外科考官考核.ppt

1、2014年臨床護士工作能力考核培訓(xùn)-外科部分,規(guī)范動手能力：實際場景中的基礎(chǔ)護理操作和?？谱o理操作規(guī)范 應(yīng)變處理能力：能夠應(yīng)對各種突發(fā)情況，機動、實際，避免教條 表達溝通能力：與病人和家屬的溝通、功能鍛煉指導(dǎo)、各種健康教育場景 人文關(guān)懷能力：愛傷觀念，保護隱私,同情心 護理思維（護理程序的運用）能力、病情觀察能力、專業(yè)知識點掌握:及時評估掌握病情、發(fā)現(xiàn)問題，采取正確護理措施、解決問題,護士臨床工作能力,提綱,1.考核流程 2.考核思路 3.考核方法 4.外科有價值的橫斷面 5.考核要求（結(jié)合實景）,1.考核流程,選擇被考科室（病區(qū)） 下病房，看排班表 確定考核范圍（各年資護士：組長、帶教、年輕

2、護士） 下病房跟隨護士，看工作場景 現(xiàn)場評估、考核橫斷面 追溯（?？浦R） 最后考核護士長（由護士長點評 （被考護士），提問護士長 評價,2.外科現(xiàn)場考核的思路,確定考核科室：普外科（各亞?？疲?、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科 選擇合適的病人： 危重病人 新病人 手術(shù)返房病人 手術(shù)后病人 特殊疾病的病人,外科現(xiàn)場考核的思路,考核病種： 普外科:甲乳、肝癌、膽道疾病、胃癌、胰腺、結(jié)直腸癌 骨科：四肢骨折、關(guān)節(jié)置換、脊柱骨折、頸腰椎疾病、創(chuàng)傷、骨腫瘤 神經(jīng)外科：顱腦損失、顱內(nèi)壓增高、急性腦疝、動脈瘤、聽神經(jīng)瘤、垂體瘤 心胸外科：肺癌、食道癌、胸部損失、瓣膜泌尿外置換、冠狀動脈搭橋術(shù)、夾層動脈瘤

3、、縱隔腫瘤 泌尿外科：腎損傷、泌尿系結(jié)石、腎腫瘤、良性前列腺增生 膀胱癌 難易度： 5年以內(nèi)：基本技能基本知識操作規(guī)范 5年以上：預(yù)見性護理、個性化護理、專科知識延伸 考核層次：任意年資,3.外科可考核的場景（有價值的橫斷面）,床邊交接班 手術(shù)病人交接（吸氧、生命體征的觀察） 新病人的接待和評估 手術(shù)病人病情觀察 術(shù)前、術(shù)后護理 傷口疼痛的觀察及護理 體位、皮膚的觀察和護理 危重病人呼吸道的觀察及護理 出入量的正確記錄 術(shù)后引流管及導(dǎo)管的觀察護理（包含更換引流袋和傾倒引流液或尿液、鼻飼、胃腸減壓護理 并發(fā)癥的預(yù)防與觀察（口腔護理、傷口、造口護理 、DVT的護理） 術(shù)后病人的功能鍛煉及指導(dǎo) 術(shù)后

4、病人的飲食宣教 出院病人健康指導(dǎo),適用于任何年資的護士能力考核,床邊交接重點查看：,交班者：向接班者交病人病情、治療、護理、用藥情況及效果，目前存在的主要護理問題及需下一班繼續(xù)采取的護理措施等 接班者：詢問患者，查看患者情況，做到重點病人重點交：危重昏迷病人生命體征、意識、瞳孔等情況，體位舒適度,各種管道是否通暢,引流情況，臥床患者皮膚完整度，傷口敷料情況，胸部手術(shù)聽呼吸音，出院病人詢問對出院指導(dǎo)的掌握情況等 護士及時評估掌握病情、發(fā)現(xiàn)問題， 采取正確護理措施、解決問題,術(shù)前交接重點,共同核對手術(shù)患者信息 1.核對身份 2.交接病歷、影像資料；各種用物:藥品、胸腹帶；術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況 安全將患

5、者搬運到平車 填寫交接記錄、簽名,手術(shù)交接的重點,核對手術(shù)患者的信息 安全轉(zhuǎn)移患者到床上 1.確認平車、病床的安全性能，妥善固定 2.評估患者情況，采取合適的搬運方式 3.安置好身上所有管道 4.保護好傷口、肢體 連接所有儀器、管道，并吸氧 檢查傷口、管道、皮膚、液體、肢體的功能，安置正確體位 交接病情、物品，填寫記錄并簽字,術(shù)后病人護理的考核要求,1.觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等 針對觀察出的皮膚問題給予相應(yīng)的護理 2.觀察手術(shù)切口及敷料包扎情況 3.觀察各種導(dǎo)管情況，避免受壓，注意活動時的固定、在位 4.評估病人的臥位及舒適度，根據(jù)病人的疾病要求及全身情

6、況，安置病人相應(yīng)的臥位 5.指導(dǎo)病人有效咳嗽、協(xié)助翻身，并保護切口部位，減少對切口的張力性刺激，減輕疼痛,呼吸道的觀察和護理考核要求,1.觀察呼吸的頻率、深度，注意有無呼吸道梗阻 2.觀察病人呼吸道分泌物及排出情況 3.有監(jiān)護儀的病人觀察脈氧情況 4.評估病人的全身情況 5.全麻病人防止嘔吐物或口腔分泌物吸入肺內(nèi) 6.協(xié)助病人咳嗽、咳痰：幫助病人翻身、拍背、坐起、咳嗽、指導(dǎo)做深呼吸運動，以促進肺擴張，減少肺不張或肺部感染等并發(fā)癥 7.痰液粘稠不易咳出者，給病人攝入充足的水分（2-3L），給予抗菌藥或糜蛋白酶超聲霧化吸入 8.氣管插管或切開病人作好清潔、濕化和保持通暢，以維持有效氣體交換 9.教

7、會病人保護切口和進行有效咳嗽、咳痰的方法：用雙手按住病人季肋部或切口兩側(cè)，限制胸部或腹部活動的幅度以保護切口，在深吸氣后用力咳痰，并做間斷深呼吸,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與觀察考核要求,1.觀察病人生命體征 2.觀察切口局部情況，注意有無紅、腫、壓痛或有波動感 3.觀察病人呼吸道情況，排尿及尿量情況 4.觀察切口輔料及引流液的量、形狀，了解病人主訴，是否有切口疼痛加重、下肢疼痛等 5.評估病人活動、進食情況評估使用藥物 外科病人術(shù)后常見并發(fā)癥： 1.術(shù)后出血 2.術(shù)后感染 3.切口裂開（漏、瘺） 4.深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎 針對評估和觀察出的并發(fā)癥及高危因素給予相應(yīng)的預(yù)防及護理措施,各種術(shù)后引流

8、管及導(dǎo)管的觀察和護理考核流程及要求,外科常見導(dǎo)管 1.胃腸減壓管 2.T管、腹腔引流管 3.鼻膽管 4.胸腔引流管 5.各種腸內(nèi)營養(yǎng)管，如：鼻胃管、空腸造瘺管 6.顱腦術(shù)后各種引流管 7.中心靜脈及外周靜脈導(dǎo)管 護理 1.根據(jù)不同的導(dǎo)管、引流管給予相應(yīng)的護理 2.保持各類管道的通暢，妥善固定，標記清晰正確 3.及時觀察并記錄引流液的量和性狀變化 4.按不同引流管及導(dǎo)管的要求，保持無菌，防止感染，定時更換引流袋，操作規(guī)范 5.觀察導(dǎo)管和引流管周圍的皮膚情況，評估導(dǎo)管和引流管對病人活動度影響的程度。病人活動時各種導(dǎo)管固定規(guī)范，護士能給予幫助 6.按規(guī)范及時傾倒并記錄引流量,疼痛的評估和護理考核要求

9、,1正確評估疼痛程度 以客觀疼痛評估為基礎(chǔ)，選擇合適的疼痛評估方法與工具，常用的疼痛評估方法與工具： 面部表情分級法（FPS-2R） 數(shù)字分級法（NRS） 口述詞語描述法（VRS） 評估疼痛的部位、持續(xù)時間、疼痛強度及性質(zhì)，是否曾使用止痛藥，了解用藥后的效果 觀察疼痛伴隨癥狀：生命體征、睡眠、飲食、活動等 評估疼痛的頻率：發(fā)生疼痛隨時評估；疼痛干預(yù)后30分鐘再次評估；疼痛評分3分，或接受疼痛治療，至少每24小時評估一次（清醒狀態(tài)） 2.主動采取相應(yīng)的護理措施,4.考核要求,（1） 上午7:30進病房： 從護士一天的工作開始，跟隨床邊交班 見什么考什么，盡可能查到護士平時的工作狀態(tài) 平時狀態(tài)：

10、床邊交接班、更換引流袋、靜脈輸液、導(dǎo)管的維護、健康教育 。,考核要求,（2）分層次考核:分兩個層次 5年（含5年內(nèi)）、 10年（含5-10年和10年以上） 把握考核的深淺度和評分的尺度,如疼痛護理,5年以內(nèi)護士 考核點： 正確的評估方法 根據(jù)實際評分和患者主訴采用相關(guān)的疼痛護理措施 5年以上護士 考核點： 除了考核上述點 考核多模式鎮(zhèn)痛的方法、三階梯鎮(zhèn)痛藥的類型和作用,如深靜脈血栓的護理,5年以內(nèi) 考核：掌握深靜脈血栓的評估方法和主要護理措施，掌握主動預(yù)防、物理預(yù)防的操作 5年以上 考核：除了上述內(nèi)容 掌握發(fā)生DVT的高危因素,考核要求,（3）難度系數(shù)的把控 兩位考官同時先打分，過后統(tǒng)一難度系

11、數(shù) 新病人、未手術(shù)病人、即將出院病人、單純微創(chuàng)手術(shù)病人難度系數(shù)較低 昏迷、危重病人、創(chuàng)傷病人、神經(jīng)外科、心臟手術(shù)、脊髓手術(shù)、移植病人屬于難度系數(shù)較高 術(shù)后第一、二天，身上有三根以上管子（除靜脈輸液、保留導(dǎo)尿）病人難度系數(shù)中等,考核要求,（4）對每位護士的考核要把握好時間 控制在30分鐘左右 提問: 要單一、明確、實用，要有連貫性、邏輯性， 由淺入深，由易而難 ?？谱o理提問適可而止，不要窮追猛打、一問到底,考核要求,（5）掌握原則性問題和細節(jié)問題的區(qū)分 原則性問題：臨床工作思維、病情觀察評估能力、專業(yè)知識點掌握、 規(guī)范動手能力、應(yīng)急處理能力 細節(jié)問題： 表達溝通能力：人文關(guān)懷能力,考核實景,被考

12、護士：工作5年，本專科工作5年(5年內(nèi)） 實景：左股骨粗隆間骨折全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)畢返房，有保留導(dǎo)尿管、輸液（中等難度） 考核橫斷面：下午接班、術(shù)后護理 操作：、心電監(jiān)護報警參數(shù)、導(dǎo)管、傷口護理 （考慮到年資和考核時間未作進一步追溯） 考核情況：接班評估不到位、重點不突出：臥位、管道、皮膚（原則性問題） 報警參數(shù)設(shè)置不正確、測出血壓19680mmHg ，不知如何處理（原則性問題） 手忙腳亂、思維亂（細節(jié)性問題）,考核實景,被考護士：工作9年，本專科工作6年（5年以上層次） 實景：直腸癌術(shù)后第1天，有頸內(nèi)CVC、胃腸減壓、腹腔引流、保留導(dǎo)尿管（難度系數(shù)中等到較高難度） 考核橫斷面：與夜班護

13、士進行床邊交接 胃腸減壓護理 導(dǎo)管、傷口護理 技能操作：為手術(shù)患者翻身、疼痛的評估 提問：該病人的護理重點：術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防（出血的觀察和預(yù)防）（追溯：專科護理） 考官評價： 臨床思維能力和病情觀察能力強，專業(yè)知識掌握全面，管道和傷口護理到位，掌握直腸癌術(shù)后并發(fā)癥護理重點（原則性問題） 為患者翻身時操作不夠規(guī)范（細節(jié)問題）,考核要求,（6）考核中注意： 原則上不影響護士工作，跟隨工作 以護士為中心，涉及?？谱o理追溯可以做適當(dāng)?shù)拇驍?告知被考護士以病人為中心，不要照顧考官,考核實景,被查科室：神經(jīng)外科監(jiān)護室 被查護士：工作7年護士（5年以上護士） 主要場景：腦外科監(jiān)護室危重病人晨間交接班、外出檢

14、查病人返房的交接（生命體征、引流管護理、皮膚護理、翻身、氣道護理）（7:30下病房，不影響工作）（較高難度） 提問：腦室有效引流的護理、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防（?？谱o理追溯） 考核情況： 護士臨床工作思維能力和病情觀察評估能力強，交接班到位，專業(yè)知識點掌握較全面，操作動手能力強（原則性問題） 昏迷病人足下垂和廢用綜合癥預(yù)防和護理不到位（細節(jié)性問題）,模擬考核實景,實景,患者李，女性，28歲，“車禍致恥骨聯(lián)合處壓痛、會陰部腫脹1小時”來院就診，X片示：“骨盆骨折”急診平車入院?；颊呷朐簳r局部壓痛、淤血，會陰部腫脹，入院后采取臥硬板床保守治療，予以保留導(dǎo)尿、抗休克、抗血栓治療，指導(dǎo)絕對臥床休息，低坡位翻

15、身，并進行疾病相關(guān)知識宣教及健康指導(dǎo)。,?？魄闆r,足背動脈、脛后動脈搏動正常，肢體肌肉牽拉痛，左足皮膚痛觸覺較對側(cè)遲鈍，左踝、左足趾背伸活動不能。 骨盆分離擠壓試驗、4字征、扭轉(zhuǎn)試驗為陽性。 輔助檢查：X線片：左髂骨、骶骨、腰25橫突、雙側(cè)恥骨上下骨折移位明顯，有碎塊。CT：骨盆骨折，腰25橫突骨折 異常化驗結(jié)果：白細胞11.65109/L，D-二聚體1751 g/L 入院第三天在全麻下行“骨盆骨折閉合復(fù)位外固定架固定、骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中輸全血400ml，血漿400ml，術(shù)后第3天：復(fù)查血常規(guī)，示血紅蛋白96g/L,思維提示（所有護士需要關(guān)注和掌握）,1患者除骨盆骨折外還合并有神經(jīng)損

16、傷需注意對患者功能鍛煉的指導(dǎo)，避免發(fā)生肌肉失用性萎縮和關(guān)節(jié)僵硬 2骨盆骨折患者在臥床期間活動減少、有留置尿管。有發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染的并發(fā)癥可能，護理中嚴密觀察和重視 3 D-二聚體檢驗結(jié)果為1751 g/L，創(chuàng)傷所致的血管損傷、臥床所致的血流減慢，使下肢血栓發(fā)生概率大大提高，需采取護理措施預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生 4患者的疼痛明顯，需對患者進行詳細的疼痛評估和管理 5術(shù)后第3天：復(fù)查血常規(guī)，示血紅蛋白96g/L，說明患者存在失血過多的征象，需繼續(xù)關(guān)注血紅蛋白濃度的變化，并及時遵醫(yī)囑輸血及補充血容量 6骨盆手術(shù)創(chuàng)傷大，需注意觀察傷口敷料的滲血、滲液，并注意觀察有無失血性休克的發(fā)生,護

17、理的重點（縱向性思維）,骨盆骨折常見的并發(fā)癥：出血性休克、腹膜后血腫、直腸損傷、神經(jīng)損傷、尿道或膀胱損傷 最危險的并發(fā)癥是：盆腔大出血 評估、預(yù)防低血容量性休克包括： 密切觀察患者的意識、脈搏、血壓、尿量；建立靜脈通路，及時予輸血、補液；及時止血和處理盆腔內(nèi)器官損傷,追溯：骨盆骨折正確的護理體位：,不影響骨盆環(huán)完整的骨折：可采取仰臥與側(cè)臥交替，側(cè)臥時健側(cè)在下 影響骨盆環(huán)完整的骨折：傷后應(yīng)平臥硬板床 減少搬動，必須搬動時則由多人平托,追溯：骨盆骨折患者功能鍛煉,對未影響骨盆環(huán)完整的骨折患者，指導(dǎo)其早期在床上做上肢伸展運動、下肢肌肉收縮以及足踝活動，傷后1周后半臥及坐位練習(xí)，并作髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運動。傷后23周，可下床站立并緩慢行走。傷后34周，練習(xí)正常行走及下蹲 影響骨盆環(huán)完整的骨折，傷后即進行上肢功能鍛煉，2周后開始習(xí)半臥位，并進行下肢肌肉收縮的鍛煉，以保持肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；3周后在床上進行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的煉，由被動鍛煉逐漸