良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)診斷和治療課件

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的診斷與治療,東南大學(xué)附屬南京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馮艷蓉,前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞,三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑 （前庭神經(jīng)末梢感受器）,前庭神經(jīng)核群,小腦絨球及小結(jié),前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網(wǎng)狀脊髓束前庭迷走神經(jīng)束,內(nèi)側(cè)縱束（調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動）,顳上回前庭投射區(qū),調(diào)節(jié)身體平衡,植物神經(jīng)癥狀,前庭神經(jīng)及投射通路,外耳,中耳,半規(guī)管,前庭,耳蝸,內(nèi)耳,右耳解剖,內(nèi)耳解剖,占前庭周圍性疾病的20-40%10.7-64/100，000人群左耳與右耳BPPV的比例大約為1：14，可能與大部分人習(xí)慣右側(cè)臥位睡眠有關(guān)。占老年人群的9%，發(fā)病高峰期在4050歲。婦女發(fā)病率比男性高約1.61或21,BPPV的發(fā)生率,1921年Borony首次描述此病1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick檢查法1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石癥理論1979年Hall,Ruby and McClure提出管結(jié)石癥理論,一、按病因分類： 特發(fā)性原因（50%-70%） 繼發(fā)性原因（30%-50%） 頭外傷（7%-17%） 前庭神經(jīng)元炎（15%） 梅尼埃?。?5%） 偏頭痛(5%) 內(nèi)耳手術(shù)(1%),分 類,二、按發(fā)病機制分類：管結(jié)石嵴頂結(jié)石耳石半規(guī)管嵌頓,分 類,三、按病變部位分類： 后半規(guī)管(PcBPPV) 水平半規(guī)管(HCBPPV) 上半規(guī)管(SCBPPV) 混合型BPPV,分 類,壺腹嵴頂結(jié)石學(xué)說： 由于變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附著于半規(guī)管的壺腹嵴頂部，引起內(nèi)淋巴與壺腹嵴頂密度不同從而使比重發(fā)生差異，導(dǎo)致壺腹嵴對重力作用的異常感知，引起眩暈，但是這種學(xué)說不能解釋此種眩暈典型的潛伏期和短暫性以及疲勞性。,發(fā)病機制,半規(guī)管結(jié)石學(xué)說： 各種原因?qū)е露撀浠蜃冃缘亩奂诎胍?guī)管近壺腹處，當(dāng)頭位移至激發(fā)位時，耳石隨頭位改變沿重力方向移動引起內(nèi)淋巴移動，再拉動壺腹嵴毛細(xì)胞使之發(fā)生偏移，導(dǎo)致其興奮性增高，臨床出現(xiàn)眩暈和眼震發(fā)作。 “半規(guī)管結(jié)石學(xué)說”已被廣泛接受，能夠很好的解釋BPPV發(fā)作的短暫性、互換性和疲勞性。,發(fā)病機制,耳石半規(guī)管嵌頓： 極少見，它是指當(dāng)頭部處于一個固定位置時，眼震方向突然改變，可能是因為耳石從半規(guī)管比較寬的位置運動到比較窄的位置時突然出現(xiàn)嵌頓。,發(fā)病機制,患者處于激發(fā)體位眩暈立即出現(xiàn)；眼震與眩暈的潛伏期相同；激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)存在。它可發(fā)生于后半規(guī)管也可發(fā)生于水平半規(guī)管；這種類型的BPPV相對少見。,嵴頂結(jié)石癥的特點,患者處于激發(fā)頭位后眩暈的出現(xiàn)有140s的潛伏期；眼震與眩暈的潛伏期相同；眩暈和眼震的強度波動，先重后輕，時程不超過60s。管結(jié)石癥是BPPV最常見的類型。,管結(jié)石癥有以下特點,常常發(fā)生于坐位躺下或從躺下至座位時，俯身，低頭或仰頭時激發(fā)頭位時出現(xiàn)強烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴眼震，較少惡心及嘔吐反復(fù)激發(fā)頭位時，眩暈及眼震發(fā)作可減輕或不發(fā)生整個發(fā)作的病程數(shù)小時至數(shù)天，數(shù)月或數(shù)年,臨床癥狀,輕微頭脹、平衡差、行走不穩(wěn)感、頭暈、惡心、傾斜感、出汗，漂浮感、視物模糊等以上伴隨癥狀也可以成為不典型BPPV患者的主要癥狀,伴隨癥狀,后半規(guī)管BPPV前半規(guī)管BPPV外半規(guī)管BPPV混合型BPPV 以上四種類型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。,BPPV的臨床類型,受累的半規(guī)管（我院837例BPPV）,旋轉(zhuǎn)性眩暈持續(xù)時間60秒由頭位運動而激發(fā)（躺下時，翻身時，彎腰 抬頭，洗頭等）,BPPV的病史,Dix-Hallpike試驗：是確定后或前半規(guī)管BPPV的常用方法。滾轉(zhuǎn)試驗（roll maneuver）：是確定外半規(guī)管BPPV的最常用方法,診斷BPPV的變位試驗,Dix-Hallpike,滾轉(zhuǎn)試驗,Dix-Hallpike 檢查必須行雙側(cè)檢查，以避免漏診雙側(cè)BPPVDix-Hallpike 檢查對BPPV的陽性率70%-90%左右，Dix-Hallpike 陰性患者不能完全排除BPPVDix-Hallpike 檢查的影響因素包括檢查時運動的速度，檢查的時間以及檢查時頭部的角度等,由于3個半規(guī)管的臨床表現(xiàn)近似，靠裸眼對眼震的觀察存一定的局限性；采用紅外視頻眼震電圖記錄儀(VNG)記錄，提高診斷的準(zhǔn)確性，尤其對混合型BPPV；考慮為BPPV的患者有必要常規(guī)先行DixHallpike試驗，再行Roll試驗，以避免因用單一試驗誘發(fā)的眼震特征不明顯的患者造成漏診或誤診。,對頸部疾病，頸部活動受限以及關(guān)節(jié)疾病等患者應(yīng)審慎檢查,患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成2030夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地）；回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間1min。,后半規(guī)管BPPV的眼震特點,患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成2030夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地）；回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間1min。,前半規(guī)管BPPV的眼震特點,管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間1min；嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間1min。,外半規(guī)管BPPV的眼震特點,前庭功能檢查（臨床應(yīng)用最廣泛的是眼震電圖）影像學(xué)檢查聽力學(xué)檢查,輔助檢查的應(yīng)用,眩暈診斷不明確,治療后癥狀仍然不消失;或者同時還并發(fā)其他前庭疾病(如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎或迷路炎) ;如果裸眼觀察眼震不清楚,可以通過視頻記錄眼動；混合性半規(guī)管BPPV，通過視頻記錄眼震診斷更準(zhǔn)確。,眼震電圖檢查在BPPV患者中應(yīng)用,眼震電圖檢查,眼震電圖檢查,BPPV 患者影像學(xué)檢查沒有特異性表現(xiàn),因此影像學(xué)檢查不是BPPV 的常規(guī)檢查項目。目前影像學(xué)技術(shù)的分辨力還不足以顯示微小的耳石顆粒。除非同時又并發(fā)其他的神經(jīng)科疾病,否則,影像學(xué)檢查不予考慮。,BPPV 聽力學(xué)檢查的意義在于排除其他耳科疾病,如梅尼埃病和迷路炎,發(fā)作性位置性眩暈病史 Dix-Hallpike 或滾轉(zhuǎn)試驗 受累半規(guī)管、嵴頂結(jié)石癥或管結(jié)石癥 CRP 或 Semont 擺動法,BPPV 診斷流程,病因診斷：特發(fā)性BPPV和繼發(fā)性BPPV；定位診斷：后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV、 上半規(guī)管BPPV和混合型BPPV；定側(cè)診斷：左側(cè)、右側(cè)；單側(cè)發(fā)病、雙側(cè)發(fā)病；分類：嵴頂耳石癥、管石癥、耳石半規(guī)管嵌頓。,完整的BPPV的診斷,耳源性疾病Menieres 病前庭神經(jīng)炎前庭陣發(fā)癥突發(fā)性耳聾創(chuàng)傷后眩暈（迷路震蕩）,鑒別診斷,前庭性偏頭痛后循環(huán)缺血脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,焦慮或恐慌癥頸性眩暈藥物副作用體位性低血壓,其它疾病,眩暈/頭暈持續(xù)時間 可能的診斷數(shù)秒至1分鐘 BPPV、前庭陣發(fā)癥數(shù)分鐘至1小時 TIA、梅尼埃病數(shù)小時 梅尼埃病、前庭性偏頭痛數(shù)天 前庭神經(jīng)元炎、后循環(huán)腦梗塞 多發(fā)性硬化數(shù)周 心理疾病、雙側(cè)前庭病、 老年人平衡障礙,眩暈的持續(xù)時間及鑒別診斷,藥物治療對癥：倍他司汀手法復(fù)位：Epley 手法、Semont 手法、 Gufoni 手法、Barbecue手法手法復(fù)位加乳突震蕩手術(shù)治療：后半規(guī)管阻塞術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù),BPPV的治療,CPR是通過頭位的移動，使半規(guī)管中漂浮的耳石經(jīng)過總腳進(jìn)入橢圓囊，不再影響半規(guī)管的動力作用，達(dá)到治療的目的，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其治療簡便、易行、經(jīng)濟，是治療BPPV的首選。Epley手法：適用于后半規(guī)管和上半規(guī)管的半規(guī)管結(jié)石癥； Barbecue翻滾法：適用于水平半規(guī)管的管結(jié)石癥。Gufonl療法：水平背地性眼震者先采用Gufonl療法轉(zhuǎn)換眼震方向頭保持直立坐于床沿；快速側(cè)臥于患側(cè)，誘發(fā)背地性眼震后維持體位約lmin；頭快速向上轉(zhuǎn)45，維持2min；快速回復(fù)坐位。,CPR（管結(jié)石復(fù)位法 ）,Epley手法,Barbecue翻滾法（右側(cè)水平管）,Semont管石解脫法：Semont等在嵴頂結(jié)石學(xué)說的基礎(chǔ)上提出了“管石解脫法”，認(rèn)為頭部位置的快速變化可以解脫粘附于壺腹帽的沉積物。,Semont管石解脫法,Semont管石解脫法,最近有研究提示，嵴頂結(jié)石癥組采用Semont加Epley聯(lián)合管石解脫復(fù)位法效果優(yōu)于單純組。我院對后半規(guī)管嵴頂結(jié)石采用Semont加Epley聯(lián)合復(fù)位手法；對于水平半規(guī)管采用Gofunl聯(lián)合Barbecue翻滾法進(jìn)行復(fù)位。,嵴頂結(jié)石癥的復(fù)位,360度滾轉(zhuǎn)復(fù)位法：鑒于手法復(fù)位在方法和速度上難于統(tǒng)一而影響治療效果，研究者們設(shè)想了一種設(shè)備進(jìn)行BPPV的復(fù)位治療，這就是三維軸向耳石復(fù)位系統(tǒng)。,三維軸向耳石復(fù)位系統(tǒng),三維軸向耳石復(fù)位系統(tǒng),在復(fù)位治療過程中，有部分患者出現(xiàn)受累半規(guī)管的變化，多數(shù)是由后半規(guī)管受累轉(zhuǎn)變?yōu)榍鞍胍?guī)管或水平半規(guī)管，選擇相應(yīng)的手法復(fù)位頸部僵直、不適殘留癥狀：頭昏或頭暈-口服倍他司汀、銀杏葉片及習(xí)服訓(xùn)練,管結(jié)石復(fù)位法的并發(fā)癥及處理,Brandtdartt習(xí)服訓(xùn)練：患者坐于床邊，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45度，迅速向患側(cè)側(cè)臥位躺下，眩暈消失后再停留30s，坐起再等待眩暈消失，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)45度，迅速向健側(cè)側(cè)臥位躺下，眩暈消失后再停留30s，坐起。兩側(cè)交替進(jìn)行直至眩暈癥狀消失?？捎苫颊咴诩揖毩?xí)，早晚各做1020次，癥狀多在12d內(nèi)減輕，通常于714d內(nèi)消失。此法依據(jù)嵴頂結(jié)石癥學(xué)說而提出，其機制可能為體位變換的機械力有助于分散、溶解嵴頂處的微粒，從而加快恢復(fù)。此法也可用于治療后仍有殘余癥狀者在家中