門診病歷書寫、處方規(guī)范PPT演示幻燈片

1、門（急）診病歷書寫、處方規(guī)范要求,門診病歷書寫規(guī)范 2010年衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范,一般質(zhì)量要求（10條） 1、門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位、過敏史等相應(yīng)欄目填寫完整，字跡工整易認，一般書寫要求同病歷書寫規(guī)范要求。 2、每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時間（年月日時分 24小時計) 3、兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時寫明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話 4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。,門診病歷書寫規(guī)范 2010年衛(wèi)生部病歷書

2、寫基本規(guī)范,5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時間，死亡診斷等。 6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認。處理措施寫在左半側(cè)。 7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。 8、門診患者住院須填寫住院證。 9、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認。 10、使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋“ 年 月 日 醫(yī)院 科門診”藍色章，章內(nèi)空

3、白處由接診醫(yī)師填寫。,門診病歷書寫規(guī)范 2010年衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范,主訴：主要癥狀或體征+時間、不超過20字、能產(chǎn)生第一診斷 病史：簡明扼要記錄發(fā)病情況、發(fā)病時間、主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時間、緩解的方法）、伴發(fā)癥狀、診治過程和療效、簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個人史、家族史（不需列題） 輔檢結(jié)果：必要的輔助檢查項目和結(jié)果、會診記錄（醫(yī)院 時間 結(jié)果） 處理：詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結(jié)果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進一步檢查措施或建議；處理后注意事項等（休息方式期限、飲食、復(fù)診隨訪要求等） 簽名：全名；字體清楚，易辨認,門診病歷格式

4、,2013年10月17日*醫(yī)院內(nèi)科門診08：18 主訴：*（主訴內(nèi)容，頂格書寫） *（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫） *（第二行起頂格書寫） *（既往史個人史家族史內(nèi)容順序書寫） 檢查：*（順序書寫） *（第二行起頂格書寫） *（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫） *（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫） 診斷：1、* 2、* 處理：1、* （順序書寫） *（第二行起頂格書寫） 2、* （順序書寫） *（第二行起頂格書寫） *（簽名，在右下方書寫）,門（急）診病歷內(nèi)容,一、門診病歷首頁（門診手冊封面） 內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容

5、應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏藥物史等項目。 二、病歷記錄（初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄） 初診病歷內(nèi)容包括： 就診時間、科別 主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征 輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見 醫(yī)師簽名等。,門（急）診病歷內(nèi)容,復(fù)診病歷內(nèi)容包括： 就診時間、科別、 主訴、病史、必要的體格檢查 輔助檢查結(jié)果 診斷、治療處理意見 醫(yī)師簽名等。 三、書寫時限 門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時書寫，就診時間應(yīng)當具體到分鐘。 搶救危重觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診及時完成。 急診病歷記錄。,門診病歷格式（初診記錄）：,初

6、診記錄 年 月日 科別： 姓名：性別：年齡：職業(yè)： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史：（過敏史） 體格檢查： 輔助檢查：,門診病歷格式（初診記錄）：,診斷： 中醫(yī)診斷：（疾病診斷） （證候診斷） 西醫(yī)診斷： 治療： （） 中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。 （） 西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。 （） 進一步的檢查項目。 （）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。 醫(yī)師簽名：,門診病歷格式（復(fù)診記錄）：,復(fù)診記錄: 年 月 日 科別 主訴： 病史：（前次診療后的病情變化） 體格檢查： 輔助檢查： 診斷：（簡要的辨證分析、補充診斷、更正診斷。） 中醫(yī)診斷：（疾病診斷） （證候診斷） 西醫(yī)診斷： 治

7、療：,門診病歷格式（復(fù)診記錄）：,治療： （）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。 （）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。 （）進一步的檢查項目。 （）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。 醫(yī)師簽名：,門診病歷存在問題及對策,主要問題是：“缺”、“漏”、“簡” 缺主訴 病程 體格檢查 必要的輔助檢查 診斷 漏病史（重要的陽性或陰性癥狀） 既往史 體檢（主要臟器） 首頁填寫 醫(yī)師簽名,門診病歷存在問題及對策,簡病史過于簡單 診斷不確切 用藥明顯不合理 書寫字跡潦草 個別門診病歷記錄僅幾個字或十幾個字,門診病歷存在問題及對策,一、門診病案書寫的重要性 反映醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平 醫(yī)、教、研、防

8、的寶貴原始資料 是具有法律效力的醫(yī)療文書 二、門診病案書寫必須規(guī)范化 門診醫(yī)師要加強責任心，提高認識，增強書寫好門診病歷 的自覺性，以確實提高門診病案的書寫質(zhì)量。 提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握書寫技能。門診病案的書寫是醫(yī)師本人的觀察、分析和論證能力的體現(xiàn)，從而做出正確的臨床判斷和醫(yī)學決策。 每次應(yīng)診必須完整填寫就診日期（危重病人加注時、分）、各就診科室（一次就診兩個以上科室則分別填寫就診日期各科別）、逐項書寫病歷記錄。,門診病歷存在問題及對策,三、加強監(jiān)督管理 綜合管理（自查、院查） 健全監(jiān)督機制 定期檢查 獎懲掛鉤,處方書寫基本規(guī)范,一、處方的定義 處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師

9、)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單,二、正確選擇處方的格式,普通處方的印刷用紙為白色；急診處方的印刷用紙為淡黃色，右上角表注“急診”；兒科處方的印刷用紙為淡綠色，右上角表注“兒科”；麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色、右上角表注“麻、精一”；第二類精神藥品處方為白色、右上角表注“精二”。,三、處方的樣式及顏色舉例,普通處方樣式及顏色 急診處方樣式及顏色 兒科處方樣式及顏色 麻醉藥品、第一類精神藥品處方樣式及顏色 第二類精神藥品處方樣式及顏色,費別 自費 公費

10、 保險 其他 急 診 處方/ ID號：XXXXXX 機構(gòu)名稱 急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分,費別 自費 公費 保險 其他 麻 、 精 一 處方/ ID號：XXXXXX 機構(gòu)名稱 麻醉、第一類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 患者身份證號 代辦人姓名 代辦人身份證號 R 當 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分,費別 自費 公費 保險 其他 精 二 處方/ ID號：XXXX

11、XX 機構(gòu)名稱 第二類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當 日 有 效 醫(yī) 師 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分,費別 自費 公費 保險 其他 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機構(gòu)名稱 處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分,費別 自費 公費 保險 其他 兒 科 處方/ ID號：XXXXXX 機構(gòu)名稱 兒科處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當 日 有 效 醫(yī)

12、師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分,醫(yī)療證編號 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機構(gòu)名稱 醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)） 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 工作單位 R 當 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分,四、開具處方筆的選擇,規(guī)范書寫處方內(nèi)容： 開具處方時要使用規(guī)定筆，不要用紅筆、鉛筆和易褪色的筆。,五、處方前記如何填寫,姓名準確、完整、性別準確、年齡準確(患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。 處方開具準確時間 門診就診號完整 住院病人住院號清楚

13、費別選擇是否清楚、科別清楚、床號（住院病人）、臨床診斷填寫清晰、完整，住院病人與病歷記載相一致( 除特殊情況外)。,六、RP是什么意思？,RP 或R是拉丁文Recipe簡寫 發(fā)音： 英式發(fā)音：resipi美式發(fā)音：rsp 釋義：意為給予下列藥品 或請取的意思。 1. 【醫(yī)】處方(符號R) 2. 烹飪法;食譜;(糕餅等的)制作法 3. 訣竅;方法,處方前記存在的問題,1.沒寫患者具體年齡：年齡一欄，個別處方只寫“成”。應(yīng)當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。2無臨床診斷：臨床診斷是用藥的依據(jù)，且所開藥物應(yīng)與臨床診斷相符，處方中存在漏寫臨床診斷的情況。,處方正文的規(guī)范書寫

14、,1西藥、中成藥、中藥飲片應(yīng)分開開具，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。 2藥品名稱：藥品名稱應(yīng)使用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號。,處方正文的規(guī)范書寫,3藥品劑型：容易寫錯劑型或漏寫劑型。劑型錯誤，容易把“注射用”的藥品錯寫成了“注射液”或把藥品的“注射液”錯寫成了“注射用”；無劑型，如“安體舒通”，應(yīng)為“安體舒通片”。 4藥品規(guī)格：規(guī)格錯誤或無規(guī)格。規(guī)格錯誤，如“注射用頭孢唑啉鈉0.5g”錯寫成“注射用頭孢唑啉鈉0.5ml”；無規(guī)格，如“地塞米松注射液 1支”，應(yīng)為“地塞米松注射液5mg

15、1支”。一定要寫準藥品的規(guī)格。,處方正文的規(guī)范書寫,5藥品數(shù)量：麻醉藥品和第一類精神藥品：為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。,處方正文的規(guī)范書寫,6 為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖?次常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。 7為住院患者開具的麻醉

16、藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。 8.第一類精神藥品：第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。,處方正文的規(guī)范書寫,9.第二類精神藥品：第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應(yīng)當注明理由。 10.需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。 11中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)

17、當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明。,處方正文的規(guī)范書寫,12 藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。 13藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑

18、以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。,處方正文的規(guī)范書寫,14處方要求字跡清楚，不得涂改：如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期. 15.處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。 16.寫清每日給藥次數(shù)及每日給藥次數(shù)要準確：根據(jù)藥代動力學，青霉素類、頭孢菌素類和其它內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。但這些藥易出現(xiàn)1日1次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可1日給藥1次。,處方正文的規(guī)范書寫,17 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師應(yīng)注明過敏試驗及結(jié)果的判定。 18開具處方后的空白處劃

19、一斜線以示處方完畢。規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師應(yīng)注明過敏試驗及結(jié)果的判定。 19開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。,后記,醫(yī)師簽名（或蓋專用章）、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名（或蓋專用章）。 一般二人簽字就行。,標準處方格式,Rp：藥品名（劑型） 單位劑量*總量 Sig. 單位劑量 用法 每日次數(shù) 例：Rp：Inj.Penicilini 80萬U*6支 Sig. 80萬U i.m. B.i.d （皮試 ）,簡易處方格式,Rp：藥品名（劑型） 單位劑量 用法 每日次數(shù)*天數(shù) 例：Rp：Inj.Penicilini 80萬U i.m. B.i.d*3（皮試）,麻醉處方,要求

20、：診斷（麻醉用藥適應(yīng)癥） 使用標準處方格式 例：診斷：腎結(jié)石、急性腎絞痛 Rp： Inj.Dolantin 50mg * 1 Sig.25mg i.m. st.,普通處方,（除特殊要求之外，不須注明診斷） 例：Rp： Mist Brown 200ml * 1 (復(fù)方甘草合劑) Sig. 10ml p.o.T.i.d （搖勻） Tab.ABOB 0.1*30 Sig.0.2 p.o. T.i.d,中草藥處方,Rp： 川貝 10g 炒杏仁 15g 百部 10g 甘草 6g 桔梗 10g 金銀花（后下） 15g 生石膏（先煎）30g 朱砂（沖服）0.5g,8味 * 3 付 用法 水煎服 每日一付,藥

21、品名稱存在的問題 1.使用商品名：如“補達秀”應(yīng)寫為“氯化鉀緩釋片”、“賀普丁”應(yīng)寫為“拉米夫定片”、“彌可保”應(yīng)寫為“甲鈷胺片或甲鈷胺注射液” 、“來比林”應(yīng)寫為“注射用賴氨匹林”等。 2無通用名和通用名不準確：如“先鋒號、先鋒霉素”應(yīng)寫為“注射用頭孢唑啉鈉”、“安痛定”應(yīng)寫為“復(fù)方氨林巴比妥注射液”、“病毒靈”應(yīng)寫為“鹽酸嗎啉胍片”、“棕色合劑”應(yīng)寫為“復(fù)方甘草合劑”、“消心痛”應(yīng)寫為“硝酸異山梨酯片”、“霸靈化痰口服液”應(yīng)寫為“羧甲司坦口服液”、“能量合劑”應(yīng)寫為“注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素”等。 3藥名用縮寫：如“T.A.T”應(yīng)寫為“精制破傷風抗毒素注射液” ;“ATP” 應(yīng)寫為 “三

22、磷酸腺苷注射液”等。,處方正文存在的問題,藥品劑型存在的問題 1.無劑型：如“低分子肝素鈣”應(yīng)寫為“低分子肝素鈣注射液”、“鹽酸貝那普利”應(yīng)寫為“鹽酸貝那普利片”等。 2.注射劑用“針”表示：如“氨曲南針”應(yīng)寫為“注射用氨曲南”、“阿昔洛韋粉針劑”應(yīng)寫為“注射用阿昔洛韋”等。3.劑型不準確：如“注射用七葉皂甙注射液”應(yīng)寫為“注射用七葉皂甙鈉”、“注射用重組人白細胞介素2注射液”應(yīng)寫為“注射用重組人白細胞介素2”等。,處方正文存在的問題,藥品規(guī)格存在的問題 1.無規(guī)格：如“地西泮片18片”應(yīng)寫為“地西泮片2.5mg18片”，要寫清藥品的規(guī)格，多少g、 mg、ml、iu、u等。2規(guī)格錯誤：藥品規(guī)格

23、要準確。,處方正文存在的問題,藥品藥量存在的問題 處方藥量超過規(guī)定天數(shù)用藥量,但未沒注明理由。處方管理辦法規(guī)定處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量； 對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。如“長春胺緩釋膠囊30mg10粒5盒” 藥量超過7日用量，但未注明理由。,處方正文存在的問題,藥品用法存在的問題 如“開塞露20ml1支用法：肛塞” 應(yīng)寫為“開塞露20ml1支 用法：20ml肛塞 qd”；“利多卡因注射液5ml2支 用法：局封” 應(yīng)寫為“利多卡因注射液5ml2支 用法：5ml 局封 st（或qd）”； “玻璃酸鈉注射液2ml3支 Sig：關(guān)節(jié)