高危兒早期干預(yù)

1、高危兒早期干預(yù),林陵,惠州市第二婦幼保健康復(fù)科,.,一、高危兒的定義,高危兒(high risk infant)指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護的新生兒。以下情況可列為高危兒1：母親有糖尿病史，孕期有陰道流血史、感染史、孕期吸煙、吸毒、酗酒史，母親為Rh陰性血型，過去有死胎、死產(chǎn)史，性傳播疾病史等、嚴(yán)重的精神刺激、高齡母親。2：異常妊娠及分娩史，包括母有妊高征，先兆子癇、子癇，羊膜早破、羊水胎糞污染、胎盤早剝、前置胎盤、各種難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位牽引、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等。3：出生時異常，如apgar評分7分，臍帶繞頸、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒，過期產(chǎn)兒

2、、多胎兒。4：新生兒期嚴(yán)重疾?。喝毖跞毖阅X病、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、病理性黃疸等。,高危兒潛在的嚴(yán)重問題,大量資料表明存活的高危新生兒由于孕期、產(chǎn)時或產(chǎn)后某些不利因素會帶來今后發(fā)育上的問題，包括行為發(fā)育障礙和體格生長障礙等。 國內(nèi)：4%-7%窒息兒發(fā)展為智力低下，其余的智力平均水平低于正常兒。早產(chǎn)兒中有7.8%智力低于正常。 國外：嚴(yán)重窒息的足月兒存活者30%以上會發(fā)生腦癱或智能發(fā)育遲滯。,早期干預(yù)的目的,通過早期干預(yù)的方法利用大腦發(fā)育早期的代償功能來充分挖掘大腦的潛力，減少高危因素帶來的不利后果，使存活的高危兒在體格生長和行為發(fā)育上得到改善并趕上正常兒童。,早期干預(yù)的生物學(xué)基礎(chǔ),可塑性 即是

3、腦可以被環(huán)境或經(jīng)驗所修飾，具有在外界環(huán)境或經(jīng)驗的作用下不斷塑造其結(jié)構(gòu)和功能的能力。 體現(xiàn)腦發(fā)育的可變性上 出生后腦的體積和腦的重量在迅速增加 出生后大腦皮層單位體積內(nèi)的突觸數(shù)目在迅速增加 神經(jīng)回路在出生后也在繼續(xù)發(fā)育 神經(jīng)纖維髓鞘化 體現(xiàn)在突觸可塑性、神經(jīng)元條件性活動以及皮層功能代表區(qū)的可塑性上,早期干預(yù)的生物學(xué)基礎(chǔ),重組能力 表現(xiàn)在大腦能以新生的細胞重建神經(jīng)系統(tǒng)受損害部分或替代已經(jīng)死亡的細胞，使腦在損傷的部位周圍有效地實行改組或重組，使腦功能得到良好的代償，但腦組織一旦發(fā)育成熟，就不可能實現(xiàn)重組了，這一點對于疾病的康復(fù)具有重要的意義。,早期干預(yù)的可行性,根據(jù)神經(jīng)學(xué)發(fā)育的原理，腦發(fā)育越不成熟，

4、 腦的可塑性越強和重組能力越強。早期干預(yù)正 是利用大腦發(fā)育的特點，提供環(huán)境良性刺激， 在環(huán)境中豐富的視、聽、觸覺等感覺的刺激下， 使高危兒受損的大腦得以最大程度地康復(fù)，幫 助高危兒克服潛在的嚴(yán)重問題。,.,二、如何做到早期診斷，早期識別高危兒的異常表現(xiàn)。,早期診斷的意義：從小兒腦癱的定義中就明確了腦癱的主要障礙為肢體的運動功能障礙和姿勢異常，即所謂癱瘓。除癱瘓外，腦癱還經(jīng)常合并有智力、心理等其它障礙，并隨著月齡的增長，逐漸表現(xiàn)出來。所以確定診斷往往需要有一定的時間。因此，實際上作為早期康復(fù)治療對象的小兒。不一定是診斷確定的腦癱兒，而是大部分將來有可能發(fā)展為腦癱兒的嬰幼兒。也可以說早期診斷的意義

5、并不一定是對腦癱的確定診斷，而是判斷是否應(yīng)該作為早期治療的對象。為了明確診斷而延誤治療是得不償失的。所以，可以在治療的同時逐步明確診斷。,.,03個月,這個階段的正常嬰兒視、聽、觸覺等感知覺發(fā)育良好。聽聲音會轉(zhuǎn)頭，會追視，視聽交流良好；頭部有一定的控制能力，可俯臥抬頭90，頭豎立好，支撐及踏步反射存在，會發(fā)元音、可笑出聲。 異常表現(xiàn)：（1）不能追視 （2）聽聲音不會轉(zhuǎn)頭 （3）頭豎立困難，俯臥抬頭困難 （4）四肢肌張力過高及過低,.,46個月,這個階段的正常嬰兒能翻身，頭豎立良好俯臥抬頭90以上，可抬胸，會主動伸出手夠取眼前的物體，雙手會配合，比如一手抓一個，玩具傳手等，可靠坐，會聽自己的名字

6、，能發(fā)爸媽等音。 異常表現(xiàn)（1）笑不出音，發(fā)音少 （2）6個月仍不會伸手夠取眼前的物體 （3）6個月仍不能翻身 （4）頭豎立不良，俯臥抬頭困難 （5）三個月后仍拇指交叉到掌心持續(xù)手握拳,.,79個月,這個階段正常嬰兒能獨自坐穩(wěn)，學(xué)會匍匐爬行。雙手會把弄玩具，比如玩具對敲、傳手、會用手指捏取小玩具，部分小兒能聽懂簡單的指令，能無意識發(fā)“爸爸、媽媽、大大”等。懂得“不”的含義，會看大人臉色。 異常征象：1、扶成立位時足尖著地，雙足交叉不會跳著玩，兩腿挺直 2、8個月不兒仍不會坐,.,1012個月,這個階段正常嬰兒能拉物站起，扶物蹲下再站起，可扶物邁步，部分小兒能獨自站立，雙手的動作更精細，會拇食指

7、對捏，懂得有目的投放。部分嬰兒會有意識叫“爸爸、媽媽，”會指認(rèn)常見人與物，能執(zhí)行簡單指令。 異常征象： （1）10個月不能用手指捏東西 （2）10個月后雙手仍不能對在一起 （對敲） （3）夠東西總是用一只手，另一只 手不活動,.,1歲以上,1歲仍不能理解一般的日常用語 1歲半仍不能站立和行走 2歲后仍說不出單字 總不跟小朋友一起玩耍,.,三、干預(yù)模式,對存在腦損傷高危因素患兒滿月后即開始定期隨訪，在生后6個月內(nèi)每月檢查1次，6個月后每2月檢查1次，主要檢查內(nèi)容：除患兒體重、身高、頭圍等健康檢查外，主要包括運動發(fā)育、神經(jīng)反射、姿勢、肌張力和感知覺等小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時行頭顱CT、MRI（早產(chǎn)

8、兒糾正胎齡40wk后復(fù)查），聽力篩查（BAEP）等。對篩查出腦損傷高危兒進行早期醫(yī)學(xué)干預(yù)治療和/或指導(dǎo)家庭訓(xùn)練。,.,評定量表：,1.蓋澤爾: 運動：包括大動作如坐、走、跑等姿勢和精細動作如大把抓、捏取等。 適應(yīng)性行為：包括手的擺弄、探究、覺醒程度等。 語言：包括面部表情、發(fā)音、懂話及說話等。 個人-社交行為：包括生活自理、游戲、大小便，以及與成人往來等。,.,評定量表,2、修定的Ashworth痙攣評定分級 0 無肌張力增加 I 肌張力輕度增加：受累部分被動屈伸時，在ROM之末（即肌肉接近最長距離時）呈現(xiàn)出最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放 I肌張力輕度增加：在ROM后50范圍內(nèi)（肌肉在偏長的位

9、置時）突然卡住，繼續(xù)進行PROM始終有小阻力 II 肌張力增加較明顯：在PROM的大部分范圍內(nèi)均覺肌張力增加，但受累部分的活動仍算容易進行 III肌張力嚴(yán)重增高：PROM檢查困難 IV僵直：僵直于屈或伸的位置，不能活動,.,評定量表,3、52項神經(jīng)檢查 4、肌力評定 5、關(guān)節(jié)活動度檢查 6、姿勢檢查 7、日常生活活動能力量表（Barthel Index）,.,評定量表,8、兒童感覺統(tǒng)合能力評定量表 9、兒童功能獨立性評定量表（WeeFIM） 10、兒童孤獨癥評定量表(CARS) 11、孤獨癥行為評定量表（ABC量表） 12、GMFM評定量表 13、焦慮自評量表（SAS）,.,嬰幼兒運動的發(fā)育進

10、程,嬰幼兒運動的發(fā)育是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的一個重要標(biāo)志，尤其在嬰兒期，由于言語能力有限，心理發(fā)展的水平更多地是通過其運動表現(xiàn)出來的。運動的發(fā)育包括大運動和細動作。,大運動發(fā)育的進程,3個月抬頭穩(wěn)， 5-6個月會翻身 7-8個月會坐 8-9個月開始會爬 10-11個月會站,13-15個月會走 18個月會跑和倒退走 24個月能雙足并跳 30個月會獨足跳幾次 36個月會兩腳交替下樓梯。,3-4個月：翻身能力發(fā)展的關(guān)鍵期 7-8個月：爬行能力發(fā)展的關(guān)鍵期 10-11個月：獨自站立能力發(fā)展的關(guān)鍵期 11-12個月：獨自行走能力發(fā)展的關(guān)鍵期 24-25個月：單腿站立能力發(fā)展的關(guān)鍵期 30-31個月：單腿跳躍能力

11、發(fā)展的關(guān)鍵期 36-37個月：控制平衡能力發(fā)展的關(guān)鍵期,大運動發(fā)育的關(guān)鍵期,先用手掌尺側(cè)握物，然后用橈側(cè)，再用手指。 先用中指對掌心一把抓、后用拇指對食指鉗捏。 先能握物后能主動放松。,精細動作發(fā)育的規(guī)律,精細動作發(fā)育的進程,3個月前基本是攥緊拳頭 3個月起手經(jīng)開始有了不隨意的撫摸動作 4個月開始有隨意的抓握動作 5個月會用手掌取物 6-7月時出現(xiàn)雙手配合 9-10個月能伸出食指,11-12月能用拇指食指端拿起細小的東西。 歲起能熟練、靈活、準(zhǔn)確地運用物體，用匙、用蠟筆劃，把瓶蓋打開又蓋上。 歲起能拿杯子飲水，能一頁一頁翻書、涂曲線等。 3歲起能解扣子、扣紐扣，洗手，穿簡單的衣服，繪圖形等。,

12、精細動作發(fā)育的關(guān)鍵期,5-6個月：雙手協(xié)作能力產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期 7-8個月：單手抓住多物能力發(fā)展的關(guān)鍵期 11-12個月：放物入孔能力發(fā)展的關(guān)鍵期 12-13個月：雙手控制物品運動能力產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期 16-17個月：壘疊平衡能力產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期 24-25個月：用筆畫直線能力產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期 33-34個月：構(gòu)思建構(gòu)產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期,姿勢的年齡特征,4周 不對稱體位（頸緊張反射姿態(tài)） 16周 開始從臥位向坐位發(fā)展，進入對稱期 28周 開始從坐位向站位發(fā)展，進入不對稱期 40周 向直立發(fā)展,俯臥位的姿態(tài),新生兒：以彎曲姿勢俯臥 3-4個月：“肘-髖撐” 6個月：“手-髖撐” 7個月：“單手-髖

13、撐” 8-9個月：“手-膝撐” 10-12個月：“手-腳撐”,俯臥位是爬行的前提,仰臥位的姿態(tài),1-2個月：“不定向總體運動” 3個月：保持仰臥姿勢和有目的地抓握 4-5個月：躺臥坐姿勢 6-7個月：眼、手、嘴、腳的配合，能轉(zhuǎn)動腰脊柱 8個月：側(cè)向坐起，“雕塑姿勢” 9個月：斜坐，“伸直手臂的雕塑” 10個月：側(cè)坐,仰臥位是坐立的前提,側(cè)臥位的姿態(tài),3-4個月：從仰臥滾翻到側(cè)臥 5個月：側(cè)髖運動，髖斜姿勢 6個月：從仰臥姿勢轉(zhuǎn)到俯臥姿勢 7個月：從仰臥位向兩側(cè)翻身 8個月：從俯臥翻轉(zhuǎn)到仰臥姿勢，喜歡側(cè)臥玩耍,側(cè)臥位是走步的前提,語言發(fā)育的進程,新生兒的語言就是啼哭 1-2個月哭聲出現(xiàn)分化 2個

14、月多時開始發(fā)音，主要是基本韻母聲 4-8個月時發(fā)重復(fù)的連續(xù)音節(jié) 9個月-1歲開始能模仿發(fā)音,1-1.5歲出現(xiàn)不完整的單詞句，特點是單音重復(fù) 1.5-2歲時出現(xiàn)簡單句，句子簡略、不完整 2-3歲時復(fù)合句開始發(fā)展，是掌握最基本的言語階段,記憶的發(fā)展,嬰幼兒的記憶主要是無意記憶 接近3歲時出現(xiàn)有意記憶的萌芽 以后隨著年齡的增長，生活內(nèi)容的擴大，經(jīng)驗的豐富，要求記憶的內(nèi)容越來越多，無意記憶、機械記憶逐漸被有意記憶、理解記憶、邏輯記憶所代替。,思維的發(fā)展,嬰兒期的思維為前言語的“思維” 幼兒期的思維特點是直接行動思維 學(xué)齡前期兒童思維特點是具體形象性思維 學(xué)齡前期的后階段逐漸出現(xiàn)抽象概括性思維,對高危兒

15、的早期干預(yù)方法,運用鮑秀蘭教授等編制的03歲早期教育大綱配合嬰兒撫觸、嬰兒操、視聽覺刺激進行早期干預(yù)，在動作、語言、認(rèn)知能力及個人社會交往4 個方面進行訓(xùn)練，由早期干預(yù)治療師一對一訓(xùn)練和指導(dǎo)，每日1次，每次40min，部分配合藥物（神經(jīng)節(jié)苷酯、腦苷肌肽、麗珠賽樂）和/或高壓氧治療，10d為1療程，每月1療程，連續(xù)35療程。對診斷為中樞協(xié)調(diào)障礙和腦癱的患兒轉(zhuǎn)由物理治療師進行治療，康復(fù)方法由我康復(fù)中心的物理治療師制定，具體方法是根據(jù)患兒的運動發(fā)育落后及肌張力異常情況制定個性化康復(fù)方案，調(diào)整肌張力，抑制異常運動模式，按照正常小兒運動發(fā)育過程，促進其正常運動功能出現(xiàn)，主要采用Bobath 神經(jīng)發(fā)育療法和Vojta誘導(dǎo)療法，每次45min，每日12 次，配合針灸、理療、推拿按摩、藥浴等中醫(yī)療法，并指導(dǎo)家長進行家庭康復(fù)訓(xùn)練，至少3 個月。,對高危兒的早期干預(yù)方法,根據(jù)嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)育的特點設(shè)計了相應(yīng)的促進心理發(fā)育的功能操，訓(xùn)練感知覺，促進語言、運動、認(rèn)知及社交能力的發(fā)展。,0-3個月 視、