圍手術(shù)期的體溫管理.ppt

1、圍手術(shù)期的體溫管理,暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 鄭志雄,體溫的生理調(diào)節(jié),信號(hào)傳入（溫度感受器 ） 外周：溫覺(jué)、冷覺(jué) 中樞：下丘腦、腦干、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和脊髓 中樞神經(jīng)調(diào)控 丘腦：散熱中樞、產(chǎn)熱中樞 傳出反應(yīng)（外周效應(yīng)器） 溫度變化不大：血管 溫度變化較大：汗腺、肌肉,中心體溫（內(nèi)臟溫度）：37.0 + 0.2 調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō) 低體溫指中心體溫低于 36.0（或36.0 -36.5 ）,圍手術(shù)期的體溫,麻醉及手術(shù)均易引起體溫下降 1. 麻醉用藥的影響 全身麻醉 全麻的第1小時(shí)內(nèi)，中心溫度下降 0.5-1.5（再分配性低溫） 直接擴(kuò)張周圍血管，抑制體溫調(diào)節(jié)中的血管 收縮作用，使動(dòng)靜脈短路開(kāi)放 使代謝率降低2

2、0-30% 中心至外周的溫度階差 （2-4 ） 顯著降低血管收縮和寒戰(zhàn)的閾值,脊髓和硬膜外麻醉 血管擴(kuò)張 降低血管收縮和寒戰(zhàn)的閾值 阻滯溫度感受器特別是冷的感受器信號(hào)向中樞的傳送 被阻滯的節(jié)段血管收縮和寒戰(zhàn)反應(yīng)被抑制，因此寒戰(zhàn)反應(yīng)的最大敏感性下降，體溫調(diào)節(jié)防御能力也削弱 中心的低溫卻伴隨著皮膚溫度的升高 ，有時(shí)病人會(huì)發(fā)抖而不感覺(jué)冷,2. 環(huán)境的影響 手術(shù)室的溫度一般在18-25 病人熱量喪失的方式 傳導(dǎo)：直接接觸，在散熱中僅占小部分 病人發(fā)熱時(shí)，冰袋、冰帽降溫 對(duì)流：手術(shù)室的空氣流速僅為20 cm/s，與 傳導(dǎo)相比，熱損失也很輕微。在裝 有層流裝置的手術(shù)室中熱量散失增多 輻射：主要的散熱方式。

3、四肢的表面積較大， 在體溫調(diào)節(jié)中起重要作用 蒸發(fā)：外界溫度大于體內(nèi)溫度發(fā)汗 通過(guò)手術(shù)傷口蒸發(fā)的熱量有時(shí)較多,3. 手術(shù)的影響 手術(shù)時(shí)間 體表、體腔的暴露，水分的蒸發(fā) 大量的液體沖洗胸、腹腔 出血休克 4.大量的液體或血液輸入 成人靜脈每輸入1000ml環(huán)境溫度下液體或每輸入200ml 4血液，中心體溫約降低0.25,低溫對(duì)機(jī)體的影響,1. 增加心血管并發(fā)癥 直接抑制竇房結(jié)功能，減慢傳導(dǎo)，心率、心輸出量降低 去甲腎上腺素升高 血管收縮，外周阻力增加，血液粘稠度增高，心臟負(fù)擔(dān)增加 中心體溫降低1.5，心動(dòng)過(guò)速和心臟疾病的發(fā)生率增加4倍 術(shù)中低溫的患者圍手術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率增加3倍,2. 影響

4、凝血功能 降低血小板功能，降低凝血因子活性，出血時(shí)間延長(zhǎng) 低體溫可明顯增加手術(shù)出血量 臨床研究表明，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，淺低溫的病人，失血量明顯增加達(dá)30% 在英國(guó)，積極的圍手術(shù)期體溫保護(hù)被視為減少病人輸注庫(kù)血的一種有效的方法,3. 麻醉蘇醒延遲 低溫使肝血流減少，藥物在肝臟的代謝減慢 體溫降低時(shí)，麻醉藥的代謝及排泄均延長(zhǎng)，麻醉藥的抑制作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，病人蘇醒延遲，在麻醉恢復(fù)室的停留時(shí)間延長(zhǎng) 低體溫病人（34.8+0.6 ）平均出麻醉恢復(fù)室時(shí)間較正常體溫病人（36.7+0.6 ）延長(zhǎng)40分鐘,4. 增加傷口感染率和延長(zhǎng)住院時(shí)間 即使輕度的低體溫也可直接損害免疫功能，尤其是抑制中性粒細(xì)胞的

5、氧殺傷作用，并減少多核白細(xì)胞向感染部位的移動(dòng) 減少皮膚的血流和氧供 傷口抗感染能力下降，傷口感染率增加 有研究表明：接受結(jié)、直腸手術(shù)病人如果術(shù)中體溫降低1.9，其感染率為19%，而正常體溫組病人的感染率僅為6%。同時(shí)低體溫組的平均住院時(shí)間延長(zhǎng)2.6天，即使那些沒(méi)有傷口感染的低體溫病人，出院時(shí)間也延長(zhǎng)2天,常用的體溫監(jiān)測(cè)方式,核心部位的溫度較機(jī)體其他部位穩(wěn)定且高，中心溫度的監(jiān)測(cè)（如鼓室膜、肺動(dòng)脈、食道、鼻咽等）常用于術(shù)中低溫的監(jiān)測(cè)，預(yù)防保溫過(guò)度，及發(fā)現(xiàn)惡性高熱 皮膚表面的溫度監(jiān)測(cè)常用于評(píng)價(jià)血管舒縮的程度 雖然皮膚溫度較核心溫度低，通過(guò)一些合適部位的調(diào)整，也可反映核心溫度,常用的體溫監(jiān)測(cè)儀,水銀體

6、溫計(jì) 臨床上最常用的一種體溫表，置于口腔、腋下或肛門 管理不便，在麻醉、手術(shù)中基本不用 紅外線體溫計(jì) 用于鼓膜的溫度測(cè)定，反應(yīng)速度快，與中心溫度有較好的相關(guān)性 探頭為一次性，并且只能間斷測(cè)定不能連續(xù)觀察 液晶溫度計(jì) 貼于體表，只顯示皮膚溫度，與中心溫度有一定誤差 電子溫度計(jì) 探頭可置于腋下、鼻腔或需要測(cè)溫的部位，可作即時(shí)、連續(xù)的測(cè)定，臨床常用 如置于食管、直腸，更能反映中心溫度,防止體溫降低的護(hù)理措施,1. 做好患者的保暖措施 術(shù)前任何時(shí)候都不要暴露病人，在轉(zhuǎn)送病人至手術(shù)室之前，注意保暖，盡量保持以正常的體溫進(jìn)入手術(shù)室，并測(cè)量、記錄體溫，用以提供一個(gè)基線對(duì)照 保持手術(shù)室的室溫在24-25，相對(duì)

7、濕度在40%-60%，但這種簡(jiǎn)單的護(hù)理干預(yù)常因引起工作人員的不適而被忽略,在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行皮膚表面保溫，雖然不會(huì)明顯改變深部溫度，但可明顯升高外周組織的溫度，從而減少由于中心與外周之間溫度梯度而引起的熱量再分布性體溫降低 大約90%的熱量是通過(guò)皮膚表面喪失，所以最簡(jiǎn)易、有效的保溫方法是在皮膚表面放置隔熱物品 皮膚散熱量與皮膚表面積成正比，因此保溫部位的大小要比保溫物品的層數(shù)更為重要,2. 氣道加熱與濕化 10%左右的熱量通過(guò)呼吸道散失，最好應(yīng)用有加熱裝置的麻醉機(jī)，使病人吸入的空氣潮濕溫?zé)?，但?shí)際應(yīng)用很少 3. 輸注液和沖洗液適度加溫 輸注溫液體可以有效預(yù)防術(shù)中體溫降低和熱量丟失，減少術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生，避免低溫輸注液引起的肢體發(fā)涼、脹痛 36.5-37.0的液體用于靜脈輸液最為安全、可靠和舒適，對(duì)藥液成分無(wú)影響（有些藥物如青霉素、維生素C等不能加溫）,創(chuàng)傷、低血容量病人輸注液還應(yīng)加溫至超過(guò)37 水浴法 保溫效果一般 輸液器加溫 應(yīng)用大量沖洗液時(shí)（胸、腹腔沖洗、泌尿科腔鏡手術(shù)），應(yīng)將沖洗液加溫至37左