肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出.ppt

1、參考指南,2007 AASLD實踐指南 食道胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案（2003） 英國肝硬化患者食道曲張靜脈出血的處理指南 （2000）,首次靜脈曲張出血的危險因素,曲張靜脈內(nèi)的壓力； 曲張靜脈的大小； 曲張靜脈壁上的張力； 肝病的嚴重程度。,Dagralil分級 9.8% Jrsph分級 24% NIEC分級 37.9% 預測出血的價值較低，均未超過50%。 NIEC(意大利內(nèi)鏡協(xié)會)包括 肝病的嚴重程度 曲張靜脈的大小 血管上“紅色凸出條紋”標記,首選的（雖然是間接方法）評估出血的方法是肝靜脈楔壓（WHVP）的測量，可以通過在肝靜脈內(nèi)放置一個導管并將其楔入小分枝獲得，正常的H

2、VPG為3-5mmHg。,當HVPG降至12mmHg時不會發(fā)生靜脈曲張破裂。研究還顯示HVPG從基線水平減少20再出血的風險明顯降低。HVPG降到低于12mmHg或從基線水平（“HVPG反應者”）至少降低20的患者，不但再次靜脈曲張出血的可能性低，而且出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和死亡的風險也低。,這是心得安治療的理論基礎,肝病的嚴重程度,Child-pugh分級 而Child A級患者只有40有靜脈曲張，Child C級患者則為85。,主要內(nèi)容,那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。 如何進行一級預防 出血時的治療 如何進行二級預防 胃底曲張靜脈破裂出血的預防和治療 內(nèi)鏡治療和

3、外科治療的界限,所有肝硬化患者應在診斷時作內(nèi)鏡檢查。 如果第一次內(nèi)鏡檢查時未見曲張靜脈，肝硬化患者應每三年作一次內(nèi)鏡檢查。 如診斷有小的曲張靜脈，患者應每年作內(nèi)鏡檢查。 一旦肝硬化診斷明確，推薦行胃鏡檢查（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張(Class a，Level C)；,內(nèi)鏡檢查時，應該對食管靜脈曲張進行分級為小或大（5mm），如果采用三級分類（小。中、大）后者還包括中等大小靜脈曲張。應指出靜脈曲張上有無出現(xiàn)紅色征（紅色條紋或紅斑）（Class IIa, Level C).,Table 1. Grading System for Recommendations Classification D

4、escription 證據(jù)的分類class（反映利益與風險） Class I Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a given diagnostic evaluation, procedure or treatment is beneficial, useful, and effective. Class II Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the

5、 usefulness/efficacy of a diagnostic evaluation, procedure or treatment. Class IIa Weight of evidence/opinion is in favor of usefulness/efficacy. Class IIb Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion. Class III Conditions for which there is evidence and/or general agreement that

6、 a diagnostic evaluation/procedure/treatment is not useful/effective and in some cases may be harmful. Level of Evidence Description證據(jù)的水平（評價其強度或可信度） Level A Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses. Level B Data derived from a single randomized trial, or nonrandomized s

7、tudies. Level C Only consensus opinion of experts, case studies, or standard-of-care.,class （反映利益與風險）,I類 指那些已證實和（或）一致公認有益、有用和有效的操作和治療； II類 指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作和治療； IIa類 有關證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和（或）無用； IIb類 有關證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和（或）有效； III類 指那些已證實和一致公認無效和（或）無用，并對有些病例可能有害的操作和治療。,level （評價其強度或可信度）,A 證據(jù)來自于多個

8、隨機臨床試驗或者Meta分析 B 證據(jù)來自單個隨機臨床試驗或者非隨機試驗 C 僅為專家共識，個例報道,主要內(nèi)容,那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。 如何進行一級預防 出血時的治療 如何進行二級預防 胃底曲張靜脈破裂出血的預防和治療 內(nèi)鏡治療和外科治療的界限,一級預防,沒有靜脈曲張的肝硬化 沒有出過血的小的靜脈曲張的肝硬化患者 有中/大的靜脈曲張但沒有出過血的肝硬化患者 一級預防不推薦的治療方法,一級預防中幾個常見的問題,沒有靜脈曲張的病人是否需要預防性使用心得安？ 心得安到底有多少效果，肝功能為Child C級的病人是否慎用？ 中國人用心得安為何劑量偏低？是否因此影響療效？,

9、心得安到底有多少效果，肝功能為Child C級的病人是否慎用？,一些學者報告認為心得安降低門脈壓力的效果不理想，約有40%患者門脈壓并不降低，即使心率下降25%門脈壓也無下降，這部分病人為“無反應者”。亦不能降低肝硬化病人的總病死率。穆毅等報道，心得安會加重肝細胞損害，反而增加肝內(nèi)阻塞，不能使谷丙轉氨酶、血清總膽紅素下降，反使堿性磷酸酶升高，使血氨升高，增加肝性腦病的發(fā)生。肝功能衰竭程度可能是影響心得安治療效果的一項決定因素，故其不適于晚期肝硬化的治療，心得安還會降低心臟指數(shù)，誘發(fā)心、肝、腎衰竭，學者們認為心率減少25%的標準不能成為門脈壓下降的指標，因此，心得安只適于門脈壓較高肝功能較好者。

10、,針對以上問題請參考指南的意見沒有靜脈曲張的肝硬化,沒有靜脈曲張的肝硬化患者，不推薦用非選擇性阻斷劑預防靜脈曲張的出現(xiàn)(Class III, Level B ). 初次EGD檢查時沒有靜脈曲張的代償期肝硬化患者，應該在3年內(nèi)復查EGD(Class I, Level C).如果有肝功失代償?shù)淖C據(jù)，應該立即進行EGD并且每年復查(Class I, Level C),沒有出過血的小的靜脈曲張的肝硬化患者,對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者， 如果符合出血風險升高的標準（Child B/C級或曲張靜脈存在紅色征)，應該用非選擇性阻斷劑來預防首次靜脈曲張出血(Class a，Level C)； 對接受

11、阻滯劑治療的患者，不需要EGD隨訪； 如果不符合出血風險升高的標準，非選擇性阻斷劑也可使用，不過長期的益處還未明確(Class III，Level B )； 如果沒有使用阻滯劑，應在2年內(nèi)復查EGD (Class I，Level C)。如果存在肝功能失代償?shù)淖C據(jù)，應該立刻行EGD并每年復查(Class I，Level C)；,有中/大的靜脈曲張但沒有出過血的肝硬化患者,對中等/大的靜脈曲張的患者，如果沒有出血 但是具有出血的高風險（Child B/C級或內(nèi)鏡檢查曲張靜脈存在紅色征）推薦給予非選擇性阻斷劑（普萘洛爾或納多洛爾）或EVL來預防首次靜脈曲張出血 (Class I，Level A)；

12、如果沒有出血的高風險（Child A級病人且無紅色征），首選使用非選擇性阻斷劑（普萘洛爾或納多洛爾）；當存在阻滯劑的禁忌癥、不耐受或服藥依從性不好時，應考慮行EVL (Class I，Level A)； 如果患者正在服用非選擇性阻斷劑，需要逐步調整到最大可耐受劑量，并不需要進行EGD隨訪復查。如果患者行EVL治療，每12周重復進行一次，直至曲張靜脈閉塞。第一次EGD復查應在閉塞后13個月，以后每612個月檢查是否曲張靜脈復發(fā)(Class I LevelC)；,一級預防不推薦的治療方法,硝酸鹽類（不論是單用或與阻滯劑聯(lián)用）、分流手術或硬化治療均不應作為曲張靜脈出血的一級預防(Class ，Lev

13、el A)；,中國人心得安用量偏低的原因,國外最大劑量可以用到180mg，而國內(nèi)一般只能用到30mg 與中國人a酸性糖蛋白含量偏低有關，心得安在血中主要跟a酸性糖蛋白結合，后者含量偏低，導致血中游離心得安濃度高，有更多的心得安可以進入組織發(fā)揮作用，與國外人比較，較小的劑量即可達到有效的濃度。,英國指南中的一級預防,一級預防流程圖,一類證據(jù),主要內(nèi)容,那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。 如何進行一級預防 出血時的治療 如何進行二級預防 胃底曲張靜脈破裂出血的預防和治療 內(nèi)鏡治療和外科治療的界限,急性出血的治療,一般措施 特殊措施 補救措施,一般措施,肝硬化患者急性GI出血是急癥

14、，需注意血容量支持和輸血，小心維持血紅蛋白在8g/dL左右(Class I，Level B ) ； 所有肝硬化伴GI出血患者均應開始短程（最多7天）抗生素預防性應用（Class I，Level A)；推薦使用口服諾氟沙星（400mg BID）或靜脈使用環(huán)丙沙星（不能口服服藥者）(Class I，Level A)。進展期肝硬化患者首選靜脈使用頭孢三嗪（1g/d），尤其在喹諾酮類耐藥菌高發(fā)的中心(Class I，Level B )；,特殊措施,一旦懷疑為靜脈曲張出血，應立即給予藥物（生長抑素及其類似物奧曲肽和伐普肽，特利加壓素）治療，診斷明確后需持續(xù)35天(Class I，Level A)； 目前

15、對奧曲肽試驗進行的薈萃分析結果有爭議，薈萃分析顯示其有效作用微不足道。理由為與特利加壓素相比，奧曲肽的用藥方式會產(chǎn)生快速耐受，且作用時間極短。不過奧曲肽做為內(nèi)鏡治療的輔助治療似乎是有用的。 目前沒有施他寧加倍使用的依據(jù)。,相關文獻,100.Corley DA, Cello JP, Adkisson W, KoW-F, Kerlikowske K.Octreotide for acute esophageal variceal bleeding: a metaanalysis.Gastroenterology 2001;120:946954. 101.Gotzsche PC and Hrobja

16、rtsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev 2005, CD000193. 102.Escorsell A, Bandi JC, Andreu V, Moitinho E, Garcia-Pagan JC, Bosch J, Rodes J. Desensitization to the effects of intravenous octreotide in cirrhotic patients with portal hypertens

17、ion.Gastroenterology 2001;120:161169. 103.Baik SK, Jeong PH, Ji SW,Yoo BS, Kim HS, Lee DK,Kwon SO, Kim YJ, Park JW, Chang SJ, Lee SS. Acute hemodynamic effects of octreotide and terlipressin in patients with cirrhosis: a randomized comparison. Am J Gastroenterol 2005;100:631635.,補救措施,應于12小時內(nèi)完成EGD來明確

18、診斷并治療靜脈曲張出血，可用EVL或硬化療法(Class I，Level A)； TIPS適用于無法控制的食管靜脈曲張出血患者，或者經(jīng)藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療出血又復發(fā)者(Class I，LevelC)； 氣囊填塞可作為無法控制的出血者的姑息性（臨時）措施（最多24小時），以安排更確定療效的治療方法（如TIPS或內(nèi)鏡下治療）(Class I，Level B ) ；,主要內(nèi)容,那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。 如何進行一級預防 出血時的治療 如何進行二級預防 胃底曲張靜脈破裂出血的預防和治療 內(nèi)鏡治療和外科治療的界限,二級預防,從活動性靜脈曲張出血中存活的肝硬化患者，需要接受治療以

19、預防靜脈曲張出血的復發(fā)（二級預防）(Class I，Level A)； 非選擇性阻斷劑加EVL聯(lián)合治療是靜脈曲張出血二級預防的最佳選擇(Class I，Level A)； 非選擇性阻斷劑應調整到可耐受的最大劑量，EVL應每12周重復進行直到靜脈閉塞，在靜脈閉塞后13月應第一次復查EGD，之后每612個月復查以檢查靜脈曲張復發(fā)情況(Class I，Level C)； 藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療后仍然有靜脈曲張出血復發(fā)的Child A 或B級患者，應該考慮進行TIPS。在有專業(yè)經(jīng)驗的中心，Child A級患者可考慮行分流手術(Class I，Level A)； 具備其它移植條件的患者需要轉至移植中心進行評估(Class I，Level C)。,主要內(nèi)容,那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。 如何進行一級預防 出血時的治療 如何進行二級預防 胃底曲張靜脈破裂出血的預防和治療 內(nèi)鏡治療和外科治療的界限,胃底曲張靜脈破裂出血的預防和治療,主要有內(nèi)鏡治療、外科手術、TIPSS和放射科治療，藥物治療沒有地位。 對于胃底靜脈曲張出血的患者，如果可用的話，首選組織黏合劑如氰基丙烯酸酯行內(nèi)鏡下曲張靜脈閉塞治療，此外，也可選擇EVL(Class I，Leve