塵肺的CT表現(xiàn).ppt

1、第十二節(jié),塵 肺,概述 長期吸入有害粉塵引起氣道和肺泡的慢性損傷。有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 塵肺的診斷原則： 由行政主管部門認(rèn)可的診斷小組診斷 有明確的有害粉塵接觸史 排除了其他原因引起的肺部類似改變 必要時(shí)加做CT檢查，綜合分析,塵肺的基本影像學(xué)表現(xiàn)： 圓形小陰影 不規(guī)則形陰影 大陰影 胸膜斑： 肺門改變 肺紋理的改變 塵肺的X線分期（GBZ70-2002）,一、矽肺,臨床與病理 肺的基本病理變化是慢性進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化和矽結(jié)節(jié)形成。 臨床上有慢性支氣管炎的癥狀，重者呼吸困難、缺氧和咯血。 影像學(xué)表現(xiàn) 1、X線 2、CT 診斷與鑒別診斷 接觸史； 臨床； 影像學(xué)表現(xiàn),二、煤塵肺,臨床與病理 基本病

2、理變化是彌漫性肺間質(zhì)纖維化和煤斑 主要癥狀是勞動(dòng)后氣急、咳嗽、咳痰和胸痛 影像學(xué)表現(xiàn) 1、X線 2、CT 診斷與鑒別診斷,塵肺病的 X射線表現(xiàn),國際上認(rèn)為 * 可以用小陰影、大陰影、胸膜斑 形態(tài)學(xué)名詞描述塵肺主要X射線改變 塵肺其它X射線改變 * 肺門、肺紋理、肺氣腫 （診斷上有重要參考價(jià)值）,1、圓形小陰影 主要病理改變：矽結(jié)節(jié) 矽 節(jié) 表 現(xiàn)：圓形、橢圓形、邊緣整齊或不 整齊的致密影、矽肺、煤工塵 肺最常見,1986年標(biāo)準(zhǔn)稱之為“類圓形小陰影” （rounded small opauty） 經(jīng)多方查詢認(rèn)為“rounded”并沒有“類”之意 故修改為“圓形小陰影”,按直徑大小分為p、q、r

3、p：最大直徑1.5mm q：最大直徑1.5mm 3.0mm r：最大直徑3.0mm10mm,* 圓形小陰影分類,判定方法：對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)片判定, 圓形小陰影的成像原因 病灶多相互重疊 * 單個(gè)矽結(jié)節(jié) 3mm以上，攝影條件恰當(dāng)胸片 可以顯示 * 直徑1.5mm或以上的p、q小陰影，只有病灶 多時(shí)在同一軸線上幾個(gè)矽結(jié)節(jié)相互重疊 * 與矽結(jié)節(jié)致密度和周圍肺之間對(duì)比度有關(guān) 灶性氣腫帶，小陰影易顯、彌散肺氣腫則小 陰影不可顯示,* 粉塵中游離SiO2含量 小陰影的形態(tài)、大小、密度與SiO2含量 SiO2含量低塵肺（P）水泥 SiO2含量高塵肺（q、r）矽肺 * 粉塵濃度 濃度高（即使SiO2不高）較大、密度

4、高的圓形小陰影, 影響小陰影顯示的因素,* 多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)，尤以右側(cè)為重 （有10%-15%小陰影可首先在兩上肺區(qū)出現(xiàn)） 與中下肺葉體積較大，病灶相互重疊較多有 關(guān)。 * 隨著纖維化加重，小陰影兩肺上中肺區(qū) 聚集、融合，此時(shí)肺氣腫加重，兩下肺小陰 影反而逐漸減少。 * 少數(shù)病例小陰影可發(fā)生鈣化 與矽結(jié)節(jié)玻璃 樣變中心軟化形成嗜堿物，鈣鹽在此沉積有 關(guān), 圓形小陰影顯示的部位,2、不規(guī)則小陰影 （主要病理改變彌散性肺間f）,* 1986年標(biāo)準(zhǔn)描述： “指一群粗細(xì)、長短、形態(tài)不一的致密 陰影。它們可以互不相連，也可以雜亂 無章的交織在一起。 表現(xiàn)為網(wǎng)狀，有時(shí)呈蜂窩狀” 。 * 2002年標(biāo)準(zhǔn)取

5、消上述文字描述 以標(biāo)準(zhǔn)片顯示的形態(tài)為準(zhǔn)。,按其寬度大小分為s、t、u s：寬度1.5mm t：寬度1.5mm，3.0mm u：寬度3.0mm，10mm,不規(guī)則小陰影的分類, 主要病理改變：為肺間彌散性（f） * 沿細(xì)小肺血管、支氣管、淋巴管、細(xì)葉向肺泡間 隔周圍發(fā)展 * 形成索條狀纖維交織連接形成不規(guī)則小陰影 煤工塵肺（塵斑、煤塵灶），石棉肺和煤工塵肺 呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張，小葉中心肺氣腫、泡性肺 氣腫，周圍受擠壓的肺組織也參與不規(guī)則小陰影 的形,不規(guī)則小陰影的病理改變,* 開始多現(xiàn)于兩中下肺區(qū)，向兩上肺區(qū)發(fā)展 密度、寬度逐漸增加、增寬，部分不規(guī)則 小陰影也可變成圓形小陰影 * 是石棉肺主要的X

6、射線表現(xiàn)。也是吸入SiO2 （游離）較低粉塵所致其他塵肺表現(xiàn)（煤工 塵肺、鑄工塵肺）。, 不規(guī)則小陰影的X線胸片表現(xiàn),* 定義 肺野內(nèi)直徑和寬度10mm以上 的陰影 是由小陰影密集部位緩慢發(fā)展起 來而形成的。,3、大陰影,* “混凝土的比喻” 大陰影是肺間質(zhì)大量彌漫性（f） 將密集的結(jié)節(jié)融合在一起間質(zhì)f （水泥）融合矽結(jié)節(jié)（小石子） 大塊纖維、大陰影（混凝土）,* 病理基礎(chǔ) 大陰影的塵肺多見于商工業(yè)生產(chǎn) （游離）SiO2粉塵 如：石英磨粉、 隧道工程等,大陰影的X射線表現(xiàn) * 常見形式： 二期的肺基礎(chǔ)，小陰影逐漸增大、增 多、小陰影聚集（周邊肺氣腫更明 顯時(shí)）均勻一致邊界清楚的大陰影。 多對(duì)稱

7、出現(xiàn)于兩肺上中野中外帶， 呈“八”字形排列,肺內(nèi)腫瘤 * 單發(fā)、多發(fā)圓形、橢圓形大陰影 ，密度較濃、邊 界清，需與肺內(nèi)腫瘤鑒別。 * 有時(shí)兩肺上區(qū)中外帶，鎖骨下出現(xiàn)少量斑片，索 條狀陰影相連融合呈條帶狀當(dāng)靠近側(cè)胸壁肺 氣腫明顯邊緣清楚、密度較濃、均勻一致的大 陰影。,鑒別診斷,* 大陰影中心可出現(xiàn)空洞： 大部分結(jié)核感染后液化壞死形成： 空洞壁厚內(nèi)壁不整齊 * 有人（Theodos）研究： 23%空洞形成為塵肺融合病變?nèi)毖獕乃佬纬?* 部位：大陰影常見于上葉尖后、下葉背、中 葉外及舌葉上段、后前位胸片較易顯示。 * 少量大陰影位于：心影后、隔下、縱隔旁、 脊柱旁。后前位胸片較難顯示需做CT。,結(jié)

8、核性肺內(nèi)空洞,* 形成：石棉粉呈長條狀，極易穿破肺泡壁臟層 胸膜 壁層胸模導(dǎo)致f。 * 病理形態(tài)：象牙白、光滑、有結(jié)節(jié)、多位于兩側(cè) 壁、心包膜和橫隔面，常見到局限性胸膜斑 其中可見到石棉小體。 * 局限性胸膜斑塊：指肺尖和肋隔角外厚度大于5mm 的胸膜增厚（86年標(biāo)準(zhǔn)為3mm）或局限性鈣化 胸膜斑塊，多對(duì)稱出現(xiàn)。 * 發(fā)生部位：在兩側(cè)壁層胸膜，隔肌腱部胸膜和心 包膜。部分見心緣和膈面，如病變廣泛，心 包膜與壁層胸膜嚴(yán)重增厚粘連，使心緣包蓬 亂“蓬發(fā)心”。,胸膜病變,* 彌漫性胸膜增厚：也可見于嚴(yán)重石棉肺，但不是 石棉特異性改變需與結(jié)核胸膜炎腫塊，膿胸等鑒 別。 * 測量方法：胸膜斑長度計(jì)算單側(cè)

9、和兩側(cè)多個(gè)胸膜 斑之和；厚度測量胸膜斑陰影內(nèi)側(cè)到側(cè)胸壁之間 距離。 * 石棉肺診斷應(yīng)用意義： O+：出現(xiàn)胸膜斑I I+：胸斑累及部分心緣或膈面 +：單個(gè)或兩側(cè)多個(gè)胸膜斑長度之和.超過單 側(cè)胸壁長度1/2 或累及心緣部分顯亂(蓬發(fā)心) ,* 肺門改變：由于塵細(xì)胞在肺門淋巴結(jié)堆集引起淋巴 結(jié)f增生壞死鈣化（f增生淋巴結(jié)）鈣增濃積淋 巴結(jié)胞膜下狀，如蛋殼肺門淋巴結(jié)鈣化（es）。 各期矽肺均可見（es）。 表明：吸入粉塵SiO2（游離）含量高，濃度高。 * 肺紋理改變：塵肺病變?cè)缙诜渭y理增多，增粗進(jìn) 一步發(fā)展扭曲、變形、移位、中斷。 小陰影增多可使肺紋理模糊、減少、消失。,其它X線表現(xiàn),* 肺氣腫：

10、彌散性肺氣腫： 兩肺透明度增高，肺紋理變淺、胸 部前后徑、橫徑增加、肋間隙增寬等 疤痕旁形肺氣腫： 大塊f化（大陰影）周圍環(huán)形透亮帶出現(xiàn),* 泡性肺氣腫： “蜂窩肺”多見于不規(guī)則小陰影為主 的塵肺。多為小葉中心性肺氣腫， 主要累及各級(jí)呼吸細(xì)支氣管。 * 肺大泡： 多見于晚期塵肺，好發(fā)于臟層胸膜 下，上、下肺部可出現(xiàn)，單發(fā)或多 發(fā)，大小不一。有薄壁的透亮區(qū)， 圓形或橢圓形，壁可完整與不完整 等。,識(shí)別與判定,正確辨認(rèn)和判定小陰影形態(tài)、密集度、 分布范圍是塵肺病診斷和X射線分期中 的一個(gè)重要技術(shù)問題，也是掌握應(yīng)用塵 肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵。,正確辯認(rèn)塵肺小陰影的形態(tài) 小陰影形態(tài)辨認(rèn)包括兩概念 * 一是

11、：小陰影是否塵肺病的小陰影 * 二是：其形態(tài)屬于哪一種。 如何判斷為塵肺小陰影 * 圓形小陰影與不規(guī)則小陰影需要一定的數(shù)量 * 圓形小陰影的大小、數(shù)目和分布與附近肺紋 理的粗細(xì)、數(shù)目和位置不相符。,* 肺紋理邊界清、有分叉，由粗到細(xì)，而不規(guī)則小 陰影可以相互交織呈網(wǎng)狀，蜂窩狀改變。 * 動(dòng)態(tài)觀察資料顯示，塵肺小陰影的數(shù)量可由少到 多，形態(tài)由小到大，甚至可融合成大陰影。 * 總結(jié)：判定塵肺小陰影的形態(tài)，主要從小陰影數(shù) 量（密集度）、發(fā)生部位，病變發(fā)展過程，并結(jié) 合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行綜合考慮。,如何判定小陰影形態(tài)是圓形或不規(guī)則形 * 應(yīng)對(duì)肺內(nèi)整體小陰影的形態(tài)作綜合判定 * 和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)片對(duì)照方

12、能確定,* 小陰影同一形態(tài)和大小時(shí)應(yīng)記：P/P，S/S等。 * 出現(xiàn)兩種以上形態(tài)和大小陰影時(shí)，較多的主要的 寫在斜線上面、較少的次要的寫在斜線下如： p/q、s/p、q/t等。 * 兩種小陰影的形態(tài)、大小數(shù)量基本相等， 如：圓形/不規(guī)則，應(yīng)記：p/s，q/t。 * 胸片有兩種圓形小陰影或不規(guī)則小陰影，數(shù)量 相近時(shí)如：較大/較小，應(yīng)記： q/p、t/s等。,閱片時(shí)大小陰影記錄方法,正確判定小陰影的密集度 * 密集度定義： 胸片上一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量,* 四大級(jí)：0、1、2、3級(jí) 0級(jí)：無小陰影或甚少，不足1級(jí)的下限 1級(jí)：一定量的小陰影 2級(jí)：多量的小陰影 3級(jí)：很多量的小陰影 判定：標(biāo)準(zhǔn)片為

13、準(zhǔn)，文字部分只起說明作用 * 十二小級(jí)：在四大級(jí)分級(jí)基礎(chǔ)上 再把每級(jí)分為三小級(jí)， 即 0/-、0/0、0/1；1/0、1/1、1/2；2/1、2/2、 2/3；3/2、3/3、3/+。如下圖：,小陰影密集度的分級(jí),密集度的判定包括兩方面 * 一是：判定每個(gè)肺區(qū)內(nèi)小陰影的密集度 * 二是：判定全肺小陰影的總體密集度, 首先判定每個(gè)肺區(qū)的小陰影密集度 “二眼法”：診斷片與同類形態(tài)一小陰影 的標(biāo)準(zhǔn)組合片比較： “第一眼” ：首先判定小陰影密集是2級(jí) 記為2/ “第二眼” ：再看認(rèn)為不夠多1級(jí)，也需考慮 記為2/1,判定步驟, 如2/3：首先判定小陰影密集度為2級(jí) 但3級(jí)也應(yīng)認(rèn)真考慮。 0/-：胸片完

14、全清朗，肯定沒有小陰影存在 3/+：比3/3密集度還高 注意：肺區(qū)的小陰影密集度，以斜線上數(shù)字為 準(zhǔn)如 ：2/1 密集度應(yīng)為2,舉例, 總體密集度 以最高的一個(gè)肺區(qū)的密集度為準(zhǔn)。如：, 判斷塵肺病罹患的肺區(qū)數(shù) 總體密集度判定后，分布 范圍的判定，對(duì)塵肺病的 診斷將起重要作用。 如：總體2級(jí)，4個(gè)肺區(qū),肺區(qū)劃分 * 肺尖至膈頂垂直距（中線）等分二份， *用等分點(diǎn)的水平線把左、右兩肺分上、 中、下六個(gè)肺 區(qū)，用方格表示如：,* 判定一個(gè)肺區(qū)是否算有小陰影的肺區(qū)， 要求達(dá)到1/0或者1/0以上 * 總體密集度“0級(jí)”0/1兩個(gè)肺區(qū)0+ 總體密集度“1級(jí)”1/0一個(gè)肺區(qū)0+,* 肺區(qū)密集度0/0級(jí)或0/-則不必記錄。 * 引用總體密集度，解決86年標(biāo)準(zhǔn)中二期起過高 問題。 * 86年標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)全肺總體密集度規(guī)定： 一是： “以分布范圍不少于兩肺的較高級(jí)別密 集 度為主要依據(jù)