新生兒靜脈營養(yǎng)PPT課件

1,新生兒靜脈營養(yǎng),莆田學(xué)院醫(yī)學(xué)院蔡鼎男,2,靜脈營養(yǎng)也叫胃腸道外營養(yǎng)，對長期不能經(jīng)口喂養(yǎng)的患病新生兒和早產(chǎn)兒是提供營養(yǎng)的重要方法，當嬰兒患嚴重先天性胃腸道畸型形成慢性腹瀉時應(yīng)用靜脈營養(yǎng)，其死亡率可由40-80%，降至0-10%，對低出生體重兒經(jīng)口喂養(yǎng)并同時應(yīng)用靜脈營養(yǎng)可以較快恢復(fù)初生體重，而且體重增長曲線與宮內(nèi)生長曲線相似。,3,一、適應(yīng)癥：,1、先天性消化道畸形外科手術(shù)治療前后；2、短腸綜合征；3、NEC內(nèi)科保守治療患者；4、嚴重RDS，頻發(fā)呼吸暫停需用呼吸機而不能鼻飼者；5、頑固性腹瀉；6、無法從胃腸道喂養(yǎng)的極低出生體重兒及早產(chǎn)兒；7、嚴重營養(yǎng)不良者。,4,二、禁忌癥：,1、患嚴重敗血癥、NEC等癥新生兒在應(yīng)用抗生素使病情穩(wěn)定之前不用；2、代謝性酸中毒必須在糾正后才能用；3、循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、BUN在36mg/dl以上禁用；4、嚴重缺氧，血膽紅素在170-200mol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。5、高脂血癥，血小板減少，不用中性脂肪。,5,三、方法：,根據(jù)輸液途徑1、中心靜脈：針管從頭皮或頸部穿刺靜脈，經(jīng)頸內(nèi)外或鎖骨下靜脈送手上腔靜脈。操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，用于高濃度葡萄糖輸入，可用于長期靜脈營養(yǎng)。2、周圍靜脈：操作簡單易行，并發(fā)癥少，如操作熟練，也要維持較長時間靜脈營養(yǎng)，適于低滲負荷的營養(yǎng)液。,6,根據(jù)營養(yǎng)量可分為1、全靜脈營養(yǎng)（TPN）：所有營養(yǎng)物質(zhì)均從靜脈輸入。適用于嚴重胃腸道畸形、NEC、頑固腹瀉等，這些病兒可能作了廣泛腸切除或胃腸道需長期休息。另一種情況即VLBW兒，胃腸功能不成熟，特別是有RDS者，不能耐受腸道內(nèi)喂養(yǎng)，開始需全胃腸道外喂養(yǎng)。2、部分靜脈營養(yǎng)（PPN）：部分經(jīng)口喂養(yǎng)，不足部分從靜脈給入。生后能口服者量口服喂養(yǎng)，因可刺激胃腸激素釋放，促進早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟。,7,1、液體的需要量：依胎齡、日齡、體重而異。胎齡越小，體液占體重百分比越高，需水量越多。體重1000g早產(chǎn)兒總體液占體重的85%，足月兒占75%。新生兒正常情況下消耗的體液包括不顯性失水和從尿液及糞便中排泄的液體。不顯性失水受新生兒成熟程度、呼吸次數(shù)、環(huán)境濕度、啼哭和活動度（增加30%）、光療或在輻射保溫臺（增加80%-100%）等因素影響。,四、靜脈營養(yǎng)液的成份,8,新生兒和早產(chǎn)兒基礎(chǔ)代謝時水維持量（ml/kg.d),9,不同體重新生兒液體需要量（ ml/kg.d ）,10,2、熱卡：熱卡需要主要分為維持基礎(chǔ)需要及生長兩部分。環(huán)境溫度對早產(chǎn)兒能量消耗影響較大，稍低于中性溫度即可增加78kcal/kg.d。靜脈營養(yǎng)短期應(yīng)用50-60 kcal/kg.d即可，如需1周以上靜脈營養(yǎng)應(yīng)提供生長發(fā)育所需熱卡，如需每天增長15g/kg，則需100-120 kcal/kg.d。早產(chǎn)兒TPN每日90 kcal/kg,11,相當于經(jīng)口喂養(yǎng)的120 kcal/kg，無特殊動力作用和大便丟失熱卡。單獨增加熱卡至120 kcal/kg .d以上并不能成比例的增加體重，但在能量、蛋白質(zhì)、維生素等均增加時，體重可成比例增加。早產(chǎn)兒接受50 kcal/kg .d非蛋白熱卡（NPC）及2.5g /kg .d白蛋白即可保持正氮平衡。如NPC70 kcal/kg .d，白蛋白2.73.5 g/kg .d，早產(chǎn)兒生長可達宮內(nèi)生長速度。葡萄糖及脂肪為胃腸道外營養(yǎng)熱能的,12,來源。非蛋白熱量來源中，脂肪的比例為35%較為合適。早產(chǎn)兒所需熱卡見下表：早產(chǎn)兒熱卡需要,13,3、氨基酸的需要：供應(yīng)氨基酸的主要目的是達到正氮平衡。早產(chǎn)兒由于缺乏幾種蛋白質(zhì)水解酶故除成人的8種必需氨基酸外，組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、?；撬嵋矠樵绠a(chǎn)兒所必需。但如血中酪氨酸濃度過高也可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害。?；撬崾怯呻装彼岷铣?，在視網(wǎng)膜、腦、心臟透壓及膽酸結(jié)合等功能。還與神經(jīng)傳導(dǎo)和視網(wǎng)膜功能有關(guān)，缺乏時可致視網(wǎng)膜變性。母乳中?；?14,酸含量豐富。早產(chǎn)兒奶粉及小兒科氨基酸營養(yǎng)液中均含有?；撬?。最好選用含18-19種氨基酸的小兒氨基酸溶液。含足量胱氨酸、酪氨酸及?；撬?。而成人氨基酸液甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早產(chǎn)兒用后易產(chǎn)生高苯氨酸、高蛋氨酸血癥及高氨血癥，對早產(chǎn)兒不利。,15,氨基酸的應(yīng)用：生后第三天開始，從0.5-1g/kg.d始,以0.5-1g/kg.d速度遞增,最大量至2.5-31g/kg.d,加葡萄糖配成終濃度2%氨基酸液輸入，1%氨基酸溶液的滲透壓為100mosm/L,每克氨基酸提供4kal熱量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮質(zhì)血癥、高氨基酸血癥、增加膽汁淤積性黃疸的發(fā)生率和降低智商。,16,4、糖的需要量：葡萄糖是最理想的碳水化合物，主要提供熱能，節(jié)省氮的消耗，新生兒和早產(chǎn)兒周圍靜脈營養(yǎng)常用5-12%葡萄糖液，13%刺激血管可發(fā)生靜脈炎，中心靜脈可用25%葡萄糖。足月兒輸糖速度7-8mg/kg.min12-14 mg/kg.min。早產(chǎn)兒從6 mg/kg.min12 mg/kg.min，維持血糖速度7mmol/L(125mg/dl)。血糖150 mg/dl時可導(dǎo)致糖尿，滲透性利尿，,17,及血滲透壓過高。1000早產(chǎn)兒頭三天用5%葡萄糖，漸增至10%。早產(chǎn)兒生后隨日齡增長，對糖的耐受性逐步增加。在靜脈營養(yǎng)中，應(yīng)注意三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例，熱卡/氮比率應(yīng)為150kcal/1g，即提供1g氮應(yīng)同時提供150-250非蛋白質(zhì)熱卡。氮（g）=氨基酸（g）/6.25；大部分新生兒第二周液體入量可達150ml/kg.d，葡萄糖18g/ kg.d，濃度12.5%。,18,在大多數(shù)情況NIUC中，新生兒第一天僅補葡萄糖，第二天才補氨基酸，這對大多數(shù)新生兒無不利之處，但對于特小的早產(chǎn)兒，如孕周27周，體重低于1000克者，可引起高血糖、高血鉀等代謝紊亂，即使輸糖速率低于經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運速率（5-7mg/kg.L)仍可引起高血糖、高血鉀。表明小的早產(chǎn)兒如不供應(yīng)小量氨基酸則可發(fā)生糖不耐受及鉀代謝失衡產(chǎn)生的CO2排出增加會加重肺負擔(dān)。,19,5、脂肪需要：脂肪乳劑是一種熱量高而滲透壓不高使用方便的脂肪溶液。腸道外營養(yǎng)中應(yīng)用脂肪乳劑即可滿足熱卡需要又可降低所需葡萄糖的濃度，且提供必需脂肪酸，可防止體重不增和生長遲緩，治療脂肪酸缺乏癥。一般在需胃腸道外營養(yǎng)一周以上時才加用脂肪乳。目前常用的脂肪乳劑有多種，其中所含,20,乳酸均為長鏈不飽合脂肪酸。由華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的Intralipid(英脫利匹特），有兩種濃度，10%和20%，用甘油配制成等滲液。所含甘油三脂分別為10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同。10%和20%脂肪乳劑1ml可供熱卡1.1kcal，20%脂肪乳劑1ml可供熱卡2kcal。這兩種制劑的區(qū)別是： 早產(chǎn)兒對20% Intralipid清除率高于10%的Intralipid；,21,兩種制劑均含相同類型和數(shù)量的磷脂，而其甘油三脂含量不同，故其磷脂/甘油三脂比例不同，10% Intralipid含磷脂相對高；10% Intralipid中磷脂數(shù)量及物理性質(zhì)超過早產(chǎn)兒循環(huán)中多余卵磷脂的清除能力，故早產(chǎn)兒宜選用20%的Intralipid。劑量為開始時用0.5-1g/kg，直至3g/kg.d，可單獨靜滴，也可與糖及氨基酸溶液一起24小時平均連續(xù)輸入。,22,關(guān)于新型脂肪乳劑的進展，現(xiàn)在正在研制一種熱卡足夠，清除較快而不在體積內(nèi)積累和對免疫功能無不良影響的脂肪乳劑。1972年即有人提出含中鏈甘油三脂（MCT）的脂肪乳制，傳統(tǒng)使用的脂肪乳劑含長鏈甘油三脂（LTC），由于二者各有所長和所短，故近年來臨床感興趣的是MCT/LCT等量混合的脂肪乳劑。,23,LCT含12個以上的碳原子，含LCT的脂肪酸進入體內(nèi)后，首先要在線粒體外活化為脂及酰輔酶A，必須經(jīng)肉毒堿（Carnitine)的運轉(zhuǎn)，才能通過線粒體膜，然后被氧化，故其氧化速率和血漿清除較慢，在24小時輸注期間監(jiān)測呼出CO2，發(fā)現(xiàn)TCL有45%轉(zhuǎn)化為CO2，并發(fā)現(xiàn)在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有LCT的滯留，從而影響其吞噬功能（微生物，異物，炎癥介片段，脂粒）和抗感染能力。,24,MCT含612個碳原子，含MCT脂肪酸活化為脂肪酰輔酶A后，不需肉毒堿的幫助，直接進入線粒體，氧化快，清除徹底，24小時輸注期間監(jiān)測MCT有90%轉(zhuǎn)化為CO2維持機體的正氮平衡，故跌磅少，對肝功能亦未見損害，在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)無MCT的滯留，對其吞噬功能無影響，并研究出對NK細胞（NattzralKillercell,NK)t LAK細胞（Iymphokine-Activated-Killercell,LAK)的,25,活性和IL-2的含量有良好的影響，抗感染能力有較好促進，此外，另一重要的作用是含MCT脂肪酸的碳鏈短，因競爭白蛋上膽紅素位點的親和力與碳鏈長度成正比，故MCT與該位點的親和力較低，為之可以在黃疸的新生兒使用。但含MCT脂肪乳劑有其缺點，即不含必需脂肪酸，故必需與含LCT的脂肪劑等混合應(yīng)用，以互補不足。,26,又含MCT脂肪乳在劑量偏大或滴注速度偏快時，可出現(xiàn)低血壓，嘔吐，甚至意識喪失、EEG異常等，化驗可有血酮體和乳酸升高，估計此類物質(zhì)乃中樞毒性之原因。臨床上MCT/LCT等量脂肪劑應(yīng)用時的安全措施是先從1g/kg/d開始，逐步增加到2 g/kg/d，滴速從每小時每公斤0.5ml開始，逐步增加到每小時每公斤2ml。,27,三大營養(yǎng)物質(zhì)的分配應(yīng)為：TPN中碳水化合物占總熱量的40-45%，脂肪占40-50%，蛋白質(zhì)占15%。蛋白質(zhì)濃度在營養(yǎng)液中應(yīng)該2%如果3%，則難以耐受，很容易引起血栓性靜脈炎。營養(yǎng)液中需加入少量肝素可增加脂肪水解，降低血栓形成及減少局部致病菌感染，肝素用量為1mg肝素/5g脂質(zhì)。,28,由于Ca和P按推薦量配制會出現(xiàn)沉淀，故PN中所給量不夠推薦量，因生后RBC破壞可提供鐵1mg/kg.d，故鐵不能按胎兒增長速度給予。長期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)會出現(xiàn)缺鋅、缺銅等。6、無機鹽及微量元素：7、維生素：目前還沒有含所有維生素的制劑。維生素在TPN中用量新生兒與兒童相近，常用的為水樂維他（水溶性維生素）和維他利匹特（脂溶性維生素）各為1ml/kg.d。,29,TPN液的組成,30,推薦試用量及營養(yǎng)液提供量見表,TPN維生素推薦量(每ml含),31,32,五、靜脈營養(yǎng)液的配制,目前有兩種配制方工，一為脂肪乳劑與其他營養(yǎng)液成分分開，利用三通連接于營養(yǎng)液入血管前；另一為將各種所需營養(yǎng)液混合制成全營養(yǎng)混合液。全營養(yǎng)混合液配制方式為：在超凈工作臺嚴格無菌操作，將磷制劑加入氨基酸液中，電解質(zhì)、微量元素、肝素等加入葡萄糖液中，各類維生素加入脂肪乳劑中。上述三組混合液中，先將氨基酸液與葡萄液混合，最后將脂肪乳劑參入，操作中邊混邊搖，使溶泡充分混合?；旌弦?4小時內(nèi)輸入無不良反應(yīng)。,33,六、監(jiān)護：,測身高、體重、頭圍、皮下脂肪厚度、上臂圍來估計生長發(fā)育。血糖、酸堿平衡、電解質(zhì)、BUN在開始階段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未達足量以前每天測一次，達全量代謝穩(wěn)定后每周查1-2次，鈣、鎂、磷、膽紅素、肝功、白蛋白、甘油三脂每周查一次。,34,七、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥,以中心靜脈營養(yǎng)為甚，分三類。操作技術(shù)所致：主要損傷和栓塞，如氣胸、血胸、外滲。用肝素可使栓塞發(fā)生率下降。外周靜脈營養(yǎng)可有液體滲出造成下鈣沉著，局部壞死和潰瘍等。感染：最重要的是細菌或霉菌繼發(fā)感染，主要是用中心靜脈導(dǎo)管的病人。合并感染率15%左右。用肝素1/ml還可減少導(dǎo)管引起的感染。,35,代謝紊亂高血糖及高滲狀：高血糖多見于輸入高滲葡萄糖或高度分解狀態(tài)如存在敗血癥時。低血糖：停止輸液后反應(yīng)性低血糖，與胰島素增高有關(guān)。電解質(zhì)紊亂：繼發(fā)于輸液不足或過度，BNU增高：可能由于入量不足高滲脫水或由于尿素合成增加。高氨基酸血癥：用小兒氨基酸不會發(fā)生，用成人氨基酸所致，用精氨酸糾正。高碳酸血癥：高濃度葡萄糖可使CO2產(chǎn)生，增加CO2潴留。有嚴重肺部疾患患兒應(yīng)減少葡萄糖濃度。,36,膽汁淤積性黃疸和肝功異常：有10-40%用靜脈營養(yǎng)病兒發(fā)生膽汁淤積性黃疸，可能與缺乏某種氨基酸、長期饑鋨、膽汁分泌和膽鹽形成障礙有關(guān)，其它如早產(chǎn)、過量氨基酸輸入也是致病因素。肝功異常與大量葡萄糖引起糖原和脂肪過度沉積、氨基酸代謝紊亂和脂肪酸缺乏引起肝毒性反應(yīng)有關(guān)，如肝功持續(xù)異常應(yīng)減少氨基酸用量或停用。脂肪乳劑的副作用：,37,脂肪乳劑滴入人體后，并非一帆風(fēng)順，要嚴密注意其代謝及清除的情況，有時可形成高脂血癥（血甘油三脂水平不超過200-300mg/ml是安全的）、肺氧合功能不良及脂肪超載綜合征。a.游離脂肪酸與膽紅素競爭白蛋白增加核黃疸的危險;如膽紅素170mol/L(10mg/d),白蛋白30g/L（3g/gl)，則中性脂肪不能超過1g/d。b.增加感染機會：中性白細胞活動及功能受抑制，細菌，霉菌在脂肪內(nèi)容易生長。敗血癥又導(dǎo)致脂肪氧化障礙，使患兒更不能耐受。,38,C.影響肺的彌散功能，接受大量脂肪乳后，脂肪滴沉積在肺毛細血管床，影響氣體交換。d.脂肪超載綜合征（Fat Overlord Syn)：其臨床特點是應(yīng)用脂肪乳劑期間呈急性發(fā)熱，肝脾腫大，白細胞升高，貧血，血小板計數(shù)下降，自發(fā)性出血，凝血酶時間延和長，DIC，肝臟損害和高脂血癥等，其發(fā)生原因與脂肪乳劑應(yīng)用劑量過大（4g/kg/d）單位時間內(nèi)脂肪輸入過多，應(yīng)用周期過長，或日總量于4-6小時內(nèi)完成，致血脂肪清除困難之故，一般在停用脂肪乳劑后2周左右出,39,血傾向停止，肝損害者約需3