Ｖ?1、即使PaO2 降到較低水平（50mmHg），靜脈氧也主要由心輸出量和氧攝取量決定，小部分由PaO2、CaO2和SaO2決定 2、當(dāng)PaO2、SaO2或CaO2下降時(shí)，心輸出量和/或氧攝取量會(huì)增加以維持足夠氧運(yùn)輸，因此靜脈氧不會(huì)有太大的變化。 3、循環(huán)受損的病人，僅憑動(dòng)脈氧含量評(píng)估氧合是不夠的，此時(shí)混合靜脈氧飽和度（SvO2）更為重要,Page

44、 61,評(píng)估組織氧合狀態(tài)的相關(guān)參數(shù),動(dòng)靜脈CO2氧分壓差（P（V-a)CO2）： 【正常值】：小于8.25mmHg 【臨床應(yīng)用】 1、P（V-a)CO2是 反映組織氧利用障礙的可靠指標(biāo)； 2、P（V-a)CO2 10mmHg,提示組織灌注不良； 3、P（V-a)CO2 的增大與乳酸濃度增高之間有很好相關(guān)性，但比乳酸更早地反映組織細(xì)胞的灌注減少； 4、P（V-a)CO2 在缺血性低氧時(shí)會(huì)明顯增大，而在低氧性低氧時(shí)無(wú)明顯變化，因此，血流量降低是P（V-a)CO2 增大的主要決定因素； 5、P（V-a)CO2）有助于區(qū)別低心排型休克（如低血容量休克）與高心排型休克（如膿毒性休克）。,),E,Ref,

45、pH,-,Page 62,混合靜脈血氧飽和度(SvO2),【正常值范圍】：65%75% 【臨床意義】： 1、評(píng)估危重全身組織氧合狀態(tài)最好的指標(biāo)，可以幫助判斷心輸出量和 氧運(yùn)輸是否滿足組織的需要； 2、SvO2反映是全身組織氧供和氧耗的關(guān)系，是評(píng)估全身組織氧供、氧需的敏感指標(biāo)； 3、判斷預(yù)后； 4、評(píng)價(jià)藥物療效； 5、有利于早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病情，如心跳驟停、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常和低血壓。,Page 63,混合靜脈血氧飽和度(SvO2),【臨床應(yīng)用】 1、SvO2在正常范圍內(nèi)，表明組織的灌注和氧合正常；極低的SvO2 說(shuō)明組織攝取了大量的氧，病人處于或即將處于無(wú)氧代謝狀態(tài)； 2、SvO2 65%：

46、表明組織代謝有足夠的氧利用； 3、 SvO2 80% 同樣提示不充分的氧利用，可能氧供增加或氧耗減少： 比如：吸入氧濃度過(guò)高或Hb過(guò)高； 低溫、鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松等情況引起氧耗降低； 動(dòng)靜脈分流增加（如感染性休克）； 細(xì)胞利用氧的能力受損引起VO2減少。,Page 64,中央靜脈氧飽和度（ScvO2）,獲得SvO2要求肺動(dòng)脈置管，風(fēng)險(xiǎn)和益處共在，而ScvO2可以通過(guò) 中央靜脈置管獲得，這是危重病人常用的操作手段，同時(shí)還可以進(jìn)諸中 心靜脈壓監(jiān)測(cè)和腸外營(yíng)養(yǎng)、藥物注射治療。 多項(xiàng)研究表明，SvO2變化趨勢(shì)可以由ScvO2變化來(lái)密切反 映，在血液動(dòng)力學(xué)改變的情況下，兩個(gè)參數(shù)是平行變化的。 注意：ScvO

47、2值和SvO2值，必須是實(shí)測(cè)值，計(jì)算值有誤差,Page 65,SvO2和ScvO2參數(shù)的關(guān)系,ScvO2和SvO2的相關(guān)性與正常生理性差異性 ： 1、通常SvO2值比ScvO2值高23% （腎靜脈氧飽和度約92%）； 2、但休克病人SvO2值比ScvO2值低： a、心源性休克、低血容量休克病人（腸系膜和腎臟血流減少） b、膿毒癥休克病人，胃腸道局部氧耗增加比血流下降的程度大： 休克的病人，ScvO2值比SvO2值高，差約518%， 3、麻醉病人，ScvO2值高于SvO2值 6%。吸入麻醉劑可以增加大腦血流和降低腦部氧耗，腦部創(chuàng)傷、昏迷病人也類(lèi)似的影響。 因此，低的ScvO2值，說(shuō)明SvO2值更

48、低，ScvO250%值可以認(rèn)為是病情更危重。 病理性的低ScvO2的存在比兩個(gè)參數(shù)是否一致更重要，所以，在血液 動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，ScvO2是SvO2的滿意替代參數(shù)。,Page 66,血?dú)夥治鼋Y(jié)果精準(zhǔn)的重要性,國(guó)際臨床、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLST）: 采樣器具、血樣的采集、處理和運(yùn)送、輸入?yún)?shù)等環(huán)節(jié)，是臨床血?dú)夥治鼋Y(jié)果精準(zhǔn)的關(guān)鍵因素。 NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard “血?dú)夥治鲋?，一個(gè)不準(zhǔn)確的結(jié)果對(duì)于病人比沒(méi)有結(jié)

49、果更糟糕！”,Page 67,血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果存在誤差,血?dú)鈪?shù)常見(jiàn)一些偏差: 1、電解質(zhì)影響最大： K+ 偏高或偏低 Ca+ 偏低 Na+ 偏低 2、PaO2 ： 偏高或偏低 3、血紅蛋白（Hb）： 偏低 4、乳酸 ： 偏高 5、PH ：偏低 6、P（A-a）O2 為 ：負(fù)值,Page 68,影響血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果的主要因素,分析前誤差 體溫 藥物 吸氧,Page 69,患者體溫的影響,患者體溫會(huì)影響pH、PaCO2、PaO2的測(cè)定值。 患者體溫高于37，每增加1： PaO2將增加7.2%，約5mmHg PaCO2增加4.4%，約2mmHg pH降低0.015 體溫低于37時(shí)，對(duì)pH和PaCO2影

50、響不明顯，而對(duì)PaO2影響較顯著。體溫每降低1，PaO2將降低7.2%14。 必須在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫，實(shí)驗(yàn)室測(cè)定時(shí)即可應(yīng)用儀器中的“溫度校正”按鈕，校正到患者的實(shí)際溫度，保證測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。,Page 70,分析前誤差-血?dú)夥治鲎畋∪醐h(huán)節(jié),由于氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝，血?dú)鈪?shù)特別容易受分析前階段誤差的影響。 血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果誤差 80% 主要由分析前階段導(dǎo)致的。 通過(guò)規(guī)范的操作和使用正確的采血器具，大多數(shù)分析前誤差因素都可以避免。,Page 71,液體肝素稀釋對(duì)血?dú)鈪?shù)的影響,使用液體肝素作為抗凝劑，殘留的液體肝素會(huì)使整個(gè)樣本稀釋?zhuān)瑢?dǎo)致電解質(zhì)、Hb、PaCO2、代謝物結(jié)果偏低。 如果殘留0.1ml液體肝素: 1、電解質(zhì)的濃度降低20% 2、PaCO2 降低