嬰幼兒喘息最新進(jìn)展

嬰幼兒喘息診治進(jìn)展,浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科 陳志敏,喘息的重要性,1/3兒童有嬰幼兒喘息史嬰幼兒喘息診斷模糊存在治療過(guò)度或治療不足,主要內(nèi)容,嬰幼兒喘息的常見(jiàn)病因喘息臨床表型與哮喘的預(yù)測(cè)嬰幼兒喘息的病因診斷嬰幼兒喘息的治療原則,嬰幼兒喘息的原因,呼吸道感染是病因或誘因哮喘的第一次發(fā)作感染后存在的免疫炎癥和氣道高反應(yīng)在呼吸道疾病發(fā)生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下其它少見(jiàn)的情況,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996,病毒與喘息關(guān)系密切,RSV是嬰幼兒喘息的主要病因或誘因鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常見(jiàn)其它喘息相關(guān)性病毒：腸道病毒副流感病毒人類偏肺病毒博卡病毒,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,RSV-毛細(xì)支氣管炎是嬰兒期急性首次喘息的最常見(jiàn)原因,Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174,6,人偏肺病毒Human Metapneumovirus一種新發(fā)現(xiàn)的病毒,2001年荷蘭van den Hoogen首先報(bào)道屬于副粘液病毒科主要感染嬰幼兒、免疫抑制者及老年人,Van den Hoogen BG, et al. Nat Med,2001;7:719,人偏肺病毒是嬰幼兒ARI的重要病原,荷蘭5歲以下兒童100感染過(guò)hMPV的血清學(xué)證據(jù). (Van den Hoogen BG, et al. Nat Med,2001;7:719)兒童ARI時(shí)hMPV陽(yáng)性率20-30%，僅次于RSV.（Klig JE. Curr Opin Pediatr,2005;17:118)少數(shù)報(bào)道hMPV檢出率高于RSV(21%vs15%) (Dollner H, et al. Pediatr J Infect Dis, 2004;23:436),人偏肺病毒的表現(xiàn)與意義,兒童感染幾乎均表現(xiàn)呼吸道癥狀，很少呈亞臨床感染嬰兒hMPV毛支是以后兒童哮喘的重要危險(xiǎn)因素 hMPV與兒童哮喘發(fā)作的關(guān)系存在爭(zhēng)論加重其它病毒感染(RSV,SARS?),Garcia-Garcia ML,et al. Pediatr Pulmonol, 2007,42:458,人博卡病毒Human Bocavirus一種新發(fā)現(xiàn)的病毒,2005年10月瑞典科學(xué)家Allander首先從小兒下呼吸道感染分泌物中發(fā)現(xiàn)屬于微小DNA病毒 （ Allander T, et al. Proc Natl Acad Sci USA,2005;102:12891 ）與兒童早期喘息關(guān)系密切 （Allander T, et al. Clin Infect Dis,2007;44:904）,感染病原與喘息,病毒是嬰幼兒喘息的主要原因非典型病原體占有一定地位細(xì)菌感染地位不確定？,不同年齡組MP感染癥狀體征（%）,年齡 咳嗽 喘息 呼吸困難 干羅音 濕羅音3y 271 14 15 68 18 (94.1) (4.9) (5.2) (23.6) (6.3),浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院研究生資料2007,哮喘是反復(fù)喘息的主要原因-哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,中華兒科雜志，2008;46(10): 745,哮喘是反復(fù)喘息的主要原因但嬰幼兒哮喘診斷困難,BHR測(cè)定、肺功能或炎癥指標(biāo)意義不大大多取決于臨床判斷與評(píng)價(jià): 短效2受體激動(dòng)劑+ICS治療試驗(yàn)（用藥顯著改善，停藥惡化）年齡越小，非哮喘可能性越大。,GINA 2006,喘息的病理生理,腔內(nèi)因素：異物、分泌物、血塊、腫瘤等管腔內(nèi)異物 （吸入性或內(nèi)生性）管壁增厚：炎癥性充血、水腫或肥厚管壁內(nèi)陷：功能性（痙攣收縮或軟化塌陷）或 結(jié)構(gòu)性狹窄（先天性或繼發(fā)性）腔外受壓：腫塊、淋巴結(jié)腫大壓迫,持續(xù)頑固性喘息的常見(jiàn)原因,先天性氣道畸形異物吸入胃食道反流病閉塞性毛細(xì)支氣管炎,支氣管軟化的主要癥狀,常以咳、喘、憋，或生后即呼嚕為主訴肺部粗糙、低調(diào)、中心性、單音樣喘鳴，偏于一側(cè)或全肺；反復(fù)呼吸道感染小嬰兒以陣發(fā)性紫紺和發(fā)作性呼吸困難為特點(diǎn)大齡兒童以慢性咳嗽為特征,支氣管軟化的診斷,早期起病，用力呼氣時(shí)喘鳴或呼嚕類激動(dòng)劑治療無(wú)效常診斷為GER，但抗反流治療無(wú)效胸片常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)纖支鏡確診（呼氣時(shí)支氣管內(nèi)陷）,胃食管反流病,可伴陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)較劇，多發(fā)生于夜間大多發(fā)生于飲食后，喂養(yǎng)困難。部份患兒伴上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛嬰兒還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩、背部呈弓狀可致患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,呼吸道異物吸入,液體吸入多發(fā)生于腭裂、早產(chǎn)兒、吞咽功能障礙等患兒，易引起肺炎、尤其是厭氧菌感染異物吸入常有吸入史，嗆咳明顯，x線檢查可有相應(yīng)表現(xiàn),閉塞性毛細(xì)支氣管炎,42例均有持續(xù)咳喘，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)間斷發(fā)熱14例（33.3%）運(yùn)動(dòng)后氣促7例（16.7%）伴呼吸困難4例（9.5%）體檢均有呼吸急促伴濕羅音36例（85.7%）聞及哮鳴音31例（73.8%）三凹征20例（47.6%）未見(jiàn)杵狀指,中華兒科雜志，2008;46(10): 745,閉塞性毛細(xì)支氣管炎,下呼吸道感染后32例（76.2%）腺病毒感染后8例麻疹病毒肺炎后7例呼吸道合胞病毒感染后2例支原體感染后3例非感染性原因6例Steven-Johnson綜合征4例骨髓移植后1例發(fā)病前入住新裝修房子,中華兒科雜志，2008;46(10): 745,閉塞性毛細(xì)支氣管炎,影像學(xué)表現(xiàn)（肺部CT）馬騫克灌注征34例（81.0%）支氣管擴(kuò)張14例（33.3%）支氣管壁增厚14例（33.3%）肺不張4例 （9.5%）合并Swyer-James綜合征2例（4.8%）,中華兒科雜志，2008;46(10): 745,主要內(nèi)容,嬰幼兒喘息的常見(jiàn)病因喘息臨床表型與哮喘的預(yù)測(cè)嬰幼兒喘息的病因診斷嬰幼兒喘息的治療原則,5歲以下兒童喘息,5歲以下兒童喘息分三類早期暫時(shí)性喘息早發(fā)持續(xù)喘息(非特應(yīng)性喘息）遲發(fā)性喘息（哮喘）-特應(yīng)性喘息,GINA 2006,5歲以下兒童喘息,下列情況高度提示哮喘反復(fù)發(fā)作喘息（ 1次/月）運(yùn)動(dòng)后咳喘無(wú)病毒感染時(shí)夜間咳嗽喘息無(wú)季節(jié)性3歲后仍有喘息,GINA 2006,嬰幼兒持續(xù)喘息的高危因素,下列情況提示可能發(fā)生哮喘持續(xù)3歲以下嬰幼兒在過(guò)去一年中4次或以上反復(fù)喘息伴一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：父母親有哮喘史，醫(yī)生診斷特應(yīng)性皮炎、氣傳過(guò)敏原致敏證據(jù)3歲以下嬰幼兒在過(guò)去一年中4次或以上反復(fù)喘息伴二項(xiàng)危險(xiǎn)因素： 食物過(guò)敏證據(jù)、血嗜酸粒細(xì)胞4，無(wú)感冒時(shí)喘息,NAEPP 2007,早期毛支對(duì)以后哮喘的影響,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,早期毛支后發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)因素,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,主要內(nèi)容,嬰幼兒喘息的常見(jiàn)病因喘息臨床表型與哮喘的預(yù)測(cè)嬰幼兒喘息的病因診斷嬰幼兒喘息的治療原則,嬰幼兒喘息的診斷依據(jù),病史特點(diǎn)臨床特征相關(guān)檢查治療反應(yīng),嬰幼兒喘息的診斷基礎(chǔ)-病史特點(diǎn),單次發(fā)作首先考慮炎癥并注意排除異物吸入，反復(fù)發(fā)作首先考慮哮喘；生后不久發(fā)病或持續(xù)存在首先考慮先天性氣道畸形有過(guò)敏家族史或個(gè)人過(guò)敏史（過(guò)敏性鼻炎/異位性皮炎）提示哮喘晨起或夜間明顯：哮喘、大血管畸形，胃食道反流喂養(yǎng)時(shí)窒息、咳嗽或嘔吐者，需考慮胃食道反流、氣管食管瘺、吸入,嬰幼兒喘息的診斷基礎(chǔ)-臨床特征,伴發(fā)熱、流涕等：喉氣管支氣管炎肺炎、哮喘伴陣發(fā)性痙攣性咳嗽：異物？ 生長(zhǎng)發(fā)育差：支氣管肺發(fā)育不良、氣管食管瘺、支氣管擴(kuò)張桶狀胸示哮喘，胸廓不對(duì)稱示異物吸入局限性單音調(diào)喘鳴示局部?jī)?nèi)源性或外源性氣道受壓迫,嬰幼兒喘息的診斷基礎(chǔ)-相關(guān)檢查,過(guò)敏原測(cè)定免疫功能檢查胸部X線或CT24小時(shí)食道pH或鋇餐心超纖支鏡,嬰幼兒喘息的診斷基礎(chǔ)-治療反應(yīng),支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)抗反流治療抗感染治療,不典型哮喘的診斷,應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）證實(shí)存在可逆性氣流受限：1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效2激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后15分鐘FEV1增加12%或2）抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加12%；（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）20 %。,中華兒科雜志，2008;46(10): 745,主要內(nèi)容,嬰幼兒喘息的常見(jiàn)病因喘息臨床表型與哮喘的預(yù)測(cè)嬰幼兒喘息的病因診斷嬰幼兒喘息的治療原則,喘息的治療原則,病因治療 抗感染、取異物、抗反流治療、解除腔外 壓迫等祛痰解痙平喘 沐舒坦、2激動(dòng)劑、抗膽堿藥等非特異性抗炎 激素、白三烯受體拮抗劑對(duì)癥支持治療 吸氧、糾正酸中毒、補(bǔ)液、濕化氣 道、治療呼衰心衰等。,RSV毛支的標(biāo)準(zhǔn)化治療,無(wú)特異治療氧療液體治療,抗病毒治療,病毒唑：主要用于高危、病情嚴(yán)重的患兒干擾素中藥生物制品：IVIG 400mg/kg.d3-5天 RSV-IVIG RSV單克隆抗體(Palivizumab),抗菌藥物,一般認(rèn)為細(xì)菌感染在嬰幼兒喘息的病因中不重要抗菌藥物的常規(guī)應(yīng)用并不能改變其臨床過(guò)程，因而對(duì)急性喘息性疾病一般無(wú)抗生素使用指征。早年曾對(duì)2歲以內(nèi)嬰兒RSV下呼吸道感染進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)使用腸道外抗生素5天以上的患兒繼發(fā)細(xì)菌感染率高達(dá)9%，而不用抗生素組僅為0.6%,Cherick V, et al. Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children. 7th edition, 2006:423-432,抗菌藥物,由于臨床上常缺乏RSV或其它病毒感染的快速診斷手段，對(duì)急性病重嬰兒的病因一時(shí)無(wú)法確定，或擔(dān)心病毒感染可促使繼發(fā)細(xì)菌感染，抗菌藥物使用的指征常被放寬。一旦病毒感染診斷明確，臨床過(guò)程符合病毒感染，應(yīng)及時(shí)停用抗菌藥物。,Cherick V, et al. Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children. 7th edition, 2006:423-432,治療非典型病原體感染,嬰幼兒喘息與非典型菌感染的關(guān)系密切202例嬰幼兒肺炎支原體感染患兒中伴喘息者42例（20.8%），而1歲以內(nèi)患兒喘息者占42.4%。對(duì)喘息嬰幼兒應(yīng)重視肺炎支原體病原學(xué)的檢測(cè)，有指征者應(yīng)給予大環(huán)內(nèi)酯類治療。,RSV毛細(xì)支氣管炎: -治療？,2-受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素腎上腺素白三烯受體拮抗劑,Vitamin ANOPalivizumabrhDNaseSurfactantHeliox,1 King VJ,Arch Pediatr Adolesc Med, 2004;158:1272 Welliver RC. Pediatr Respir Rev,2004;5:S127,RSV毛細(xì)支氣管炎2年后發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn):,Kajosaari et al. Pediatric Allergy and Immunology 2000; 11(3): 198-202,40,30,20,10,0,37%,18%,12%,對(duì)癥治療,普米克令舒(每天1.5mg，7天),普米克令舒(每天1mg，2個(gè)月),哮喘發(fā)生率(%),吸入激素治療RSV毛支,RSV毛細(xì)支氣管炎的治療：LTRA？,隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心研究130名3月-36月齡毛支患兒服用montalukast 5mg/d X 28d2周后出現(xiàn)療效12天時(shí)22癥狀完全緩解咳嗽癥狀明顯減輕繼發(fā)性喘息明顯延遲,Bisgaard H. AJRCCM, 2003;167:379,孟魯司特改善RSV毛支的癥狀,全天無(wú)癥狀中位值(%),Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,天,缺失數(shù)據(jù)計(jì)為癥狀發(fā)作。,孟魯司特顯著降低癥狀加劇,2.34,1.60,0,1,2,3,Montelukast 4 mg (n=265),Placebo (n=257),Exacerbationepisoderate / year,32%,p0.001,嬰幼兒喘息與糖皮質(zhì)激素,78名RSV或RV相關(guān)首次或第二次喘息口服強(qiáng)的松龍2mg/kg/d，分3次，用3天或安慰劑研究結(jié)果 不影響住院時(shí)間2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯下降（RV相關(guān)喘息56% 22%；EOS增高者71% 24%）,Jartti T, et al. Pediatr Infect Dis J, 2006; 25(6):482,嬰幼兒喘息與糖皮質(zhì)激素,118名首次喘息口服強(qiáng)的松龍2mg/kg/d，分3次，用3天或安慰劑隨訪1年結(jié)果 喘息復(fù)發(fā)率37%濕疹患兒復(fù)發(fā)率明顯下降（0.15）鼻病毒感染者復(fù)發(fā)率明顯下降（0.19）,Lehtinen T, et al. J Allergy Clin Immunol, 2007; 119(3):570,0-2歲兒童哮喘的治療,在過(guò)去的6個(gè)月內(nèi)有3次以上的可逆性支氣管阻塞發(fā)作可考慮哮喘首選間歇性使用2激動(dòng)劑（吸入、霧化或口服）口服激素（如1-2mg/kg強(qiáng)的松）3-5天急性頻發(fā)氣道阻塞時(shí),Bacharier LB,et al. Allergy,2008;63(1):5-34,0-2歲兒童哮喘的治療,LTRA每日控制用藥-病毒性喘息霧化或吸入（MDI+spacer)激素每日控制用藥持續(xù)哮喘，尤其是嚴(yán)重常需口服激素特應(yīng)性體質(zhì)患兒ICS可作為一線用藥,Bacharier LB,et al. Allergy,2008;63(1):5-34,3-5歲兒童哮喘的治療,首選ICS（BUD100-200gX2 or FLU50-125gX2 by MDI)SABA（沙丁胺醇0.1mg or 特布他林0.25mg/次，1-2噴，必要時(shí)4小時(shí)用一次）LTRA單一治療代替ICS間歇或輕度持續(xù)ICS+LTRAICS無(wú)法達(dá)到完全控制其它選擇仍無(wú)法控制至少間歇性加LABA增加ICS劑量加茶堿,Bacharier LB,et al. Allergy,2008;63(1):5-34,哮喘的治療：ICS,臨床效果與年長(zhǎng)兒童劑量-反應(yīng)相關(guān)性研究較少多數(shù)患兒400g/d布地奈德及等價(jià)ICS已近最大效應(yīng)對(duì)間歇性病毒誘發(fā)喘息的效果仍有爭(zhēng)論吸入裝置及技巧影響臨床效果,GINA 2006,哮喘的治療：白三烯調(diào)節(jié)劑,兒童哮喘臨床療效明顯；作為聯(lián)合用藥，可以減少ICS的劑量、加強(qiáng)哮喘控制，顯著減少哮喘惡化；對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣有保護(hù)作用；減少2-5歲間歇性哮喘病毒誘發(fā)喘息發(fā)作。,GI