急腹癥常見(jiàn)的癥狀體征

1、2020/9/18,1,急腹癥常見(jiàn)的癥狀體征,2020/9/18,2,急腹癥是指一類以急性腹痛為主要 表現(xiàn)，必須早期診斷和緊急處理的腹部 疾病。 其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是起病急，病情重， 進(jìn)展快，變化多，需及時(shí)作出診斷和處 理。 因此，進(jìn)行及時(shí)的病情觀察和評(píng)估 并采取正確的護(hù)理措施，十分重要。,急腹癥常見(jiàn)癥狀（1）腹痛,誘因 腹痛多與飲食有關(guān) 如： 膽囊炎、膽石癥-進(jìn)食油膩食物 急性胰腺炎- -過(guò)食或過(guò)量飲酒 胃十二指腸穿孔-飲食后 腸扭轉(zhuǎn)-劇烈活動(dòng),部位,一般來(lái)說(shuō)最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致 1.上腹部： （1）右上 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、 右膈

2、下膿腫/右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎 （2）中上 膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、 裂孔疝 心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 （3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿 腫 左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛 2.臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹 膜炎 各種藥物或毒素引起的腹痛 3.下腹部 （1）右下 闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、 腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤 右輸尿管結(jié)石 （2）下腹 宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛 經(jīng)等婦科疾病往往偏重于

3、一側(cè) 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下 腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌 左輸尿管結(jié)石,牽涉痛,放射性痛。由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末稍沖動(dòng)而在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見(jiàn)的有： 舉 例： 膽囊炎、膽石癥-右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎-左肩或左右肋緣至背部 十二指腸穿孔- 11 12胸椎右旁區(qū) 輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石-下腹、腹股溝區(qū) 輸尿管下段結(jié)石-會(huì)陰部,腹痛的急緩,開(kāi)始輕并逐漸加重-多為炎癥性病變 突發(fā)腹痛并迅速惡化多見(jiàn)于： 實(shí)質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻、絞窄、扭轉(zhuǎn)等,腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病

4、變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種： 持續(xù)性腹痛腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎； 陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲； 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。,腹痛的程度：一般說(shuō)來(lái)，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對(duì)疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別： 實(shí)質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。 胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所至。 膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。,（2）消化道癥狀,厭食：小兒急性闌尾炎 惡心、嘔吐：

5、 消化道潰瘍穿孔-常無(wú)嘔吐 急性膽囊炎-多伴嘔吐 急性闌尾炎-嘔吐多在腹痛34小時(shí)后 急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐 高位小腸梗阻-嘔吐早且頻繁 低位小腸或結(jié)腸梗阻-嘔吐晚或不嘔吐,嘔吐物顏色、性質(zhì)、嘔吐量與梗阻部位密切相關(guān),如：幽門梗阻-宿食、不含膽汁 十二指腸乳頭以下梗阻-嘔吐物含膽汁 小腸梗阻-褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛 減輕 膽道蛔蟲癥-上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲 上消化道出血-嘔血或嘔吐咖啡樣物 急性胃擴(kuò)張-咖啡色伴有腥臭味 低位腸梗阻-糞水樣,排便情況,機(jī)械性腸梗阻-停止排氣、排便 急性胃腸炎-大量水樣便 小兒腸套疊-果醬樣便 急性壞死性腸炎-腹瀉、腥臭味血便,其他伴隨癥狀： 絞痛伴有尿

6、頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。 腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。 女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。 外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見(jiàn)于內(nèi)科疾患。,（二）體格檢查,1.全身情況 神志、表情、體位、心率、血壓等 2.腹部檢查 （1）望診： 腹式呼吸減弱或消失-急性腹膜炎 全腹膨脹-腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對(duì)稱腹脹-閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn) 胃蠕動(dòng)波-急性胃擴(kuò)張 階梯樣小腸蠕動(dòng)波-小腸梗阻 腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征,（2）觸診,手法宜輕柔 從非疼痛區(qū)到病變處 著重檢查腹膜刺激征 壓痛最顯著部位往往

7、是病變所在部位 闌尾炎早期-疼痛在臍周，壓痛在右下腹 潰瘍穿孔-上腹病變區(qū)壓痛最明顯，全腹“板狀硬” 結(jié)核性腹膜炎-呈揉面感 此外觸診還應(yīng)注意肝脾有無(wú)腫大，有無(wú)異常腫塊、脹大腸袢等,（3）叩診,先從無(wú)痛區(qū)開(kāi)始 用力均勻 叩痛最顯著部位往往是病變所在部位 消化道穿孔-肝濁音界消失 腹腔滲液或出血-移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,（4）聽(tīng)診,胃腸蠕動(dòng)功能的判斷，主要聽(tīng)診腸鳴音有 無(wú)、頻率和音調(diào) 機(jī)械性腸梗阻-腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)、 氣過(guò)水聲 幽門梗阻-上腹部振水音,（三）輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查-有無(wú)炎癥、中毒 紅細(xì)胞及血紅蛋白升降-疑有內(nèi)出血時(shí)連續(xù)觀察 尿中紅、白細(xì)胞增多-泌尿系統(tǒng)疾病 尿、

8、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿膽紅素-膽道有梗阻 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對(duì)確定診斷也有幫助,X線檢查,胸腹透視和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游離 氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石、鈣化影。腸梗阻 時(shí)可見(jiàn)腸管擴(kuò)張、多數(shù)液平面。 鋇灌腸-結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 選擇性動(dòng)脈造影-消化道或內(nèi)臟出血的部 位和原因,B超檢查,對(duì)肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價(jià)值 對(duì)膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義,CT檢查,對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血 急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞 死、囊腫形成等診斷具有重要價(jià)值,診斷性腹腔穿刺,對(duì)診斷不確切的急腹癥均可采

9、用此法協(xié)助診斷尤其對(duì)小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用 但對(duì)診斷已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采用此法 對(duì)穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)等，對(duì)判斷病因有意義。 當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時(shí)，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿剌檢查,急腹癥的鑒別診斷,1. 內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn) (1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。 (2)腹痛程度較輕，或痛無(wú)定處，腹痛部位不明。,(3)腹部無(wú)局限性固定壓痛點(diǎn)，患者?！跋舶础?，一般沒(méi)有反跳痛，更無(wú)腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。 (4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會(huì)陰部放射

10、或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。 (5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。,2.外科急腹癥的特點(diǎn),(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。 (2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)，患者多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。 (4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥。,2020/9/18,25,外科急腹癥的鑒別方法,外科急腹癥的病因大致分為急性炎癥、穿孔、出血、梗阻和絞窄。,2020/9/18,26,炎癥性

11、病變: 常見(jiàn)于急性闌尾炎、急性膽囊炎等 。 （1）一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。 （2）體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。 （3）有固定的壓痛點(diǎn)，可伴反跳痛和肌緊張。 根據(jù)腹痛部位和性質(zhì)，并結(jié)合病史和其他表現(xiàn) 及輔助檢查等可明確診斷。,2020/9/18,27,穿孔性病變:腹內(nèi)空腔臟器的穿孔，如胃十二指腸潰瘍穿孔或外傷性腸穿孔等 （1）腹痛突然，呈刀割樣持續(xù)性劇痛。 （2）迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，容易波及全腹，但病變處最為顯著。 （3）有氣腹表現(xiàn)：如肝濁音界縮小或消失，X線見(jiàn)膈下游離氣體。 （4）有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失。 依據(jù)病史，選擇腹腔穿刺等有助于診斷。,2020/9/18,28,

12、出血性病變:腹內(nèi)實(shí)持臟器破裂出血或腸系膜血管出血。如外傷性肝、脾破裂或腸系膜血管破裂等 （1）多在外傷后迅速發(fā)生，也見(jiàn)于肝癌破裂出血。 （2）以失血表現(xiàn)為主，常導(dǎo)致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。 （3）腹腔積血在500ml以上時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。 （4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要時(shí)給予腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查將有助于診斷。,2020/9/18,29,梗阻性病變:腹內(nèi)臟器的空腔管道梗阻。如腸梗阻、膽道或輸尿管梗阻等 （1）起病較急，以陣發(fā)性絞痛為主。 （2）發(fā)病初期多無(wú)腹膜刺激征。 （3）結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等）和體征，以及有關(guān)輔助檢查。將有助于對(duì)腸

13、絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計(jì)。,三種絞痛鑒別點(diǎn),2020/9/18,31,絞窄性病變:腹內(nèi)臟器發(fā)生動(dòng)脈血供障礙時(shí)稱絞窄。如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或腸系膜血管栓塞 （1）病情發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重或持續(xù)性劇痛。 （2）容易出現(xiàn)腹膜刺激征或休克。 （3）可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現(xiàn)。 （4）根據(jù)病史、腹痛部位、化驗(yàn)及其他輔助檢查可明確診斷。,2020/9/18,32,外科常見(jiàn)急腹癥的鑒別方法,2020/9/18,33,2020/9/18,34,2020/9/18,35,常見(jiàn)護(hù)理診斷,1、焦慮或恐懼：與突然發(fā)病、劇烈疼痛、緊急手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān) 2、疼痛：與腹腔炎

14、癥、出血、穿孔、梗組或絞窄等因素有關(guān) 3、體溫過(guò)高：與腹腔器官炎癥或腹腔感染等因素有關(guān) 4、有體液不足的危險(xiǎn)：與禁飲食、嘔吐、胃腸減壓等因素有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、低血容量性休克或感染性休克。,2020/9/18,36,護(hù)理措施,1、嚴(yán)密觀察病情變化： 2、半臥位 3、禁飲食 4、胃腸減壓：急性腸梗阻和胃腸道穿孔或破裂者須行胃 腸減壓 5、輸液或輸血：防治休克，維持體液平衡，糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。 6、抗感染：遵醫(yī)囑使用抗生素。 7、疼痛護(hù)理： 8、心理護(hù)理： 9、做好急癥術(shù)前準(zhǔn)備 10、做好護(hù)理記錄,生命體征及神志變化；腹部癥狀與體征變化；動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果；記錄液體出入量；,注意： 外科急腹癥患者在沒(méi)有明確診斷之前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行四禁：即禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情；禁飲食、禁服瀉藥及禁止灌腸，以、免增加消化道負(fù)擔(dān)或造成炎癥擴(kuò)散,2020/9/18,37,病情觀察和非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)處理。,1、全身不良或發(fā)生休克； 2、腹膜刺激征明顯； 3、有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)； 4、經(jīng)非手術(shù)治療短期內(nèi)（6-8小時(shí)）病情未見(jiàn)改善或趨惡化者等。,2020/9/1