燒傷補液及進展

1、.,燒傷補液及進展,.,燒傷補液及進展,1.什么叫燒傷？ 2.燒傷的種類？ 3.燒傷的面積？ 4.燒傷的深度？ 5.燒傷的分期？ 6.燒傷的并發(fā)癥？ 7.燒傷的治療？ 8.燒傷的注意事項？,1.為什么補液？ 2.補液原則？ 3.注意事項？,1.開始時間 2.發(fā)展歷程 3.目前現(xiàn)狀 4.那些人做過貢獻,.,1.什么叫燒傷？,由于熱力（火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬）電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的組織損傷。燒傷不僅是皮膚損傷,還可深達肌肉、骨骼,嚴(yán)重者能引起一系列全身變化,如休克、感染等。,.,2.燒傷的種類？,1.熱力燒傷 包括火焰,蒸氣、高溫液體、金屬 等 2.對于化學(xué)燒傷 強酸、強堿、

2、磷等一系列化學(xué)物質(zhì) 接觸導(dǎo)致。 3.電燒傷,.,3.燒傷的面積？,手掌法:傷員本人5指并攏的一側(cè)手掌約為體表 總面積的1%。 中國新九分法:,.,中國新九分法:,.,小兒面積估計,頭面頸部面積9(12年齡) 臀部及雙下肢面積46(12年齡),.,（2004年10月28日在第七屆全國燒傷外科學(xué)術(shù)會議討論通過 ）,燒傷深度四度五分法,.,一度燒傷,稱紅斑性燒傷。 傷及表皮淺層,生發(fā)層健在。 局部發(fā)紅,微腫、灼痛、無水皰。 37天內(nèi)痊愈、脫細(xì)屑、不留瘢痕。,.,一度燒傷,.,一度燒傷,.,水皰性燒傷。 傷及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。 傷區(qū)紅、腫、劇痛,水皰,內(nèi)含血漿樣黃色液體,創(chuàng)基鮮紅、濕潤、滲出多。

3、 無感染12周愈合。 其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細(xì)胞,愈合后短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著,但不留瘢痕。,淺二度燒傷,.,淺二度燒傷,.,淺二度燒傷,.,淺二度燒傷,.,表皮、全部真皮乳頭層燒毀外,真皮網(wǎng)狀層部分受累。 創(chuàng)基白中透紅,紅白相間或可見細(xì)小栓塞的血管網(wǎng)。 創(chuàng)面滲出多、水腫明顯, 痛覺遲鈍,拔毛試驗微痛。 由殘存的毛囊,汗腺上皮細(xì)胞逐步生長使創(chuàng)面上皮化。 34周愈合,可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。,深二度燒傷,.,深二度燒傷,.,深二度燒傷,.,焦痂性燒傷,皮膚全層甚至深層被毀。 創(chuàng)面形成焦痂 ,呈蒼白色,黃白色、焦黃或焦黑色。 焦痂上可見已栓塞的樹枝狀皮下靜脈網(wǎng)。 創(chuàng)面痛覺消失,拔

4、毛試驗易拔出而不感疼痛。 傷后24周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面,面積較大的多需植皮方可愈合。 常遺留瘢痕攣縮畸形。,三度燒傷,.,三度燒傷,.,四度燒傷,度燒傷深及肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等,故曾有人將燒傷深及肌肉、骨骼或內(nèi)臟器官者定為度燒傷。早期,深在的度損傷往往被燒損而未脫落的皮膚遮蓋,臨床上不易鑒別。由于皮膚及其附件全部被毀,創(chuàng)面已無上皮再生的來源,創(chuàng)面修復(fù)必須有賴于植皮及皮瓣移植修復(fù)一新,嚴(yán)重者須行截肢術(shù)。,.,.,燒傷深度判斷注意事項,1、人體部位不同,皮膚厚度不一,同一條件下的燒傷引起的損傷深度也不一樣。 2、同一部位的皮膚,因年齡、性別和職業(yè)等不同,其厚度也不一,同一條件下的燒傷引

5、起的損傷深度也不一樣。 3、燒傷原因不同,臨床表現(xiàn)也不盡一致。 4、皮膚的隔熱作用較大,散熱也慢,在一段時間內(nèi)熱力仍可持續(xù)滲透,使創(chuàng)面加深。 依據(jù)燒傷的面積、深度、部位、年齡、有無合并傷,傷前的體質(zhì)強弱,有無內(nèi)臟器質(zhì)性疾患等因素綜合判斷。,.,燒傷嚴(yán)重程度分類,即使成人和小兒燒傷面積未達到重度燒傷面積,但若有下列情況之一者,仍屬重度燒傷:1、全身情況較 重或已有休克；2、符合傷或中毒；3、中、重度吸入性 損傷；4、嬰兒頭面部燒傷超過5。,.,5.燒傷的分期？,1.體液滲出期: 燒傷后,無論燒傷的深淺或面積的大小,傷后迅速發(fā)生的變化均為體液滲出。 2.急性感染期:燒傷創(chuàng)面的壞死組織和含有大量蛋白

6、質(zhì)的滲出液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。 3.修復(fù)期:此期包括創(chuàng)面修復(fù)與功能修復(fù)。創(chuàng)面修復(fù)過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就開始。 4.康復(fù)期:深二度及三創(chuàng)面愈合后,尤其是在易受壓和摩擦活動部位,早期常會反復(fù)出現(xiàn)水皰,破潰后又會出現(xiàn)創(chuàng)面,如果處理不確當(dāng),可形成大片創(chuàng)面,可能要半年1年才能愈合。,.,燒傷的并發(fā)癥,1.休克 2.膿毒癥 3.肺部感染和急性呼吸衰竭 4.急性腎功能衰竭 5.應(yīng)激性潰瘍和胃擴張 6.其他,.,7.燒傷的治療？,1.早期及時補掖,迅速糾正低血容休克,維持吸道通暢 2.使用有效抗生素,及時有效地防治全身性感染: 3.盡早切除深度燒傷組織,用自、異體皮移植覆蓋,促進創(chuàng) 面修復(fù),減少感染來

7、源: 4.積極治療嚴(yán)重吸人性損傷,采取有效措施防止臟器功能障 礙 5.實施早期救治與功能恢復(fù)重建一體化理念,早期重視心理、 外觀和功能的恢復(fù)。,.,8.燒傷的注意事項？,1.清創(chuàng)可在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物下進行。一般可用哌替啶(小兒、老人、顱腦損傷或呼吸道燒傷者忌用),或加用異丙嗪。主張簡單清創(chuàng)。 2.做好準(zhǔn)備工作,縮短清創(chuàng)時間。減少搬動,操作應(yīng)迅速、輕柔以減少對傷員的刺激嚴(yán)格無菌操作技術(shù),防止交叉感染。注意保溫,室溫保持在2830度。 3.掌握好清創(chuàng)時機。爭取傷后68h內(nèi)進行。中小面積立即清創(chuàng)。大面積患者不論有無休克,均應(yīng)抗休克治療24h后待生命體征平穩(wěn)時進行簡單清創(chuàng)。 4.對于陷入創(chuàng)面的砂屑,煤渣

8、等不易移除時可不必勉強,以免增加創(chuàng)傷,但面部皮內(nèi)異物應(yīng)在清創(chuàng)時盡量除去,以免遺留難以清除的痕跡。 5.淺ii度的水皰皮一般不予移除。水皰低位引流:如水皰已污染、破碎、皺褶,因易招致感染,應(yīng)將其移除?；瘜W(xué)燒傷的水皰應(yīng)完全去除。不要在創(chuàng)面上涂有色的藥物以免對深度的判斷造成困難。,.,1.為什么補液？,燒傷后毛細(xì)血管（微靜脈）通透性增強,大量血漿成份外滲,血細(xì)胞的破壞,極易發(fā)生（燒傷性）低血容量性休克。,.,燒傷性低血容量性休克.特 點:,有效循環(huán)容量減少（慢性、持續(xù)） 心室舒張期充盈壓降低 心排量減少 組織缺血缺氧 器官功能障礙,.,體液滲出期的特點,即刻血漿樣液體滲出到血管外 2-3小時最為急劇

9、 8小時達高峰 48小時停止,.,補液療法,補液療法為防治休克的主要措施。 燒傷后第1個24小時輸液量:每1燒傷面積(、度),每公斤體重給予膠體和電解質(zhì)溶液1.5ml,另加基礎(chǔ)水份2000ml。 電解質(zhì):膠體溶液比例為2:1。 傷情嚴(yán)重者為1:1。 燒傷后第2個24小時,電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個24小時的一半,水份仍為2000ml。,.,燒傷補液計算公式,成人:燒傷面積(%)體重(kg)1.5(晶體、膠體)+20003000ml(基礎(chǔ)水分) 兒童:燒傷面積(%)體重(kg)1.8(晶體、膠體)+70100ml/kg(基礎(chǔ)水分) 嬰兒:燒傷面積(%)體重(kg)2(晶體、膠體)+ 100ml/

10、kg(基礎(chǔ)水分),.,燒傷補液原則,先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠,.,燒傷補液方法,燒傷后第1個24小時晶膠體輸入量: 第1個8小時輸入晶膠體總量的一半 第2-3個8小時均勻輸入余下的晶膠體量 燒傷后第2個24小時晶膠體輸入量為第1個24小時晶膠體總量的一半 燒傷后第3個24小時晶膠體輸入量為第2個24小時晶膠體總量的一半,.,燒傷補液的分類,晶體:0.9%nacl、乳酸林格氏液、林格氏液、5%gns、碳酸氫鈉、其它平衡鹽溶液 膠體:全血、血漿、白蛋白、代血漿、淀粉類、右旋糖酐類、明膠類 水分:5%葡萄糖,.,傷后第一個24h 膠、晶體: 成人:1.5ml/kg/1%bsa, 嬰幼兒:2ml

11、kg/1%bsa, 兒童:常用1.75ml kg/1%bsa。 膠:晶=1:1、1:2 或視情而定 膠、晶總量1/2,傷后8h內(nèi)補給。 生理需要量（水分） 成人:2000-2500ml/kg/day 兒童:70-100ml/kg/day 嬰幼兒100-150ml/kg/day,平均輸給。 傷后第一個24h內(nèi)的液體在前8個小時補充一半,其余的 在后16個小時內(nèi)補完。,.,傷后第二個24h 膠、晶體:第一個24h輸入的膠、晶體量 1/2（平穩(wěn)度過的實際需要量,不是公式 預(yù)算量）。 生理需要量:同上。 提出血容量監(jiān)測的指標(biāo)體系,即: 主要指標(biāo):神志、尿量、p和r、末梢循環(huán)。 參考指標(biāo):bp、cvp、

12、hct、電解質(zhì)和生化。,.,補液治療的注意事項,不應(yīng)片面依賴補液公式 應(yīng)遵循“有公式可循,不唯公式而行”的基本原則 補液時機越早越好 燒傷后未能及時補液或補液不足,是當(dāng)前存在較為突出的治療失誤之一 避免補液過多 短時間內(nèi)輸入大量液體,造成心臟前負(fù)荷過重,引發(fā)心力衰竭,臟器組織水腫影響氧的代謝,加重機體缺氧狀況 不能單純依靠補液復(fù)蘇 補液是防治燒傷休克的主要手段,但并非唯一措施,尤其是存有并發(fā)癥時,單純補液更難奏效,.,燒傷休克的輔助治療,.,維護呼吸功能,保持呼吸道通暢,清除分泌物和異物 面頸部深度燒傷宜盡早氣管切開 有缺氧表現(xiàn)者予以吸氧,呼吸功能嚴(yán)重 障礙者及早使用機械通氣 氣道粘膜水腫、支

13、氣管痙攣者,使用氨茶堿、 地塞米松霧化吸入,.,維護心臟功能,持續(xù)靜滴小劑量多巴胺（510mg/kg/min）,以增加心肌收縮力,降低周圍血管阻力,擴張冠狀血管和腎血管 心率過快者可用洋地黃藥物（0.4mg+5%gs500ml）,必要時4-6h重復(fù)一次 有并發(fā)心力衰竭或肺水腫者,可用血管擴張劑（苯胺唑林0.1%稀釋溶液緩滴）、利尿劑（速尿20-40mg靜注）,.,鎮(zhèn)靜止痛,減輕應(yīng)激反應(yīng),減少能量消耗,降低內(nèi)啡肽濃度 止痛藥物:度冷丁、嗎啡、曲馬朵、布洛芬等 冬眠藥物:冬眠合劑1號,.,減輕氧自由基損傷,氧自由基清除劑:維生素c 10g/d與復(fù)蘇液靜滴；維生素e 0.1g肌注,8h一次,連續(xù)1周

14、；別嘌呤0.1g口服,3/d,連續(xù)1周。,.,預(yù)防消化道出血,h2受體阻滯劑,甲氰咪呱0.4mg靜滴,2/日 山莨菪堿（抗膽堿能）解除腸系膜血管痙攣,20mg靜滴,4小時一次,持續(xù)3 6天,.,燒傷補液的進展,.,燒傷靜脈補液方式的建立,靜脈補液歷史起源于17世紀(jì)初,英國醫(yī)生thomas latta發(fā)現(xiàn)用鹽水治療疾病。thomas latta實驗性地給一個瀕臨死亡的霍亂患者輸入了鹽水溶液,取得了成功。鹽水注射在霍亂流行中得到廣泛使用并挽救了部分患者的生命,這開創(chuàng)了靜脈輸液治療。美國tommasoli和parascandolo醫(yī)生采用生理鹽水治療燒傷。而由于當(dāng)時人們醫(yī)學(xué)技術(shù)認(rèn)識極為有限,對微生物

15、學(xué)、無菌技術(shù)、溶液滲透壓及致熱原等認(rèn)識幾乎為零,這致使許多接受靜脈補液治療的燒傷患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡,故燒傷靜脈補液的治療手段并未完全的開展。,.,1900年,landsteiner發(fā)現(xiàn)人類abo血型,為輸血治療燒傷奠定了相應(yīng)基礎(chǔ)。,.,1921年,耶魯大學(xué)的underhill教授對new havend的rialto劇院大火幸存者進行研究,發(fā)現(xiàn)大量燒傷患者的水皰液中含有蛋白和鹽類復(fù)合體,這和血漿成分相似。這一研究間接證實了體液和蛋白質(zhì)的丟失才是產(chǎn)生休克的原因,他同時發(fā)現(xiàn)通過靜脈輸入生理鹽水,能補充燒傷休克時大量丟失的血漿1,.,1930年,pack通過對燒傷患者補充全血來糾正休克。這一研究

16、結(jié)果促使醫(yī)務(wù)工作者開始嘗試思考聯(lián)合應(yīng)用血漿和生理鹽水來治療大面積燒傷休克。在第二次世界大戰(zhàn)中,廣大的醫(yī)務(wù)工作者通過靜脈補液手段,挽救了部分燒傷患者的生命,但是由于對液體復(fù)蘇的時機、補液速度以及補何種液體尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),所以治療效果很不穩(wěn)定。,.,燒傷補液成分的發(fā)展,1831年蘇格蘭發(fā)生了霍亂流行,thomas latta實驗性地給一個患者輸入了鹽水溶液,并挽救了這個患者的生命,鹽水注射的成功使這種療法在霍亂流行中得到廣泛使用,開創(chuàng)了靜脈補液的先河。 1905年,paul報道給腹腔大出血的傷員口服或者灌胃輸入低溫鹽水能暫時維持循環(huán)功能。 20世紀(jì)20年代,美國的underhill醫(yī)生開始嘗試用靜

17、脈輸入生理鹽水的方法對大面積燒傷患者進行液體復(fù)蘇。 20世紀(jì)50年代初evans的公式中指明其電解質(zhì)部分用生理鹽水代替,但是他同時也提到在晶體液中需添加適量堿性液體糾正燒傷休克。生理鹽水中的鈉離子為154 mmoll,可視為與細(xì)胞外液相近,而氯離子遠(yuǎn)超出細(xì)胞外液中的濃度；生理鹽水的ph為60,不含碳酸氫根,缺乏鉀與鈣,故電解質(zhì)部分完全用生理鹽水補充可出現(xiàn)例如高氯血癥、酸中毒加重等問題。,.,燒傷補液成分的發(fā)展,1968年提出的parkland公式提倡使用平衡鹽溶液作為主要電解質(zhì)溶液,而目前使用的平衡液為乳酸林格氏液(ph=65),電解質(zhì)濃度與細(xì)胞外液相近,但這種液體含乳酸根過高,易導(dǎo)致乳酸堆積

18、。同時有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)利用大量的乳酸林格式液電解質(zhì)進行液體復(fù)蘇時,可能會引起低鈉血癥,目前聯(lián)合輸注乳酸鈉納林格氏液和血漿防治燒傷休克作為普遍應(yīng)用的液體復(fù)蘇手段2。,.,燒傷補液成分的發(fā)展,目前常規(guī)應(yīng)用等滲鹽溶液進行燒傷后液體復(fù)蘇,而大量輸注等滲鹽溶液易加重患者全身水腫狀況,激活白細(xì)胞和誘發(fā)全身性的炎癥反應(yīng)。而高滲鹽溶液能較好地維持滲透壓,對機體細(xì)胞免疫功能的影響也相對較小。應(yīng)用高滲鹽溶液可較快恢復(fù)血漿容量,降低組織水腫,減少并發(fā)癥,目前高滲乳酸鹽溶液已經(jīng)被歐洲各國批準(zhǔn)用于創(chuàng)傷早期休克復(fù)蘇3-5,.,膠體液的發(fā)展,最早應(yīng)用于燒傷休克期液體復(fù)蘇的膠體液是全血,早在20世紀(jì)3o年代,就有醫(yī)生開始嘗試將全

19、血應(yīng)用于燒傷患者的救治。隨后,研究證實,燒傷滲出液主要成分與血漿類似；從此,血漿逐步廣泛應(yīng)用于燒傷后液體復(fù)蘇,而目前血漿依然是燒傷后液體復(fù)蘇的膠體液的首選6 。鑒于凍干血漿已在臨床上被禁止使用,而新鮮血漿來源困難,且不利于長時間保存和遠(yuǎn)距離的運輸,同時還有傳播肝炎和艾滋病等傳染病之憂。1940年臨床開始應(yīng)用白蛋白制劑并應(yīng)用于燒傷后液體復(fù)蘇。大面積燒傷患者休克期液體復(fù)蘇的膠體需要量大,全血、血漿和白蛋白常出現(xiàn)供應(yīng)不足的現(xiàn)象,在出現(xiàn)成批的嚴(yán)重?zé)齻颊邥r,這一現(xiàn)象尤為嚴(yán)重7 因此,血漿代用品就應(yīng)運而生,右旋糖酐就是常用的血漿擴容劑之一,它是系蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌-1226發(fā)酵合成的一種高分子葡萄糖聚

20、合物,為血容量擴充藥,有提高血漿膠體滲透壓、增加血漿容量和維持血壓的作用,能阻止紅細(xì)胞及血小板聚集,降低血液粘滯性,從而有改善微循環(huán)的作用,是目前最佳的血漿代用品之一,.,高分子右旋糖酐有封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作用,易滲至組織間隙造成水腫吸收延遲,故不宜多用。臨床上常用的是中分子右旋糖酐(分子量約為7萬左右),但每天用量不宜超過1000 ml。低分子右旋糖酐(分子量24萬)和小分子右旋糖醉(分子量1萬左右)不僅能維持循環(huán)血量,還兼有減低血粘度、解除紅細(xì)胞聚集、改善微循環(huán)和利尿作用。 琥珀酰明膠(分子量250,ph=7403,滲透濃度274 mmoll)是以改良液體明膠為主的膠體性血漿代用品,具有與血

21、漿相似的合生理要求的等滲透壓和酸堿度,其膠體滲透壓與人體白蛋白相當(dāng)(血容效應(yīng)相當(dāng)于4 45的白蛋白溶液),生物半衰期約4 h,能較好地維持血容量。輸入后能使血壓、肺動脈楔壓、心排指數(shù)、每搏指數(shù)和紅細(xì)胞運氧能力明顯增加,改善缺氧狀況。且安全性能好,不影響凝血系統(tǒng),無器官蓄積,無器官毒性,血管耐受性好,也不擔(dān)心血液傳播性傳染病。 羥乙基淀粉是新一代人工膠體,是血漿的另一種替代品,其靜脈輸入到血管后不會輕易滲出,可有效增加血漿滲透壓,抑制血管內(nèi)液體向組織液的外滲,有效提升循環(huán)血量,改善組織間隙水腫情況,改善氧合作用,避免組織臟器缺氧、缺血性損傷,有效恢復(fù)血流動力。雖然羥乙基淀粉不能完全的替代血漿,但

22、是已廣泛應(yīng)用在燒傷休克期液體復(fù)蘇治療,.,燒傷監(jiān)測指標(biāo)的發(fā)展,早期應(yīng)用于燒傷休克檢測指標(biāo)主要是一些直觀且相對簡單的指標(biāo)如患者的精神狀態(tài)、末梢循環(huán)狀況(四肢溫度和足背動脈搏動狀況)、口渴、血壓、心率和尿量。 20世紀(jì)50年代,evans把尿量作為大面積燒傷患者補液的主要監(jiān)測指標(biāo),它已經(jīng)成為燒傷休克復(fù)蘇效果判斷的最簡單和可靠的指標(biāo)之一。,.,燒傷監(jiān)測指標(biāo)的發(fā)展,1970年,swan hjc和ganz w 推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮右心和肺動脈的swanganz導(dǎo)管,用以檢測燒傷患者血流動力學(xué)的狀態(tài),包括中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和心輸出量等,血流動力學(xué)監(jiān)測是目前最常使用的指導(dǎo)休克液

23、體復(fù)蘇的指標(biāo)。脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排出量測量(picco)技術(shù),它通過放置動脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管,采用熱稀釋法獲得連續(xù)co,可間接反映血管阻力、全心舒張末期容積和肺水含量的變化,是目前常用的燒傷后復(fù)蘇監(jiān)測手段之一。與swanganz漂浮導(dǎo)管比較,picco技術(shù)反映的參數(shù)較全面,而且能連續(xù)反映血流動力學(xué)變化；雖然是有創(chuàng)操作,但由于無需使用右心導(dǎo)管,安全性有所提高8。近年來,隨著休克監(jiān)測手段的完善,氧供、氧耗和血氧飽和度等指標(biāo)也逐步開始應(yīng)用于休克復(fù)蘇監(jiān)測的應(yīng)用,使嚴(yán)重?zé)齻剐菘艘后w復(fù)蘇更趨合理,休克期度過亦更加平穩(wěn)9-10 。,.,燒傷監(jiān)測指標(biāo)的發(fā)展,乳酸水平和危重病之間存在著良好的相關(guān)關(guān)系,能

24、反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度目前也應(yīng)用于燒傷休克復(fù)蘇的評估；堿缺失是表明液體復(fù)蘇后組織灌注不足程度與持續(xù)時間的一種方便而敏感的測定方法,其正常值目前也作為燒傷休克復(fù)蘇的終極目標(biāo)11-12 。胃黏膜是在休克時首先受影響,復(fù)蘇后最后恢復(fù)組織灌注的部位,胃黏膜內(nèi)ph值可用來反映總的內(nèi)臟血管床的灌注情況,ph值下降提示胃黏膜酸中毒、黏膜灌注不良以及組織缺氧,目前胃黏膜的ph值也作為燒傷休克復(fù)蘇的監(jiān)測指標(biāo)之一13,.,燒傷補液公式的發(fā)展,1944年,lund和browder 通過對大量嚴(yán)重?zé)齻颊叩捏w表面積進行統(tǒng)計學(xué)分析,歸納總結(jié)建立了簡易的燒傷體表面積計算公式即lundbrowder圖表法,為通過燒傷體

25、表面積估算燒傷補液量奠定了基礎(chǔ)。 1946年,moore等 通過對美國波士頓夜總會火災(zāi)事故的燒傷傷員進行回顧性研究提出了通過燒傷體表面積來估算補液量的簡單公式。此公式結(jié)束了燒傷休克期補液的無序狀態(tài)。這一公式有明顯的局限性,因為單純按照燒傷體表面積估算休克期補液量是不科學(xué)的,因為燒傷后的液體丟失量與患者本身的體重有一定的相關(guān)性。,.,燒傷補液公式的發(fā)展,2o世紀(jì)50年代初,evans創(chuàng)立了evans公式,即2x1 tbsakg+2000 ml,膠體和晶體的比例是1:1。在最初8 h內(nèi)注入總輸液量的1/2,剩余的1/2在傷后16 h內(nèi)陸續(xù)均勻輸入；而傷后第2個24h,則按照第1個24 h液體補給總

26、量的1/2輸入,另加水分2000 ml,同時該公式規(guī)定當(dāng)燒傷患者的總燒傷體表面積超過50時,仍按50計算14。evarts公式是人類燒傷休克復(fù)蘇救治歷史的里程碑式公式,其奠定了燒傷補液的若干基本原則:(1)燒傷體液丟失量與燒傷面積、體重成正比；(2)燒傷后的補液應(yīng)同時補充膠體與晶體；(3)燒傷后第1個8 h應(yīng)補充24 h補液量的一半；(4)尿量是液體復(fù)蘇效果的一個良好的監(jiān)測指標(biāo)。evans公式對世界各國燒傷休克期復(fù)蘇影響很大,目前臨床所用的含有晶體與膠體的公式都是基于evans公式改良而來的。,.,燒傷補液公式的發(fā)展,1953年,美軍brooke醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)立了brooke公式,即每2x1tbs

27、a x kg+2000 ml,晶體和膠體的比例是3:1,另加水分2000 ml。面積超過50者按50面積計算。傷后第2個24 h的補液量,膠體和電解質(zhì)溶液按第1個24 h實際補給量的1/2補給,另加水分2000 ml。此公式補液總量跟evans公式類似,但將晶體液改為乳酸林格氏液,避免了因單純補充生理鹽水導(dǎo)致的高氯血癥；同時該公式將晶體和膠體的比例改為3:1,減少了血漿的使用量,這在成批燒傷患者多發(fā)及沒有適合的血漿替代物的年代顯得尤為重要。 1968年baxter于提出parkland公式,公式的具體內(nèi)容為:燒傷后的第1個24 h以4 ml/kgltbsa輸人乳酸林格液,傷后第2個24 h按照

28、0.30.5 ml/kg1tbsa補充血漿,并適量補充含5葡萄糖溶液15-16。parkland公式將第1個24 h應(yīng)靜脈輸入的膠體液用相應(yīng)的林格氏液替代,而第2個24 h輸入僅相當(dāng)于evens公式30 50 的膠體液。故parkland公式適用于血漿等膠體供應(yīng)困難的地區(qū),適用于成批傷員或野戰(zhàn)條件下危重?zé)齻颊叩木戎巍５瞧漭斠毫看?增加組織水腫,對負(fù)荷耐受性差的患者易促發(fā)心肺并發(fā)癥17。,.,燒傷補液公式的發(fā)展,1971年,中國的全國燒傷年會產(chǎn)生了中國的燒傷休克補液公式:即燒傷后第1個24 h的總補液量為1.5 ml/kg1tbsa ml+水分2000 ml,其中膠體和晶體溶液的比例為1:2

29、,傷情嚴(yán)重者可增加至1:1。在傷后68 h內(nèi)輸入總輸液量的1/2,后16 h均勻輸入剩余的1/2液體。在燒傷后第2個24h,晶體液和膠體液均為第1個24 h的1/2,水分仍為2000 ml。中國復(fù)蘇公式將膠體與晶體的比例控制為1:2,同時在嚴(yán)重?zé)齻颊邥r,可提高比例至1:1,這個復(fù)蘇公式同時兼顧電解質(zhì)與膠體,既不易出現(xiàn)液體輸入不均衡,也不致出現(xiàn)嚴(yán)重水腫,此公式從1974年建立就一直為國內(nèi)廣大燒傷單位沿用至今,目前仍是國內(nèi)最常適用的補液的公式之一。 1974年美國monaf提出高張鹽公式,按照3ml/kg1tbsa補充高張鹽溶液(含鈉250 mmol/l、氯150 mmol/l、乳酸100 mm

30、oll)。第1個24 h輸入總液量的2/3,第2個24 h補給余下的1/3。此公式的突出特點比parkland公式節(jié)省液體1/3,故可以減輕液體負(fù)荷,適用于心肺負(fù)擔(dān)較重的患者,但因其造成的輸入的高滲的液體,故易引起高滲性過度脫水乃至昏迷。,.,燒傷補液公式的發(fā)展,1994年在巴黎召開的第9屆國際燒傷會議上,與會專家對傷后早期輸注膠體溶液與否進行了激烈辯論,與會專家絕大部分主張傷后早期應(yīng)輸膠體溶液。 2002年,解放軍304醫(yī)院提出的燒傷補液公是在借鑒電解質(zhì)與膠體同時并舉的經(jīng)驗基礎(chǔ)上,利用swanganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué),根據(jù)維持血流動力學(xué)各指標(biāo)正常時所累計的電解質(zhì)、膠體及水分的輸人總量總結(jié)出

31、輸液公式,即傷后第1個24 h按照1.8 ml/kg1tbsa量補充液體,膠體和晶體溶液的比例為1:1,另補充水分3000 ml；第2個24h則按照1.4 ml/kg1tbsa的總量補充液體,膠體和晶體溶液的比例仍為1:1,水分同前18。 2005年第三軍醫(yī)大學(xué)全軍燒傷研究所提出燒傷延遲復(fù)蘇補液公式:(1)傷后第1個24 h補液量(ml)=2.6ml/kg1tbsa+水分2000 ml,膠體與晶體之比為1:1；入院后2 h內(nèi)將傷后第1個24 h液體總量的另一半快速輸入;(2)傷后第2個24 h補液量(ml)=1ml/kg1tbsa+水分2000 ml,膠體與電解質(zhì)之比為1:1 。,.,展望,未

32、來的燒傷后補液有望在以下幾個方面取得突破性進展：(1)個性化補液開展；(2)燒傷休克期的分子機制進一步明確；(3)更完善的補液制劑如高張鹽等；(4)新型細(xì)胞保護制劑的應(yīng)用，以糾正細(xì)胞氧利用障礙，阻止血管通透性增加和反應(yīng)性下降。,.,謝謝,.,parkland公式,為目前應(yīng)用較廣泛公式之一。傷后第1個24h補液量乳酸鈉林格液,4ml體重（kg）、度燒傷面積（%）。 燒傷后第1個8h內(nèi)補充總估計量的半量,第2和第3個8h各補給總液體量1/4量。由于該溶液含鈉離子130mmol/l,相當(dāng)于每1000ml平衡鹽液帶入100ml水分,故不需要再補充基礎(chǔ)水分。 燒傷后第2個24h補液量包括血漿0.30.5

33、ml體重（kg）燒傷面積（%）和（或）白蛋白1g/體重（kg）,其余為5%葡萄糖液,不補充電解質(zhì)溶液。,.,lundbrowder圖表法,.,brooke公式,燒傷后第1個24h補液量為膠體液（ml）+乳酸鈉林格液（ml）+5%葡萄糖液2000ml（基礎(chǔ)水分）。 膠體液（ml）=、度燒傷面積（%）體重（kg）0.5。 乳酸鈉林格液（ml）=、度燒傷面積（%）體重（kg）1.5 計算所得總補液量的半數(shù)在燒傷第1個8h內(nèi)補給,第2個和第3個8h各補充其總量的1/4。 燒傷傷后第2個24h補液量:除基礎(chǔ)水分量不變外,膠體液和乳酸鈉林格液按第1個24h實際補充量的半量補給。,.,參考文獻,1胡森,盛志

34、勇口服補液-戰(zhàn)爭或突發(fā)事故及災(zāi)害時救治燒傷休克的液體復(fù)蘇途徑j(luò)解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2008,33:635636 2吳志宏,張茂其,顧耀輝,等燒傷早期液體復(fù)蘇患者水和電解質(zhì)平衡狀況分析j中國臨床醫(yī)學(xué),2004,11(2):233235 3楊宗城改善早期補液方式減輕燒傷后早期內(nèi)臟損害j中華燒傷雜志2005,21(3):162164 4moore fd,peacock wc,blakely e,et a1the anemia of thermal burnsjann surg,1946,124(5):811839 5belba mk,petrela ey,belba gpcomparison of hy

35、pertonic vs isotonic fluids during resuscitation of severely burned patientsjam j emerg med,2009, 27(9):10911096 6ben df,ma b,chen xl,et a1burn injuries caused byship fire:a 12一year study in shanghaijburns, 2010,36(4):576580 7cartotto r,callum ja review of the use of human albuot min in bum patients

36、jj burn care res,2012,33(6):702717,.,參考文獻,8aboelatta y,abdelsalam avolume overload of fluidresuscitation in acutely burned patients using transpulmonary thermodilution techniquejj burn careres,2012,epub ahead of print 9kobayashil,costantini tw,coimbra rhypovolemic shock resuscitationjsurg clin north am,2012,92(6):14031423 10 gatta a,verardo a,bolognesi m hypoalbuminemiajintern emerg med,2012, 7(supp