膽系疾病影像診斷

膽道系統(tǒng)疾病的影像學診斷,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,膽系影像檢查方法,（一）腹部平片,膽系影像檢查方法,（二）口服膽囊造影,膽系影像檢查方法,（三）靜脈膽道造影,膽系影像檢查方法,（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）,膽系影像檢查方法,（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）,膽系影像檢查方法,（五）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準,膽系影像檢查方法,（五）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）,膽系影像檢查方法,（六）“T”管造影,膽系影像檢查方法,（七）CT,膽系影像檢查方法,（七）CT,膽系影像檢查方法,（八）MRI,MRCP（胰膽管水成像）原理：在重T2加權像上，靜態(tài)或緩慢流動的膽汁和胰液呈高信號，實質(zhì)臟器和快速流動的血液呈低信號或無信號，所以膽管樹和胰管可以清晰顯示,膽系正常影像表現(xiàn),正常膽囊為卵圓形或梨形, 長710cm，寬35cm，壁厚度12mm，分為底部、體部、頸部和膽囊管。膽囊輪廓光滑、銳利正常膽管顯影密度/信號均勻，邊緣光滑，肝內(nèi)膽管表現(xiàn)樹枝狀分布，走向自然，與門脈伴行。肝總管長約34cm，內(nèi)徑約0.40.6cm，向下延續(xù)為膽總管。膽總管長約48cm，內(nèi)徑0.60.8cm，分為上、中、下三段，與門靜脈關系恒定，由上至下，分別位于門脈的前外側、外側及后外側,膽系異常影像表現(xiàn),膽囊橫斷面直徑超過4cm可診斷為膽囊增大膽囊壁厚度超過3mm則認為膽囊壁增厚，可為環(huán)形或局限性增厚膽囊和膽管內(nèi)結石表現(xiàn)膽囊或膽管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、密度均勻或不均勻的高密度影；結石T1WI、T2WI及MRCP均呈圓形、橢圓形低信號，近側膽道擴張膽管擴張可見肝內(nèi)膽管成圓形或管狀低密度區(qū)，直徑超過5mm肝總管和膽總管擴張直徑超過1cm,膽系異常影像表現(xiàn),形態(tài)及大小異常：膽管結石或腫瘤可致梗阻近端的膽管擴張，肝內(nèi)膽管擴張表現(xiàn)為肝內(nèi)增寬、迂曲的條狀、樹枝狀低密度影，從肝門向肝的外周延伸。膽總管直徑超過1cm為膽總管擴張。膽囊增大可為膽總管下端結石或腫瘤、膽囊擴張所致密度異常：結石表現(xiàn)為相應部位的高密度影，呈類圓形，邊界清楚。軟組織密度影可見于膽囊息肉、膽囊癌、膽道癌及泥沙狀結石增強掃描：各種密度結石均無強化；肝內(nèi)外膽管擴張顯示為無強化的低密度影，管壁強化；膽囊癌、膽管癌表現(xiàn)為輕、中度強化,膽系異常影像表現(xiàn),膽道狹窄或顯影中斷，病變部位以上膽管擴張，呈由粗變細的移行改變多為炎性病變所致；膽道病變范圍較廣，病變區(qū)膽管呈粗細相間的節(jié)段性分布，常見于原發(fā)性膽管炎；結石所致梗阻可見梗阻端呈倒杯口狀表現(xiàn)；肝內(nèi)膽管呈軟藤樣擴張，擴張的膽管于梗阻處呈突然截斷或呈錐形狹窄多為惡性梗阻征象。壺腹部占位梗阻可引起胰膽管同時擴張，呈現(xiàn)“雙管征”膽囊壁增厚可為均勻增厚，或不均勻、結節(jié)狀/腫塊樣增厚伴明顯強化，見于炎性或腫瘤性病變。膽總管腫瘤可見管壁增厚及局部軟組織腫塊,膽道系統(tǒng)常見疾病,膽道先天異常-先天性膽管囊狀擴張膽系結石膽囊炎膽囊增生性疾病膽系腫瘤-膽囊息肉和腺瘤，膽囊癌，膽管癌膽道梗阻,先天性膽管囊狀擴張,分型： 型：膽總管囊腫，占85%左右型：膽總管憩室，占2%左右型：十二指腸壁內(nèi)段膽總管囊狀膨出型：多發(fā)性肝內(nèi)、外膽管囊腫，占19%型：肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫，Caroli病 臨床常分為：肝外膽管囊狀擴張（）、肝內(nèi)膽管囊狀擴張（）、和肝內(nèi)外膽管囊狀擴張（）,先天性膽管囊狀擴張,膽總管囊腫（型）,先天性膽管囊狀擴張,膽總管囊腫（型）,先天性膽管囊狀擴張,肝外膽管囊狀擴張?zhí)攸c：肝外膽管類圓形或梭形擴張，管壁增厚擴張可延伸至肝門區(qū)肝管，但肝內(nèi)膽管遠端不擴張，提示為非梗阻性病變，是診斷本病的關鍵MRCP是目前診斷膽管囊狀擴張的最佳方法，并能作出分型診斷本病易并發(fā)膽管結石，且發(fā)生膽管癌的可能性明顯增加,先天性膽管囊狀擴張,多發(fā)性肝內(nèi)外膽管囊腫（型）,先天性膽管囊狀擴張,多發(fā)性肝內(nèi)外膽管囊腫（型）,先天性膽管囊狀擴張,肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫（型）,先天性膽管囊狀擴張,肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫（型）,先天性膽管囊狀擴張,肝內(nèi)膽管囊狀擴張（Caroli病）特點：肝內(nèi)囊與囊之間可見小的膽管相連，膽系造影CT檢查可見囊腫與膽管同時顯影中心點征：囊腫包繞伴行門靜脈小分支，CT增強掃描可見囊內(nèi)強化的小圓點影可分兩型：I型肝內(nèi)膽管囊狀擴張，多伴膽管炎及結石，無肝硬化或門脈高壓；II型以肝內(nèi)末端小膽管擴張為主，不伴膽管炎或結石，伴有肝硬化或門脈高壓在排除了梗阻性膽管擴張后，影像學上表現(xiàn)有肝內(nèi)膽管囊性擴張且囊性病灶與正?；蜉p度擴張的膽道相通則應診斷本病,先天性膽管囊狀擴張,肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫（型）-中心點征,先天性膽管囊狀擴張,膽系結石,臨床與病理反復、突發(fā)持續(xù)性右上腹絞痛繼發(fā)膽囊、膽道梗阻和感染膽固醇結石、膽色素結石、混合性結石,膽系結石,影像學表現(xiàn)膽囊結石檢查以超聲為首選；膽管結石的顯示CT優(yōu)于超聲X線：顯示膽囊區(qū)不透X線結石，ERCP或PTC見結石充盈缺損及膽道梗阻，肝內(nèi)膽管枯枝樣擴張CT：平掃表現(xiàn)為高密度/等密度/低密度結石；環(huán)狀結石。CT值低的結石多為膽固醇結石、高的多為色素性結石；膽管結石多為高密度。 肝內(nèi)膽管結石 與肝管走行一致的點狀、結節(jié)狀、不規(guī)則狀高密度影，鄰近小肝管擴張 膽總管結石 上部膽管擴張，于結石部位層面突然截斷并可見致密影，“環(huán)靶征或半月征”MRI：在T2WI上，結石在高信號膽汁的襯托下表現(xiàn)為低信號充盈缺損，MRCP顯示“杯口狀”充盈缺損,膽系結石,肝內(nèi)膽管枯枝樣擴張僅于肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細條狀，由近及遠逐漸變細,膽系結石,膽系結石,膽系結石,膽系結石,膽囊炎,（一）急性膽囊炎主要病因：結石嵌頓、梗阻 臨床表現(xiàn)：多見于45歲以下女性、右上腹痛向右肩部放射，高熱，黃疸；右上腹壓痛，Murphy征(+) ；WBC 病理分型： 單純性黏膜層充血水腫 化膿性炎癥累及膽囊全部、囊內(nèi)充滿膿液、漿膜纖維素滲出，可伴膽囊周圍粘連或膿腫 壞疽性-囊內(nèi)充滿膿液，囊壁缺血，壞死，出血，甚至穿孔，引起膽汁性腹膜炎 氣腫性急性膽囊炎-產(chǎn)氣菌感染，膽囊壞疽的同時，伴囊內(nèi)和囊壁積氣 影像學檢查：以超聲為首選，CT、MRI不作為常規(guī)檢查,膽囊炎,（一）急性膽囊炎CT表現(xiàn)膽囊增大，前后徑5cm 膽囊壁彌漫性增厚，3mm ,壁內(nèi)可見低密度帶；增強掃描壁呈分層狀強化，內(nèi)層強化明顯且時間較長，外層為無強化的組織水腫層 膽囊床積液，周圍脂肪密度增高膽囊結石膽囊壞死、穿孔囊壁連續(xù)性中斷，膽囊窩見含有液平面的膿腫氣腫性膽囊炎膽囊內(nèi)、囊壁內(nèi)積氣MRI表現(xiàn)膽囊增大，壁增厚，膽囊窩積液及膽囊周圍水腫帶，呈T1WI低、T2WI高信號,膽囊炎,（二）慢性膽囊炎臨床及病理：急性膽囊炎治療不徹底、反復發(fā)作即可發(fā)展成慢性膽囊炎；常與膽結石伴發(fā)，二者互為因果右上腹局部壓痛， Murphy征(+) 膽囊萎縮；囊壁增厚，鈣化；常有結石并存影像學表現(xiàn)：CT：膽囊縮小，間可增大；膽囊壁均勻或不均勻增厚，可有鈣化；增強掃描示增厚的囊壁均勻強化MRI：與CT表現(xiàn)相仿,膽囊炎,急性膽囊炎,膽囊炎,急性膽囊炎（氣腫性）,膽囊炎,慢性膽囊炎,膽管炎,急性膽管炎：膽管擴張：肝內(nèi)、外膽管明顯擴張，其內(nèi)充滿膿性膽汁，CT值較正常膽汁高膽管壁彌漫性增厚，增厚可見明顯強化膽管內(nèi)積氣肝內(nèi)多發(fā)小膿腫膽管內(nèi)結石慢性膽管炎：肝內(nèi)外膽管明顯擴張，內(nèi)有多發(fā)結石。肝內(nèi)膽管結石為慢性膽管炎的特征性所見肝外膽管呈廣泛性不規(guī)則壁增厚,膽管炎,膽囊增生性疾病,膽囊腺肌增生癥別名：腺肌瘤病、膽囊壁憩室癥 病理改變：正常膽囊壁缺乏粘膜肌層。本病為粘膜上皮過度增生并直接突入增厚的固有基層內(nèi)，甚至深達漿膜下，形成囊壁內(nèi)憩室樣變，即羅-阿氏竇增大和增深膽囊縮小、變形、壁增厚等。可累及膽囊全部、或呈節(jié)段性。少數(shù)憩室內(nèi)并發(fā)小結石 CT表現(xiàn)： 膽囊縮小，壁不均勻增厚，可達2cm以上，對比增強有強化 囊壁內(nèi)小結石 膽囊造影CT囊腔內(nèi)對比劑進入囊壁羅-阿氏竇內(nèi)，形成壁內(nèi)多發(fā)小點狀高密度影MRI表現(xiàn)：T2WI對顯示羅-阿氏竇較有價值，囊壁強化，羅-阿氏竇無強化,膽囊增生性疾病,膽囊腺肌增生癥,膽囊粘膜和肌層增厚伴羅阿氏竇擴大,膽囊增生性疾病,膽囊腺肌增生癥,膽囊增生性疾病,膽囊腺肌增生癥,膽囊息肉和腺瘤,病理改變：腺瘤常單發(fā)，表面光滑或菜花狀，好發(fā)于膽囊體部，多較息肉大息肉單發(fā)或多發(fā)，多不規(guī)則，可帶蒂，好發(fā)于膽囊底部CT表現(xiàn)： 兩者表現(xiàn)基本相同，常需薄層掃描 膽囊壁小結節(jié)狀隆起性病變，突向腔內(nèi)，增強掃描可見結節(jié)明顯強化，膽囊壁無浸潤增厚，為與結節(jié)性膽囊癌鑒別點 CT值介于膽固醇結石與膽色素性結石之間 膽囊造影CT膽囊腔內(nèi)充盈缺損征，不隨體位移動，可與陰性結石鑒別直徑1cm，超聲檢出率優(yōu)于CT；直徑1cm，或位于膽囊頸部，并有鄰近囊壁增厚者，應考慮惡變可能,膽囊息肉和腺瘤,膽囊息肉和腺瘤,膽囊息肉和腺瘤,膽囊癌,臨床與病理：好發(fā)于50Y以上女性可能與膽囊結石和慢性膽囊炎的長期刺激有關好發(fā)于膽囊底部或頸部，可伴有膽囊結石70-90%為腺癌，少數(shù)為鱗癌80%浸潤性生長，環(huán)壁增厚；20%呈乳頭狀生長，突入囊腔易直接侵犯鄰近組織，向周圍組織擴散，主要是肝臟，其次是鄰近胃腸道，還可經(jīng)門靜脈、肝動脈向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，以及淋巴結轉(zhuǎn)移等,膽囊癌,CT分型及表現(xiàn)： 厚壁型：囊壁不規(guī)則或結節(jié)狀增厚 腔內(nèi)型：囊腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)乳頭狀腫塊，基底部囊壁增厚 腫塊型：囊腔幾全部被腫瘤所占據(jù)，形成軟組織腫塊，可累及周圍肝實質(zhì)，分界不清增強掃描腫瘤及局部囊壁明顯強化；間接征象：1）肝臟直接侵犯征象；2）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；3）淋巴結轉(zhuǎn)移-肝門部、十二指腸韌帶及胰頭部淋巴結腫大；4）膽道梗阻膽囊管受侵或肝總管受壓；5）門脈浸潤；6）合并膽囊結石及慢性膽囊炎征象MRI表現(xiàn)： 囊壁增厚，囊內(nèi)T1WI低、T2WI稍高信號實質(zhì)性腫塊T2WI見腫塊周圍肝實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則高信號帶，提示腫瘤侵犯肝臟膽管擴張淋巴結轉(zhuǎn)移,膽囊癌的Nevin分期和TNM分期,Nevin分期：I期：粘膜內(nèi)原位癌；II期：腫瘤侵犯粘膜和肌層；III期：腫瘤侵犯膽囊壁全層；IV期：腫瘤侵犯膽囊壁全層伴周圍淋巴結轉(zhuǎn)移；V期：腫瘤侵犯肝和/或轉(zhuǎn)移至其他臟器。TNM分期：1)T分期：T1：腫瘤侵犯粘膜和肌層（T1a：腫瘤侵犯粘膜層，T1b：腫瘤侵犯肌層）；T2：腫瘤侵犯基層周圍結締組織未超出漿膜或侵犯肝臟；T3：腫瘤穿透漿膜和/或直接侵犯肝臟和/或1個鄰近器官或結構，如：胃、十二指腸、結腸、胰腺、肝外膽管、網(wǎng)膜；T4：腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈主干或2個鄰近器官或結構。2)N分期：N0：無區(qū)域LN轉(zhuǎn)移，N1：膽囊管、膽總管、肝動脈和/或門靜脈有LN轉(zhuǎn)移；N2：腹主動脈旁、IVC旁、SMA和/或CA有LN轉(zhuǎn)移。,膽囊癌的Nevin分期和TNM分期,膽囊癌,厚壁型,膽囊癌,腔內(nèi)型,膽囊癌,腫塊型,膽囊癌,膽囊癌,膽囊癌,膽囊癌,膽囊癌,膽管癌,臨床與病理：膽系惡性腫瘤第二位，50Y以上男性多見，進行性黃疸主要指位于左右肝管及其以下的肝外膽管癌，好發(fā)于肝門區(qū)左右肝管匯合部，80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌按部位分類：上段（肝門部）膽管癌左右肝管、匯合部、肝總管中段膽管癌肝總管與膽囊管匯合部以下至膽總管中段下段膽管癌膽總管下段、胰腺段及十二指腸壁內(nèi)段按生長方式分類：浸潤型最常見，致膽管局限性狹窄，無腫塊形成結節(jié)型 膽管內(nèi)生長，形成腫塊乳頭型可合并膽管炎、膽汁性肝硬化、肝膿腫、門脈高壓和門脈周圍纖維化,膽管癌,X線表現(xiàn)：PTC及ERCP可直接顯示病變的部位和范圍浸潤型可見膽管突然性狹窄，境界清楚，邊緣不規(guī)整；結節(jié)型及乳頭型則呈膽管內(nèi)充盈缺損，表面不光整膽管阻塞，上部膽管擴張，肝內(nèi)膽管明顯擴張，呈軟藤征CT表現(xiàn)： 擴張膽管的遠端突然中斷、不規(guī)則狹窄，或管內(nèi)軟組織腫塊，管壁增厚上段膽管癌位于肝門，呈肝門區(qū)軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管擴張，膽囊不擴張，擴張的左右肝管多不發(fā)生匯合 中、下段膽管癌，可見肝內(nèi)、近段膽管及膽囊擴張，擴張的膽總管突然截斷，并見局部膽管壁增厚或呈軟組織腫塊增強掃描早期強化不明顯，延遲掃描腫塊密度增高肝門、腹膜后等處淋巴結轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)：MRCP顯示膽總管、肝內(nèi)外膽管擴張和梗阻端形態(tài)末端腫瘤呈T1WI稍低信號，T2WI上稍高信號,肝門膽管癌的Bismuth-Corlette分型和TNM分期,Bismuth-Corlette分型：I型：腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部；II型：腫瘤侵及左右肝管匯合部但未侵及左右肝管內(nèi)；IIIA型：腫瘤侵及右肝管；IIIB型：腫瘤侵及左肝管；IV型：腫瘤同時侵及左右肝管。TNM分期：1)T分期：T1：腫瘤局限于膽管內(nèi)，侵及肌層或周圍結締組織；T2a：腫瘤侵出膽管壁并侵及周圍脂肪組織；T2b：腫瘤侵及鄰近肝實質(zhì)；T3：腫瘤侵及門靜脈或肝動脈1側分支；T4：腫瘤侵及門靜脈主干或其雙側分支，或肝固有動脈、雙側膽管二級分支，或侵及單側膽管二級分支伴對側門靜脈、肝動脈受累。2)N分期：N0：無區(qū)域LN轉(zhuǎn)移，N1：膽囊管、膽總管、肝動脈和/或門靜脈有LN轉(zhuǎn)移；N2：腹主動脈旁、IVC旁、SMA和/或CA有LN轉(zhuǎn)移。,肝門膽管癌的Bismuth-Corlette分型和TNM分期,遠端膽管癌的TNM分期,(1)T分期：T1：腫瘤局限于膽管內(nèi)；T2：腫瘤侵出膽管壁；T3：腫瘤侵及膽囊、胰腺、十二指腸或其他鄰近器官，未侵及CA或SMA；T4：腫瘤侵及CA或SMA。(2)N分期：N0：無區(qū)域LN轉(zhuǎn)移，N1：有區(qū)域LN轉(zhuǎn)移。,胰腺癌的TNM分期,(1)T分期：T1：腫瘤局限于胰腺內(nèi)，直徑2cm；T2：腫瘤局限于胰腺內(nèi)，直徑2cm；T3：腫瘤侵出胰腺，但未侵及CA或SMA；T4：腫瘤侵及CA或SMA。 (2)N分期：N0：無區(qū)域LN轉(zhuǎn)移，N1：有區(qū)域LN轉(zhuǎn)移。,膽管癌,肝內(nèi)膽管軟藤樣擴張肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴張，走行迂曲,膽管癌,肝門部膽管癌沿膽管侵犯,膽管癌,肝門部膽管癌膽總管起始部腔內(nèi)結節(jié),膽管癌,肝門部膽管癌延遲掃描,膽管癌,肝門部(高位)膽管癌-左右肝管匯合處呈分離狀，其上肝內(nèi)膽管擴張,膽管癌,下段膽管癌,膽管癌,下段膽管癌-梗阻上方膽總管、肝總管、左右肝管及肝內(nèi)膽管擴張，膽囊增大,膽管癌,SSFSE,下段膽管癌,膽管癌,壺腹癌-發(fā)生于Vater壺腹和十二指腸乳頭部的惡性腫瘤,膽管癌,壺腹癌-可引起胰膽管同時擴張，呈現(xiàn)“雙管征”,膽道梗阻,定義： 由于膽管狹窄或阻塞所致的膽汁通過障礙，臨床出現(xiàn)以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)的膽汁代謝障礙綜合征病因： 膽管或胰頭腫瘤、膽道結石和炎性狹窄臨床與病理：進行性黃疸伴消瘦貧血惡性腫瘤黃疸、腹痛、發(fā)熱膽管結石身目黃染，膽囊增大，右上腹腫塊，血膽紅素影像學檢查發(fā)現(xiàn)膽管擴張，梗阻時間至少1w,膽道梗阻,影像學診斷：需要明確