結核病防治

結核病防治知識,包頭市中心醫(yī)院 賈小青,1,概述,結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導致全球結核病疫情明顯上升（一）全球疫情:WHO2010年估算全球約有900萬新增病歷，約150萬死于結核病，結核病在傳染病死亡中占第二位。我國疫情：我國疫情比較重，西部地區(qū)結核病高于全國平均水平。,2,每年的3月24日世界防治結核病日今年是第21個世界防治結核病日主題：聯(lián)合起來消除結核病(Unite to End Tuberculosis),由來：1882年3月24日，世界著名德國科學家羅伯特.科霍在柏林宣讀發(fā)現(xiàn)結核菌的日子。1996年我國積極開展“3.24世界防治結核病日活動”,3,一、什么是結核病,4,什么是結核病,結核病俗稱“癆病”，是由結核桿菌引起的一種嚴重危害身體健康的傳染病。結核菌多侵犯肺組織，但也可以侵犯全身許多組織和器官，因而除引起常見的肺結核病外，還可引起結核性腦膜炎、骨結核、腎結核、淋巴結核和皮膚結核病等，傳染性強的主要是肺結核病。,5,結核分枝桿菌,a 人肺結核致病菌:結核分枝桿菌占90%以上. b抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱抗酸桿菌. c對紫外線敏感 ，太陽直射下2-7小時可被殺死. d 對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強，在干燥的環(huán)境中可存活數(shù)月。牛分枝桿菌 非洲分枝桿菌 田鼠分枝桿菌,6,結核病有何危害,結核病是一種頑固的慢性疾病，一旦感染發(fā)病，若治療不及時，不規(guī)范、不徹底，最終可導致復發(fā)、惡化、產生耐藥，形成難治性肺結核，并成為慢性傳染源，危害家庭、社會，甚至可能最終會因反復發(fā)作引發(fā)多種并發(fā)癥而死亡。,7,肺結核是如何傳播的？,流行環(huán)節(jié)如同任何傳染病一樣，結核病的流行過程必須具備三個基本環(huán)節(jié)：傳染源、傳播途徑、易感者。痰內排菌的肺結核病人是主要傳染源，肺結核病的傳染主要是呼吸道傳染，當傳染性肺結核病人咳嗽、咳痰、打噴嚏、大聲說話時噴出的帶有結核菌的飛沫，被健康人吸入肺部造成感染。一個傳染性肺結核病病人一年中平均可傳染10-15人。,8,進入肺泡,形成病灶, 傳播途徑：當懸浮在空氣中的微滴核被易感者吸入后，結核菌就會到達肺泡形成感染。,9,還有一種傳播方式是排菌病人將痰吐在地上，痰干燥后，結核菌隨灰塵一起飛揚在空氣中，被人吸入后形成感染。因此在生活中提倡不要隨地吐痰，以防疾病傳播。,10,肺結核病的傳染與發(fā)病,人體感染結核菌后僅有5-10%的人發(fā)病。幼兒、青春期、老年人和營養(yǎng)不良、塵肺、糖尿病患者、胃切除術后、免疫抑制性疾病或長期使用免疫抑制劑的人發(fā)病率較高，艾滋病病毒感染者極易并發(fā)結核病。,11,結核病在人體的發(fā)生與發(fā)展,（一）原發(fā)感染首次吸入含結核分枝桿菌的氣溶膠后，是否感染取決于結核分枝桿菌的毒力和肺泡內巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。結核分枝桿菌在肺泡巨噬細胞內外繁殖可導致肺組織出現(xiàn)炎性病變出現(xiàn)原發(fā)病灶。原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結合。原發(fā)病灶繼續(xù)擴大，可直接或經血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結核病。,12,肺結核病自然過程示意圖,肺外結核 V型,13,哪些人容易得肺結核,1、肺結核病人的家庭成員（尤其是少年兒童、有基礎疾患的老年人）2、醫(yī)務人員3、在通風不良的集體環(huán)境中生活和工作的 人：如學生、民工等4、涂陽病人密切接觸者、糖尿病人、使用 免疫抑制劑者、矽肺病人、HIV/AIDS等,14,肺結核有哪些常見癥狀？,15,診斷肺結核主要做哪些檢查？,16,（一）影像學 特點：“新老”并存，無特異性 方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT（二）結核菌的檢查 確診依據(jù) 方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈PCR（三）纖維支氣管鏡檢查,實驗室和其他檢查,17,（四）結核菌素試驗結核菌素試驗用于檢出結感染核分枝桿菌的，不能檢出結核病。結感染核分枝桿菌感染4-8周結核菌素試驗陰性營養(yǎng)不良，麻疹，水痘、HIV感染者、嚴重感染（重癥結核）結核菌素試驗陰性和弱陽性。純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈側皮內注射0.1ml(5IU)4872h 結果判斷：硬結直徑5mm 陰性，59mm 弱陽性，1019mm 陽性，20mm或水泡、硬結、壞死強陽性,18,干擾素釋放試驗：T-SPOT 診斷結核感染的特異性較高 常用于研究評價工作 臨床未推行。,19,診斷標準,肺結核的診斷程序,可疑癥狀 胸部X線或CT檢查 痰檢查,確定有無活動性 分類（傳染性） 治療,20,I型 原發(fā)肺結核 II型 血行播散型肺結核 III型 繼發(fā)性肺結核 IV型 結核性胸膜炎 V型 肺外結核,肺結核分型,21,原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶,22,雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣,23,浸潤性肺結核,24,干酪性肺炎,25,纖維空洞型肺結核,26,（四）結核性胸膜炎IV型,27,肺外結核-腎結核,28,肺結核的治療,肺結核病人應該到專門的結核病門診（無錫傳染病醫(yī)院或人民醫(yī)院）接受正規(guī)的治療五原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程只要病人能夠按照醫(yī)生的要求全程不間斷的完成6-8個月的療程,異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇等等,29,一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）,抗結核藥物,30,A 不斷繁殖,B 細胞內菌 （酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,異煙肼、利福平、鏈霉素,吡嗪酰胺,利福平,結核菌生長速度,慢 快,病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖,31,表1 常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應,視神經炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關節(jié)痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,聽力障礙，眩暈，腎功能損害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,鏈霉素,肝功能損害，過敏反應,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周圍神經炎，偶有肝功能損害,DNA合成,0.3,H，INH,異煙肼,主要不良反應,制菌作用機制,每日劑量（g）,縮寫,藥名,注：體重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調節(jié)；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,32,表1 常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應,同HR,3片頓服,Raifinah,衛(wèi)非寧,同HRZ,4-5片頓服,Raifater,衛(wèi)非特,0.4,Mfx,莫西沙星,肝腎毒性，光敏反應,0.65-0.75,左氧氟沙星,主要不良反應,制菌作用機制,每日劑量（g）,縮寫LFX,藥名,注：體重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調節(jié)；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,33,初治涂陽方案 每日用藥方案：1.每日用藥方案，（1)強化期：異煙肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。（2）鞏固期，異煙肼，利福平，頓服，4個月。簡寫：2HRZE/4HR,統(tǒng)一標準化學治療方案,34,初始活動性肺結核,間歇用藥方案：1，強化期，異煙肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，2個月。2，鞏固期，異煙肼，利福平，隔日一次或每周三次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3,35,2 復治涂陽肺結核治療方案,復治涂陽結核患者強烈推薦進行藥物敏感性試驗，敏感患者按下列方案治療。耐藥者方案治療1強化期，異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，鏈霉素，和乙安酰胺，每日一次2個月。2鞏固期 異煙肼，利福平和乙酰丁醇。每日一次，6-10個月。鞏固期治療4個月，痰菌未陰轉。可繼續(xù)延長治療期。6-10個月。簡寫為2HRZSE/6-10HRE,36,間歇用藥方案。1強化期，異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，鏈霉素和乙酰丁醇，隔日一次或每日三次。2個月。2鞏固期 異煙肼，利福平和乙酰丁醇。隔日一次或每周三次6個月。簡寫2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E3,37,結核病人治療期間要注意什么,（1）進行抗結核治療要按照醫(yī)囑規(guī)律服藥，完成療程，按規(guī)定的時間復查，以了解病情變化，有利于治療方案的調整，以徹底治愈結核病。（2）服藥期間如發(fā)生食欲差、耳鳴、眩暈、皮疹、眼視物不清等癥狀一定要及時就診。（3）活動性肺結核患者盡可能與家人分室或分床就寢，若無條件宜分頭睡位，經常開窗保持室內空氣新鮮，陽光充足。在強化治療一個月后傳染性就幾乎沒有了；規(guī)則完成療程后一般不會復發(fā)。（4）注意營養(yǎng)與適當休息，忌煙酒和辛辣食物，避免過勞和受涼。（5）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，不隨地吐痰，結核病人的痰應吐在紙上并燒掉，或咯在痰杯中加1過氧乙酸混合加蓋浸泡1小時有殺菌之效；結核病人接觸物可直接在陽光下暴曬數(shù)小時可滅菌。,38,（二）其他治療對癥治療糖皮質激素在結核病的應用肺結核的外科手術治療,39,肺結核的外科手術治療,合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞 大塊干酪灶結核性膿胸 支氣管胸膜瘺 大量咯血 結核球與肺癌難以鑒別,40,結核病預防，就控制結核病而言，發(fā)現(xiàn)并治愈傳染性肺結核病人是最好的預防。（1）盡早發(fā)現(xiàn)痰菌陽性的肺結核病人，及時給予抗結核治療，徹底治愈，是消滅傳染源、預防和控制結核病的最佳手段。 （2）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，不要隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏、大聲談笑應將手捂住口鼻，以免細菌通過飛沫、痰液傳給健康人，以切斷傳染途徑。（3）新生嬰幼兒應及時接種卡介苗?？ń槊缡穷A防兒童結核病，特別是預防粟粒結核和結核性腦膜炎的最好措施。 （4）病人要注意消毒隔離，勤曬衣被，注意室內通風。病人住房可用石灰、84消毒劑等進行消毒。,預 防,41,卡介苗接種新生兒出生第一針,卡介苗降低兒童急性粟粒型結核及結核性腦膜炎的發(fā)病率和死亡率。接種后23周一般局部出現(xiàn)紅腫、破潰，數(shù)周內自行結痂痊愈,為新生兒及時接種卡介苗,42,個人如何防護？,及時發(fā)現(xiàn)和報告可疑癥狀者，立即到結核病防治專業(yè)機構檢查，并按照醫(yī)生要求正規(guī)治療對與肺結核病人的密切接觸者進行相關的檢查做好人群密集場所、醫(yī)院及病房通風和環(huán)境衛(wèi)生、鍛煉身體、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習