消化系統(tǒng)超聲診斷.ppt

1、消化系統(tǒng)超聲診斷學(xué),肝 臟,超聲是目前首選的肝、膽、脾、胰的影像學(xué)檢查方法。 肝臟是機(jī)體最大的實(shí)質(zhì)性器官，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。,肝臟的超聲解剖,一、肝臟的分葉 肝臟可分為左、右半肝，左、右半肝又分為左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉及尾狀葉5葉。,肝臟 左半肝 尾狀葉 右半肝 左內(nèi)葉 左外葉 左段 右段 右前葉 右后葉 上段 下段 上段 下段 上段 下段,Couinaud（1954年提出）肝臟分段示意圖 1段：肝尾葉 2段：左外葉上段 3段：左外葉下段 4段：左內(nèi)葉 5段：右前葉下段 6段：右后葉下段 7段：右后葉上段 8段：右前葉上段,通過研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)有些平面缺少管道分

2、布，是肝內(nèi)分葉的自然界線，稱為肝裂。分為三個(gè)主裂：正中裂、左葉間裂、右葉間裂。二個(gè)段間裂：右段間裂、左段間裂。一個(gè)背裂。,1、肝中裂:將肝分為左、右半肝，其內(nèi)有肝中V走行。 2、左葉間裂:將左半肝分為左內(nèi)葉、左外葉，其內(nèi)有門V左干矢狀部走行。 3、右葉間裂:將右半肝分為右前葉、右后葉，相當(dāng)于右肝V走行處。 4、背裂:位于尾狀葉前方，肝V的下腔V入口處，可將尾狀葉與其他葉分開。 5、右段間裂:肝右V中點(diǎn)與門V右后上支和右后下支中間的連線，分右后葉為上、下二段。 6、左段間裂:肝左V段間支、肝左V和門V左支矢狀部中點(diǎn)，分左外葉為上、下二段。,二、肝臟基本矢狀切面圖,肝基本縱斷圖,1、肝右腎矢狀切面

3、圖 沿右鎖骨中線與腋前線之間矢狀切面，顯示肝、右腎和結(jié)腸的關(guān)系，簡稱肝腎矢狀切面圖。 在此斷面上，肝膈面呈弧形回聲，肝臟后面與右腎相鄰，肝下緣較尖，似楔形，肝包膜平薄光滑，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)呈均勻中低水平的點(diǎn)狀回聲，切面可見肝內(nèi)血管回聲，腎臟矢狀切面呈橢園形，中心部分為腎竇區(qū)高回聲，腎周圍實(shí)質(zhì)（腎皮質(zhì)）呈低回聲。正常時(shí)，肝實(shí)質(zhì)回聲腎皮質(zhì)。 肝下方不規(guī)則的強(qiáng)回聲來自腸道氣體，一般為結(jié)腸肝曲，如切面更向外移，則腎臟可不顯示，肝臟下方僅見來自結(jié)腸的氣體回聲。,2、肝膽囊矢狀切面圖 沿右鎖骨中線或右腹直肌外緣矢狀切面，顯示肝、膽囊、右腎的關(guān)系。此切面可見膽囊，膽囊呈無回聲梨形結(jié)構(gòu)，在1.2兩個(gè)矢狀切面上，我們應(yīng)

4、注意膈下間隙和肝腎隱窩，膈下間隙即膈與肝包膜之間存在的潛在的腹膜間隙。膈下積液或積膿時(shí)顯出此間隙，而肝腎之間的腹腔間隙稱肝腎隱窩，是平臥時(shí)腹腔內(nèi)的最低點(diǎn)。少量腹水時(shí)常顯示此間隙增寬，所以外傷、宮外孕患者及懷疑少量腹腔積液的患者應(yīng)常規(guī)掃查肝腎隱窩和子宮直腸凹、膀胱直腸陷凹等以免漏診。,肝腎隱窩少量積液,3、經(jīng)下腔V矢狀切面圖 在右正中旁2cm處矢狀切，顯示下腔V、肝、腎、胰頭等結(jié)構(gòu)。 此斷面的最大特點(diǎn)是肝臟后面見到縱貫全腹的長帶狀無回聲結(jié)構(gòu)，即下腔V，肝下緣尖銳，其臟面淺部與胃竇、深部與胰頭相鄰或相近。,4、經(jīng)腹主A矢狀切面圖 在腹正中線或左正中旁1cm處矢狀切面，顯示左肝、胃、胰體等結(jié)構(gòu)。此斷

5、面顯示腹主A的粗管狀結(jié)構(gòu)，顯示左肝外側(cè)葉的矢狀斷面。,5 、除以上4個(gè)基本矢狀切面外，如探頭繼續(xù)左移，可顯示左肝和胃體部，此斷面上左肝特別薄，呈邊緣很銳的三角形，由于個(gè)體差異，此斷面上也可能看不見肝左葉，胃體部的表現(xiàn)為大量氣體反射或流動(dòng)的胃內(nèi)容物。,三、肝臟基本橫斷面 1、高位肝臟橫斷面 此斷面以放射狀排列的肝靜脈為特征，肝左、肝中、肝右靜脈向下腔V集中匯流，此斷面顯示肝臟左、右葉高位斷面。,2、經(jīng)第一肝門橫斷圖 此斷面以粗大橫行走向的門脈及其分支為特征，由于門脈的右支與左支位置不一致，通常在一個(gè)切面圖上不能同時(shí)顯示，需多方位、不同水平切面。此斷面顯示肝左外葉上下段、尾狀葉、門V。,3、經(jīng)胰腺

6、水平近腎門部橫斷圖 此斷面肝臟明顯減小，可見膽囊顯示，胰腺呈中等水平的彎帶狀結(jié)構(gòu)，位于左肝和胃的后方，在腹部大血管的腹側(cè)。 成人：腎皮質(zhì)肝實(shí)質(zhì)回聲胰腺 此斷面可顯示雙腎。,4、低位肝臟橫斷面 右肝斷面減小，腹腔內(nèi)顯示較多的腸管氣體回聲。,四、右肋緣下斜斷面 1、右肋緣下斜斷圖I（第一肝門） 本圖聲束指向肝門，重點(diǎn)顯示門脈及其右肝內(nèi)的分支，主門脈及其左支和右支呈一粗管狀結(jié)構(gòu)，門脈右支向右上斜行，分為右前葉門V，右后葉門V。門脈左支經(jīng)過橫部、矢狀部到達(dá)囊部，它與其分支構(gòu)成“工”字形結(jié)構(gòu)，左支的主要分支有：左內(nèi)葉門V、左外葉下段門V、左外葉上段門V。,2、右肋緣下斜斷圖（第二肝門） 肋緣下探頭位向頭

7、端（橫膈方向）傾斜，顯示肝V匯入下腔V處，就是第二肝門。在一個(gè)斷面圖上不易同時(shí)顯示肝V的左、中、右三支，而在一個(gè)斷面上一般能同時(shí)顯示2支、肝V的管壁薄而光滑，呈放射狀向下腔V集中，管腔內(nèi)一般為無回聲。,五、右肋間斜切和經(jīng)門脈長軸縱斷面 用以檢查肝門區(qū)及觀察門脈和肝外膽管，用于補(bǔ)充上腹部斷面掃查的不足，以獲得比較全面的圖像。,肝內(nèi)血管,一、肝V 管壁回聲低而且菲薄，好象看起來沒有管壁似的，有時(shí)僅以肝實(shí)質(zhì)作為肝V的管壁。 肝V：肝左V、肝中V、肝右V三支。 肝左V頭端：位于左葉間裂中，引流左外葉V血。 肝左V遠(yuǎn)端和末捎部分：走行于左肝外上段和外下段的段間裂。 肝中V：走行于肝中裂，引流左內(nèi)葉及部分

8、右前葉V血，是右前葉和左內(nèi)葉的分界標(biāo)志。 肝右V：最大，頭端走行于右葉間裂中，是右肝前、后葉的分界標(biāo)志，引流右后葉和部分右前葉V血。,二、門V 門V：由腸系膜上V和脾V匯合成，門V管壁較厚、回聲高、管徑大小不受呼吸影響，門V主干長45cm。 從第一肝門開始，門V主干進(jìn)入肝內(nèi)分為左、右分支。 左支：左支橫段，左支矢狀段（左外上段支、左外下段支、方葉支、尾狀葉支），角部、囊部。 右支：前葉支（前上段支、前下段支） 后葉支（后上段支、后下段支） 門V的聲像圖表現(xiàn)較復(fù)雜，在不同的斷面上有不同的表現(xiàn)。,三、肝A 肝A在肝內(nèi)與門V，肝內(nèi)膽管伴行，由于肝A的分支細(xì)，所以常規(guī)超聲檢查難以顯示。,四、膽管系統(tǒng)

9、在肝內(nèi)各級(jí)膽管與門V伴行。,肝臟掃查方法和正常聲像圖,應(yīng)禁食 一、操作手法 1、體位 （1）平臥位：最常用，適用于顯示肝左、右葉大部分，但對(duì)肝右后葉、右后上段、右膈頂區(qū)顯示不滿意。 （2）左側(cè)臥位：是必要的補(bǔ)充體位，可用以觀察右葉最外區(qū)、后區(qū)、右肝一腎區(qū)、右膈頂部、右肝V長支等，可顯示平臥位時(shí)被肋骨所覆蓋的肝臟淺部。 （3）右側(cè)臥位：主要用于顯示肝左外葉，尤其在有氣體干擾時(shí)。 （4）坐位或半臥位：對(duì)顯示肝左、右膈頂部小病灶以及移開被肋骨所遮蓋的肝臟淺表部位有較大幫助。,2、探頭部位 右肋下、劍突下、左肋下、右肋間 （1）右肋下：主要顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、右前葉、右后葉及第一、二肝門。 （2）劍突

10、下：左內(nèi)葉、尾狀葉、左外葉的內(nèi)側(cè)部及第二肝門。 （3）左肋下：左外上段、左外下段、左葉的外側(cè)角、左下角。 （4）右肋間：肝右前、右后葉各段及膈頂區(qū)。,3、聲束掃查切面 分縱切、橫切、斜切。 （1）縱切：各種探頭部位均可作縱切。凸陣或扇掃探頭可作肋間縱切，但線陣探頭作肋間縱切不滿意，因圖像常被肋骨所遮蓋形成多處暗條。 （2）橫切：各種探頭部位均可作橫切，用線陣探頭作肋間橫切時(shí)亦受肋骨影影響聲像圖顯示不滿意，而凸陣、扇掃探頭不受限制。 （3）斜切：有肋間斜切、肋下斜切。,右肋下,縱切 橫切,斜 切,4、系統(tǒng)性掃查 指探頭沿皮膚表面作規(guī)律性順序滑移，或其與皮膚接觸，面不變，而探頭側(cè)動(dòng)角度改變，這樣系

11、統(tǒng)性掃查可在一個(gè)有限空間內(nèi)觀察到許多連續(xù)的順序切面，避免漏診。 （1）連續(xù)順序縱行或橫行掃切：肋下、劍突下區(qū)。 （2）連續(xù)順序側(cè)角掃切：適用于肋間、肋下、劍突下區(qū)。 （3）聲束交叉定位：在2個(gè)不同的聲束切面（特別是2個(gè)接近垂直的聲束切面，即交叉90角）可顯示肝內(nèi)病變，避免誤診。,5、聲路“死角”，易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū) （1）聲路“死角”：通常肝臟被肺或骨髂所掩蓋的區(qū)域，包括： 肝右前上段及右后上段的膈頂部 左外葉外側(cè)角區(qū) 沿肝臟表面的肋骨下區(qū) （2）易漏區(qū)：指檢查中易疏忽遺漏的部位，包括右葉下角、右后上段的外側(cè)區(qū)、尾狀葉等。 （3）復(fù)雜區(qū)：主要指第一肝門區(qū)，第二肝門區(qū)。,6、輔助顯示 指為了獲得清晰

12、而比較全面的圖像，可使用一些輔助顯示方法。 （1）改變體位：使肝臟移位，使原在“死角”內(nèi)的病灶得以顯示。 （2）呼吸動(dòng)作：使肝臟與肋骨、肋間產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使原在“死角”的病灶得以顯示，包括： 呼氣后屏氣：便于顯示膈頂區(qū)的病灶。 吸氣后屏氣：使肝臟下移，增加顯示范圍，適用于為肋骨影遮蓋的肝表面，另可使肝臟在肋緣下面積增加，便于聲束的肋下斜切切面，可用最大傾角向頭端掃查。 （3）側(cè)角掃查：肋間作側(cè)角掃查，減少漏診。,二、縱切掃查（縱掃） 肝臟矢狀切掃查由內(nèi)及外可得腹主A、下腔V矢狀切面圖，肝膽囊矢狀切面圖，肝腎矢狀切面圖等。 縱掃的缺點(diǎn)：消瘦患者易受肋骨影影響使圖像顯示欠完整。,三、右肋間掃查 檢

13、查肝臟必須作右肋間掃查。 患者取左側(cè)臥位，探頭置于第79肋間，由上至下，由前胸壁至側(cè)胸壁，依次側(cè)角掃查。 可用于顯示右肋緣下掃查時(shí)的盲區(qū)。,四、右肋緣下掃查 能顯示為右肺下部所遮蓋的肝臟部分。 由右下向左上逐步滑行掃查，配合腹式深呼吸，使肝臟下移以便更好地顯示圖像。,五、劍突下斜一橫斷掃查 適用于檢查肝左葉。取仰臥位，如上消化道積氣過多，肝萎縮或肥胖者可取半坐位。,六、正常肝臟聲像圖 正常的肝臟包膜光滑整齊，輪廓清晰，形態(tài)、大小正常，肝臟下緣、外緣呈銳角。肝內(nèi)光點(diǎn)均勻，肝實(shí)質(zhì)呈均勻彌漫性點(diǎn)狀中等回聲。也可說是細(xì)小密集中等回聲光點(diǎn)，分布均勻，肝內(nèi)管道顯示清晰。 正常肝臟呈楔形，右葉厚而大，向左漸

14、小而薄，其大小、形態(tài)因體型、身長及胖瘦而異。 腎皮質(zhì)正常肝實(shí)質(zhì)胰腺實(shí)質(zhì)膈肌,肝上界下移,肝臟常見疾病,一、肝內(nèi)占位性病變 1、原發(fā)性肝Ca 2、轉(zhuǎn)移性肝Ca 3、肝血管瘤 4、肝囊腫、多囊肝 5、肝膿腫 6、肝包蟲病,二、肝彌漫性病變 1、脂肪肝:彌漫性脂肪肝 非均勻性脂肪肝 酒精性肝病 2、肝硬化、門脈高壓 3、淤血肝 4、肝血吸蟲病 5、華支睪吸蟲病 6、布加氏綜合征,肝內(nèi)占位性病變?cè)l(fā)性肝Ca,B超是肝Ca普查的首選的常規(guī)的篩選方法，它的診斷準(zhǔn)確率很高，所以對(duì)原發(fā)性肝Ca的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療具有重要意義。,一、檢查方法 1、一般測(cè)量和觀察 按常規(guī)測(cè)量其大小，并注意觀察肝臟的外形是否

15、正常，包膜是否光整，其內(nèi)部回聲是否均勻，管道是否清晰，有無變形或移位等，是否有肝硬化、脂肪肝等病變。 2、順序掃查 檢查肝臟時(shí)我們必須按照程序，各個(gè)切面和各個(gè)方向均需掃查，即需要多方位全面地掃查，以防漏診和誤診。 3、分區(qū)交叉掃查 應(yīng)盡量側(cè)動(dòng)探頭，可減少遺漏，檢出小的病灶，采用聲束交叉定位，既能檢出小的病灶，又能防止誤診。,二、注意事項(xiàng) 在超聲檢查肝Ca時(shí)，應(yīng)注意盲區(qū)及易漏區(qū)，常采用變換體位和改變呼吸狀態(tài)以提高聲像圖的質(zhì)量。 1、變動(dòng)體位 可使淺部為肋骨，肋弓遮蓋部位的腫瘤易于檢出。 2、呼吸 深吸氣后摒氣有助于顯示肝臟下角和下部腫瘤，有助于顯示為肺組織掩蓋的橫膈下方的肝臟小腫瘤。 總之，在超

16、聲檢查時(shí)，注意各種掃查方法及注意事項(xiàng)，認(rèn)真仔細(xì)地，方可減少和防止漏診和誤診。,三、超聲表現(xiàn) （一）肝Ca聲像圖 1、普遍表現(xiàn) 肝內(nèi)局限性異?；芈晠^(qū)，邊界清晰或不清晰，輪廓不規(guī)則，病變大者肝臟可增大，局部膨隆，邊緣角變鈍，肝內(nèi)管道受壓移位。,（1）包膜 Ca結(jié)節(jié)可有完整包膜，不完整包膜或無包膜或包膜不清晰，也就是說肝Ca可邊界清晰，也可不清晰。 （2）內(nèi)部回聲 可為多樣性且復(fù)雜。 可為低回聲、高回聲、等回聲、混合型。但低回聲區(qū)中也可有高回聲區(qū)，高回聲區(qū)中也可有低回聲區(qū)，混合型中可包括強(qiáng)弱回聲不等的結(jié)節(jié)，液化區(qū)及聲暈征等征像。 （3）周圍暗環(huán) 少數(shù)肝Ca周圍可有窄暗環(huán)，這是腫瘤結(jié)節(jié)推開其周圍的小血

17、管而形成的周圍血管圍繞征。 （4）后方回聲 肝Ca常伴側(cè)后聲影。,巨塊型原發(fā)性肝Ca高回聲，邊界清晰，瘤中瘤表現(xiàn)，余肝回聲不均勻，肝包膜不光整,巨塊型原發(fā)性肝Ca，內(nèi)部出血壞死，回聲不均勻（混合型）,巨塊型肝Ca,等回聲肝Ca,肝硬化后肝Ca,2、肝Ca聲像圖的5大特點(diǎn) （1）膨脹性生長 多數(shù)肝Ca呈膨脹性生長，少數(shù)肝Ca呈浸潤性生長，這樣肝Ca的外形多呈園形或橢園形，如呈浸潤性生長，則肝Ca的外形多不規(guī)則。 （2）多形性 因肝Ca圖像可有高回聲、低回聲及混合型，所以在同一個(gè)肝內(nèi)可出現(xiàn)不同強(qiáng)度、不同形態(tài)特征的圖像。 （3）多變性 隨著肝Ca的生長發(fā)展，前后B超對(duì)比其圖像具有多變性，如小的低回聲

18、結(jié)節(jié)可變成等回聲結(jié)節(jié)高回聲結(jié)節(jié)，而強(qiáng)回聲光團(tuán)因液化壞死其內(nèi)部可出現(xiàn)液性暗區(qū)而變成混合性塊影等等。 （4）生長迅速 原發(fā)生肝Ca生長迅速，發(fā)展很快，同一患者短期內(nèi)前后檢查對(duì)照，肝Ca結(jié)節(jié)可迅速長大。 （5）常合并肝硬化 原發(fā)性肝Ca大多合并有不同程度的肝硬化，我們知道，在我國，肝Ca與乙肝、丙肝等密切相關(guān)，很多乙肝、丙肝病人可轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?、肝Ca。 肝硬化的超聲表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)的光點(diǎn)不均勻，粗亂、肝V變細(xì)、扭曲、門V增寬及脾腫大等。,3、肝內(nèi)間接征像 （1）管道壓迫征像 肝Ca較大時(shí)，可壓迫肝V、門V、下腔V等，使其移位、變細(xì)，甚至“中斷”而環(huán)繞在腫瘤周圍。 另外，壓迫肝門部或侵犯膽管內(nèi)可引起肝內(nèi)膽

19、管擴(kuò)張。 （2）臟器擠壓征像 腫瘤壓迫膽囊使其移位，變小甚至“消失”；位于右葉臟面的巨大肝Ca壓迫右腎，使其下移至盆腔；肝臟膈頂部的腫瘤壓迫膈肌使膈肌抬高；左葉腫瘤可推移脾臟向上方移位，以至“消失”。,肝Ca壓迫右肝靜脈，右肝靜脈被推向上，顯示不清,肝右葉高回聲Ca，內(nèi)部回聲不均勻，門靜脈受壓,肝右葉強(qiáng)回聲Ca，門脈左支擴(kuò)張，內(nèi)見強(qiáng)光團(tuán)（ Ca栓）,肝Ca壓迫肝內(nèi)膽管,巨塊型肝Ca壓迫右腎,4、肝Ca的擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移 （1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移征像 衛(wèi)星灶：在主瘤旁或較遠(yuǎn)的肝組織內(nèi)，呈多個(gè)低回聲不均質(zhì)光團(tuán)，直徑2cm，呈園形，可有或無暈圈，球體感強(qiáng)，后方回聲稍增高。 Ca栓：原發(fā)性肝Ca易發(fā)生Ca栓，Ca栓可

20、出現(xiàn)在門V、肝V或膽道內(nèi)，B超對(duì)顯示Ca栓很敏感。 如圖示：在無回聲的管腔內(nèi)，出現(xiàn)實(shí)性稍強(qiáng)回聲光團(tuán)，其后方無聲影。 a、門V Ca栓 常出現(xiàn)在主瘤附近的門V，表現(xiàn)為門V內(nèi)徑明顯增寬，最寬可達(dá)3cm，管壁可清晰或不清晰，腔內(nèi)充滿由中低回聲密集光點(diǎn)組成的不均質(zhì)光團(tuán)。門脈Ca栓可造成肝Ca肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。 b、肝V及下腔V Ca栓 檢出率較門V少，常在肝V主干內(nèi)發(fā)現(xiàn)，肝V ca栓下腔V右房、右室肺轉(zhuǎn)移。 c、膽道Ca栓 肝內(nèi)外膽管內(nèi)充滿實(shí)質(zhì)樣回聲，并引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，多伴有黃疸、疼痛明顯。,巨塊型原發(fā)性肝Ca低回聲伴聲暈，內(nèi)部回聲不均勻，周邊見2個(gè)衛(wèi)星灶,門靜脈Ca栓,下腔靜脈Ca栓,肝內(nèi)外膽管Ca栓合并

21、門靜脈Ca栓,（2）肝外轉(zhuǎn)移征像 侵入鄰近臟器：肝Ca膽囊、胰腺、胃、十二指腸、結(jié)腸、右腎等。 肝門及胰腺周圍淋巴結(jié)腫大：在肝門及胰腺周圍出現(xiàn)大小不等的低回聲光團(tuán)，呈園形或類園形，部分可融合成團(tuán)，呈不規(guī)則形，嚴(yán)重者壓迫肝門引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 腹腔：腹腔可能探及低回聲光團(tuán)，直徑35cm，有包膜，邊界清，內(nèi)分布不均勻，多位于腹壁下，可活動(dòng)，可合并腹水。,胰腺周圍淋巴結(jié)腫大（肝外轉(zhuǎn)移征象）,原發(fā)性肝癌合并腹水（肝外轉(zhuǎn)移）,（二）小肝Ca的聲像圖特征：3cm者 1、低回聲結(jié)節(jié)：多見，小肝Ca多為低回聲結(jié)節(jié)，90%。 圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，外形圓整。 具細(xì)薄、光滑包膜，厚度約0.5mm左右。 側(cè)壁回聲失落，

22、即兩側(cè)包膜不能顯示。 后壁回聲輕微增強(qiáng)。 內(nèi)部為細(xì)小低回聲，分布均勻。 后方回聲輕度增強(qiáng)。 有側(cè)后聲影。,小肝癌（低回聲型），周圍見低回聲暈圈,2、高回聲結(jié)節(jié)：少見，10% 。 為園形、橢園形或略不規(guī)則形。 無明顯可分辯的包膜。 周圍有無回聲窄暗環(huán)，完全性或不完全性圍繞。 內(nèi)部回聲分布不均，常有增粗光點(diǎn)。 病檢示在纖維化及脂肪變性的肝C惡變發(fā)展形成。,小肝癌（高回聲型），邊界清晰，周圍見低回聲聲暈，內(nèi)部回聲不均勻，腫塊球體感明顯,3、分隔結(jié)節(jié)：少見 ，1mm。 圓形或橢圓形。 內(nèi)部以弱回聲為基礎(chǔ)。 具有多條線狀纖維帶，從包膜向內(nèi)伸入，將低回聲結(jié)節(jié)分成數(shù)個(gè)大小不一的小區(qū)。 此型在病理上相當(dāng)于Ca

23、腫中結(jié)締組織增生類型。,4、等回聲結(jié)節(jié)。 回聲強(qiáng)度與周圍正常肝組織幾乎一樣，幾乎不能分清，等回聲結(jié)節(jié)是低回聲結(jié)節(jié)向高回聲結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變的中間過渡型。 此型結(jié)節(jié)多伴有暈圈，故易識(shí)別，如其回聲較均勻且無暈圍，則易漏診。 暈圈：肝Ca有明顯的假包膜形成時(shí)，邊界往往較清晰而規(guī)則，周圍見25mm的低回聲圈，即暈圈。,等回聲肝Ca,（三）彌漫性肝Ca 可在肝的一葉、數(shù)葉或全肝發(fā)生。 聲像圖表現(xiàn)： 1、肝臟明顯腫大。 2、具有肝硬化的圖形。 3、肝內(nèi)密布強(qiáng)弱回聲不等的結(jié)節(jié)，分布不均勻。 4、易見門V或肝V內(nèi)Ca栓。 5、常伴AFP極度。,彌漫性肝Ca,四、鑒別診斷 1、肝血管瘤 低回聲的肝血管瘤與低回聲肝Ca的鑒

24、別，高回聲肝血管瘤與高回聲型肝Ca的鑒別。 血管瘤的特點(diǎn)為：邊緣清晰、突出、厚壁（2mm），內(nèi)部細(xì)小暗區(qū)，內(nèi)部管道管壁及血管穿透腫瘤，即邊緣裂開征及血管進(jìn)入，血管穿通征等特征同肝Ca相鑒別。 另結(jié)合其他影像學(xué)檢查等加以確診。 必要時(shí)可在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下肝穿活檢以明確診斷。,2、肝膿腫 壁厚，內(nèi)部組織未完全液化的膿腫應(yīng)與肝Ca中心液化壞死的相鑒別。 典型肝膿腫時(shí)，壁厚，內(nèi)膜粗糙呈“蟲咬狀”。 結(jié)合臨床癥狀及體征。 B超動(dòng)態(tài)觀察，前后對(duì)比圖像的變化。 必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。,3、轉(zhuǎn)移性肝Ca 常為多發(fā)性、多為低回聲不均質(zhì)光團(tuán)，可有暈圈，余肝部分肝臟多回聲尚均勻，多無肝硬化表現(xiàn)，如病人有其他原發(fā)

25、腫瘤史則更有助于診斷，另有些特殊聲像圖特征可提示為轉(zhuǎn)移性的，如“牛眼征”等。,4、膽囊Ca 膽囊Ca的發(fā)病近年來有逐漸增多趨勢(shì)，但早期發(fā)現(xiàn)仍比較困難，其中一部分病人因肝內(nèi)轉(zhuǎn)移而就診時(shí)，易誤診為原發(fā)性肝Ca。這時(shí)如果發(fā)現(xiàn)肝右葉Ca腫而無肝硬化表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察膽囊情況。這時(shí)膽囊可因受壓而變小，部分膽囊壁可不規(guī)則增厚而與右葉Ca腫相連，甚至膽囊Ca實(shí)變時(shí)，可與右葉Ca腫融合成一團(tuán)塊，分界不清，膽囊可能隱約可見，多伴有結(jié)石，有助于鑒別診斷。,5、肝母細(xì)胞瘤 多見于嬰幼兒，腫瘤常較大，可達(dá)5.517cm顯示肝內(nèi)巨大團(tuán)塊，多強(qiáng)弱不均，并有液化和包膜，多位于右葉，應(yīng)結(jié)合臨床。,6、術(shù)后疤痕 肝腫瘤切除后，

26、手術(shù)區(qū)多有滲出、出血、纖維化及機(jī)化等一系列改變，聲像圖可呈不均質(zhì)強(qiáng)回聲光團(tuán)、混合性光團(tuán)，邊界多不規(guī)則、模糊，后方均有不同程度的衰減和缺乏立體感，可資鑒別。,轉(zhuǎn)移性肝腫瘤,肝臟是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，全身各組織器官的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移到肝臟。,一、聲像圖表現(xiàn) 1、形態(tài)：轉(zhuǎn)移性肝腫瘤在聲像圖上表現(xiàn)各異，形態(tài)、大小不一，可呈園形、橢園形或不規(guī)則形，病灶可彌漫性分布或相互融合成團(tuán)。 2、邊界：多清晰而光整，可呈不規(guī)則形。,3、內(nèi)部回聲：多樣。 高回聲型 其回聲可比高回聲型血管瘤更高，內(nèi)部分布不均勻，邊界多不規(guī)則，其周邊常有細(xì)薄的暗環(huán)，后方回聲可輕度衰減。特征性的肝腫瘤可呈現(xiàn)“牛眼征”，即腫瘤內(nèi)部呈高

27、回聲區(qū)，周圍有一寬為0.51cm的弱回聲環(huán)，暗區(qū)內(nèi)緣和外緣均分界清晰，呈“牛眼狀”，偶爾中央可伴少許或無回聲小區(qū)，此征像被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的典型特征，常出現(xiàn)于多發(fā)性小結(jié)節(jié)形轉(zhuǎn)移性肝腫瘤中。 此型多見于肺、胃、卵巢Ca的轉(zhuǎn)移。,轉(zhuǎn)移性肝Ca牛眼征,低回聲型 腫瘤往往較小，內(nèi)部呈低回聲，分布不均，邊界尚清晰，但多有暈圈，常見于乳腺、胃、食管、腸道等腺Ca型的轉(zhuǎn)移。 無回聲型 在肝內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)，邊界清晰，但沒有象肝囊腫那樣的有回聲較高而纖薄的囊壁，除非內(nèi)部為囊性液體一般后方無或輕度增高，此類轉(zhuǎn)移多見于具有分泌功能的Ca及肉瘤，如卵巢囊腺Ca、胃腸道平滑肌肉瘤等。 混合回聲型 呈環(huán)狀高回聲，中央為

28、無回聲型，亦可高低不均，呈條狀分隔狀，常見于較大的肝轉(zhuǎn)移性腫瘤，多來源于卵巢、胃腸道癌腫。,多發(fā)性轉(zhuǎn)移性肝Ca,4、后方回聲：在聲阻抗較大的轉(zhuǎn)移灶中，可引起后方回聲輕度衰減，如有較大囊腫性無回聲區(qū)，則可引起后方回聲增強(qiáng)。 5、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)：腫瘤較大常起門V、肝V、下腔V受壓、推移及顯示不清，但較少出現(xiàn)血管內(nèi)Ca栓現(xiàn)象。 6、遠(yuǎn)處：可在肝門、胰腺、腹主A周圍有多個(gè)淋巴結(jié)腫大，多呈低回聲形，并可融合。 7、原發(fā)部位：如原發(fā)灶在腎、胰、膀胱、附件等處，則能發(fā)現(xiàn)異?；芈暤哪[塊，對(duì)支持肝內(nèi)轉(zhuǎn)移有肯定作用。,三、鑒別診斷 1、原發(fā)性肝Ca 以單發(fā)為主，常伴不同程度的肝硬化。如為多發(fā)性的，并且無肝硬化時(shí)，較

29、難與轉(zhuǎn)移性肝腫瘤尤其較小的低回聲型轉(zhuǎn)移腫瘤相鑒別。 另膽囊Ca晚期時(shí)常侵犯肝右葉形成癌腫，容易誤診為原發(fā)性肝Ca，應(yīng)提高警惕。,轉(zhuǎn)移性肝癌肝內(nèi)管道受壓、推移，顯示不清,2、肝血管瘤 肝內(nèi)多發(fā)性血管瘤多以單一型回聲出現(xiàn)，即其回聲表現(xiàn)基本一致，也有少數(shù)可表現(xiàn)為多回聲型，即肝內(nèi)出現(xiàn)多種回聲的肝血管瘤，并且其余肝實(shí)質(zhì)多正常，易誤診為轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，但這些病灶周邊多無明顯的暗環(huán)，而有較厚的強(qiáng)光帶，內(nèi)分布均勻，可顯示小點(diǎn)狀的小液性暗環(huán)，大者可按壓后變形，及有血管穿通征等有助于診斷。,3、肝囊腫 肝囊腫與無回聲型轉(zhuǎn)移性肝腫瘤相似，肝囊腫的囊壁薄而回聲較高，且后方后壁回聲明顯增強(qiáng)。 無回聲型肝腫瘤如為囊液者則囊

30、壁可不規(guī)則，甚至可有乳頭狀突起。,4、肝膿腫 多發(fā)性肝膿腫：易誤為轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，此類回聲多為單一低回聲型，邊界常模糊，無暈圈，后方回聲可增高，同時(shí)結(jié)合臨床病史及其他檢查，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以確診。,總之，在超聲檢查中，如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)有暈圈的高回聲光團(tuán)，中央液化的環(huán)狀增高光團(tuán)，散在分布0.52cm低回聲光團(tuán)或多回聲型的光團(tuán)，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的可能，應(yīng)盡量尋找原發(fā)灶，以明確診斷，必要時(shí)，需結(jié)合臨床檢查及其他的影像學(xué)檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。,肝 血 管 瘤,肝血管瘤是肝臟良性腫瘤中最常見的，一般無明顯癥狀，多在體檢B超時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。尤其是小血管瘤，在B超檢查時(shí)還易漏診。,一、超聲掃查的注

31、意事項(xiàng) 1、應(yīng)特別注意在鄰近肝臟表面及底面的包膜下區(qū)，肝血管瘤易發(fā)生在包膜附近。 2、應(yīng)注意肝臟下角及側(cè)角區(qū)，此處可為肝血管瘤的易發(fā)區(qū)。 3、多注意肝V及分支周圍區(qū)，這些地方也為好發(fā)部位。 4、右葉就左葉多發(fā)，應(yīng)仔細(xì)掃查，以防漏診。,二、聲像圖一般表現(xiàn) 1、肝內(nèi)出現(xiàn)邊界十分清晰的占位性病變。 2、外形為園形、橢園形或不規(guī)則形，如分葉狀。 3、常具邊緣裂開征或血管進(jìn)入，血管穿通征。 4、周圍肝組織多正常。,示血管瘤血管穿通征,三、小型血管瘤（2cm者可顯示邊緣裂開征。,肝血管瘤,肝血管瘤,多發(fā)性肝血管瘤,2、低回聲 少見，?？梢娧苓M(jìn)入或血管穿通征。 3、等回聲 少見，邊界清晰，內(nèi)部回聲同周圍肝

32、組織相等，分布均勻。,四、中大型血管瘤的聲像圖特征：10cm 1、高回聲型：少見，與小血管瘤相比，其內(nèi)小暗區(qū)更多，易見到血管進(jìn)入及穿通征。 2、低回聲型：多見，內(nèi)部管道清晰。 3、混合型：多見，為高、低回聲型的組合，內(nèi)呈粗網(wǎng)絡(luò)狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu)，分布不均，強(qiáng)弱不等。 4、加壓后變形，去壓后呈彈性回復(fù)。 5、生長速度緩慢。,肝血管瘤（低回聲）,肝血管瘤（高回聲）,中大型血管瘤（高回聲型），見血管進(jìn)入及穿通征,肝血管瘤（混合型）,五、鑒別診斷 1、小肝Ca 多為低回聲，而小血管瘤常見厚壁，邊緣裂開征及血管進(jìn)入等。 2、原發(fā)性肝Ca 回聲不均勻，無加壓后變形，生長迅速，可伴門V或肝V內(nèi)Ca栓等。 3、肝

33、包蟲病 無血管進(jìn)入征。 4、肝血管肉瘤 為肝血管瘤的惡變，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，腫瘤生長迅速。,肝 囊 腫,肝囊腫較小者一般無任何癥狀，如囊腫逐漸長大或較大，則可有上腹飽脹，不適感?？沙霈F(xiàn)上腹部包塊，腹痛或黃疸。如有囊腫破裂、出血、感染時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征。,一、聲像圖表現(xiàn) 1、肝內(nèi)見液性暗區(qū)，邊界清晰，輪廓規(guī)則，多為圓形、橢圓形，多房性囊腫，可為不規(guī)則形。 2、多發(fā)性者可見肝內(nèi)散在多個(gè)液性暗區(qū)，特點(diǎn)同上，其余肝組織回聲正常。 3、包膜薄而清晰，壁薄1mm，囊內(nèi)澄清，囊內(nèi)多為無回聲暗區(qū)，具后壁及后方增強(qiáng)效應(yīng)。 4、單純性囊腫：囊壁薄，其內(nèi)為無回聲暗區(qū)，大囊腫可對(duì)周圍管道發(fā)生擠壓和扭曲。 5、分隔性

34、囊腫：外形可不規(guī)則，內(nèi)部由多條纖維光帶分隔成多個(gè)大小不等的囊腔。 6、囊液混濁：可為囊腫合并感染所致，囊性暗區(qū)內(nèi)顯示較多細(xì)小光點(diǎn)，可隨體位改變而移動(dòng)。,多發(fā)性肝囊腫,多發(fā)性肝囊腫,肝囊腫合并肝血管瘤,右肝囊腫穿刺抽液，超聲導(dǎo)向下經(jīng)皮經(jīng)肝囊腫穿刺，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)視穿刺針的行進(jìn)方向和途徑,右肝囊腫穿刺抽液，超聲導(dǎo)向下經(jīng)皮經(jīng)肝囊腫穿刺抽液后，超聲顯示囊內(nèi)液體已抽盡，囊腫無回聲區(qū)消失，此時(shí)可注入硬化劑做囊腫硬化治療,二、鑒別診斷 1、正常血管橫斷面 正常血管橫斷面雖呈園形無回聲區(qū)，但其后方增強(qiáng)效應(yīng)不明顯，變換掃查角度（如采用交叉定位法）則表現(xiàn)為管狀結(jié)構(gòu)，可資鑒別。 2、肝Ca液化 具有分泌功能的腺Ca肝

35、轉(zhuǎn)移及原發(fā)性肝Ca液化，可為單個(gè)液區(qū)，亦可為不規(guī)則狀無回聲區(qū)，其內(nèi)常有組織碎片和細(xì)胞沉渣產(chǎn)生的斑點(diǎn)狀回聲，外周為厚而不規(guī)則的實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)，可與肝囊腫鑒別，且肝囊腫具有后壁回聲及后方回聲明顯增強(qiáng)及壁薄，囊內(nèi)澄清等特點(diǎn)。 3、肝包蟲病 肝包蟲病單純囊型與肝囊腫單憑圖像區(qū)別有一定的困難，應(yīng)結(jié)合病人有疫區(qū)居住史及其他臨床實(shí)驗(yàn)室檢查等。 4、腹部囊性腫塊 較大孤立性肝囊腫應(yīng)確定囊腫的來源，應(yīng)注意與腸系膜囊腫、先天性膽總管囊腫，膽囊積水，胰腺囊腫，腎囊腫，右側(cè)腎積水及卵巢囊腫等相鑒別。,多 囊 肝,多囊肝是一種先天性疾病，具家族性和遺傳性，發(fā)展緩慢，多數(shù)病人無癥狀，但隨著年齡的增長，部分病人可伴肝區(qū)痛，黃疸

36、及肝臟腫大，右上腹包塊等。,一、超聲表現(xiàn) 1、肝臟體積普遍增大，形態(tài)不規(guī)則，肝表面高低不平，即肝包膜凹凸不平似波浪狀，肝邊緣角變鈍，不規(guī)則，可擠壓周圍臟器移位。 2、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)布滿大小不等的園形或類園形無回聲區(qū)，其大小可相差懸殊，囊腫之間互不連通，可彌漫分布于全肝，有的可僅累及某一肝葉，嚴(yán)重者肝內(nèi)正常管道結(jié)構(gòu)及肝實(shí)質(zhì)顯示不清。 3、輕型多囊肝，顯示肝內(nèi)有較多的囊性液暗，直么25cm多見，肝臟輕度至中度腫大，形態(tài)可無明顯改變，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)可以辯認(rèn)，囊腫間可有正常肝組織顯示。 4、常伴多囊腎或多囊脾。,多囊肝,多囊腎（上圖同一患者）,多囊肝,多囊腎（上圖同一患者）,二、鑒別診斷 1、多囊肝與多發(fā)性肝

37、囊腫,2、先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥 本病為節(jié)段性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張，顯示肝內(nèi)大小不等的園形或梭形無回聲區(qū)，與多囊肝的鑒別點(diǎn)有： 擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管呈囊狀或柱狀，追蹤掃查可見無回聲區(qū)相互溝通。 無回聲區(qū)與肝外膽管交通，且常伴膽總管的梭形擴(kuò)張。 多有右上腹痛，發(fā)熱及黃疸史。 結(jié)合超聲引導(dǎo)穿刺及膽管造影檢查可以確診。,3、先天性肝纖維化 多見于嬰幼兒，具家族遺傳傾向，可合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和多發(fā)性囊腫，聲像圖顯示肝臟除囊性無回聲區(qū)外，其余部分肝實(shí)質(zhì)呈肝硬化表現(xiàn)，脾腫大及門脈高壓表現(xiàn)可相鑒別。,肝 膿 腫,一般有典型臨床癥狀，與臨床相結(jié)合，能提高B超的診斷準(zhǔn)確率。,一、聲像圖表現(xiàn) 1、肝內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)占位性病

38、變，通常壁厚，且膿腫壁的厚度不均勻，一般外壁園整，內(nèi)壁不平整，如圖示。 2、膿腫具有后壁及后方增強(qiáng)效應(yīng)，此點(diǎn)與肝囊腫相似。 3、膿腫側(cè)壁顯示清晰。,4、內(nèi)部回聲可根據(jù)膿腫形成的不同時(shí)期分為： 低回聲（膿汁稠厚）：分布均勻，可隨體位改變而移動(dòng)。 強(qiáng)回聲（膿腫液化不全）：分布不均勻，可分層分布，也可混合，依次為清液，細(xì)小光點(diǎn)、粗大光點(diǎn)，斑片狀回聲。 清液狀：底部為大片狀或長條形光帶。 澄清液體：膿汁稀薄。,5、周圍炎癥反應(yīng)。 6、慢性膿腫壁鈣化時(shí)，可出現(xiàn)強(qiáng)回聲伴聲影。 7、極少數(shù)伴產(chǎn)氣桿菌的膿腫或已穿刺抽膿的膿腫內(nèi)可出現(xiàn)氣體強(qiáng)回聲。,肝膿腫,肝膿腫內(nèi)氣體形成，可見其明亮的多重反射偽像,肝膿腫（炎癥

39、期）：右后葉邊界尚清的低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲,肝膿腫（膿腫形成期）：膿腫壁厚，粗糙，內(nèi)壁不光整，內(nèi)見散在的點(diǎn)狀和條狀的強(qiáng)回聲及不規(guī)則的無回聲,肝膿腫（恢復(fù)期）：膿腫縮小，無飽滿感，其內(nèi)無回聲區(qū)減少，代之為片狀和條索狀強(qiáng)回聲,二、注意事項(xiàng) 1、肝膿腫的數(shù)目、大小及所在部位。 2、肝膿腫是否處在重要結(jié)構(gòu)附近，如門V、肝V、膽管等。 3、有無同時(shí)存在的胸腔積液（右）。,肝膿腫（液化）,三、鑒別診斷 1、肝Ca 肝膿腫早期未液化時(shí)呈實(shí)質(zhì)性回聲應(yīng)與肝Cca相鑒別，后者有完整的低回聲暈環(huán)繞；肝膿腫形成后應(yīng)與轉(zhuǎn)移性肝Ca相區(qū)別，肝膿腫一般具厚壁，周圍炎癥反應(yīng)等，另應(yīng)結(jié)合臨床資料，并在短期

40、內(nèi)復(fù)查B超以前后對(duì)比，必要時(shí)應(yīng)在B超引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查。,2、肝囊腫 已完全液化具稀薄澄清膿液的肝膿腫應(yīng)與肝囊腫相鑒別，囊腫內(nèi)壁光滑，側(cè)壁回聲失落，無清晰側(cè)壁；而膿腫內(nèi)壁毛糙，有清晰的側(cè)壁。,3、肝包蟲囊腫 應(yīng)結(jié)合臨床資料及病史，肝包蟲囊腫內(nèi)有條狀分隔及子囊，邊緣可見鈣化的強(qiáng)回聲及聲影。,4、胰腺假性囊腫 較大的胰腺假性囊腫可使肝左葉向上移位，易誤診為肝膿腫，應(yīng)多斷面掃查，判斷囊腫與周圍臟器的關(guān)系，并讓病人配合深呼吸，根據(jù)肝臟與囊腫運(yùn)動(dòng)的不一致性作出鑒別。,肝 包 蟲 病,肝包蟲病又名肝棘球蚴病，是一種全球性人畜共患的寄生蟲病。 一、超聲一般表現(xiàn) 1、肝臟形態(tài)：如病變較大，可使肝臟失

41、去正常形態(tài)，病變處肝臟可局部增厚，或向表面隆起，多發(fā)病灶等累及多個(gè)肝葉可呈全肝彌漫性不規(guī)則增大增厚。 2、肝實(shí)質(zhì)：病變區(qū)肝實(shí)質(zhì)失去正常結(jié)構(gòu)，與正常組織失去正常關(guān)系和連續(xù)性。 3、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)：受病變的推擠，發(fā)生移位，失去正常形態(tài)和走向。 4、病變區(qū)聲像圖可呈液性，不均質(zhì)性或類均質(zhì)性、混合性等。,二、超聲影像分型 1、單囊型 為圓形、類圓形或橢圓形無回聲區(qū)，囊壁薄或較厚，囊壁清晰、光滑，側(cè)壁回聲失落明顯，具有后壁及后方增強(qiáng)效應(yīng)，分辨力高的儀器可顯示囊壁呈雙層結(jié)構(gòu)，即內(nèi)、外二層囊壁，“雙壁征”。 2、多囊型 多個(gè)小囊包并存在一起，在肝內(nèi)可出現(xiàn)一個(gè)多囊體或數(shù)個(gè)多囊體，也可為單囊與多囊共存。 囊腫外形

42、與單囊型相似，多為圓形或橢圓形，在大的囊腫內(nèi)顯示大小不等多個(gè)類園形小囊，如葡萄狀，呈“囊中之囊”表現(xiàn)。子囊及其中的孫囊相互擠壓，囊內(nèi)顯示厚薄不均勻分隔狀，網(wǎng)狀強(qiáng)回聲光帶。 3、囊沙型 囊壁特征同上，囊內(nèi)可為均勻細(xì)點(diǎn)狀、條帶狀、島嶼狀等回聲。,4、混合型 在多囊型中一部分為囊沙，一部分為純液性暗區(qū)。 5、母子囊型 為囊中囊的圖像，為最具特征性的表現(xiàn)，子囊內(nèi)可為純液性，可為囊沙，如圖示。 6、鈣化型 囊壁鈣化，顯示強(qiáng)回聲后方伴聲影。 7、實(shí)變型 肝包蟲囊腫實(shí)性變時(shí)，聲像圖表現(xiàn)為強(qiáng)回聲腫塊，與周圍組織分界清楚，內(nèi)部顯示多點(diǎn)狀、短棒狀小團(tuán)塊，呈塊中之塊征象，后壁后方顯示回聲增強(qiáng)效應(yīng)。 8、多發(fā)病灶型

43、肝區(qū)包蟲囊腫病灶2個(gè)以上，可為以上的各種類型。,單囊型：單純性，中央呈無回聲的肝囊腫，輪廓清晰，后方回聲增強(qiáng)，因?yàn)樗拗鞣磻?yīng)，包蟲囊腫呈雙層壁回聲,多囊型：復(fù)雜腫塊，內(nèi)有多個(gè)內(nèi)囊及子囊，一些囊內(nèi)和間隔區(qū)域內(nèi)可見回聲物，通常提示存活性的肝包蟲囊腫,囊沙型：無回聲的腫塊，內(nèi)有包蟲砂引起的細(xì)小碎屑回聲，碎屑可在囊內(nèi)自由漂浮或沉積于囊底,囊沙型：邊界清晰的囊性腫塊，囊內(nèi)有漂浮的碎屑和膜狀回聲，為包蟲囊腫的特征性征象,母子囊型肝包蟲,鈣化型：其內(nèi)充滿回聲的腫塊，輪廓清晰，伴有壁鈣化，通常提示包蟲囊腫死亡：肝細(xì)胞癌與肝膿腫很少鈣化,鈣化型：包蟲囊腫可部分塌陷而類似與瘢痕形成,鈣化型：肝包蟲囊腫塌陷變小，伴囊

44、壁鈣化,肝右葉實(shí)質(zhì)性肝包蟲病：腫塊內(nèi)回聲不均勻，內(nèi)見條狀和團(tuán)狀強(qiáng)回聲，以及散在條狀和橢圓形無回聲區(qū),三、并發(fā)癥表現(xiàn) 1、合并感染：肝內(nèi)液性暗區(qū)內(nèi)有較多回聲光點(diǎn)或光團(tuán)。 2、膽道阻塞：壓迫膽道引起的，可見膽系擴(kuò)張超聲征像。 3、破裂到腹腔，穿破膈肌到胸腔，心包等，可見有關(guān)征象，所以在掃查時(shí)不應(yīng)過度加壓，可引起破裂并發(fā)癥。,四、鑒別診斷 1、肝囊腫 如肝包蟲病單純囊型的囊壁雙層結(jié)構(gòu)不明顯，且腔內(nèi)無囊砂回聲者與肝囊腫的聲像圖極為相似。肝囊腫的壁薄而光滑，側(cè)壁回聲失落明顯。 2、多囊肝與多子囊型相鑒別 多囊肝的囊腫為隨機(jī)、分散分布、常不顯示成片的正常肝組織和管道結(jié)構(gòu)，常合并多囊腎，多囊脾等。 可肝包蟲

45、病的多囊型則為多個(gè)小囊集中分布。 3、具分泌功能腺Ca的肝轉(zhuǎn)移灶 無清晰的包膜，且周圍有實(shí)性的腫瘤組織。,4、肝膿腫 肝包蟲囊腫感染后致內(nèi)囊、子囊破碎混雜在膿性液中，聲像圖與肝膿腫易混淆。 肝膿腫的特點(diǎn)： 膿腫壁厚而不規(guī)則，內(nèi)壁不整齊。 未液化時(shí)內(nèi)部呈低至中等回聲。 部分液化可呈蜂窩狀。 液化后呈無回聲伴細(xì)小光點(diǎn)，有時(shí)可見分層及漂移現(xiàn)象。 周圍肝組織常因炎性反應(yīng)而出現(xiàn)低回聲或偏高回聲，境界常較模糊。,5、肝臟實(shí)性占位性病變 肝囊型包蟲病實(shí)變時(shí)，表現(xiàn)與周圍組織分界清楚，內(nèi)部呈多點(diǎn)狀、短棒狀“塊中之塊”或類實(shí)質(zhì)低回聲和高回聲，后方回聲可增強(qiáng)。 肝Ca的實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊周邊有聲暈，后方無增強(qiáng)，邊緣不規(guī)則。

46、 海綿狀血管瘤邊界清晰，周邊回聲增強(qiáng)，邊緣有小血管進(jìn)入呈“邊緣裂開征”。,五、在肝包蟲病的診斷與鑒別診斷中，有時(shí)僅靠聲像圖表現(xiàn)難以確定，應(yīng)結(jié)合臨床病史和免疫學(xué)檢查作出鑒別。,肝 臟 創(chuàng) 傷,可為開放性的或閉合性的。 超聲表現(xiàn)： 1、肝輕度挫傷：早期肝實(shí)質(zhì)出血，表現(xiàn)為局限性增強(qiáng)回聲，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，以后復(fù)查可形成小血腫，顯示為液性暗區(qū)。 2、肝裂傷較淺表，包膜未破者形成包膜下血腫，表現(xiàn)為肝臟腫大，肝包膜下液性暗區(qū)或低回聲區(qū)，時(shí)間較長者其內(nèi)有較低回聲光點(diǎn)或光團(tuán)、光帶。 3、肝臟裂傷：肝裂口為條狀不規(guī)則液性暗區(qū)，位于右葉膈頂部者可伴有胸腔液性暗區(qū)，裂傷傷口表淺者，僅可見肝包膜回聲不整。

47、4、腹腔積液：少量時(shí)僅于肝腎間隙探查到，較大量時(shí)可于下腹部掃查到。,肝包膜下巨大血腫,肝破裂合并腹腔積液,肝腎隱窩少量積液,肝破裂合并膈下積液,肝右后葉多個(gè)無回聲區(qū)，肝前間隙右膈下及腹腔內(nèi)見大片液性暗區(qū),肝彌漫性病變,肝彌漫性病變?yōu)槌曉\斷常用的籠統(tǒng)概念。指各種病因所致異?；芈曉诟螌?shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性分布，早期可無明顯的特征性圖像。,脂 肪 肝,一、彌漫性脂肪肝 聲像圖表現(xiàn)： 1、肝左、右葉內(nèi)呈彌漫性，密集的細(xì)小光點(diǎn)，回聲增強(qiáng)，大于脾、腎回聲，也稱“明亮肝”，肝區(qū)回聲分布不均勻，前半部回聲增強(qiáng)，后半部回聲衰減，重癥者后壁回聲明顯減弱或不顯示，整個(gè)肝臟的透聲差，似毛玻璃樣感覺。 早期以右葉變化為主，肝包

48、膜飽滿膨脹。 2、典型的脂肪肝，肝內(nèi)血管明顯減少，管道模糊不清。 3、肝臟大小可正常，也可輕、中度增大，嚴(yán)重時(shí)脂肪肝與相鄰的膽、右腎分界不清晰。,脂肪肝,脂肪肝（重度）,彌漫型脂肪肝：肝內(nèi)血管明顯減少，管道模糊不清,二、非均勻性脂肪肝 肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積在肝內(nèi)呈不規(guī)則分布。 （一）不同類型的聲像圖表現(xiàn)： 1、局灶浸潤型 呈相對(duì)強(qiáng)或強(qiáng)回聲，邊緣清楚不規(guī)則，多呈片狀。 2、彌漫性非均勻性脂肪肝 不均勻的脂肪浸潤占據(jù)肝實(shí)質(zhì)的大部分，呈強(qiáng)回聲，邊緣不整齊，中間夾雜著呈相對(duì)低回聲區(qū)的正常肝組織，好像這些正常肝組織倒成了“病變區(qū)”，這些低回聲區(qū)的正常肝組織內(nèi)?？梢姷秸Ｑ芙Y(jié)構(gòu)走行。 3、葉段浸潤型 脂肪浸

49、潤的高回聲區(qū)沿某葉段分布，表現(xiàn)為回聲增高區(qū)域符合肝臟解剖的葉段劃分，多以肝V為界，邊界線平直。,非均勻性脂肪肝,非均勻性脂肪肝,以肝中靜脈為界，左邊為正常肝組織，右邊為脂肪侵潤的肝組織,（二）鑒別診斷 1、肝Ca 肝內(nèi)脂肪彌漫非均勻浸潤時(shí)，殘存的小片正常區(qū)呈低回聲，類似小肝Ca的聲像圖表現(xiàn)；而局限浸潤型脂肪肝高回聲團(tuán)需要與高回聲型的轉(zhuǎn)移性肝Ca區(qū)別。 鑒別重點(diǎn)： 非均勻脂肪肝的最大特征是無占位效應(yīng)，即該區(qū)域可有正常血管結(jié)構(gòu)通達(dá)，對(duì)其周圍解剖結(jié)構(gòu)無推移擠壓現(xiàn)象。 局限性脂肪肝不同方向斷面觀察無球體感，外周無低回聲暈圈。 轉(zhuǎn)移性肝Ca的高回聲結(jié)節(jié)，常為多發(fā)，發(fā)生部位無規(guī)律，結(jié)節(jié)較大者呈“牛眼征”。

50、 可在超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺肝組織活檢。,2、肝血管瘤 局限浸潤的脂肪高回聲區(qū)沒有高回聲邊緣，而血管瘤的高回聲邊界明顯。 血管瘤的回聲強(qiáng)度比脂肪肝高，當(dāng)瘤體較大時(shí)可顯示為不均勻，而局限性脂肪浸潤不論范圍大小，均呈均勻、細(xì)密的高回聲。,三、酒精性肝病 可表現(xiàn)為脂肪肝、脂肪性肝炎及肝硬化。 （一）聲像圖表現(xiàn) 1、酒精性脂肪肝的聲像圖表現(xiàn)與彌漫性脂肪肝無明顯區(qū)別，肝彌漫性增大，厚度增加，肝實(shí)質(zhì)回聲細(xì)密、增高，但聲衰減不明顯，肝內(nèi)回聲分布不均勻，整個(gè)肝區(qū)透聲差，早期以右半肝變化為主，戒酒后可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常。 2、典型的脂肪肝，肝內(nèi)血管減少，管道模糊不清。 3、灑精性肝炎表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)回聲較粗大，分布欠均勻，脾臟

51、可正?；蜉p度增厚。 4、發(fā)生肝硬化后出現(xiàn)相應(yīng)的超聲影像學(xué)表現(xiàn)。,（二）鑒別診斷 1、脂肪肝 酒精性肝病與脂肪肝均有肝臟輪廓增大，回聲細(xì)密、均勻、反射增高，但脂肪肝肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清，深部衰減明顯；酒精性肝病早期表現(xiàn)與輕度脂肪肝類似，隨病情進(jìn)展，門脈增寬，深部無明顯聲衰減，肝內(nèi)管道顯示清晰，戒酒后可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常。 2、病毒性肝炎 慢性病毒性肝炎的肝實(shí)質(zhì)回聲可有增高，但以回聲不均勻?yàn)橹?，肝損害往往比酒精性肝病明顯，門脈主干增寬，肝V變細(xì)，脾臟增大，結(jié)合病史和肝功能受損程度可相鑒別。,肝 硬 化,肝硬化是由各種病因引起的肝細(xì)胞變性、炎癥、壞死、肝小葉破壞、血管改建、纖維組織增生、假小葉形成的慢性進(jìn)

52、行性肝臟疾病。 引起肝硬化的原因很多，臨床通常分為結(jié)節(jié)性肝硬化、膽汁性肝硬化、血吸蟲病性肝纖維化。,一、超聲表現(xiàn) 1、早期肝硬化 （1）肝臟體積正?；蜉p中度增大，被膜尚光滑，肝緣變鈍。 （2）肝實(shí)質(zhì)密集中小光點(diǎn)，回聲增高、透聲差、血管分支顯示欠清晰。 （3）脾臟輕度腫大。 （4）肝外門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬。,2、典型肝硬化 （1）肝臟形態(tài)：體積縮小，形態(tài)不規(guī)則，較常見的表現(xiàn)是左半肝縮小，或整個(gè)肝臟縮小，只有尾狀葉代償性增大。 （2）肝包膜形態(tài)：肝包膜增厚，回聲增強(qiáng)，不光滑，厚薄不均，肝表面凹凸不平，呈鋸齒狀或波浪狀，有腹水時(shí)顯示更清晰，肝邊緣角變鈍或不規(guī)則。 （3）肝實(shí)質(zhì)：回聲彌漫性增強(qiáng)，肝內(nèi)

53、光點(diǎn)粗亂，回聲不均勻，呈密集，大小不一的點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、斑片狀、條索狀回聲，透聲差。,（4）肝內(nèi)外血管：顯示不清晰，可變得粗細(xì)不均或扭曲閉塞。 肝V系統(tǒng)因纖維化，肝血流量減少而管腔細(xì)窄，甚至部分肝V分支閉塞，顯示不清，但淤血性肝硬化有肝V增寬。 門V、系統(tǒng)擴(kuò)張，12級(jí)分支擴(kuò)張明顯，可有血管扭曲，走向失常，門V主干明顯增粗1.3cm，對(duì)估價(jià)肝硬化程度有較大意義。 肝A代償性擴(kuò)張，并與門V吻合支溝通，血流量增加。 （5）脾大、腹水：常見，且與肝硬化的嚴(yán)重程度成正比。脾門區(qū)脾V增粗0.81.0cm。 （6）膽囊：膽囊壁增厚、水腫、呈雙影，可合并膽結(jié)石。,肝硬化,肝硬化,肝硬化后肝Ca,門 脈 高 壓,

54、超聲表現(xiàn)： 1、肝臟損害明顯，呈現(xiàn)肝硬化、纖維化特點(diǎn)，合并腹水。 2、門V、系統(tǒng)血管普遍性擴(kuò)張：門V主干明顯增粗1.3cm。 3、脾大、脾門區(qū)脾V增粗0.81.0cm。,4、側(cè)支循環(huán)開放。 臍V重新開放。 胃左V擴(kuò)張。 肝內(nèi)V擴(kuò)張。 脾周圍與腹膜后組織間V曲張。 肝內(nèi)肝A系統(tǒng)代償性擴(kuò)張：肝固有A易于顯示。 門脈周圍V擴(kuò)張和門脈血栓海綿樣變性。 門脈擴(kuò)張3cm，邊緣不清，腔內(nèi)透聲極差，斷面呈現(xiàn)蜂窩狀，有多個(gè)高低不平血栓回聲，或充滿絮狀斑片，稱為門脈血栓海綿樣變性。 腹、胸壁或臍周淺V曲張。 其他異位V曲張：包括膈下V曲張，膽囊V曲張，網(wǎng)膜V曲張等。,門脈高壓側(cè)支循環(huán)開放：胃底部蜂窩狀的無回聲管腔

55、,門脈高壓側(cè)支循環(huán)開放：胃底靜脈內(nèi)五彩斑斕的血流信號(hào),肝硬化門脈高壓：肝臟明顯縮小，臍靜脈重開，大量腹水,肝硬化門脈高壓：示擴(kuò)張的胃左靜脈縱切面及門靜脈橫切面,淤 血 肝,超聲檢查： 1、肝臟增大、變厚、邊緣鈍圓。 2、三支肝V擴(kuò)張，直徑達(dá)0.82.0cm，明顯增粗，透聲性增強(qiáng)。 3、肝臟回聲均勻，透聲性增強(qiáng)。 4、下腔V明顯增粗，內(nèi)徑達(dá)2.54.4cm。 5、結(jié)合臨床及心臟超聲檢查。,肝血吸蟲病,一、超聲檢查 1、急性期 （1）肝臟形態(tài)基本正常，肝臟輕度腫大，以左葉明顯，脾可正?；蜉p度腫大。 （2）肝輪廓清晰，包膜光滑，肝區(qū)光點(diǎn)密集，回聲增強(qiáng)，分布不均勻，有纖細(xì)網(wǎng)狀強(qiáng)回聲。,2、慢性期及晚期 （1）肝臟縮小，左葉可能增大，表面高低不平呈結(jié)節(jié)狀。 （2）肝實(shí)質(zhì)有兩種表現(xiàn)。