最新電除顫技術(shù)

1、電除顫電轉(zhuǎn)復(fù)一、目的1非同步電除顫是通過瞬間高能量的電脈沖對心臟進行緊急非同步電擊，以終止心室顫動（包括心室撲動）。2同步電轉(zhuǎn)復(fù)是以患者的心電信號為觸發(fā)標(biāo)志，瞬間發(fā)放通過心臟的高能量電脈沖，達到終止有R波存在的某些異位快速性心律失常，并使之轉(zhuǎn)為竇性心律。二、適應(yīng)證（一）非同步電除顫心室顫動（包括心室撲動）與無脈室速。（二）同步電轉(zhuǎn)復(fù)1室性心動過速（室速） 室速不伴有血流動力學(xué)障礙時如經(jīng)藥物治療無效或血流動力學(xué)受到嚴(yán)重影響時，應(yīng)及時采用同步電轉(zhuǎn)復(fù)。 發(fā)生室速后臨床情況嚴(yán)重如伴有意識障礙、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫、急性心肌梗死等，應(yīng)首選同步電轉(zhuǎn)復(fù)。2室上性心動過速（室上速） 陣發(fā)性室上速發(fā)作時，常規(guī)

2、物理或藥物治療無效且伴有明顯血流動力學(xué)障礙者，應(yīng)采用同步電轉(zhuǎn)復(fù)。 預(yù)激綜合征伴室上速在藥物治療無效時，可行同步電轉(zhuǎn)復(fù)。 心房顫動（房顫）是同步電轉(zhuǎn)復(fù)最常見的適應(yīng)證。符合下列情況者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)：房顫時心室率快（120次/分）且藥物控制不佳者；房顫后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者；持續(xù)房顫病程在1年內(nèi)，且房顫前竇房結(jié)功能正常，心功能I級(NYHA)，心臟無明顯擴大，心胸比率55%，左房內(nèi)徑45mm，無左房附壁血栓者；二尖瓣病變已經(jīng)糾正6周以上者，因二尖瓣手術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)后6周內(nèi)部分患者可自行恢復(fù)竇性心律，且6周內(nèi)常因手術(shù)創(chuàng)傷未完全恢復(fù)不易電擊成功，但也有人認(rèn)為手術(shù)后3個月后行電轉(zhuǎn)復(fù)，此時左房

3、已縮小，電轉(zhuǎn)復(fù)后不易復(fù)發(fā)；預(yù)激綜合征合并快速房顫者，如藥物無效且存在血流動力學(xué)障礙時，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)；去除或有效控制基本病因（如甲狀腺功能亢進、心肌梗死、肺炎等）后，房顫仍持續(xù)存在者。 心房撲動（房撲）是一種藥物較難控制的快速性心律失常，對于藥物治療無效或伴有心室率快（如房撲1：1傳導(dǎo)時）、血流動力學(xué)惡化的患者，宜同步電轉(zhuǎn)復(fù)，成功率高(98%l00%)，且所用電能較小，因而是同步電轉(zhuǎn)復(fù)的最佳適應(yīng)證。三、禁忌證1絕對禁忌證：下列情況時絕對禁用電轉(zhuǎn)復(fù) 洋地黃中毒引起的快速性心律失常（室顫除外）。 室上性心律失常伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 持續(xù)房顫在未用影響房室傳導(dǎo)的藥物情況下心室率已緩慢者。 伴有

4、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（即快慢綜合征）。 近期內(nèi)有動脈栓塞或經(jīng)超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)存在血栓而未接受抗凝治療者2相對禁忌證：房顫患者有下列情況時為電轉(zhuǎn)復(fù)的相對禁忌證： 擬近期接受心臟外科手術(shù)者。 電解質(zhì)紊亂尤其是低血鉀，電轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在糾正后進行。 嚴(yán)重心功能不全未糾正者，因轉(zhuǎn)復(fù)后有發(fā)生急性肺水腫可能。 心臟明顯擴大者，即使成功轉(zhuǎn)復(fù)后，維持竇性心律的可能性也不大。 甲狀腺功能亢進伴房顫而未對前者進行正規(guī)治療者。 伴風(fēng)濕活動或感染性心內(nèi)膜炎而未控制的心臟病患者。 轉(zhuǎn)復(fù)后在胺碘酮的維持下又復(fù)發(fā)或不能耐受抗心律失常藥物維持治療者。 房顫為陣發(fā)性，既往發(fā)作次數(shù)少、持續(xù)時間短，預(yù)期可自動轉(zhuǎn)復(fù)者。因為電轉(zhuǎn)復(fù)并不能預(yù)

5、防其發(fā)作。四、操作前準(zhǔn)備1器械準(zhǔn)備 除顫器：是電除顫電轉(zhuǎn)復(fù)的裝置。在使用前應(yīng)檢查除顫器功能是否完好，電源有無故障，充電是否完全，各種導(dǎo)線有無接觸不良，同步性能是否正常。接通電源，連好地線。配備各種復(fù)蘇設(shè)備：氣管插管、吸引器、專用搶救藥箱（搶救車）、血壓和心電監(jiān)護以及心臟臨時起搏器等。2患者準(zhǔn)備 對心室顫動（心室撲動）或伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)等障礙的快速性室性心動過速患者，需緊急行電除顫電轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)在準(zhǔn)備及操作的同時向家屬交代相關(guān)情況。 對于其他快速性心律失?；颊?，如病情允許或擇期實施者應(yīng)向家屬和患者解釋復(fù)律的目的和利弊、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險，并簽署知情同意書。 電轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，

6、尤其是糾正低鉀血癥及酸中毒。 控制心力衰竭。 房顫電轉(zhuǎn)復(fù)前：如房顫病程大于48小時或不清者，電轉(zhuǎn)復(fù)前口服華法林3周，并經(jīng)食管超聲心動圖檢查無左房血栓跡象，可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，而且在轉(zhuǎn)律后都需繼續(xù)抗凝4周。如房顫病程小于48小時，可以直接電復(fù)律，但需在轉(zhuǎn)律前經(jīng)靜脈給予肝素一次。此外，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者，需立即電轉(zhuǎn)復(fù)，之前也需經(jīng)靜脈給肝素一次。 擇期電轉(zhuǎn)復(fù)前：應(yīng)進行全面體格檢查及有關(guān)實驗室檢查，包括電解質(zhì)、肝功能、腎功能；對正在抗凝治療的患者，應(yīng)測凝血酶原時間和活動度。 電轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)禁食68小時，以免復(fù)律過程中發(fā)生惡心和嘔吐引起窒息。如果患者正在服用洋地黃類藥物，應(yīng)在復(fù)律前停服2448小時。

7、電轉(zhuǎn)復(fù)操作前：吸氧，建立靜脈通道，連接血壓和心電監(jiān)護（注意接地線）；患者應(yīng)除去義齒；測量患者心率、呼吸及血壓，常規(guī)做心電圖，完成心電圖記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機上解除，以免損壞心電圖機。麻醉：電轉(zhuǎn)復(fù)前麻醉是為了讓患者安靜，減少電擊時患者的不適應(yīng)，如果患者已處于麻醉或意識喪失狀態(tài)，則無需麻醉。麻醉藥可選用地西泮、丙泊酚、硫噴妥鈉。3操作者準(zhǔn)備核對患者信息。熟悉患者病情，掌握電除顫/電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證及禁忌證。掌握電除顫/電轉(zhuǎn)復(fù)的操作相關(guān)知識，并發(fā)癥的診斷及處理。熟悉除顫器上的控制面板的操作。電除顫/電轉(zhuǎn)復(fù)時操作者及其他工作人員不能與患者、病床及與患者相連接的儀器設(shè)備接觸，以免觸電。五、操作步驟1非同步電

8、除顫：心室顫動及無脈室速為絕對適應(yīng)證，應(yīng)立即實行非同步電除顫。 患者仰臥于硬板床上，身體不接觸床上任何金屬部分，連接除顫器上的心電監(jiān)護儀。 在準(zhǔn)備除顫器的同時，給予持續(xù)的胸外按壓。 打開除顫器電源開關(guān)，將按鈕設(shè)置為“非同步”位置。 將兩個電極板涂上導(dǎo)電糊或包上46層浸有生理鹽水的紗布墊。 電極位置：兩電極分別放置于患者胸骨右緣鎖骨下區(qū)及左腋中線，中心在第5肋間（心底-心尖部），兩電極板之間至少相距l(xiāng)Ocm，用力按電極板，使其緊貼皮膚。兩電極板之間保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，以免傷及操作者。 按下“充電”按鈕，除顫器充電能量為單相波型充電到360J，或雙相

9、波型充電到200J。充好電后再將電極板放置在病人身體上。 充電完畢，檢查術(shù)者及其他人員確實與患者身體無接觸。 按“放電”按鈕，當(dāng)觀察到除顫器放電后再放開按鈕。 除顫后立即開始心臟按壓，5個循環(huán)后根據(jù)心電顯示判斷是否進行下一次除顫。 影響電除顫成功的主要因素是發(fā)生室顫到進行除顫的時間，每延遲1分鐘，除顫成功率下降7%。 除顫過程中和除顫成功后均應(yīng)監(jiān)測并記錄心律、心率、呼吸、血壓及神志等變化。2同步電轉(zhuǎn)復(fù)：適用于有R波的某些快速性心律失常，包括房顫伴快速心室率、陣發(fā)性室上速及陣發(fā)性室速等。 體位：患者仰臥位于硬板床上，身體不接觸床上任何金屬部分，充分暴露胸部，常規(guī)測血壓，做心電圖以備對照。 吸氧5

10、15分鐘，開通靜脈通道，并使復(fù)蘇設(shè)備處于備用狀態(tài)。 設(shè)定同步狀態(tài)：連接好除顫器，連接電源（接好地線），將按鈕放在“同步“位置。選擇R波較高的導(dǎo)聯(lián)進行示波觀察，以利于R波同步。 麻醉：靜脈緩慢注射地西泮1040mg(速度5mg/min)，患者報數(shù)至其進入朦朧狀態(tài)，睫毛反射消失，即可進行電轉(zhuǎn)復(fù)。如患者有青光眼或用地西泮有不良反應(yīng)，可選用硫噴妥鈉1.53.0mg/kg以50%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射，以患者睫毛反射消失為停止注射指標(biāo)。該藥可抑制呼吸與循環(huán)功能，偶爾引起喉痙攣，且其尚可興奮副交感神經(jīng)，如竇房結(jié)功能低下則影響竇性心律的恢復(fù)，故現(xiàn)少用。麻醉前后應(yīng)給患者吸氧。 放置電極板：將2個電極板分別

11、涂導(dǎo)電糊或包以46層濕鹽水紗布。體外電除顫電轉(zhuǎn)復(fù)時有2種電極板放置部位。前側(cè)位：即一個電極板放在胸骨右緣鎖骨下區(qū)（心底部），另一個電極板放在左腋中線，中心點約在第五肋間（心尖部）。該方式操作方便，多用于急診。前后位，即一個電極板放在背部左肩胛下區(qū)，另一個電極板放在胸骨左緣第3和第4肋間。此位置通過心臟電流多，電能量需要減少，成功率高，并發(fā)癥少，擇期電轉(zhuǎn)復(fù)多用這種方式。兩電極板之間距離至少相距l(xiāng)Ocm。 充電：選擇電能，按“充電”按鈕，充電到所需轉(zhuǎn)復(fù)電能量。 經(jīng)胸壁體外電轉(zhuǎn)復(fù)常用能量選擇：對于單相波除顫器，心房顫動100200J；心房撲動50100J；陣發(fā)性室上性心動過速100200J；室性心動

12、過速100200J。充電完畢，檢查所有人員（包括操作者）都不得接觸患者、病床及與患者連接的儀器設(shè)備，以免觸電。 復(fù)律：按“放電”按鈕電擊進行電轉(zhuǎn)復(fù)。 電轉(zhuǎn)復(fù)后立即聽診心臟并記錄心電圖，如未轉(zhuǎn)復(fù)，可增加轉(zhuǎn)復(fù)能量，間隔23分鐘再次進行電擊。用地西泮麻醉的患者，如需再次放電，常需給原劑量的1/22/3再次麻醉。如反復(fù)電擊3次或能量達到300J以上仍未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)停止電轉(zhuǎn)復(fù)治療。 如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測量血壓、聽心率、記錄心電圖與術(shù)前對照，觀察有無ST段抬高及T波變化，并連續(xù)進行心電圖、血壓、呼吸和意識的監(jiān)測，一般需持續(xù)24小時，直至病情穩(wěn)定。 操作完畢關(guān)閉電源，復(fù)原按鈕，清理電極板，按規(guī)

13、定位置準(zhǔn)確擺放。六、并發(fā)癥及其處理1心律失常： 期前收縮（早搏）：電除顫、電轉(zhuǎn)復(fù)后期前收縮發(fā)生率高，與原發(fā)病及電刺激有關(guān)。大多數(shù)期前收縮在電擊后數(shù)分鐘內(nèi)消失，可不需特殊處理。 室性心動過速、心室顫動：室速、心室顫動的出現(xiàn)可因同步裝置不良、放電能量不足、心肌本身病變、低血鉀、酸中毒、洋地黃過量等引起?？伸o脈注射利多卡因、胺碘酮或普魯卡因胺等，并積極糾正酸中毒，立即再行電除顫。 緩慢性心律失常：最常見的是竇性心動過緩、竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯。這與直流電刺激迷走神經(jīng)、復(fù)律前應(yīng)用抗心律失常藥物、本身已存在的竇房結(jié)功能不良和房室傳導(dǎo)阻滯等有關(guān)。多在短時間內(nèi)消失，如持續(xù)時間長或癥狀嚴(yán)重者，可靜脈注射阿托品

14、0.6lmg，或靜脈點滴異丙腎上腺素，每分鐘12g，必要時行臨時心臟起搏。2低血壓：低血壓發(fā)生率約1%3%。多見于高能量電擊后，可能與心肌損害有關(guān)。若血壓輕度下降，全身狀態(tài)良好，大多可在數(shù)小時內(nèi)自行恢復(fù)，不需特殊處理，但應(yīng)嚴(yán)密觀察。若血壓持續(xù)下降，嚴(yán)重影響重要臟器血流灌注時，可靜脈注射升壓藥物多巴胺。3栓塞：栓塞發(fā)生率1%3%?？砂l(fā)生在電轉(zhuǎn)復(fù)后2周以內(nèi)，多見于復(fù)律后2448小時。多發(fā)生于慢性房顫電復(fù)律成功后，心房恢復(fù)有節(jié)律的收縮可使心房內(nèi)附壁血栓脫落，引起動脈栓塞。因此，房顫復(fù)律前后應(yīng)行抗凝治療，以避免栓塞并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)積極采取抗凝或溶栓治療。4急性肺水腫：常發(fā)生在電擊后13小時內(nèi)，

15、發(fā)生率0.3%3%，可能與電復(fù)律后左房、左室的功能不良有關(guān)。老年人心功能儲備差更易誘發(fā)。個別患者可能與肺栓塞有關(guān)。發(fā)生肺水腫后應(yīng)立即予以相應(yīng)處理，即給予利尿、擴血管等治療。5心肌損傷：心肌損傷發(fā)生率3%。多因使用過大電擊能量或反復(fù)多次電擊所致。心電圖表現(xiàn)為ST-T改變，肌鈣蛋白及血清酶(CK-MB)輕度升高，大多在數(shù)小時或數(shù)天(57天)后恢復(fù)正常。輕者密切觀察，嚴(yán)重者予以相應(yīng)處置，給予營養(yǎng)心肌藥物等對癥處理。6呼吸抑制：見于使用硫噴妥鈉麻醉患者。電復(fù)律后可有12分鐘的呼吸抑制。應(yīng)及時給予面罩加壓吸氧及人工呼吸，并備用氣管插管。7皮膚燒傷：較常見。主要原因為電復(fù)律操作時電極板按壓不緊，導(dǎo)電糊涂得

16、不均勻或太少有關(guān)。多數(shù)表現(xiàn)為有局部紅斑或輕度腫脹，一般無需特殊處理，可自行緩解。七、相關(guān)知識：主要介紹有關(guān)電除顫/電轉(zhuǎn)復(fù)的新進展。1自動體外除顫器(automaticexternaldefibrillator，AED) 背景：AED儀器從發(fā)展至今已近20年。它對心律失常識別的特異性、敏感性及電除顫工作的安全性、有效性都有了極大的提高，而且越來越輕巧，功能也越來越多，操作更簡單，特別是內(nèi)置廣播式的操作步驟指南，使任何人都可循聲實施電除顫。已有研究表明，無論受訓(xùn)的醫(yī)護人員、非專業(yè)人員，還是外行目擊者均能有效的使用AED設(shè)備對心臟驟停者進行電復(fù)律。在一些西方發(fā)達國家，AED的應(yīng)用使“盡早除顫”真正成

17、為可能，它的廣泛分布、簡單操作使眾多突發(fā)室顫患者在最短時間內(nèi)得到電復(fù)律，搶救存活率顯著提高。 工作原理：AED主要是包括一個“心律識別器系統(tǒng)”和一個“除顫建議系統(tǒng)”，具有自動識別、分析心電節(jié)律、自動充放電及自檢功能。新一代的AED多使用低能耗、低損傷和高復(fù)律的雙相波電流(120200J)，遠低于單相波的200360J，其除顫效率(98%)顯著增高，且與常規(guī)除顫器相比，AED可提高存活率1.8倍。 適應(yīng)證1) 室性心動過速：識別準(zhǔn)確率95%以上，累積成功率100%。2) 心室顫動心室撲動：檢測室顫的敏感性和特異性達100%，累積除顫成功率97%以上。3) AED僅適于大于8歲的兒童(體重25kg

18、)。 操作：AED操作簡單方便，使用時取下并打開AED裝置，將所附2個黏性電極片按圖示分別貼于患者右鎖骨下及心尖部，打開開關(guān)(ON/OFF)后按聲音和屏幕文字提示完成幾步簡單操作，根據(jù)自動心電分析系統(tǒng)提示，確認(rèn)為惡性心律失常后，并根據(jù)提示大家離開患者身體，按下電擊(Shock)鍵，此系統(tǒng)立即進入節(jié)律分析階段，以決定是否再次除顫，心電節(jié)律將自動記錄以供參考。對F-AED，其心律失常的識別及放電均可自動進行，操作更趨簡單。不同廠家AED所設(shè)置的能量不一樣，一般成人常規(guī)用雙相波能量，以150J為常用；少兒可選用50100J，即按2J/kg計算。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable car

19、dioverter defibrillator，ICD) 背景及工作原理：ICD是一種能終止致命性心律失常的一個多功能、多程控參數(shù)的電子裝置，通過置于心內(nèi)膜的電極感知室速或心室顫動，然后通過抗心動過速起搏或除顫終止快速性室性心律失常?，F(xiàn)今，ICD已具備除顫、復(fù)律、抗心動過速起搏等多項功能。 適應(yīng)證：目前認(rèn)為ICD是治療致命性惡性室性心律失常的首選、最有效的方法。大量臨床實驗證明，ICD可有效降低猝死高危患者的病死率，與常用抗心律失常藥物比較可明顯降低總死亡率。ICD I類適應(yīng)證：非一過性或可逆性原因引起的室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速所致的心搏驟停（A級）；器質(zhì)性心臟病伴發(fā)的持續(xù)性室速，無論血流

20、動力學(xué)是否穩(wěn)定（B級）；原因不明的暈厥，電生理檢查時能誘發(fā)出有血流動力學(xué)不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或心室顫動，而藥物治療無效，不能耐受或不可?。˙級）；伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性心室顫動，而不能被I類抗心律失常藥物所抑制（A級）；無器質(zhì)性心臟病的原發(fā)性持續(xù)性室速，采用其他治療方法均無效（C級）。目前認(rèn)為猝死的高危人群包括：有心臟驟停復(fù)蘇史、遺傳性原發(fā)性心電生理異常（如肥厚型心肌病、長或短QT綜合征、Brugada綜合征等），尤其是家族中有猝死病史者、心肌梗死和心力衰竭(EF35%)者，這些人群適時植入ICD可避免猝死發(fā)生。 操作和并發(fā)癥：ICD的植入方法、并發(fā)癥等基本同一般永久起搏器，由于脈沖發(fā)生器的外