診斷學(xué)：腹部觸診

腹 部 觸 診,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院 診斷學(xué)教研室 姜紅梅,腹部觸診,重要性： 是腹部檢查的主要方法 腹部疾病確診的主要依據(jù) 驗證視診所見，指導(dǎo)叩診和聽診,腹部觸診注意事項,被檢者：排尿后低枕仰臥位，兩腿屈曲并稍分開，兩手置于身體兩側(cè)，腹部放松，張口均勻腹式呼吸。肝、脾可左、右側(cè)位，腎可坐位或立位醫(yī)生：站患者右側(cè)，面對被檢者，手要溫暖、指甲剪短，動作輕柔，檢查時，從健側(cè)到患側(cè)，自左下腹開始逆時針方向至右下腹、臍部。先淺觸診后深觸診轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張，邊觸 診邊觀察病人反應(yīng)及面部表情,腹部觸診方法,1、淺部觸診法 (下壓腹壁1cm) 2、深部觸診法（下壓腹壁2cm以上，有時4-5cm） 用于：腹內(nèi)臟器、壓痛、反跳痛、腹內(nèi)腫物 深部滑行觸診法 深壓觸診法 雙手觸診法 沖擊觸診法 鉤指觸診法,淺部觸診法 深部觸診法 腹壁緊張度 腹腔內(nèi)臟器 抵抗感 壓痛 表淺壓痛 反跳痛 包塊波動 腹腔內(nèi)腫物 腹壁上腫物,腹部觸診方法,淺部觸診法,全手掌與腹部接觸，手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)同，腹壁壓陷約1cm 適合：腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁腫物自左下腹開始按逆時針方向檢查，到右下腹，最后臍部,要領(lǐng)：平、緊、輕,腹部觸診方法,深部滑行觸診法,右手并攏的中間三指平放在腹壁上，手指末端逐漸深壓腹壁 適合：腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查,深部觸診法,腹部觸診方法,雙手觸診法,將左手掌置于被檢查臟器或 包塊的背后部，并向右手方 向托起，右手中間三指并攏 平置腹部被檢查位置。 適合：肝、脾、腎和腹腔腫 物的檢查。,深部觸診法,腹部觸診方法,深壓觸診法,用一個或兩個并攏的手指幾乎垂直腹壁逐漸深壓腹壁被檢查部位。探測腹腔深在病變或壓痛點。出現(xiàn)壓痛后停留片刻迅速將手抬起，是否出現(xiàn)腹痛加劇和/伴痛苦表情（反跳痛） 適合：闌尾、膽囊、輸尿管各點,深部觸診法,腹部觸診方法,右手并攏的中間三指取70-90角，放置于腹壁上擬檢查部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動作，指端有腹腔臟器或包塊浮沉的感覺 適合：大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者和振水音的檢查,沖擊觸診法,深部觸診法,腹部觸診方法,鉤指觸診法,檢查者位于患者右肩旁，面向 其足部，右手掌搭在右前胸下 部，右手第2-5指彎曲成鉤狀， 囑患者做深呼吸，吸氣時進(jìn)一 步屈曲指關(guān)節(jié) 適合：兒童和腹壁薄軟者肝、 脾觸診,深部觸診法,腹部觸診內(nèi)容,腹壁緊張度 壓痛及反跳痛 肝、脾等臟器觸診 腹部腫塊 液波震顫 振水音,腹部觸診內(nèi)容,腹壁緊張度,正常人：腹壁柔軟，無明顯抵抗肌衛(wèi)增強：因不習(xí)慣致腹肌自主性痙攣病理狀況：腹壁緊張度增加：表現(xiàn)為按壓腹壁時，阻力較大，有明顯的抵抗感，多為 炎性或化學(xué)性物質(zhì)刺激腹膜引起的腹肌反射性痙攣所致腹腔內(nèi)容物增加（腸脹氣或氣腹、腹腔內(nèi)大量腹水時），因腹壓增高，腹壁張力可增加，但無肌痙攣，無壓痛,腹部觸診內(nèi)容,全腹壁緊張度增加,腹壁緊張度,板狀腹(board-like rigidity)：急性胃腸穿孔或臟器破裂致急性彌漫性腹膜炎,腹膜刺激引起腹肌痙攣,腹壁明顯緊張,甚至強直硬如木板。（叩診？）柔韌感（dough kneading sensation):慢性炎癥對腹膜刺激，伴有腹膜增厚，腸管、腸系膜粘連，全腹緊張度增加，觸之柔韌而具有抵抗力，不易壓陷。見于結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、血腹等,腹部觸診內(nèi)容,上腹或左上腹肌緊張-急性胰腺炎右上腹肌緊張-急性膽囊炎右下腹肌緊張-急性闌尾炎,胃腸穿孔,局部腹壁緊張度增強：該處臟器炎癥致局限性腹 膜炎,腹壁緊張度,腹部觸診內(nèi)容,腹壁緊張度減低：按壓腹壁時，腹壁松軟無力, 全腹緊張度減低： 慢性消耗性疾?。淮罅糠鸥顾蛎撍?；經(jīng)產(chǎn)婦、 年老體弱 腹壁緊張度消失： 脊髓損傷、重癥肌無力 局部緊張度減低： 局部腹肌癱瘓或缺陷,腹壁緊張度,腹部觸診內(nèi)容,腹壁緊張度 壓痛及反跳痛 肝、脾等臟器觸診 腹部腫塊 液波震顫 振水音,腹部觸診內(nèi)容,1、壓痛： 臨床意義：反應(yīng)腹壁或腹腔內(nèi)病變，出現(xiàn)壓痛部位,常即病變所在部位 腹壁病變：比較表淺 腹腔內(nèi)病變: 臟器的炎癥、淤血、結(jié)石、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)以及腹膜的刺激(炎癥,出血) 其他：肺炎、胸膜炎、心梗，子宮及附件 壓痛點： 膽囊點:右鎖骨中線與肋緣交界處 McBurney點:臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處,壓痛及反跳痛,腹部觸診內(nèi)容,Rovsing 征（羅夫辛征）右手加壓左下腹降結(jié)腸區(qū)，左手反復(fù)按壓前上端后，患者訴右下腹痛,壓痛及反跳痛,左側(cè)臥位，兩腿伸直，當(dāng)右下肢被動 向后過伸時出現(xiàn)右下腹疼痛,腰大肌征,腹部觸診內(nèi)容,壓痛及反跳痛,腹部觸診內(nèi)容,2、反跳痛（rebound tenderness),當(dāng)醫(yī)師用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏 的2-3個手指壓于原處稍停片刻，使壓痛 的感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如 患者感覺腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情 或呻吟，稱反跳痛. 機(jī)理：炎癥累及的壁層腹膜受牽拉,壓痛及反跳痛,腹部觸診內(nèi)容,壓痛及反跳痛,腹部觸診內(nèi)容,反跳痛是腹膜壁層受炎癥累及的征象,見于腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜 腹膜炎 當(dāng)腹內(nèi)臟器炎癥尚未累及壁層腹膜時,可僅 有壓痛而無反跳痛,腹膜刺激征（腹膜炎三聯(lián)征）: 腹肌緊張、壓痛、反跳痛,壓痛及反跳痛,腹部觸診內(nèi)容,腹壁緊張度 壓痛及反跳痛 肝、脾等臟器觸診 腹部腫塊 液波震顫 振水音,腹部觸診內(nèi)容,肝臟觸診,目的：了解肝臟表面、邊緣、大小、質(zhì)地、壓痛、搏動等檢查方法： 單手觸診法： 雙手觸診法： 鉤指觸診法：適于兒童及腹壁軟者 浮沉觸診法：適于大量腹水,單手觸診法,病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸, 呼吸配合醫(yī)生： 右手：四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直,與肋緣平行，平放右上腹，自下而上觸摸右鎖骨中線:右髂窩向右肋緣前正中線:由臍部向劍突下,肝左葉觸診,雙手觸診法：,病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸, 呼吸配合醫(yī)生： 左手：托住病人右腰，上推 右手：四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直,與肋緣平行平放右上腹，自下而上觸摸 鎖骨中線:右髂窩向右肋緣 前正中線:由臍部向劍突下,雙手觸診法,雙手觸診法,鉤指觸診法,適用于兒童和腹壁薄弱者， 觸診時，檢查者面向被檢 查者足部，將右手掌搭在 其右前胸下部，右手第2 5指彎成鉤狀，囑被檢查者 做深呼吸動作，檢查者隨 吸氣而進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié),沖擊觸診法,適用于大量腹水時肝臟觸診觸診時檢查者右手并攏的中間三指取70-90角，放置于腹壁上肝臟部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動作，指端有腹腔臟器或包塊浮沉的感覺,注意事項：1.主要應(yīng)以示指前外側(cè)指腹接觸肝，此處最敏感2.腹肌發(fā)達(dá)者，右手宜置于腹直肌外緣稍外向上觸診， 否則肝緣易被掩蓋或?qū)⒏怪奔≌`為肝緣3.密切配合呼吸動作，吸氣時手指上抬速度一定要落后 于腹壁的抬起，呼氣時手指在腹壁下陷前提前下壓 4.避免肝上摸肝：右腹部飽滿，肝臟巨大時，需下移初 始觸診部位，否則可能觸不到肝緣 5.大量腹水時可用浮沉（沖擊）觸診法 6.鑒別易誤為肝下緣的其他腹腔器官：如橫結(jié)腸、腹直 肌腱劃、右腎下極等,腹部觸診內(nèi)容,肝臟體表投影,肝臟觸診,肝垂直距48cm,肝垂直距911cm,觸及肝臟時描述的內(nèi)容：大小、質(zhì)地、表面和邊緣、壓痛、搏動感、摩擦感、肝震顫、肝頸靜脈回流等。,、大?。╯ize）,正常人：肋緣下觸不到 深吸氣時肋緣下1cm； 深吸氣時劍突下3cm ； 深吸氣時劍突根部下5cm。肝下移：肝上下徑正常，體型、內(nèi)臟下垂、肺氣腫、 右側(cè)大量胸水等肝腫大：彌漫性：肝炎、肝淤血、早期肝硬化、脂肪肝、 血液病、寄生蟲病、布-加綜合征等 局限性：肝膿腫、囊腫、腫瘤肝縮小：急或亞急性肝壞死、肝硬化晚期,、質(zhì)地,質(zhì)軟（如觸口唇）：正常肝臟質(zhì)韌（如觸鼻尖）：急、慢性肝炎 脂肪肝、肝淤血質(zhì)硬（如觸前額）：肝硬化、肝癌囊性：肝膿腫、肝囊腫,、表面和邊緣,是否光滑、有無結(jié)節(jié)、邊緣厚薄，是否整齊正常肝臟： 表面光滑，無結(jié)節(jié)，邊緣整齊，且厚薄一致。肝淤血、脂肪肝： 表面光滑，邊緣圓鈍肝癌： 表面不光滑，結(jié)節(jié)狀或巨塊狀 ，邊緣不整齊。表面粗大不均勻結(jié)節(jié)，邊緣厚 薄也不一致肝硬化： 表面不光滑，呈較均勻的小 結(jié)節(jié)，邊緣不齊且較薄,、壓痛及叩擊痛,正常肝臟：無壓痛及叩擊痛 有壓痛及叩擊痛見于：肝炎、肝淤血、肝膿腫 機(jī)理：肝包膜炎癥或受牽拉,、搏動,正常肝臟以及因炎癥，腫瘤等原因引起的肝臟腫大并不伴搏動。觸到搏動鑒別：擴(kuò)張性搏動：見于三尖瓣關(guān)閉不全；右心室收縮搏動至右心房、下腔靜脈傳至肝臟，兩手掌置于肝臟表面，感覺兩手被推向兩側(cè) 傳導(dǎo)性搏動：腫大肝臟壓迫腹主動脈；兩手掌置于肝臟表面，感覺兩手被推向上,、肝區(qū)摩擦感（friction fremitus） 右手的掌面貼于肝區(qū)，見于：肝周圍炎（腹膜的滲出）、肝震顫（liver thrill） 用浮沉觸診法，見于：肝包蟲病,8、肝-頸靜脈反流（肝頸回流征）：,壓迫瘀血腫大的肝臟，可使頸靜脈怒張更明顯，停止壓迫后迅速下降（至少4cm水柱），稱肝-頸靜脈回流征陽性 方法：檢查者右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度。正常人頸靜脈不擴(kuò)張或施壓之初輕度擴(kuò)張，但迅速下降至正常水平 臨床意義：右心功能不全靜脈回流障礙,肝頸靜脈回流征,不同肝病觸診表現(xiàn),急性肝炎：輕度腫大、表面光滑、邊緣鈍、質(zhì)稍韌、但有充實感及壓痛 肝淤血：明顯腫大并隨淤血程度而變化，表面光滑、邊緣圓鈍、質(zhì)韌、有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性脂肪肝：可腫大，表面光滑、質(zhì)軟或稍韌、但無壓痛肝硬化：早期常腫大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，邊緣銳利，表面可觸及小結(jié)節(jié)，無壓痛肝癌：逐漸腫大，質(zhì)硬如石，邊緣不整。表面高低不平，可有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，壓痛和叩痛明顯,腹部觸診內(nèi)容,脾臟觸診,正常不能觸及脾下移：內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸水、氣胸排除脾下移，只要觸及脾臟均提示脾腫大(1)方法： 單手觸診法：明顯腫大，位置較淺時 雙手觸診法：位置較深，脾輕度腫大時(2)注意：按壓不要太重 左肋緣仔細(xì)觸摸,雙手觸診法病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸 （可右側(cè)臥位）醫(yī)生： 左手掌置左胸下部第9-11肋處，向前托起 右手平放上腹部，與肋弓垂直 從臍由下而上至左肋緣,脾 臟 觸 診,仰臥位 右側(cè)臥位,觸診內(nèi)容及描述：,1)大小：“三線”、“三度”2)質(zhì)地：軟、中、硬3)表面情況:4)邊緣:5)壓痛：脾膿腫、脾梗塞6)摩擦感：脾周圍炎或脾梗塞,腹部觸診內(nèi)容,脾臟觸診,脾腫大的測量法： “三線”,第1線：左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣第2線：左鎖骨中線與左肋緣交點至脾最遠(yuǎn)距離第3線：脾右緣與前正中線的距離，超過前正中線（+），未超過（-).,腹部觸診內(nèi)容,脾腫大分度,輕度：深吸氣時脾下緣不超過肋下2cm中度：超過2cm,在臍水平線以上高度：超過臍水平線或前正中線，即巨脾,脾臟觸診,腹部觸診內(nèi)容,需與脾鑒別的腫塊,增大的左腎：位置深，邊緣鈍圓，無切跡，高度 腫大時，也不越過正中線 腫大的肝左葉：不引起脾濁音區(qū)的擴(kuò)大 胰尾部囊腫：不隨呼吸移動，無銳利邊緣和切跡 結(jié)腸脾曲腫物：質(zhì)硬，近圓形，與脾臟邊緣不同 第11肋前端,脾臟觸診,特征：A、隨呼吸移動 B、脾切跡,腹部觸診內(nèi)容,脾腫大的臨床意義,脾臟觸診,輕度腫大: 一般質(zhì)地柔軟,急慢性肝炎傷寒粟粒性結(jié)核急性瘧疾感染性心內(nèi)膜炎敗血癥,腹部觸診內(nèi)容,脾臟觸診,中度腫大: 一般質(zhì)地較硬,肝硬化瘧疾后遺癥慢性淋巴細(xì)胞性白血病慢性溶血黃疸淋巴瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡,腹部觸診內(nèi)容,脾臟觸診,慢性粒細(xì)胞性白血病黑熱病慢性瘧疾骨髓纖維化晚期血吸蟲病及某些代謝性疾病,高度腫大，表面不光滑而有結(jié)節(jié):,淋巴肉瘤 惡性組織細(xì)胞病,高度腫大，表面光滑：,腹部觸診內(nèi)容,膽囊觸診,1.檢查方法：單手滑行觸診法勾指觸診法2.檢查內(nèi)容：有否腫大、觸痛Murphy征,膽囊觸診,正常不能觸及腫大時可在右肋下、腹直肌外緣處觸及 急性膽囊炎:囊性、壓痛 壺腹周圍癌:囊性、無壓痛 膽囊結(jié)石和膽囊癌:實性感,膽囊觸痛的檢查方法, 膽囊觸痛：醫(yī)生左手掌平放在病人右肋緣下，拇指勾壓膽囊點，病人深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指即引起疼痛 Murphy征：如因劇烈疼痛而致吸氣終止，稱Murphy征陽性 臨床意義：見于急性膽囊炎,腹部觸診內(nèi)容,膽囊觸診,Courvoisier征（庫瓦濟(jì)埃征） （無痛性膽囊增大征）： 胰頭癌壓迫膽總管致膽道阻塞、黃疸漸進(jìn)性加深、膽囊顯著腫大但無壓痛，稱為Courvoisier征陽性。表現(xiàn)漸進(jìn)性阻塞性黃疸+無痛性大膽囊 見于胰頭癌、壺腹癌，壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞,腹部觸診內(nèi)容,腎臟觸診,檢查方法：雙手觸診法病人：仰臥或立位，屈腿、深呼吸醫(yī)生：左手掌托住右（左）腰向上推 右手掌平放在右（左）上腹部 于病人吸氣時雙手夾觸腎,臨床意義,正常人：不能觸及，有時可觸及右腎下極可觸及見于： 腎位置下移：瘦長型、腎下垂、游走腎、腎代償性增大 深吸氣時能觸到1/2以上的腎為腎下垂。腎下垂明顯，并能在腹腔各個方向移動為游走腎 腎臟腫大： 腎盂積水：柔軟有彈性、波動感 腎 腫 瘤：表面不平，質(zhì)堅硬 多 囊 腎：不規(guī)則，囊性感,腹部觸診內(nèi)容,腎臟觸診,腎臟和輸尿管壓痛點：肋脊點和肋腰點是腎臟炎性疾患，如腎盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核等出現(xiàn)的壓痛部位,肋脊點壓痛點,背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點,肋腰點壓痛點,第十二肋骨與腰肌外緣夾角（肋腰角）的頂點,腎臟和輸尿管壓痛點：季肋點（前腎點）：腹直肌外緣與 肋弓交點，第10肋骨前端，右側(cè)位 置稍低，相當(dāng)于腎盂位置 季肋點壓痛也提示腎臟病變； 上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣 中輸尿管點：髂前上棘水平腹直肌外緣 上或中輸尿管點出現(xiàn)壓痛，常提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥,腹部觸診內(nèi)容,膀胱觸診,一般采用單手滑行觸診法 仰臥、屈膝醫(yī)師以右手自臍部開始往恥骨聯(lián)合方向觸診 女性患者應(yīng)在排尿后檢查膀胱，否則易與增大的子宮、 卵巢囊腫相混淆 空虛時：觸不到 膀胱脹大多見于尿道梗阻（前列腺肥大、腫瘤）、脊 髓病變（截癱）所致的尿潴留，昏迷，腰、骶麻醉， 手術(shù)后的病人，膀胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤,膀胱觸診,胰腺觸診,腹膜后器官，深且柔軟，不能觸及體征：壓痛、皮膚、包塊臨床意義： 急性胰腺炎：上或左上腹壓痛 出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑 慢性胰腺炎：上腹橫行條索狀塊 胰腺癌：上腹包塊堅硬，結(jié)節(jié)狀 胰頭癌：Courvoisier征（庫瓦濟(jì)埃征） 胰腺囊腫：上或左上腹囊性腫塊,腹部觸診內(nèi)容,腹部觸診內(nèi)容,腹壁緊張度 壓痛及反跳痛 肝、脾等臟器觸診 腹部腫塊 液波震顫 振水音,腹部觸到包塊的思維過程,第一步：鑒別是否為正常腹部可 能觸到的臟器 第二步：對病理性包塊進(jìn)行八方 面的描述 第三步：回答五個問題,腹部觸診內(nèi)容 腹部腫塊,正常腹部可觸及的結(jié)構(gòu)有： 1） 腹直肌肌腹和腱劃：易誤 為腹壁腫物或肝緣 2）腰椎椎體和骶骨岬：易誤 診為腹壁腫瘤，有搏動 3）乙狀結(jié)腸糞塊 4） 橫結(jié)腸：較瘦者，上腹部 可觸到一中間下垂的橫行 索條，光滑柔軟，可推動5）盲腸：大多數(shù)在麥?zhǔn)宵c稍 上內(nèi)部可觸到，圓柱狀,腹部觸診內(nèi)容 腹部腫塊,腹部異常腫塊的描述,1）部位：包塊常來源于該部的臟器2）大小：長寬厚（cm），實物比喻如拳頭、雞蛋、核桃、 蠶豆大等 3）形態(tài)：形狀如何，輪廓，邊緣及表面是否光滑，有無切跡4）質(zhì)地：炎性：質(zhì)中；腫瘤：質(zhì)硬5）壓痛：炎性包塊6）搏動：腹主動脈或動脈瘤7）移動度：8）腫塊與腹壁和皮膚的關(guān)系：平臥，抬頭，腹壁緊張,部位：首先區(qū)分腫塊來自腹壁、腹腔內(nèi)或腹膜后； 某些位置的包塊常來源于該部的臟器,上中腹部：胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石、擴(kuò)張，肝左葉腫大右上腹部：肝腫大、膽囊腫大，結(jié)腸肝曲腫瘤腰部：結(jié)腸腫瘤，多囊腎、腎盂積液臍部：炎性包塊如結(jié)核性腹膜炎下腹部：提示子宮增大（妊娠、腫瘤）、尿潴留致膀胱脹大右下腹：回盲部結(jié)核或腫瘤、克羅恩病、闌尾周圍膿腫左下腹：降結(jié)腸/乙狀結(jié)腸腫瘤,腹部觸診內(nèi)容,腹部腫塊,形態(tài) ：腹部包塊的形態(tài)對判斷病因具有一定意義 圓形且表面光滑、無明顯壓痛的包塊多為良性：以囊腫、淋巴結(jié)居多 形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平且堅硬者，多為惡性腫瘤、炎性腫物或結(jié)核性包塊 園形：提示囊腫、腫瘤、炎性包塊，后者有壓痛、邊緣不清 條形：提示為腸管，如梗阻、扭轉(zhuǎn)、套疊 膨?。河胁?