妊娠糖尿病與飲食指導(dǎo).pptVIP

1、妊娠糖尿病與飲食指導(dǎo),蔡慶華,定 義,妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病 妊娠期糖尿病與妊娠合并糖尿病的概念是有區(qū)別的，后者為妊娠前或孕早期就診斷有糖尿病。 妊娠期糖尿病 GDM 糖尿病(合并妊娠) PGDM,GDM診斷和治療的必要性,妊娠期的高血糖可致多種圍產(chǎn)期母、兒并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。癥狀不明顯，易漏診。 GMD患者產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高7倍以上。子代將來發(fā)生肥胖、糖尿病等代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加。,這些不良影響可通過對(duì)妊娠血糖的 管理和控制得到明顯改善,胰 島 素,人體非常重要的一種蛋白質(zhì)激素，由胰島細(xì)胞產(chǎn)生。 機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋

2、白質(zhì)合成。 有16種51個(gè)氨基酸，有A和B兩條多肽鏈。 弗雷德里克桑格闡明了胰島素分子的氨基酸序列，因此獲得1958年的諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)。 發(fā)明了胰島素，糖尿病不再成為絕癥！,病理生理,胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏,糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成降低而分解增加,高血糖 高血脂 高氨基酸血癥,糖 通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán),胎兒血糖高,多尿,損傷母親血管內(nèi)皮,妊娠高血壓,羊水過多 胎膜早破,胎兒胰島增生 高胰島素血癥,影響肺表面物質(zhì),RDS,促蛋白質(zhì)、脂肪合成,巨大兒,刺激骨髓外造血,新生兒紅細(xì)胞增多癥,高膽紅素血癥,新生兒低血糖,致畸、流產(chǎn),胎兒高胰島素血癥,子代代謝異常,不同時(shí)期血糖升高對(duì)胎兒影響,孕前/早孕,中、晚孕

3、,遠(yuǎn)期,孕前及孕早期高血糖的影響,羅曉敏. 等. 生命科學(xué)研究. 2008; 12（4）: 347-350,葡萄糖,母親,胎兒,胎盤,胎兒 高糖血癥,胎兒 高胰島素血癥,刺 激 胎兒胰島細(xì)胞,胎兒 脂肪因子變化,刺 激 胎兒脂肪細(xì)胞,孕中晚期高血糖的影響,過 早 凋 亡,肥胖,代謝綜合征,2型糖尿病,GDM對(duì)子代的遠(yuǎn)期影響,胰島細(xì)胞,過 度 增 生,高糖,高糖,高糖,高糖,高糖,高糖,高糖,高糖,高糖,高糖,母親高血糖的遠(yuǎn)期影響,Silverman et al. Diabetes Care .1995; 18: 1178,糖尿病母親和對(duì)照所分娩孩子葡萄糖耐量受損的發(fā)生率 在1016歲時(shí)有顯著差

4、異,為什么妊娠期間會(huì)得糖尿病,妊娠后母親內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生改變，激素水平上升。 胎盤可以分泌一些激素和因子。 這些激素和因子與控制血糖的胰島素有抵抗作用，產(chǎn)生“胰島素抵抗” 大部分孕婦是能夠適應(yīng)這些“胰島素抵抗”維持機(jī)體代謝平衡 少許孕婦維持不了就會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂。,妊娠期糖尿病的高危因素,孕婦年齡30歲 孕前體重超過正常 GDM高發(fā)種族 糖耐量異常史 不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒、特別是有肩難產(chǎn)史、胎兒畸形或羊水過多史、過去有子癇前期病史、GDM史 妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒過大、羊水過多、子癇前期 外陰瘙癢反復(fù)念珠菌感染 嚴(yán)重感染史 出現(xiàn)糖尿 肥胖 早孕期空腹尿糖陽性者,孕前糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),HbA

5、1c 6.5% （NGSP/DCCT標(biāo)化的方法） FPG7.0mmolL（126 mg/dL） OGTT 2h血糖11.1mmolL 隨機(jī)血糖11.1mmolL +癥狀 如果沒有高血糖癥狀，前3點(diǎn)需要在另一天復(fù)核,妊娠糖尿病的診斷,方法一，抽血查空腹血，如血糖5.1mmol/L者直接診斷GDM，空腹血糖在4.4-5.1mmol/L應(yīng)進(jìn)一步做75g糖耐量試驗(yàn)以明確診斷，空腹血糖4.4mmol/L者患GDM的可能性較小，可按正常孕婦管理 。 方法二，OGTT（75g糖耐量）：試驗(yàn)前8-12小時(shí)禁食，先抽靜脈血測(cè)空腹血糖，再服75g純葡萄糖化成300ml的糖水（5分鐘內(nèi)喝完），再抽血查1小時(shí)、2小時(shí)

6、血糖。 OGTT結(jié)果中其中一項(xiàng)異常即可診斷 空腹5.1、1小時(shí)10.0、2小時(shí)8.5mmol/L GDM篩查的最佳時(shí)間為孕24周-28周，因?yàn)槟莻€(gè)階段開始胰島素抵抗開始明顯起來。,妊娠期糖尿病診斷流程圖(血糖值均為mmol/L),DM高危因素： a)肥胖 b)一級(jí)親屬患2型糖尿病 c)GDM史或大于胎齡兒分娩史 d)PCOS e)反復(fù)尿糖陽性,0h5.1 1h10.0 2h8.5,首次產(chǎn)檢,75g OGTT,a) FPG 7.0 b)OGTT 2h 11.1 c) HbA1c 6.5% d)高血糖癥狀+隨機(jī)血糖11.1,測(cè)FPG,FPG5.1,糖尿病管理,正常孕婦管理,GHbA1或FPG或OG

7、TT或隨機(jī)血糖,異常,正常,2428w,a)高度懷疑GDM b)嘔吐喝不下糖水 c)依從性特別差拒絕多次抽血者,FPG4.45.1,FPG4.4,正常,一步法,二步法,PGDM,0h5.1 1h10.0 2h8.5,推薦所有孕婦進(jìn)行,得了妊娠糖尿病該怎么辦,一旦被診斷妊娠期糖尿病，應(yīng)當(dāng)馬上預(yù)約糖尿病一日門診，在那里專業(yè)人員會(huì)進(jìn)行健康教育、指導(dǎo)您如何應(yīng)對(duì)。 日常產(chǎn)檢盡量看糖尿病專科門診（周一下午、周三上午）。以便在孕期為您提供專業(yè)服務(wù)。,妊娠期糖尿病的孕期管理,妊娠期糖尿病治療的五架馬車,GDM規(guī)范的診斷和治療 能夠改善母兒的臨床結(jié)局,藥物治療,自我監(jiān)測(cè),糖尿病一日門診流程,早7點(diǎn)：孕婦到達(dá)，測(cè)

8、空腹血糖 7點(diǎn)半吃早餐，并準(zhǔn)確記錄吃第一口食物的時(shí)間 進(jìn)餐后稍事休息，散步30分鐘， 返回教室由營養(yǎng)師講授關(guān)于孕期營養(yǎng)及食物交換份的知識(shí) 測(cè)早餐后2小時(shí)血糖,糖尿病一日門診流程,上午10點(diǎn)半加餐 11點(diǎn)15分測(cè)午餐前血糖 11點(diǎn)30分進(jìn)午餐，并準(zhǔn)確記錄吃第一口食物的時(shí)間 餐后稍事休息，散步30分鐘，返回測(cè)午餐后2小時(shí)血糖,糖尿病一日門診流程,下午2點(diǎn)由護(hù)士進(jìn)行健康指導(dǎo)（血糖監(jiān)測(cè)的方法、食物搭配、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)） 下午3點(diǎn)午加餐 下午3點(diǎn)30分，營養(yǎng)科專職營養(yǎng)師分析當(dāng)日膳食特點(diǎn)，指導(dǎo)孕婦食物交換的方法 下午4點(diǎn)30分測(cè)晚餐前血糖,糖尿病一日門診流程,晚5點(diǎn)進(jìn)晚餐，并記錄時(shí)間 填寫一日門診反饋表 晚7點(diǎn)

9、測(cè)晚餐后2小時(shí)血糖，全天監(jiān)測(cè)結(jié)束,飲食治療是GDM的最主要、最基本的治療方法。 大多數(shù)GDM（ 85%）只需單純飲食治療就能控制血糖。,平衡 膳食,又不導(dǎo)致血糖異?；蛲w,三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素之間的平衡,能提供一定熱量保證母兒營養(yǎng),醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT),控制熱能,飲食指導(dǎo),每日總熱能=理想標(biāo)準(zhǔn)體重 30-38Kcal/Kg/d 標(biāo)準(zhǔn)體重*（公斤）=身高（厘米）105 碳水化合物55-60%、 蛋白質(zhì)1520%， 脂肪2530%。 少吃多餐，比例為： 早餐10-15% 中餐30% 晚餐25-30% 三餐中間加餐各10%,不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容,熱量 交換 谷薯類 菜果類 肉蛋豆類 漿乳類 油脂類 千

10、卡 份 量 份 量 份 量 份 量 份 量 份 1600 18 5兩 10 1斤 1 3兩 3250 1.5 2湯匙 2 1800 20 6兩 12 1斤 1 3兩 3250 1.5 2湯匙 2 2000 22 6兩 12 2斤 2 3兩 3500 3 2湯匙 2 2200 24 6兩 12 2斤 2 4兩 4 500 3 3湯匙 3 2400 26 7兩 14 2斤 2 4兩 4 500 3 3湯匙 3,食品交換份四大類（八小類）,等值谷薯類交換表（1份）蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡,等值蔬菜類交換表（1份） 供蛋白質(zhì)3-5克，碳水化合物17克，熱量90千卡,等值水果類交換表（

11、1份） 供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡,等值肉蛋類食品交換表（1份） 供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡,等值大豆食品交換表（1份） 供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡,等值奶類食品交換表（1份） 供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡,等值油脂類食品交換表供脂肪10克（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)4克）熱量90千卡,GDM患者一日飲食,早餐：17% 牛奶250ml+咸面包35g+雞蛋50g+熗拌白菜心（白菜心40g+香菜少許） 早加餐：6% 蘋果100g+蘇打餅干15g 午餐：30% 面粉75g+蝦仁炒黃瓜（蝦仁35g+黃瓜150g）+銀耳拌西芹（西芹50g

12、+干銀耳5g）+紫菜湯1碗+圣女果50g+烹調(diào)油13ml 午加餐：9% 酸奶100g+餅干25g 晚餐：33% 大米100g+清燉翅中冬（翅中100g+冬瓜100g）+香菇油菜（油菜150g+干香菇5g）+木瓜50g+烹調(diào)油12ml 晚加餐:5% 牛奶160g+餅干25g,總熱量：2058Kcal，碳水化合物277g(55%)，蛋白質(zhì)89g(17%)，脂肪66g(28%),GDM患者一日飲食,一個(gè)妊娠期糖尿病媽媽的營養(yǎng)日記,運(yùn)動(dòng)治療,可使葡萄糖進(jìn)入肌肉及脂肪中，增加對(duì)胰島素的反應(yīng)能力，增加細(xì)胞內(nèi)的糖代謝，從而降低血糖。 運(yùn)動(dòng)方式：散步、健身操、慢舞、游泳等，時(shí)間30分鐘左右為宜。 目前沒有高質(zhì)

13、量的孕期運(yùn)動(dòng)循證依據(jù)，根據(jù)醫(yī)生評(píng)價(jià)，不要過大運(yùn)動(dòng)量，餐后半小時(shí)、有微汗即可。,體重的監(jiān)測(cè),每周準(zhǔn)確測(cè)量體重1次，定時(shí)：清晨、排空膀胱，固定一個(gè)體重秤（核準(zhǔn)），著裝：同樣的內(nèi)衣、內(nèi)褲、赤腳,血糖監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)目的：保持血糖在接近正常范圍 監(jiān)測(cè)方法：末梢微量血、靜脈血 檢測(cè)頻率： 24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)，多用于科研。 大輪廓試驗(yàn)：0點(diǎn)，三餐前30分，三餐后2小時(shí) 小輪廓試驗(yàn)：空腹，三餐后2小時(shí) 空腹，任何一餐餐后2小時(shí) 尿常規(guī) 糖化血紅蛋白,血糖監(jiān)測(cè),特別關(guān)注 1、餐后血糖記錄的方法：吃第一口飯開始計(jì)時(shí) 2、測(cè)量前手的清潔：肥皂洗手、酒精風(fēng)干 3、采血的方法：不過分?jǐn)D壓,控制標(biāo)準(zhǔn)：餐前3.3-5.8mmol

14、/L、餐后2h 4.4-6.7mmol/L 中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科組推薦指南,胰島素治療,許多該用胰島素治療的病人沒有用： 醫(yī)生：不敢、不會(huì)用胰島素 病人：擔(dān)心藥物對(duì)胎兒有影響、擔(dān)心用了以后成依賴性、需要注射太麻煩。 經(jīng)過飲食治療3-5天血糖不能控制在規(guī)定范圍內(nèi)就應(yīng)該使用胰島素。 每個(gè)孕婦胰島素敏感性不同，應(yīng)個(gè)體化，從小劑量開始，血糖調(diào)到正常后每周檢測(cè)。,胰島素應(yīng)用的指針,孕前有糖尿病，將口服降糖藥改成胰島素 妊娠早期發(fā)現(xiàn)血糖顯著增高者 GDM確診后飲食治療3-5天，孕婦空腹血糖5.6mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L，尤其是控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮體、增加熱量有血糖超標(biāo)者。 GDM診斷治療較

15、晚，如孕32周，已出現(xiàn)大于胎齡兒者,臨床常用制劑（藥代動(dòng)力學(xué)）,類型 作用時(shí)間 起效時(shí)間 高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 超短效（諾和銳） 5-10分鐘 0.5-1小時(shí) 3-5小時(shí) 短效（諾和靈R） 30分鐘 2-4小時(shí) 6- 8小時(shí) 中效（諾和靈N） 2-4小時(shí) 6-10小時(shí) 16-20小時(shí) 預(yù)混（諾和靈30R） 30分鐘 2-8小時(shí) 24小時(shí) 預(yù)混（諾和靈50R） 30分鐘 2-8小時(shí) 24小時(shí),胰島素使用的劑量,參考劑量：孕早期：0.1-0.3u/kg/d，24-31周：0.8u/kg/d，32-35周：0.9u/kg/d，36-40周：1.0u/kg/d。 餐前R或諾和銳可從6-8u開始，根據(jù)餐后

16、血糖調(diào)整，睡前NPH從8-10u開始，根據(jù)第二天空腹血糖調(diào)整。 小劑量開始，每隔2-3天根據(jù)血糖調(diào)整，每次調(diào)2-4u。 需配合血糖密切監(jiān)測(cè)，每日7次大輪廓，同時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮。,分娩處理,分娩時(shí)機(jī)：無并發(fā)癥的A1級(jí)GDM可觀察到預(yù)產(chǎn)期終止，用胰島素的A2級(jí)GDM38-39周終止，有高血壓、羊水過多、胎盤功能不全者可促胎肺成熟在38周以前終止。 不是剖宮產(chǎn)指針，有其他產(chǎn)科指針或胎兒大、血糖控制不好者，可放寬剖宮產(chǎn)指針。,分娩處理,產(chǎn)程中和圍手術(shù)期停用皮下注射的胰島素，每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況考慮靜脈用胰島素。 分娩期和圍手術(shù)期將血糖控制正常（3.96.7）對(duì)于預(yù)防DKA及新生兒低血糖又十分重

17、要的作用 產(chǎn)時(shí)靜脈胰島素用量及輸液量,產(chǎn)后處理,新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧，測(cè)血糖（30分），提早喂糖水或開奶，注意新生兒黃疸和呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。 產(chǎn)婦：胰島素減量或停藥；提倡母乳喂養(yǎng)；產(chǎn)后6-12周再次OGTT評(píng)估預(yù)后；重視長(zhǎng)期隨訪，發(fā)展為2型糖尿病的高危人群（GDM是正常對(duì)照的9.6倍）。,妊娠期糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的防治,妊娠過程中出現(xiàn)尿酮體陽性,胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖高于單存彌散速度，有加速饑餓的傾向 能量不足將導(dǎo)致脂肪分解加速 常發(fā)生注射過量胰島素而出現(xiàn)低血糖癥狀的孕婦、延遲進(jìn)餐或因妊娠劇吐 應(yīng)立即補(bǔ)充充足的能量，減少脂肪攝入量 大量飲水 熱能不宜控制過低，每天少量多餐 妊娠期酮癥酸中毒

18、應(yīng)與饑餓性酮癥相鑒別,并發(fā)癥的防治酮癥酸中毒,酮癥分類：饑餓性和糖尿病性2種 饑餓性：飲食控制太嚴(yán)格，圍分娩或手術(shù)期進(jìn)食少或禁食，食物攝入量不夠，機(jī)體動(dòng)用脂肪產(chǎn)生大量酮體。 血糖控制不滿意、胰島素嚴(yán)重缺乏，應(yīng)激、分娩、手術(shù)、感染等使代謝紊亂，脂肪、蛋白子分解，酸性代謝產(chǎn)物增多。 糖尿病代謝紊亂時(shí)，體內(nèi)的有機(jī)酸和酮體聚積，當(dāng)超過機(jī)體利用量，血中酮體堆積時(shí)，稱為“酮血癥”，尿酮體排出增多稱為“酮尿癥”，臨床上統(tǒng)稱為“酮癥”。 當(dāng)有機(jī)酸積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱為糖尿病酮癥酸中毒，孕產(chǎn)婦死亡率升高，圍產(chǎn)兒死亡率可達(dá)50%以上，此時(shí)血糖增高，尿酮體強(qiáng)陽性，血pH值下降，二氧化碳結(jié)合力小于l35mmolL，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致昏迷。,并發(fā)癥的防治酮癥酸中毒,診斷 糖尿病酮癥：尿酮陽性，血糖超過l4mmolL，血酮超過5 mmolL，可診斷。 酮癥酸中毒： 血?dú)夥治?pH小于735， 碳酸氫鹽降低， 二氧化碳結(jié)合力降低,酮癥酸中毒的治療,補(bǔ)液：遵照“先快后慢，先鹽后糖” 的原則，頭2 h內(nèi)需補(bǔ)充生理鹽水12 L。開設(shè)多條靜脈通道。 靜脈滴注胰島素：生理鹽水加胰島素靜滴，使血糖下降3