PCI術(shù)后血小板減少（GIT）

PCI術(shù)后血小板下降：可能原因及處理,姚 玲 玲,1,擬行 PCI 術(shù)的患者常常會(huì)使用許多抗栓藥物，包括術(shù)前負(fù)荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛，術(shù)中肝素和糖蛋白 IIb/IIIa 拮抗劑（GPI），術(shù)后雙聯(lián)抗血小板。PCI 術(shù)后如果遇到突發(fā)的血小板減少，如何明確病因、如何平衡支架內(nèi)血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)等對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是的巨大挑戰(zhàn)。以一例 PCI 術(shù)后血小板驟減病例來(lái)探討可能原因及處理思路。,2,病例,78 歲男性，因胸悶不適 2 周入院。門診冠脈 CTA：多支血管中重度狹窄。心電圖：V5、V6水平型壓低0.05-0.1mv。既往高血壓病史20年，糖尿病病史1年，血壓、血糖控制可。入院后查血常規(guī)示血小板235109/L。PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg口服，CAG:LAD鈣化明顯，近段95%狹窄，LCX近段輕度狹窄，RCA鈣化明顯，近段95%狹窄，中段95%狹窄。對(duì)RCA行PCI，植入支架2枚。術(shù)中分兩次共給予普通肝素6000U，術(shù)中及術(shù)后共給予替羅非班25mg。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù) 16109/L，立即再次復(fù)查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)仍為 16109/L。,3,PCI 術(shù)后血小板減少的原因,PCI 術(shù)后血小板減少是并不少見的并發(fā)癥，既往研究顯示 PCI 術(shù)后血小板減少的發(fā)生率在 2.4%4.0%，并且血小板減少與術(shù)后出血、再發(fā)梗死、卒中和死亡等的發(fā)生率增高密切相關(guān)。主要原因可分為：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）、GP IIb/IIIa 拮抗劑導(dǎo)致的血小板減少癥（GIT）、噻吩吡啶類藥物相關(guān)的血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、假性血小板減少和 IABP 相關(guān)血小板減少。,4,肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,5,6,7,心臟手術(shù)中使用普通肝素 HIT 的發(fā)生率 1%5%，ELISA 檢測(cè)抗PF4/肝素抗體有較高的敏感性，但特異性較低，并且國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院檢驗(yàn)科不開展該項(xiàng)目。HIT 的診斷主要還是通過(guò) 4T 評(píng)分系統(tǒng)，4 項(xiàng)指標(biāo)：血小板下降幅度，血小板下降時(shí)間、血栓形成和有無(wú)其他引起血小板減少的原因，每項(xiàng) 02 分，總分越高，HIT可能越大。 PCI術(shù)后出現(xiàn) HIT，首先停用肝素，根據(jù)血小板減少情況停用雙抗或單獨(dú)使用氯吡格雷抗血小板。高?；颊咝枧挪檠赡?，如伴有血栓形成，可使用比伐盧定或阿加曲班抗凝。既往有 HIT 病史的患者再次行 PCI，可術(shù)中使用比伐盧定或阿加曲班。此外 HIT 患者有較大比例會(huì)合并血栓形成，同時(shí) PCI 圍手術(shù)期支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)存在，除非存在出血，否則輸注血小板應(yīng)相當(dāng)慎重。,8,GIT 的發(fā)生機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為 GPI 可誘導(dǎo)血小板糖蛋白受體變構(gòu)，產(chǎn)生新的抗原決定簇，從而被血清中已存在的抗體清除。替羅非班導(dǎo)致的嚴(yán)重血小板減少（< 50109/L）的發(fā)生率為 0.2%0.5%。GIT通常發(fā)生于用藥后 24小時(shí)內(nèi)，少數(shù)情況可發(fā)生于首次用藥后1周內(nèi)，可出現(xiàn)血小板驟降（<20109/L），血小板水平一般在停藥后 5 天內(nèi)恢復(fù)。最主要的并發(fā)癥是血小板減少引起的出血事件。,GP IIb/IIIa 拮抗劑導(dǎo)致的血小板減少癥（GIT）,9,GIT 的診斷無(wú)實(shí)驗(yàn)室可用抗體，主要依據(jù) GPI使用史，血小板減少的發(fā)生時(shí)間和程度。而 PCI 術(shù)后患者常合并使用過(guò)替羅非班和肝素，有時(shí) GIT 和 HIT 較難鑒別（表 1），可先予以停藥，然后根據(jù)血小板減少的程度采取對(duì)應(yīng)的方案（圖 1）。雖然 GIT 可能是免疫機(jī)制導(dǎo)致的血小板減少，但是沒有臨床證據(jù)支持皮質(zhì)激素和丙種球蛋白可以迅速地恢復(fù)血小板計(jì)數(shù)。GIT 發(fā)生迅速，故對(duì)于 PCI 術(shù)中使用替羅非班的患者，最好術(shù)后早期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。一旦發(fā)現(xiàn)血小板明顯減少、建議立即停用替羅非班。并行血栓彈力圖監(jiān)測(cè)血小板功能，對(duì)于嚴(yán)重的血小板減少或者伴有出血時(shí)，輸注血小板仍是治療的基石。,10,噻吩吡啶類藥物包括噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷。噻氯匹定 TTP 發(fā)生率為 0.06%，由于 TTP、粒細(xì)胞減少、嚴(yán)重肝功能損害等原因，目前臨床很少應(yīng)用。氯吡格雷的TTP發(fā)生率很低，為 0.004%0.011%；普拉格雷安全性可能更高，目前僅有少量 TTP 病例報(bào)道。 噻吩吡啶類藥相關(guān)的 TTP 機(jī)制可能與一種抗體介導(dǎo)的金屬蛋白酶 ADAMTS13 活性降低有關(guān)，血小板減少需要數(shù)天到 2 周左右的時(shí)間出現(xiàn)，伴有發(fā)熱、微血管溶血性貧血、腎功能損害和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。TTP 不會(huì)因?yàn)橥Ｋ幘徑?，主要通過(guò)血漿置換來(lái)治療，治療后仍需要數(shù)周血小板才會(huì)恢復(fù)正常。,噻吩吡啶類藥物相關(guān)的血栓性血小板減少性紫癜（TTP）,11,表 1. 三類藥物引起的血小板減少癥鑒別要點(diǎn),12,假性血小板減少和IABP,假性血小板減少罕見，機(jī)制是 EDTA 管中的 EDTA 誘導(dǎo)血小板堆積、聚集，導(dǎo)致全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀不能正確計(jì)數(shù)血小板?？墒褂酶嗡毓軓?fù)查血小板計(jì)數(shù)和人工鏡檢計(jì)數(shù)血小板來(lái)排除。 IABP 應(yīng)用于 PCI 術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，它對(duì)血小板的破壞，導(dǎo)致血小板降低也是 PCI 術(shù)后血小板減少的一個(gè)常見原因，但一般血小板計(jì)數(shù)一般大于 50109/L，移除后血小板能在 2-3天內(nèi)恢復(fù)基線水平。若出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板減少，需排除肝素、替羅非班等藥物導(dǎo)致的血小板減少，待生命體征穩(wěn)定后盡早移除 IABP。,13,圖1 PCI術(shù)后血小板減少的處理流程,14,本例患者PCI術(shù)前血小板235109/L，24h內(nèi)血小板驟降至16109/L，血紅蛋白及復(fù)查的肝、腎功能正常，并且 4T 評(píng)分為 2 分，主要考慮 GIT 可能大。 立即人工復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，確診血小板減少，替羅非班已于當(dāng)日清晨使用結(jié)束，當(dāng)日的100 mg 阿司匹林和75 mg 氯吡格雷晨起已服用，予以停長(zhǎng)期阿司匹林，考慮患者 PCI術(shù)后，冠脈病變較重，有糖尿病、高血壓、吸煙史的危險(xiǎn)因素，繼續(xù)給予氯吡格雷75 mg 單藥抗血小板，密切觀察，動(dòng)態(tài)復(fù)查血小板。術(shù)后第2天血小板計(jì)數(shù)2510