急性中毒病人的護理ppt演示課件

.,1,急性中毒病人的護理,.,2,毒物 某種物質(zhì)進入機體后,并能在組織或器官內(nèi)發(fā)生化學或物理作用,而影響機體的正常生理功能,引起機體功能性或器質(zhì)性病變的物質(zhì)稱為毒物。,定義,中毒 當毒物進人人體后，在效應部位積累到一定量，造成組織器官的結(jié)構(gòu)破壞和功能損害，稱為中毒。,.,3,中毒分類,急性中毒 短時間內(nèi)吸收大劑量毒物可引起急性中毒，發(fā)病急驟，癥狀嚴重，變化迅速，不積極治療，可危及生命。慢性中毒 長時間吸收小量毒物可引起慢性中毒，起病較緩，病程較長，缺乏中毒的特異性診斷指標，容易誤診和漏診。,.,4,毒物種類,據(jù)來源和用途分：,工業(yè)毒物,農(nóng) 藥,藥 物,有毒動植物,.,5,呼吸道,皮膚黏膜,消化道,毒物侵入人體的途徑,.,6,毒物的體內(nèi)過程,毒物的代謝：主要在肝臟通過氧化、還原、水解、結(jié)合等作用進行代謝。多數(shù)毒物經(jīng)代謝后毒性降低，少數(shù)毒性反而增加，如對硫磷氧化為對氧磷毒性增加300倍。毒物的排泄：大多數(shù)經(jīng)腎臟排出，還可經(jīng)汗腺，唾液腺，呼吸道，皮膚排出。氣體和易揮發(fā)的毒物吸收后，一部分以原形經(jīng)呼吸道排出，大多數(shù)毒物由腎臟排出。很多重金屬 及生物堿由消化道排出，少數(shù)毒物經(jīng)皮膚排出，此外，鉛、汞、砷等可由乳汁排出。,.,7,中毒機制,局部的刺激腐蝕作用：強酸強堿吸收組織中水分，與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合，使細胞變性，壞死缺氧：一氧化碳，硫化氫，氰化物可阻礙氧的吸收，轉(zhuǎn)運或利用麻醉作用：有機溶劑和吸入性麻醉劑有強嗜脂性，可透過血腦屏障，抑制腦功能抑制酶活力：很多毒物或其代謝產(chǎn)物通過抑制酶活力而產(chǎn)生毒性作用，如有機磷農(nóng)藥抑制膽堿脂酶干擾細胞膜或細胞器的功能：四氯化碳產(chǎn)生三氯甲烷自由基，作用于肝細胞膜中的不飽和脂肪酸，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化，導致線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性，肝細胞死亡競爭受體：阿托品阻斷毒蕈堿受體,.,8,注 意,懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標簽等,懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等,對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應想到中毒的可能,懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時間、環(huán)境條件、防護措施及是否發(fā)生過中毒事故,懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況,懷疑食物中毒詢問進食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況,.,9,診 斷,毒物接觸史+臨床表現(xiàn)實驗室檢查,.,10,臨床表現(xiàn),對突然發(fā)紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明的患者，要想到急性中毒的可能。對原因不明的貧血、白細胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹、肝病患者也要考慮到中毒的可能性。,.,11,臨床表現(xiàn),中毒綜合征抗膽堿能綜合征擬交感綜合征阿片制劑/鎮(zhèn)靜劑/乙醇綜合征膽堿能綜合征,常見毒物抗組織胺藥、阿托品、東莨菪堿、金剛烷胺、抗精神病抑郁藥、解痙藥、散瞳藥、骨骼肌松弛藥?？煽ㄒ?、鹽酸去甲麻黃堿 、麻黃堿、偽麻黃堿。麻醉劑、巴比妥類、苯二氮卓類、乙醇、可樂定。有機磷殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑、某些蕈。,常見表現(xiàn) 澹妄、尿潴留、皮膚發(fā)紅或者干燥、肌陣攣、瞳孔大、心動過速。妄想、高熱、多汗、高血壓、孔大、心動過速、反射抗進、嚴重者表現(xiàn)癲癇發(fā)作、低血壓。昏迷、低溫、低血壓、呼吸抑制、瞳孔小、肺水腫、心動過緩、反射減低流涎、流淚、二便失禁、嘔吐、多汗、腹絞痛、肌肉抽搐、瞳孔小、肺水腫、心動過緩或過速、癲癇發(fā)作。,.,12,實驗室檢查,急性中毒時，應常留取剩余的毒物或可能含毒的標本，如嘔吐物、胃內(nèi)容物、尿、糞、血標本等。必要時進行毒物分析或細菌培養(yǎng)。對于慢性中毒，檢查環(huán)境中和人體內(nèi)毒物的存在，有助于確定診斷。特殊指標的檢測：如CO中毒可檢測血中的COHb的濃度，有機磷中毒可進行全血膽堿酯酶活力測定等。,.,13,救治原則,立即終止接觸毒物清除體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物特效解毒藥的應用對癥治療,.,14,立即終止接觸毒物,撤離中毒現(xiàn)場 脫去污染的衣服，清洗接觸部位的皮膚、毛發(fā)、眼、傷口等； 特殊毒物對清洗與清除的要求不同維持基本生命 心肺復蘇；解除呼吸道梗阻；建立靜脈通路等,.,15,清除體內(nèi)尚未吸收的毒物,1、催吐,2、洗胃,3、導瀉,4、灌腸,.,16,催 吐,優(yōu) 點 簡便適應情況 患者配合，毒物毒性弱，量不多注意事項 腐蝕性毒物、 抽搐、肝硬化、近期潰瘍出血、嚴重心臟病、高血壓、孕婦、年老體弱不宜,.,17,洗 胃,6小時之內(nèi)口服強腐蝕劑禁忌昏迷、驚厥者慎食管靜脈曲張者不宜,.,18,導 瀉,以清除進入腸道內(nèi)的毒物，一般不用油類瀉藥，以免促進脂溶性毒物吸收，常用20%甘露醇，硫酸鈉或硫酸鎂。注意：鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，腎功能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化鋅和有機磷中毒晚期患者都不宜使用。,.,19,灌 腸,適于口服中毒，超過6h以上，導瀉無效者以及抑制腸蠕動的毒物（如阿片類、顛茄類）。高位連續(xù)多次灌腸。,.,20,已吸收毒物的排出,利尿：促進毒物從腎臟排出。急性腎功衰不宜采用。供氧：CO中毒，吸氧可促使COHb解離，加速CO排出，高壓氧是治療CO中毒的特效療法。透析：12h內(nèi)進行效果好，時間過長，毒物與血漿蛋白結(jié)合，則不易透出。有機磷因具有脂溶性，透析效果不好。血液灌流：因血液中的正常成分如血小板、白細胞、凝血因子等也能被裝有活性碳的灌流柱吸附排出，故需監(jiān)測和補充。透析和灌流一般用于中毒嚴重、血中毒物濃度明顯增高、昏迷時間長、有并發(fā)癥以及經(jīng)積極治療而病情日趨惡化者。,.,21,對癥支持療法,吸氧輸液維持酸堿平衡抗感染抗休克,.,22,急性中毒的護理,（一）病情觀察： 1.密切觀察病人神志及生命體征的變化，詳細記錄出入水量，觀察嘔吐物及排泄物的性狀，必要時送檢。 2.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時氣管插管。 3.做好心臟監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)心臟損害，及時進行處理。 4.維持水及電解質(zhì)平衡。,.,23,（二）洗胃的護理洗胃液的選擇：,.,24,各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物,中毒藥物 灌洗藥物 禁忌藥物 酸性物 鎂乳、蛋清水、牛奶 強堿藥物堿性物 5醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 強酸藥物敵敵畏 24碳酸氫鈉、1鹽水 1：150001：20000高錳酸鉀洗胃16051059 24碳酸氫鈉洗胃 高錳酸鉀4049（樂果）敵百蟲 鹽水或清水洗胃、高錳酸鉀洗胃 堿性藥物,敵敵畏,氧化成毒性更強的物質(zhì),.,25,各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物,中毒藥物 灌洗藥物 禁忌藥物 溫開水或生理鹽水洗胃 油性瀉藥 巴比妥類 高錳酸鉀洗胃， （安眠藥） 硫酸鈉導瀉 滅鼠藥 高錳酸鉀洗胃， 雞蛋、牛奶0.硫酸銅洗胃；0.硫酸 脂肪及其他銅溶液每次10ml，每510 min服一次 油類食物 氰化物 飲過氧化氫溶液后引吐， 高錳酸鉀洗胃,.,26,急性中毒的護理,2.洗胃的注意事項(1)方法的選擇：神志清醒，說明目的，爭取合作 ，采取口服催吐洗胃，昏迷病人必須采用洗胃管洗胃。 (2)胃管的選擇：選擇大口徑，且有一定硬度的胃管，頭端多個側(cè)孔。(3)置入胃管的長度：鼻尖至耳垂至劍突的距離約 50- 55cm。(4)洗胃液溫度： 應控制在35左右。過熱，促進局部血液循環(huán)，加速吸收。過冷，加速胃蠕動，促進毒物排入腸腔。(5)嚴格掌握洗胃原則:先出后入,快進快入,出入基本平衡.每次灌洗量為200-300毫升,量少不易抽吸干凈,過多可能引起急性胃擴張,甚至引起胃穿孔(6)嚴密觀察病情,洗胃過程中防止誤吸,有出血,窒息,抽搐及胃管堵塞應立即停止洗胃,.,27,（三）一般護理休息及飲食口腔護理對癥護理（四）健康教育加強防毒宣教不吃有毒或變質(zhì)食品加強毒物管理,.,28,急性中毒,詢問病史臨床表現(xiàn)與查體毒物檢測環(huán)境調(diào)查,開放氣道-吸氧建立靜脈通道0.9%NaCL（250ml V，1）清除毒物監(jiān)護生命體征,有機磷中毒,脫去污染衣物應用復能劑氯磷定或解磷定阿托品解磷注射液輕度-1支im中度-2支im重度-3支im,輕度中毒,急診觀察室,窒息性毒物,急性藥物中毒,阿片類中毒-納洛酮0.41.2mg iv 巴比妥類中毒-美解眠100200mg加入靜脈滴注鎮(zhèn)靜安眠類中毒-呼吸興奮劑：可拉明 阿托品中毒-毛果蕓香堿510mg皮下注射 水楊酸類中毒-雷尼替丁，對癥處理,滅鼠劑中毒,有機毒物中毒,植物性毒物中毒,急送醫(yī)院進一步救治,專科病房,強敵鼠中毒-維生素K1氟乙酰胺中毒-解氟靈 毒鼠強中毒-二硫基丙酸鈉,乙醇中毒-納洛酮 苯中毒-肝太樂、維生素C,ICU,亞硝酸鹽中毒-亞甲藍（美藍） 維生素C（大量） 毒菌中毒-阿托品 二硫丙黃鈉,迅速脫離現(xiàn)場保持氣道通暢、吸氧、高壓氧納洛酮 0.41.2mg iv一氧化碳中毒-高壓氧 氰化物中毒-亞硝酸異物脂 硫化氫中毒-亞甲藍,中度中毒,重度中毒,初步判斷,常見急性中毒救治程序圖,.,29,.,30,常見急性中毒的救護,.,31,有機磷農(nóng)藥中毒,有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。,1.有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類： 劇毒：對硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷、丙氟磷 高毒：敵敵畏、 氧化樂果、甲胺磷、甲基對硫磷 中毒：樂果、敵百蟲、乙硫磷、倍硫磷。 低毒：馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷。,.,32,臨床表現(xiàn),.,33,中間綜合征,發(fā)生于中毒后2496h或27d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)- 和所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。 抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡。,.,34,有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復后12w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動N。 趾端發(fā)麻、疼痛、腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。,遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病,.,35,某些有機磷農(nóng)藥如樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥 過早所致。,中毒后反跳,.,36,診 斷,有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽性的實驗室檢查結(jié)果。 （1）全血膽堿酯酶活性測定。 （2）毒物檢測。 （3）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。,.,37,中毒救治,原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道 通暢，予氣管插管，人工呼吸機輔助通，維持血壓。清洗解毒治療:阿托品膽堿酯酶復能劑其他： 血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血藥濃度維持） 輸血漿 防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等綜合對癥治療： -中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。 -遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主,.,38,抗膽堿藥,- 與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。 - 對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。 常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應而定。同時配伍膽堿酯酶復能劑，重復給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達到阿托品化。 阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5， 瞳孔擴大，顏面潮紅，肺部羅音消失，須維持阿托品化1-3d。,.,39,阿托品的應用原則:早期、足量、反復給藥。,可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O3O分鐘或12小時給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長給藥的間隔時間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時再停藥觀察。阿托品化是搶救成功的關鍵，應避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導致呼吸驟停。使用阿托品過程中應準確及時記錄用藥時間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。,.,40,膽堿酯酶復能劑 對恢復膽堿酯酶活性，對抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應早期應用，在形成“老化酶”之前使用。常用的氯解磷定 -自動活化：自動脫落整個磷?；钄?shù)小時或數(shù)十小時。-老化反應：脫落部分磷?；鶊F，仍無酶的活性。-重活化反應:用藥物置換作用，使整個磷?；撀洌謴兔?活性，是治療有機磷農(nóng)藥中毒的根本措施。 解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復,.,41,其他1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血藥濃度持）2.輸血漿3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等,.,42,嚴密觀察病情和生命體征：有機磷中毒的三大特征：瞳孔縮小、大汗、肌束震顫。護理過程中要特別注意患者的神志、瞳孔、心率、血壓、呼吸、體溫、皮膚的干濕度、顏面是否潮紅、出汗、聽診肺部是否出現(xiàn)濕噦音及是否出現(xiàn)阿托品化或阿托品中毒、用量不足等癥狀 阿托品化 托品中毒神經(jīng)系統(tǒng) 意識清楚或模糊 澹妄，躁動，幻覺，抽搐，昏迷皮 膚 顏面潮紅，干燥 紫紅，干燥瞳 孔 由小轉(zhuǎn)大 極度散大體 溫 37.3-37.5 高熱 40 心 率 120次/分P快而有力 心動過速,急性有機磷中毒病人護理,.,43,維護呼吸功能：維護呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水腫、呼吸困難，有的甚至呼吸停止。措施： 保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應立即用吸引器清除呼吸道內(nèi)的痰液。同時將后墜的舌頭拉出。 吸氧：氧流量一般為5Lmin。 呼吸停止立即進行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機進行機械通氣，直至呼吸功能恢復正常 。維持循環(huán)功能：重癥有機磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)3個方面，即心律失常、心跳停止或休克，故應對患者進行持續(xù)心電監(jiān)護，動態(tài)觀察，并監(jiān)測生化和血氣分析，詳細記錄結(jié)果，為醫(yī)生補充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù)。防治腦水腫：昏迷超過12h的患者均有腦水腫癥狀，護理措施有：使用冰帽頭部降溫，這樣可以降低腦組織的代謝率，提高腦組織對毒物和缺氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正，防止后遺癥的發(fā)生；按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；尿潴留者給予導尿，并準確記錄出入水量。,.,44,其他一般護理1.更換干凈衣物，保持床單及衣服的清潔干燥，定時翻身，按摩受壓部位，預防褥瘡。做好口腔護理，導尿管的護理。2.記錄出入液量：頻繁嘔吐及腹瀉可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂，應按醫(yī)囑及時補液，嚴重患者應做好血型檢查及輸血準備。3.飲食護理：洗胃后一般暫禁食，以便必要時再次洗胃，徹底清除毒物。根據(jù)病情13d后開始進流質(zhì)飲食，以后逐漸改為普食,注意胃黏膜的保護。,.,45,4.對危重患者應設專人護理，并做好特護記錄。煩躁不安時，應加以床檔，必要時加用約束帶，以防止墜床跌傷。5.心理護理：加強護患交流。了解病人的中毒原因，針對不同的原因采取不同的溝通方式。服毒自殺者，應采取疏導、解釋、支持、鼓勵的手段，使病人樹立正確的人生觀，并加強安全保護措施，以防再次自殺。6.恢復期護理：注意有機磷中毒反跳現(xiàn)象，其原因多與中毒原清除不徹底，或阿托品減量過快所致，其先兆癥狀是精神萎靡、胸悶、食欲不振、唾液分泌明顯增加，應及時對癥處理。,.,46,健康教育,1、加強勞動衛(wèi)生職業(yè)防護，如噴灑農(nóng)藥時應穿上防護衣褲、鞋帽、手套、口罩，人始終處于上風口，一次作業(yè)時間不宜太長，尤其是高溫天氣時，工作結(jié)束后及時沐浴更衣，適當休息，宜選用高效低毒低殘留的農(nóng)藥。經(jīng)治蟲后的蔬菜瓜果，在雨季需半個月方可食用，干旱季節(jié)至少1個月方可食用;蔬菜經(jīng)加熱處理能去除部分殘留農(nóng)藥。2、對企圖自殺者，做好病人和家屬的思想工作，以消除隱患。指導病人采取一些積極的行動去緩解生活中不愉快或比較麻煩的事情，如：改善家庭環(huán)境、保持忙碌和活躍的狀態(tài)、合理的安排工作和娛樂、有煩惱時多向他人傾訴等，也可以多聽音樂、參加體育鍛煉來放松心情，減輕心理煩惱，保持積極向上的生活態(tài)度。,.,47,3、指導病人多關注生活中自強不息的人物和事跡，閱讀一些有益的書籍，擁有健康的心理狀態(tài)，樹立堅強樂觀的生活信念，提高抗壓力的能力，遇到難以解決的事情或突發(fā)事件時，應與親人朋友傾訴，學會排解悲觀抑郁情緒，避免意氣用事。4、出院后休息12周，多食含有豐富維生素B、C的食物。做好有機磷農(nóng)藥的儲存和保管，避免誤服。向病人及家屬講解有機磷中毒后病人對有機磷農(nóng)藥的敏感度提高，此時少量接觸即可引起中毒，囑病人3個月內(nèi)避免接觸有機磷農(nóng)藥，以防再次發(fā)生中毒。,.,48,一氧化碳中毒,一氧化碳是一種無色、無味、無臭的窒息性氣體，俗稱“煤氣”，在生產(chǎn)和生活環(huán)境中廣泛存在。由于一氧化碳沒有特殊氣味，人們可在不知不覺中吸入一氧化碳，發(fā)生中毒。,.,49,2014年3月24日廣西柳州市白云小學24日早上發(fā)生一起煤氣中毒事件，該校旁邊液化汽經(jīng)營戶發(fā)生煤氣泄漏，導致該校的20多師生出現(xiàn)嘔吐、頭暈等身體不適狀況。事發(fā)后，被送往該市四所醫(yī)院進行救治。,.,50,一氧化碳中毒機制,由于一氧化碳與血紅蛋白的親和力比氧氣與血紅蛋白的親和力大250300倍,形成了牢固結(jié)合的碳氧血紅蛋白，從而妨礙了血紅蛋白的正常運輸氧氣功能，造成全身組織缺氧，嚴重時可影響大腦及心臟的功能。,.,51,一氧化碳中毒的分類與臨床特點,.,52,實驗室檢查,1、血液碳氧血紅蛋白HbCO測定；2、腦電圖：可見中、高度異常波；3、頭部CT：可見腦部有病理性密度減低區(qū)。,.,53,血氣的采集,.,54,血管部位的選擇總則,選擇血管部位，要從操作方便、防止并發(fā)出血及血管堵塞、減少患者痛苦等方面考慮。（1）要選擇易于觸摸，位置固定，穿刺方 便，容易止血的血管。（2）選擇側(cè)支循環(huán)豐富的血管，避免血管痙 攣造成管腔狹窄或阻塞，影響其他組織 血液供應。（3）盡量避開有靜脈、神經(jīng)并行的血管。,.,55,選擇穿刺部位,橈動脈：位置表淺、穿刺容易成功、，有尺動脈側(cè)支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動脈功能不好，所有在橈動脈穿刺前應該進行Allens試驗來確認尺動脈灌注。,.,56,Allen（艾倫）試驗,受檢者側(cè)手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上,.,57,確定并緊壓該腕部橈尺二動脈，此時手掌因缺血而變成蒼白色,.,58,5秒鐘后受檢側(cè)手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動脈同時觀察受檢手血運情況。如松開尺動脈后15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為Allen試驗陰性，表示尺動脈通暢。若15秒后手掌未轉(zhuǎn)紅為Allen試驗陽性，說明尺動脈堵塞，不能做橈動脈穿刺。,.,59,股動脈：全身最大的表淺動脈，容易穿刺，在腹股溝韌帶中點確定股動脈搏動。但是消毒困難，感染機率大。此外，因為側(cè)支血流受限，如果股動脈阻塞，腿的血供是非常危險的。而且，按壓也困難和費時。老年人應該避免股動脈穿刺，因為老年人下肢動脈硬化常見。血管外科也應該避免。四歲以下兒童也不應穿刺股動脈。緊急情況下常用。,.,60,肱動脈：它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。肱動脈也更難穿刺因為“滾動”，因為肌肉和肌腱并不支撐動脈。此外，由于肱動脈位置深，穿刺有更大的危險損傷周圍結(jié)構(gòu)和出血。,.,61,足背動脈：在拇趾伸長肌外側(cè)第一跖骨近 端確定足背動脈搏動。,.,62,動脈采血物品準備,保護裝置（手套，護目鏡）抗凝劑（肝素鈉溶液或固體冰凍肝素）無菌注射器（1-5ml）病人/樣本標簽酒精，碘酒或洛本清無菌方紗布，繃帶，膠帶冷藏設備（如果樣本在15分鐘內(nèi)不能被分析） 局麻藥（0.5%利多卡因） 針帽,.,63,動脈采血步驟,1.檢查醫(yī)囑和適應癥：病人的主要診斷，病史（特別是出血性疾?。?；病人現(xiàn)在狀態(tài)，呼吸治療醫(yī)囑（特別是氧療和機械通氣），有無抗凝或溶栓治療。 2.確定病人狀態(tài)穩(wěn)定（20-30分鐘）3.收集準備物品4.洗手，戴手套和護目鏡5.向病人解釋操作，取得病人理解，避免患者焦慮和不配合。6.擺體位：牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面；橈動脈穿刺伸展病人手腕；肱動脈穿刺肘伸直；股動脈穿刺腿外展。7. 橈動脈穿刺前進行Allen試驗，確定側(cè)支循環(huán)正常。8. 70%酒精或同等的消毒劑消毒采血部位。9. 血管周圍注射局麻藥（等兩分鐘起效）10. 肝素化注射器，并排出多余液體（只填充死腔）,.,64,11.用一只手摸到并固定動脈12.針面朝上，與皮膚成45角緩慢進針，直到血博到注射器內(nèi)。,13.抽2-4ml血。（需要用力抽吸說明穿到靜脈）。,.,65,14.拔針同時用無菌紗布壓住穿刺部位（橈動脈5分鐘，股動脈、肱動脈10分鐘）直到出血停止；針頭未完全抽出時，不應該施加壓力，因為會導致不必要的疼痛和損傷動脈的危險。如果病人有凝血障礙應該應用繃帶。,.,66,15.排出任何氣泡，用一片紗布蓋住注射器乳頭，垂直握住注射器輕彈，排出氣泡。并套上針帽.,.,67,16.搖晃和轉(zhuǎn)動注射器使其混勻。,.,68,17.放置血樣本在轉(zhuǎn)運容器內(nèi)（如冰塊，注意血樣本不能結(jié)冰），如果樣本儲存大于10分鐘應該冷卻在0-4來降低代謝。樣本不應該儲存大于30分鐘。18.合理的處置廢品。19.在記錄單和樣本標簽上詳細記錄過程和病人狀態(tài)。20.20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況。,.,69,血氣的正常值,PH： 7.357.45 BE： -3 +3PaCO2： 35 45mmhgPaO2： 80100mmhgSaO2： 95100%HCO3： 2227mmol,.,70,治療原則,1、立即遷移中毒者于新鮮空氣處； 2、保持呼吸道通暢； 3、供氧、糾正缺氧：吸氧、高壓氧。使用 呼吸興奮劑或機械通氣； 4、改善腦組織代謝，防治腦水腫； 5、防治并發(fā)癥和后發(fā)癥尤其是預防遲發(fā)性腦病。,.,71,急救與護理,加強現(xiàn)場救護 急性一氧化碳中毒的程度主要取決于一氧化碳濃度、接觸時間、機體對缺氧的敏感性及機體的基礎健康狀況。因此，及時脫離中毒環(huán)境對預后至關重要。醫(yī)護人員進入現(xiàn)場時應加強通風換氣，斷絕煤氣來源，必要時佩戴防毒面具，使患者盡快脫離現(xiàn)場。給患者呼吸新鮮空氣，松解衣扣、褲帶，注意保暖，將患者平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，并盡快送醫(yī)院，呼吸心搏停止者，立即給予現(xiàn)場心肺復蘇，轉(zhuǎn)運途中堅持胸外心臟按壓和人工呼吸。,.,72,急救與護理,糾正缺氧 一氧化碳中毒主要引起組織缺氧.迅速給氧是糾正缺氧最有效的方法。輕度中毒者給鼻導管或面罩低流量吸氧，中重度中毒者給給予高流量吸氧，氧流量為810L/min（時間不超過24h，以免發(fā)生氧中毒），有條件的可給予高壓氧治療。吸入新鮮空氣時，CO由COHb釋放出半量約需4h；吸入純氧時可縮短至3040min，吸入3個大氣壓的純氧可縮短至20min。,.,73,急救與護理,防治腦水腫，促進腦細胞代謝：嚴重中毒后24小時即可出現(xiàn)腦水腫，2448小時達高峰，并可持續(xù)多天?？煽焖凫o滴20%的甘露醇溶液250ml，68小時一次，亦可用呋塞米利尿，并用腎上腺皮質(zhì)激素如甲潑尼松,氫化可的松等。,.,74,急救與護理,高壓氧治療 安全、快速、有效，是治療一氧化碳中毒的首選方案。高壓氧治療能使血液中的碳氧血紅蛋白很快消失，形成氧合血紅蛋白，促使一氧化碳排出，從而改善機體缺氧狀態(tài)。進行高壓氧治療前，詳細了解有無禁忌癥。使用單人純氧艙治療，患者必須生命體征穩(wěn)定、呼吸道通暢、分泌物不多。使用多人高壓艙治療，應有醫(yī)護人員陪護，并備好急救工具及藥品 。,.,75,什么是高壓氧治療？,高壓氧治療就是將患者置身于高壓氧艙內(nèi)進行加壓、吸氧，以達到治療疾病的目的的方法。,.,76,高壓氧治療的作用,提高血氧含量，使組織得到足夠的溶解氧，迅速糾正缺氧狀態(tài)。促進一氧化碳的清除，使血紅蛋白恢復攜氧功能。,.,77,急救與護理,對癥治療：昏迷者應保持呼吸道通暢，必要時性氣管插管或氣管切開防止繼發(fā)感染；高熱抽搐者可采用頭部降溫，止痙藥物；呼吸障礙者應用呼吸興奮劑。,.,78,急救與護理,嚴密觀察病情變化 一氧化碳中毒發(fā)病急，病情輕重不一，護士要嚴密觀察患者意識、瞳孔變化、血壓、脈搏、呼吸、尿量，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，觀察缺氧情況。對頻繁抽搐、腦性高熱或昏迷時間過長（超過10h），可給予以頭部降溫為主的冬眠療法，必要時靜脈推注地西泮，使其鎮(zhèn)靜，以免耗氧過多加重病情。35天后，患者有較大的情緒波動、反常