高危兒早期干預(yù)

1、高危兒早期干預(yù),林陵,惠州市第二婦幼保健康復(fù)科,.,一、高危兒的定義,高危兒(high risk infant)指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒。以下情況可列為高危兒1：母親有糖尿病史，孕期有陰道流血史、感染史、孕期吸煙、吸毒、酗酒史，母親為Rh陰性血型，過去有死胎、死產(chǎn)史，性傳播疾病史等、嚴(yán)重的精神刺激、高齡母親。2：異常妊娠及分娩史，包括母有妊高征，先兆子癇、子癇，羊膜早破、羊水胎糞污染、胎盤早剝、前置胎盤、各種難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位牽引、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等。3：出生時(shí)異常，如apgar評(píng)分7分，臍帶繞頸、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒，過期產(chǎn)兒

2、、多胎兒。4：新生兒期嚴(yán)重疾?。喝毖跞毖阅X病、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、病理性黃疸等。,高危兒潛在的嚴(yán)重問題,大量資料表明存活的高危新生兒由于孕期、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后某些不利因素會(huì)帶來今后發(fā)育上的問題，包括行為發(fā)育障礙和體格生長(zhǎng)障礙等。 國(guó)內(nèi)：4%-7%窒息兒發(fā)展為智力低下，其余的智力平均水平低于正常兒。早產(chǎn)兒中有7.8%智力低于正常。 國(guó)外：嚴(yán)重窒息的足月兒存活者30%以上會(huì)發(fā)生腦癱或智能發(fā)育遲滯。,早期干預(yù)的目的,通過早期干預(yù)的方法利用大腦發(fā)育早期的代償功能來充分挖掘大腦的潛力，減少高危因素帶來的不利后果，使存活的高危兒在體格生長(zhǎng)和行為發(fā)育上得到改善并趕上正常兒童。,早期干預(yù)的生物學(xué)基礎(chǔ),可塑性 即是

3、腦可以被環(huán)境或經(jīng)驗(yàn)所修飾，具有在外界環(huán)境或經(jīng)驗(yàn)的作用下不斷塑造其結(jié)構(gòu)和功能的能力。 體現(xiàn)腦發(fā)育的可變性上 出生后腦的體積和腦的重量在迅速增加 出生后大腦皮層單位體積內(nèi)的突觸數(shù)目在迅速增加 神經(jīng)回路在出生后也在繼續(xù)發(fā)育 神經(jīng)纖維髓鞘化 體現(xiàn)在突觸可塑性、神經(jīng)元條件性活動(dòng)以及皮層功能代表區(qū)的可塑性上,早期干預(yù)的生物學(xué)基礎(chǔ),重組能力 表現(xiàn)在大腦能以新生的細(xì)胞重建神經(jīng)系統(tǒng)受損害部分或替代已經(jīng)死亡的細(xì)胞，使腦在損傷的部位周圍有效地實(shí)行改組或重組，使腦功能得到良好的代償，但腦組織一旦發(fā)育成熟，就不可能實(shí)現(xiàn)重組了，這一點(diǎn)對(duì)于疾病的康復(fù)具有重要的意義。,早期干預(yù)的可行性,根據(jù)神經(jīng)學(xué)發(fā)育的原理，腦發(fā)育越不成熟，

4、 腦的可塑性越強(qiáng)和重組能力越強(qiáng)。早期干預(yù)正 是利用大腦發(fā)育的特點(diǎn)，提供環(huán)境良性刺激， 在環(huán)境中豐富的視、聽、觸覺等感覺的刺激下， 使高危兒受損的大腦得以最大程度地康復(fù)，幫 助高危兒克服潛在的嚴(yán)重問題。,.,二、如何做到早期診斷，早期識(shí)別高危兒的異常表現(xiàn)。,早期診斷的意義：從小兒腦癱的定義中就明確了腦癱的主要障礙為肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢(shì)異常，即所謂癱瘓。除癱瘓外，腦癱還經(jīng)常合并有智力、心理等其它障礙，并隨著月齡的增長(zhǎng)，逐漸表現(xiàn)出來。所以確定診斷往往需要有一定的時(shí)間。因此，實(shí)際上作為早期康復(fù)治療對(duì)象的小兒。不一定是診斷確定的腦癱兒，而是大部分將來有可能發(fā)展為腦癱兒的嬰幼兒。也可以說早期診斷的意義

5、并不一定是對(duì)腦癱的確定診斷，而是判斷是否應(yīng)該作為早期治療的對(duì)象。為了明確診斷而延誤治療是得不償失的。所以，可以在治療的同時(shí)逐步明確診斷。,.,03個(gè)月,這個(gè)階段的正常嬰兒視、聽、觸覺等感知覺發(fā)育良好。聽聲音會(huì)轉(zhuǎn)頭，會(huì)追視，視聽交流良好；頭部有一定的控制能力，可俯臥抬頭90，頭豎立好，支撐及踏步反射存在，會(huì)發(fā)元音、可笑出聲。 異常表現(xiàn)：（1）不能追視 （2）聽聲音不會(huì)轉(zhuǎn)頭 （3）頭豎立困難，俯臥抬頭困難 （4）四肢肌張力過高及過低,.,46個(gè)月,這個(gè)階段的正常嬰兒能翻身，頭豎立良好俯臥抬頭90以上，可抬胸，會(huì)主動(dòng)伸出手夠取眼前的物體，雙手會(huì)配合，比如一手抓一個(gè)，玩具傳手等，可靠坐，會(huì)聽自己的名字

6、，能發(fā)爸媽等音。 異常表現(xiàn)（1）笑不出音，發(fā)音少 （2）6個(gè)月仍不會(huì)伸手夠取眼前的物體 （3）6個(gè)月仍不能翻身 （4）頭豎立不良，俯臥抬頭困難 （5）三個(gè)月后仍拇指交叉到掌心持續(xù)手握拳,.,79個(gè)月,這個(gè)階段正常嬰兒能獨(dú)自坐穩(wěn)，學(xué)會(huì)匍匐爬行。雙手會(huì)把弄玩具，比如玩具對(duì)敲、傳手、會(huì)用手指捏取小玩具，部分小兒能聽懂簡(jiǎn)單的指令，能無意識(shí)發(fā)“爸爸、媽媽、大大”等。懂得“不”的含義，會(huì)看大人臉色。 異常征象：1、扶成立位時(shí)足尖著地，雙足交叉不會(huì)跳著玩，兩腿挺直 2、8個(gè)月不兒仍不會(huì)坐,.,1012個(gè)月,這個(gè)階段正常嬰兒能拉物站起，扶物蹲下再站起，可扶物邁步，部分小兒能獨(dú)自站立，雙手的動(dòng)作更精細(xì)，會(huì)拇食指

7、對(duì)捏，懂得有目的投放。部分嬰兒會(huì)有意識(shí)叫“爸爸、媽媽，”會(huì)指認(rèn)常見人與物，能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令。 異常征象： （1）10個(gè)月不能用手指捏東西 （2）10個(gè)月后雙手仍不能對(duì)在一起 （對(duì)敲） （3）夠東西總是用一只手，另一只 手不活動(dòng),.,1歲以上,1歲仍不能理解一般的日常用語(yǔ) 1歲半仍不能站立和行走 2歲后仍說不出單字 總不跟小朋友一起玩耍,.,三、干預(yù)模式,對(duì)存在腦損傷高危因素患兒滿月后即開始定期隨訪，在生后6個(gè)月內(nèi)每月檢查1次，6個(gè)月后每2月檢查1次，主要檢查內(nèi)容：除患兒體重、身高、頭圍等健康檢查外，主要包括運(yùn)動(dòng)發(fā)育、神經(jīng)反射、姿勢(shì)、肌張力和感知覺等小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時(shí)行頭顱CT、MRI（早產(chǎn)

8、兒糾正胎齡40wk后復(fù)查），聽力篩查（BAEP）等。對(duì)篩查出腦損傷高危兒進(jìn)行早期醫(yī)學(xué)干預(yù)治療和/或指導(dǎo)家庭訓(xùn)練。,.,評(píng)定量表：,1.蓋澤爾: 運(yùn)動(dòng)：包括大動(dòng)作如坐、走、跑等姿勢(shì)和精細(xì)動(dòng)作如大把抓、捏取等。 適應(yīng)性行為：包括手的擺弄、探究、覺醒程度等。 語(yǔ)言：包括面部表情、發(fā)音、懂話及說話等。 個(gè)人-社交行為：包括生活自理、游戲、大小便，以及與成人往來等。,.,評(píng)定量表,2、修定的Ashworth痙攣評(píng)定分級(jí) 0 無肌張力增加 I 肌張力輕度增加：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM之末（即肌肉接近最長(zhǎng)距離時(shí)）呈現(xiàn)出最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放 I肌張力輕度增加：在ROM后50范圍內(nèi)（肌肉在偏長(zhǎng)的位

9、置時(shí)）突然卡住，繼續(xù)進(jìn)行PROM始終有小阻力 II 肌張力增加較明顯：在PROM的大部分范圍內(nèi)均覺肌張力增加，但受累部分的活動(dòng)仍算容易進(jìn)行 III肌張力嚴(yán)重增高：PROM檢查困難 IV僵直：僵直于屈或伸的位置，不能活動(dòng),.,評(píng)定量表,3、52項(xiàng)神經(jīng)檢查 4、肌力評(píng)定 5、關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查 6、姿勢(shì)檢查 7、日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel Index）,.,評(píng)定量表,8、兒童感覺統(tǒng)合能力評(píng)定量表 9、兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表（WeeFIM） 10、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS) 11、孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表（ABC量表） 12、GMFM評(píng)定量表 13、焦慮自評(píng)量表（SAS）,.,嬰幼兒運(yùn)動(dòng)的發(fā)育進(jìn)

10、程,嬰幼兒運(yùn)動(dòng)的發(fā)育是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的一個(gè)重要標(biāo)志，尤其在嬰兒期，由于言語(yǔ)能力有限，心理發(fā)展的水平更多地是通過其運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)出來的。運(yùn)動(dòng)的發(fā)育包括大運(yùn)動(dòng)和細(xì)動(dòng)作。,大運(yùn)動(dòng)發(fā)育的進(jìn)程,3個(gè)月抬頭穩(wěn)， 5-6個(gè)月會(huì)翻身 7-8個(gè)月會(huì)坐 8-9個(gè)月開始會(huì)爬 10-11個(gè)月會(huì)站,13-15個(gè)月會(huì)走 18個(gè)月會(huì)跑和倒退走 24個(gè)月能雙足并跳 30個(gè)月會(huì)獨(dú)足跳幾次 36個(gè)月會(huì)兩腳交替下樓梯。,3-4個(gè)月：翻身能力發(fā)展的關(guān)鍵期 7-8個(gè)月：爬行能力發(fā)展的關(guān)鍵期 10-11個(gè)月：獨(dú)自站立能力發(fā)展的關(guān)鍵期 11-12個(gè)月：獨(dú)自行走能力發(fā)展的關(guān)鍵期 24-25個(gè)月：?jiǎn)瓮日玖⒛芰Πl(fā)展的關(guān)鍵期 30-31個(gè)月：?jiǎn)瓮忍S能力

11、發(fā)展的關(guān)鍵期 36-37個(gè)月：控制平衡能力發(fā)展的關(guān)鍵期,大運(yùn)動(dòng)發(fā)育的關(guān)鍵期,先用手掌尺側(cè)握物，然后用橈側(cè)，再用手指。 先用中指對(duì)掌心一把抓、后用拇指對(duì)食指鉗捏。 先能握物后能主動(dòng)放松。,精細(xì)動(dòng)作發(fā)育的規(guī)律,精細(xì)動(dòng)作發(fā)育的進(jìn)程,3個(gè)月前基本是攥緊拳頭 3個(gè)月起手經(jīng)開始有了不隨意的撫摸動(dòng)作 4個(gè)月開始有隨意的抓握動(dòng)作 5個(gè)月會(huì)用手掌取物 6-7月時(shí)出現(xiàn)雙手配合 9-10個(gè)月能伸出食指,11-12月能用拇指食指端拿起細(xì)小的東西。 歲起能熟練、靈活、準(zhǔn)確地運(yùn)用物體，用匙、用蠟筆劃，把瓶蓋打開又蓋上。 歲起能拿杯子飲水，能一頁(yè)一頁(yè)翻書、涂曲線等。 3歲起能解扣子、扣紐扣，洗手，穿簡(jiǎn)單的衣服，繪圖形等。,

12、精細(xì)動(dòng)作發(fā)育的關(guān)鍵期,5-6個(gè)月：雙手協(xié)作能力產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期 7-8個(gè)月：?jiǎn)问肿プ《辔锬芰Πl(fā)展的關(guān)鍵期 11-12個(gè)月：放物入孔能力發(fā)展的關(guān)鍵期 12-13個(gè)月：雙手控制物品運(yùn)動(dòng)能力產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期 16-17個(gè)月：壘疊平衡能力產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期 24-25個(gè)月：用筆畫直線能力產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期 33-34個(gè)月：構(gòu)思建構(gòu)產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期,姿勢(shì)的年齡特征,4周 不對(duì)稱體位（頸緊張反射姿態(tài)） 16周 開始從臥位向坐位發(fā)展，進(jìn)入對(duì)稱期 28周 開始從坐位向站位發(fā)展，進(jìn)入不對(duì)稱期 40周 向直立發(fā)展,俯臥位的姿態(tài),新生兒：以彎曲姿勢(shì)俯臥 3-4個(gè)月：“肘-髖撐” 6個(gè)月：“手-髖撐” 7個(gè)月：“單手-髖

13、撐” 8-9個(gè)月：“手-膝撐” 10-12個(gè)月：“手-腳撐”,俯臥位是爬行的前提,仰臥位的姿態(tài),1-2個(gè)月：“不定向總體運(yùn)動(dòng)” 3個(gè)月：保持仰臥姿勢(shì)和有目的地抓握 4-5個(gè)月：躺臥坐姿勢(shì) 6-7個(gè)月：眼、手、嘴、腳的配合，能轉(zhuǎn)動(dòng)腰脊柱 8個(gè)月：側(cè)向坐起，“雕塑姿勢(shì)” 9個(gè)月：斜坐，“伸直手臂的雕塑” 10個(gè)月：側(cè)坐,仰臥位是坐立的前提,側(cè)臥位的姿態(tài),3-4個(gè)月：從仰臥滾翻到側(cè)臥 5個(gè)月：側(cè)髖運(yùn)動(dòng)，髖斜姿勢(shì) 6個(gè)月：從仰臥姿勢(shì)轉(zhuǎn)到俯臥姿勢(shì) 7個(gè)月：從仰臥位向兩側(cè)翻身 8個(gè)月：從俯臥翻轉(zhuǎn)到仰臥姿勢(shì)，喜歡側(cè)臥玩耍,側(cè)臥位是走步的前提,語(yǔ)言發(fā)育的進(jìn)程,新生兒的語(yǔ)言就是啼哭 1-2個(gè)月哭聲出現(xiàn)分化 2個(gè)

14、月多時(shí)開始發(fā)音，主要是基本韻母聲 4-8個(gè)月時(shí)發(fā)重復(fù)的連續(xù)音節(jié) 9個(gè)月-1歲開始能模仿發(fā)音,1-1.5歲出現(xiàn)不完整的單詞句，特點(diǎn)是單音重復(fù) 1.5-2歲時(shí)出現(xiàn)簡(jiǎn)單句，句子簡(jiǎn)略、不完整 2-3歲時(shí)復(fù)合句開始發(fā)展，是掌握最基本的言語(yǔ)階段,記憶的發(fā)展,嬰幼兒的記憶主要是無意記憶 接近3歲時(shí)出現(xiàn)有意記憶的萌芽 以后隨著年齡的增長(zhǎng)，生活內(nèi)容的擴(kuò)大，經(jīng)驗(yàn)的豐富，要求記憶的內(nèi)容越來越多，無意記憶、機(jī)械記憶逐漸被有意記憶、理解記憶、邏輯記憶所代替。,思維的發(fā)展,嬰兒期的思維為前言語(yǔ)的“思維” 幼兒期的思維特點(diǎn)是直接行動(dòng)思維 學(xué)齡前期兒童思維特點(diǎn)是具體形象性思維 學(xué)齡前期的后階段逐漸出現(xiàn)抽象概括性思維,對(duì)高危兒

15、的早期干預(yù)方法,運(yùn)用鮑秀蘭教授等編制的03歲早期教育大綱配合嬰兒撫觸、嬰兒操、視聽覺刺激進(jìn)行早期干預(yù)，在動(dòng)作、語(yǔ)言、認(rèn)知能力及個(gè)人社會(huì)交往4 個(gè)方面進(jìn)行訓(xùn)練，由早期干預(yù)治療師一對(duì)一訓(xùn)練和指導(dǎo)，每日1次，每次40min，部分配合藥物（神經(jīng)節(jié)苷酯、腦苷肌肽、麗珠賽樂）和/或高壓氧治療，10d為1療程，每月1療程，連續(xù)35療程。對(duì)診斷為中樞協(xié)調(diào)障礙和腦癱的患兒轉(zhuǎn)由物理治療師進(jìn)行治療，康復(fù)方法由我康復(fù)中心的物理治療師制定，具體方法是根據(jù)患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后及肌張力異常情況制定個(gè)性化康復(fù)方案，調(diào)整肌張力，抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，按照正常小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育過程，促進(jìn)其正常運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)，主要采用Bobath 神經(jīng)發(fā)育療法和Vojta誘導(dǎo)療法，每次45min，每日12 次，配合針灸、理療、推拿按摩、藥浴等中醫(yī)療法，并指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，至少3 個(gè)月。,對(duì)高危兒的早期干預(yù)方法,根據(jù)嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)育的特點(diǎn)設(shè)計(jì)了相應(yīng)的促進(jìn)心理發(fā)育的功能操，訓(xùn)練感知覺，促進(jìn)語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及社交能力的發(fā)展。,0-3個(gè)月 視、