《內(nèi)科學(xué)》課件：第五篇 第七章 尿路感染

1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病,第七章,尿路感染,（Urinary Tract Infection）,徐鋼,學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí),1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實(shí)驗(yàn)室檢查的意義 2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,概 述,尿路感染是常見(jiàn)病，常見(jiàn)于女性，約20%婦女一生中會(huì)得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，

2、少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。尿感的診治花費(fèi)大量人力物力，如美國(guó)每年用于治療尿感的費(fèi)用高達(dá)10億美元。近年來(lái)耐藥菌株有增加趨勢(shì)，因此，探討經(jīng)濟(jì)而有效的治療尿感顯得日益重要,定義,是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染 包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）,病 因,病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌 最常見(jiàn)的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見(jiàn)于初發(fā)及單純尿路感染,銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器

3、械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染 多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染,發(fā)病機(jī)制,一、感染途徑 上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān) 血行：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌 淋巴道：極其少見(jiàn) 直接：很少見(jiàn),二、機(jī)體抗病能力 尿路通暢時(shí)尿液的沖洗 前列腺液殺菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌 尿液pH低及高張或過(guò)于低張,三、易感因素 尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性 尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 腎發(fā)育不良 尿路器械檢查 機(jī)體抵抗力下降 遺傳因素 其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩

4、、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等,四、細(xì)菌致病力： 細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力,病 理,急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見(jiàn)楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等 慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎 膀胱炎：充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn),急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎腎小管腔內(nèi)的膿腫管型 HEx200,慢性腎小管間質(zhì)腎炎許多擴(kuò)張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變） HEx110,臨床表現(xiàn),一、膀胱炎： 占60% 尿頻frequency、尿急urgence

5、、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubic tenderness等 白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上,二、急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis 全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等 泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛 尿液變化：渾濁，膿尿、血尿 少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿 腎濃縮功能可下降,三、無(wú)癥狀細(xì)菌尿 隱匿尿感 60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占7%,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,尿常規(guī)：Pre-WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。 WBC5/HP 尿細(xì)菌學(xué)檢查 其他實(shí)

6、驗(yàn)室檢查 急性腎盂腎炎血白細(xì)胞，N核左移。ESR。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù),尿細(xì)菌學(xué)檢查,標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺） 尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡） 化學(xué)性檢查（NIT）,細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性 假陽(yáng)性：標(biāo)本收集：白帶污染；標(biāo)本在室溫放置1h；接種和檢查的技術(shù)有誤 假陰性：近7天用藥；尿液停留6h，消毒液混入尿標(biāo)本,女性IVP適應(yīng)證：再發(fā)尿感；疑復(fù)雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見(jiàn)細(xì)菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差 男性首次尿感亦應(yīng)做IVP 排尿期膀胱-輸尿管返流檢查 逆行腎盂造影,影像學(xué)檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩 真性細(xì)菌尿定義：排除假陽(yáng)性的前提下，

7、膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；清潔中段尿定量培養(yǎng)105 /ml 女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)102 /ml可擬診,淋球菌：分泌物涂片 ELISA法 支原體及衣原體：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫熒光單克隆抗體染色或ELISA 真菌,尿感定位診斷,上、下尿路 還沒(méi)有令人滿意的定位方法 膀胱沖洗后尿培養(yǎng) 免疫熒光技術(shù) 尿2-MG測(cè)定,尿路感染的并發(fā)癥,腎乳頭壞死 腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等 腎周圍膿腫 由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來(lái)，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)加劇,鑒別

8、診斷,全身感染性疾病 慢性腎盂腎炎 腎結(jié)核 尿道綜合征（感染性，非感染性）,治 療,可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等 膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可 腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥,一般在無(wú)尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無(wú)改善，則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)選藥,一般認(rèn)為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥

9、。盡可能用口服治療，以節(jié)約費(fèi)用和減少平均住院日,尿感治療目前采用分型治療 急性膀胱炎 急性腎盂腎炎 再發(fā)性尿路感染 妊娠期尿路感染 男性尿路感染 留置導(dǎo)尿管的尿路感染 無(wú)癥狀性細(xì)菌尿,一、急性膀胱炎 最常見(jiàn) 1.初診用藥 單劑療法 3天療法。療程完后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法 2.復(fù)診時(shí)處理 停藥7天后復(fù)診 (1)已無(wú)癥狀，需作尿培養(yǎng)，如為陰性，最好1月再?gòu)?fù)診。如為陽(yáng)性，且為同一樣的致病菌，表示復(fù)發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎,(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī) 有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療無(wú)效，按藥敏調(diào)整藥物(強(qiáng)有力)，6周，并作I

10、VP 無(wú)細(xì)菌尿，有白細(xì)胞尿感染性尿道綜合征 無(wú)細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿，有尿頻和排尿不適非感染性尿道綜合癥,二、急性腎盂腎炎 1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改 2.較嚴(yán)重的腎盂腎炎：發(fā)熱38.5、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程,3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許

11、時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無(wú)尿路梗阻,三、再發(fā)性尿路感染的處理 復(fù)發(fā) 多1月內(nèi)發(fā)生 重新感染 多1月后發(fā)生 對(duì)再發(fā)的尿感來(lái)診者，予短程抗菌療法，7天復(fù)查,1. 癥狀消失，無(wú)細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿重新感染，占80%。對(duì)常再發(fā)者可長(zhǎng)程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療 2. 治療失敗，有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿、癥狀，藥敏換藥:治療成功重新感染；治療失敗復(fù)發(fā)、腎盂腎炎，藥敏，治療6周。仍不成功，可延長(zhǎng)療程或改注射,四、妊娠期尿路感染 積極治療。選用毒性較小的藥物 五、男性尿路感染 50歲前尿感少見(jiàn)，常伴有細(xì)菌性前列腺炎，可用SMZco或環(huán)丙沙星治療1218周。再發(fā)可每次給予同上治療或長(zhǎng)程低劑量抑菌療法,六、留置導(dǎo)尿管的尿路感染 醫(yī)院獲得性感染最常見(jiàn)原因 有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時(shí)考慮改變引流方式 無(wú)癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療,七、無(wú)癥狀性細(xì)菌尿 非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療 學(xué)齡前兒童要治療 老年人不予治療，治療與壽命無(wú)關(guān) 有復(fù)雜情況的患者，一般不宜治療,預(yù) 后,急性非感染性尿感 90%可治愈 急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾