高級(jí)生命支持acls——心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)方法【ppt課件】

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式 *1 高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持ACLSACLS 心肺復(fù)蘇的心肺復(fù)蘇的技術(shù)后盾技術(shù)后盾 （依據(jù)CPR2010國(guó)際新指南） 深圳市急救中心 培訓(xùn)科 趙 偉 醫(yī)生 二一年十二月 一、實(shí)施心肺復(fù)蘇應(yīng)一、實(shí)施心肺復(fù)蘇應(yīng) 遵循的兩個(gè)基本準(zhǔn)則遵循的兩個(gè)基本準(zhǔn)則 2 人文醫(yī)學(xué)之倫理準(zhǔn)則 由于心肺復(fù)蘇的對(duì)象是人，所以復(fù) 蘇醫(yī)學(xué)不能僅僅局限于純粹的醫(yī)療 技術(shù)，更是一門(mén)人文與倫理科學(xué)。 在實(shí)施CPR的過(guò)程中，必須充分體 現(xiàn)對(duì)人的關(guān)懷和尊重，以及對(duì)生命 高度的珍惜與敬畏。人的生命是最 寶貴的、至高無(wú)上的，生命只有一 次，人死不能復(fù)生！ 3 醫(yī)療急救直接面對(duì)病人，“人”字的結(jié) 構(gòu)組成，左邊一撇代表技術(shù)的醫(yī)學(xué)，右 邊一捺代表人文的醫(yī)學(xué)。醫(yī)生護(hù)士的眼 里決不能只有“病”，而沒(méi)有“病”字 后面大寫(xiě)的“人”！因此，從人文意義 上來(lái)講，CPR的含義又可詮釋為：Care Peoples Revival，翻譯成“關(guān)愛(ài)人類(lèi)的 復(fù)活”。下面展示幾張圖片： 4 多么浩瀚的星球 5 多么神秘的天穹 6 多么旖旎的大地 7 但多么無(wú)奈的人類(lèi) 10 在生與死之間痛苦掙扎！ 11 上面這幾張圖片天馬行空，從天空 到大地、從宇宙到人類(lèi)、從美好到 痛苦，生與死的徘徊掙扎，充滿深 刻的哲學(xué)思想，揭示了一個(gè)“人文 精神”主題 尊重生命、拯救生 命，請(qǐng)學(xué)好并且做好心肺復(fù)蘇吧！ 12 執(zhí)行程序之行動(dòng)準(zhǔn)則 不管在何時(shí)、何地、何處境下； 不管誰(shuí)去為誰(shuí)實(shí)施心肺復(fù)蘇，無(wú)論 是普遍市民還是醫(yī)生護(hù)士，無(wú)論內(nèi) 外婦兒或者醫(yī)技藥房，無(wú)論見(jiàn)習(xí)醫(yī) 生甚至院士泰斗； 心肺復(fù)蘇都是從第一個(gè)ABCD，即 從基礎(chǔ)生命支持（BLS）做起！ 13 “ “生存鏈生存鏈” ”是提高心肺復(fù)蘇成是提高心肺復(fù)蘇成 功率的唯一途徑功率的唯一途徑 第一環(huán)：“及早” 呼救并到達(dá) 第二環(huán)：“及早” 徒手CPR 第三環(huán)：“及早” 電擊除顫 第四環(huán)：“及早” 高級(jí)生命支持 第五環(huán)：“及早” 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)治療 14 這五個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣構(gòu)成“生存之鏈條” 早呼救 早CPR 早除顫 早ACLS 15 如果基礎(chǔ)生命支持搶救失敗，失敗 的標(biāo)志就是給了一次 (僅需1次)電 擊除顫以后，心電圖仍然沒(méi)有恢復(fù) 竇性心律，則必須立即進(jìn)入第二個(gè) ABCD，由醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員組成的搶 救團(tuán)隊(duì)實(shí)施高級(jí)生命支持ACLS！ 16 二、二、ACLSACLS 之心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)方法之心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)方法 三階段CABD四步法 17 最初緊急處置：第一個(gè)ABCD (基礎(chǔ)生命支持BLS，最為重要) A+C Assessment + Circulation 快速判斷后徒手胸外心臟按壓 A Airway 徒手開(kāi)放氣道 B Breathing 口對(duì)口或面罩人工呼吸 D Defibrillation 體外電擊除顫(AED) 如果一次電擊失敗，則立即轉(zhuǎn)入“第二個(gè)ABCD” 18 第二階段處置：第二個(gè)ABCD (高級(jí)生命支持ACLS，技術(shù)后盾) A Airway 建立人工氣道 B Breathing 人工正壓通氣 C Circulation 持續(xù)人工循環(huán) D Druggery 給予復(fù)蘇藥物 19 “A”建立人工氣道 氣管插管術(shù)（稱(chēng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，是 高級(jí)生命支持開(kāi)始的標(biāo)志和象征！） 氧氣面罩（呼吸道暢通的前提下， 僅在第一個(gè)ABCD階段暫時(shí)使用） 緊急環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)（臨時(shí)應(yīng)急） 20 “B”人工正壓通氣 對(duì)自主呼吸停止最有效的搶救措施 復(fù)蘇球囊（捏皮球）或人工呼吸機(jī) 有氧供時(shí)，每次吹氣量400600ml， 即潮氣量10 ml/kg 人工呼吸的頻率為 810 次/分（患 者有心跳時(shí)頻率加快為1012次/分） 21 “C” 持續(xù)人工循環(huán) 整個(gè)心肺復(fù)蘇過(guò)程中，應(yīng)持續(xù)做胸 外按壓(僅電擊除顫時(shí)例外)，頻率至少 為100次/分，中斷時(shí)間不得超過(guò)5秒鐘 如有條件，可立即實(shí)施開(kāi)胸心臟按 壓或人工心肺機(jī)建立體外循環(huán) 氣管插管成功后，胸外按壓與人工 通氣不再按30:2的比例交替，各吹其調(diào) 直至病人恢復(fù)正常的竇性心律 22 “D” 主要指復(fù)蘇藥物 包括復(fù)蘇藥物在內(nèi)，D一共有三層 含義，分別是： D1 Druggery 給予復(fù)蘇藥物 D2 Defibrillation 繼續(xù)電擊除顫 D3 Differential diagnosis 病因診斷與鑒別、對(duì)因治療 23 “D1” 給予復(fù)蘇藥物 根據(jù)病人心搏驟停(CA)原因與心 律失常類(lèi)型，選擇相應(yīng)的復(fù)蘇藥物。 國(guó)際指南共推薦了6種藥物，它們是： 腎上腺素（首選，雙向選擇） 乙胺腆呋酮/利多卡因（心動(dòng)過(guò)速） 異丙腎上腺素/阿托品（心動(dòng)過(guò)緩） 碳酸氫鈉（插管成功后才使用） 24 嚴(yán)重心律失常的判斷方法 通過(guò)聽(tīng)心律、量血壓，特別是床 旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和正規(guī)心電圖描圖， 對(duì)病人有無(wú)心律失常作出正確的判斷 心律失常可籠統(tǒng)地分為兩大類(lèi)： 快速與緩慢型，應(yīng)警惕所謂“致死性” 心律失常寬大畸形的QRS波、且 心率快過(guò)100次/分或慢于40次/分 25 正常心電圖QRS綜合波的圖解 QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極化， 正常寬度為0.060.10sec，最寬不超過(guò)0.11sec 26 將室性早搏與室性逸搏進(jìn)行比較可以看出， 室性早搏的QRS波形態(tài)與室性逸搏的QRS波相似 ，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室 性逸搏的QRS波在一個(gè)較長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)： 室 性 早 搏 室 性 逸 搏 27 連續(xù)三個(gè)以上室性早搏稱(chēng)短陣室性心動(dòng)過(guò)速連續(xù)三個(gè)以上室性早搏稱(chēng)短陣室性心動(dòng)過(guò)速 逸搏逸搏連續(xù)三個(gè)以上者稱(chēng)逸搏心律連續(xù)三個(gè)以上者稱(chēng)逸搏心律 28 復(fù)蘇藥物的適應(yīng)癥 腎上腺素：無(wú)論心電圖呈一條直線、室性 逸搏，還是心室纖顫都應(yīng)選用；哪怕是室 顫，只要有除顫儀，該藥可變細(xì)小室顫為 粗大室顫，大大提高電擊除顫的成功率。 故能雙向選擇，屬首選用藥（尤其青霉素 過(guò)敏），只要確定CA都應(yīng)第一優(yōu)先選用 新指南仍推薦血管加壓素作為CPR用 藥，認(rèn)為對(duì)難治性室顫的療效可能比腎上 腺素好，血管加壓素40u腎上腺素1mg 29 乙胺腆呋酮150mg/利多卡因75mg： 靜 脈注射適用于嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)速，如頻發(fā) 室早、短陣或無(wú)脈性室速，甚至室撲室 顫，稱(chēng)之為“藥物除顫”（但效果較差） 異丙腎上腺素/阿托品1mg： 適用于嚴(yán)重 的心動(dòng)過(guò)緩，如病竇、高度AVB甚至室 性逸搏，但異丙腎只能靜脈點(diǎn)滴 碳酸氫鈉： 5%碳酸氫鈉100ml靜脈點(diǎn) 滴，只能糾正代酸，用藥不宜積極；等 氣管插管成功給人工正壓通氣后才考慮 30 復(fù)蘇用藥的“三不一快” 1）不主張一次大劑量地使用，推薦常 規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)劑量。如腎上腺素1mg/次 標(biāo)準(zhǔn)劑量，每隔35分鐘可重復(fù)給藥 一次，沒(méi)有累積總量的限制 2）不主張聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)臨終心電 圖的表現(xiàn)，選擇12種最合適的抗心 律失常藥物。請(qǐng)注意，所謂“心三聯(lián) 針”或聯(lián)合呼吸興奮劑已經(jīng)被淘汰 31 3）不主張心內(nèi)注射，這種給藥途徑早已 被淘汰。正確的給藥途徑應(yīng)首選大靜脈 （離心臟越近越好），并可考慮“彈丸 式”給藥，以加速藥物盡快回流到心臟 發(fā)揮效應(yīng)；其次可選擇氣管內(nèi)給藥，在 氣管插管成功后，通過(guò)氣管導(dǎo)管注入， 但用量要翻1倍，加10ml 生理鹽水稀釋 即可；還可考慮骨髓腔內(nèi)穿刺給藥。心 肺復(fù)蘇時(shí)不可以皮下或肌肉注射（惟獨(dú) 使用腎上腺素?fù)尵冗^(guò)敏性休克例外） 32 4）盡快建立靜脈通路，并且及早注射 復(fù)蘇藥物。開(kāi)始心肺復(fù)蘇時(shí)，只要現(xiàn) 場(chǎng)有護(hù)士趕到，即可馬上下達(dá)第一個(gè) 口頭醫(yī)囑：“打開(kāi)除顫儀，建立靜脈 通路！”。一旦靜脈通路已開(kāi)通，或 者氣管插管成功，就應(yīng)立即給予復(fù)蘇 藥物，而不管ABCD進(jìn)行到哪一步。 所以，盡管“D”（電擊除顫和復(fù)蘇藥 物）是排在第四步的，但并不意味著 要最后去做，應(yīng)該越早越好！ 33 “D2” 繼續(xù)電擊除顫 在高級(jí)生命支持階段，只要床旁心電監(jiān) 護(hù)證實(shí)病人仍然是室顫或無(wú)脈性室速， 照樣可以反復(fù)多次的電擊除顫，同時(shí)采 取人工正壓通氣、注射腎上腺素、糾正 電解質(zhì)和酸堿紊亂等措施，改善心肌供 血與供氧，增強(qiáng)心肌的興奮性、收縮性 及傳導(dǎo)性，從而提高電擊除顫成功率 電擊除顫的同時(shí)還可配合藥物除顫，即 利多卡因75mg或乙胺腆呋酮150mg靜脈 注射，反復(fù)交替使用直到除顫成功為止 34 “D3” 病因鑒別診斷 心肺復(fù)蘇只是對(duì)癥治療，而真正有效的 根治措施應(yīng)該是對(duì)因治療、一勞永逸 因此，在CPR的同時(shí)，必須進(jìn)行診斷與 鑒別診斷，積極查找引起心搏驟停的原 因是什么？把病因盡快找出來(lái)才能施行 對(duì)因治療、祛除病因甚至圍CA期預(yù)防 引起心臟停搏的原因很多，常見(jiàn)的原因 不外乎五大類(lèi)（每大類(lèi)又分5種）： 35 （1）重要生命體征極度惡化 體溫（T）：體溫過(guò)高 42 或者過(guò)低 28 脈搏（P）：出現(xiàn)致死性心律失常，如 心動(dòng)過(guò)速 200或心動(dòng)過(guò)緩 20 次/分 呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部 病變，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和呼吸衰竭 血壓(BP)： 各種原因?qū)е碌男菘恕⑹?縮壓低于 40mmHg，或者高血壓危象 瞳孔(AP)： 一大一小、對(duì)光反應(yīng)遲鈍 36 （2）機(jī)體內(nèi)環(huán)境極度惡化 血容量過(guò)低或者過(guò)高（水失調(diào)）： 過(guò)低引起休克，過(guò)高則肺水腫或水中毒 血鉀過(guò)低或者過(guò)高（電解質(zhì)紊亂）： 發(fā)生各種致死的室性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩 血H過(guò)低或者過(guò)高（酸鹼失衡）： 嚴(yán)重酸中毒pH 7.10或者鹼中毒 7.55 血氧濃度過(guò)低（真/假缺氧）：動(dòng)脈血 PaO2 80mmHg、呼吸衰竭 60mmHg 血糖濃度過(guò)低： 2.20 mmol/L 37 （3）心臟本身的嚴(yán)重病變 各種器質(zhì)性心臟病發(fā)展到晚期 冠狀動(dòng)脈或肺動(dòng)脈血栓梗塞 急性心包填塞（出血或者炎癥） 心臟或主動(dòng)脈穿通傷出血 心臟或主動(dòng)脈自發(fā)性破裂 38 （4）心外臟器的嚴(yán)重病變 顱腦病變，如外傷、卒中、炎癥、腫瘤 肺部病變，發(fā)生急性或者慢性呼吸衰竭 肝臟病變，發(fā)生急性或慢性肝功能衰竭 腎臟病變，發(fā)生急性或慢性腎功能衰竭 內(nèi)分泌危象，腎上腺、胰腺、甲狀腺等 39 （5）各種理化生物因素意外 各種嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其頭頸胸腹脊柱受傷 非創(chuàng)傷性物理意外，如觸電、溺水、異 物卡喉、高溫中暑、低溫冷凍等 非創(chuàng)傷性化學(xué)意外，如各種急性中毒 非創(chuàng)傷性生物意外，如各種嚴(yán)重感染 醫(yī)源性因素，如過(guò)敏反應(yīng)、藥物過(guò)量、 手術(shù)和麻醉意外等 40 總結(jié)最常見(jiàn)的前三位原因是： （1）缺血，包括全身缺血與心肌缺血 （2）缺氧，區(qū)別真性和假性低氧血癥 （3）電解質(zhì)紊亂，如低血鉀或高血鉀 所以，在開(kāi)始CPR時(shí)，必須毫無(wú)例 外地常規(guī)抽取病人靜脈及動(dòng)脈血，盡快 送檢驗(yàn)科做血常規(guī)、血生化、酶譜和血 氣分析，首先確定或除外這三大因素； 如果這些因素存在，則立即糾正之！ 41 第三階段處置：第三個(gè)ABCD （心肺復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步治療） A Assist 多器官功能支持 B Brain 腦保護(hù)與冬眠、促清醒 C Care ICU重癥監(jiān)護(hù) D Diagnosis 確診并祛除病因 內(nèi)容已超出復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的范圍，故從略 42 心肺腦復(fù)蘇（CPCR） 早在1985年，美國(guó)版CPR指南就提出了 “心肺腦復(fù)蘇(CPCR)”的概念，強(qiáng)調(diào) 腦復(fù)蘇（CR）的重要性； 心肺復(fù)蘇（CPR）必須爭(zhēng)分奪秒，在心 搏驟停的最初8分鐘內(nèi)進(jìn)行，方可避免 腦死亡，“時(shí)間就是大腦”！ CPR只是手段，及時(shí)、正確地實(shí)施心肺 復(fù)蘇，通過(guò)它才能達(dá)至CR的成功；只 有腦復(fù)蘇成功了，才是心肺復(fù)蘇成功的 唯一標(biāo)志和最終目的 43 加強(qiáng)心肺復(fù)蘇成功后的綜合治療 為2010指南的新增部分，目的是提高在 恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟停患者的出 院存活率，應(yīng)當(dāng)通過(guò)統(tǒng)一方式實(shí)施綜合性、 結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的“心臟驟停后治療” 體系，主要包括： 送入ICU預(yù)測(cè)和防治多器官功能障礙； 進(jìn)一步優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注； 亞低溫治療促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)； 識(shí)別并治療急性冠脈綜合癥（如經(jīng)皮冠 狀動(dòng)脈緊急介入術(shù)）和其他可逆的病因 44 特別強(qiáng)調(diào)全身亞低溫療法 有充分的證據(jù)顯示，全身亞低溫治療可 以降低組織氧耗、保護(hù)細(xì)胞、推遲生物 學(xué)死亡發(fā)生，尤其是對(duì)腦復(fù)蘇有利，可 以明顯提高心肺復(fù)蘇的出院存活率 因此，新指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)全身亞低溫治 療的重要性，推薦了多種有效方法 只要心跳恢復(fù)，就應(yīng)即刻行亞低溫治療 45 全身亞低溫療法的目標(biāo)，是將病人體溫 降低到 3234、并且維持1224小時(shí) 衡量病人體溫只能用深部溫度即食道或 者直腸溫度、而不是淺表體溫，應(yīng)使用 體溫探頭持續(xù)地進(jìn)行床旁體溫監(jiān)測(cè) 降低病人體溫的方法，僅僅采用頭部冰 帽局部降溫是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須全身物 理降溫，如使用專(zhuān)門(mén)降溫毯、低溫鹽水 靜脈點(diǎn)滴、冰鹽水高位灌腸等，甚至加 用冬眠合劑藥物進(jìn)行人工冬眠療法 46 C C 第二步 (1) 徒手開(kāi)放 氣道:壓頭抬頦 (2) 建立人工 氣道:氣管插管 (3) 多器官功 能支持 第三步 (1)口對(duì)口/面 罩人工呼吸 (2)人工正壓通 氣: 呼吸機(jī) (3)腦保護(hù)與冬 眠、促清醒 第一步 (1) 徒手胸外 心臟按壓術(shù) (2) 持續(xù)人工 循環(huán):藥物器械 (3) ICU重癥 監(jiān)護(hù)、亞低溫 第四步 (1) 體外電擊 除（AED） (2) 應(yīng)用復(fù)蘇 藥物: 副腎素 (3) 診斷與鑒 別、祛除病因 A A B B D D 心肺復(fù)蘇的方法與流程 階段一階段二 階段三 47 三、三、CPRCPR操作程序指引操作程序指引 （共計(jì)（共計(jì)2525步）步） 48 程序編寫(xiě)說(shuō)明程序編寫(xiě)說(shuō)明 用CPR2010國(guó)際新指南來(lái)統(tǒng)一心 肺復(fù)蘇的臨床搶救規(guī)范，具體編寫(xiě) 操作流程要求做到： 步驟程序化（做什么？） 行為規(guī)范化（怎么做？） 動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)化（做多少？） 49 根據(jù)CPR2010國(guó)際新指南，貫徹 落實(shí)其精神要點(diǎn)，醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員多 人實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，建議統(tǒng)一 遵循下列“操作程序指引”： 注釋字母編碼abcd代表基礎(chǔ)生命支持 大寫(xiě)編碼ABCD代表高級(jí)生命支持 數(shù)字編碼序號(hào)表示先后操作步驟 數(shù)字“0”表示需提早做的前期準(zhǔn)備 50 1. a0判斷周?chē)h(huán)境是否安全：看天看地后報(bào)告 （簡(jiǎn)稱(chēng)“一看”，由第一目擊者首先施救） 2. a1判斷患者有無(wú)反應(yīng)：低頭呼喚并掐“人中”, （“二喚”） 觀察呼吸是否正常，限4秒鐘完成 3. a2確定昏迷呼救：呼叫來(lái)人、啟動(dòng)急救系統(tǒng) （“三呼”） 攜帶除顫儀、面罩-球囊和急救箱 4. c0擺放搶救體位： 去枕、解上衣、墊背板， （準(zhǔn)備） 下達(dá)口頭醫(yī)囑“建立靜脈通路” 51 5. c1判斷循環(huán)征象：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并抬頭 （判斷） 巡視四肢和面色改變，限6秒完成 6. c2胸外心臟按壓：快速定位后，用正確的手 勢(shì)和姿勢(shì)、17秒鐘連續(xù)用力地完成30次按壓 7. c3下達(dá)緊急醫(yī)囑： “請(qǐng)助手立即開(kāi)放氣道” （邊壓邊說(shuō)） “腎上腺素1mg靜脈推注” 一旦AED送達(dá)患者身旁立即下醫(yī)囑：“打開(kāi) AED、粘貼電擊片” （助手都要回應(yīng)“是”） 52 8. a3檢查清理口腔：與此同時(shí)，助手跪在患者 的頭頂部，先打開(kāi)口腔檢查并清除異物， 裝配面罩-球囊，必須始終維持氣道暢通 9. a4徒手開(kāi)放氣道：助手用“托舉雙頜”手法使 患者頭后仰，并且全程保持頭部無(wú)回位， 管理氣道是助手最重要職責(zé)（稍后用器械） 10.b0準(zhǔn)備呼吸器械：助手用規(guī)范的“E-C”手法, 單/雙手固定密閉面罩，復(fù)蘇球囊接通氧氣 53 11.b1給予人工呼吸：手捏球囊緩慢通氣兩次， 每次通氣1秒至胸部抬起，共用時(shí)5秒 12.d0準(zhǔn)備電擊除顫：貼壓電極板位置正確，提 醒離開(kāi)，但非目擊或兒童單人救護(hù)暫緩除顫 13.d1判斷是否室顫：心電示波快速識(shí)別是否室 顫或無(wú)脈性室速，而AED可全自動(dòng)分析心律 14.d2盡快給予一次電擊：如果是可電擊心律, 選擇200J/單向波360J充電，立即除顫放電 54 15.c/b繼續(xù)CPR輪回：從按壓開(kāi)始，按壓/通氣 遵循30:2交替、2分鐘不間斷地完成5個(gè)周期 16.BLS全面檢查評(píng)估：包括呼吸與循環(huán)征象、 意識(shí)瞳孔、P和BP，尤其12導(dǎo)ECG描圖 17.如果復(fù)蘇成功：恢復(fù)體位、吸氧、轉(zhuǎn)送ICU （至少2分鐘后） 進(jìn)入“第三個(gè)ABCD” 18.A0否則開(kāi)始ACLS：若一次除顫失敗, 立即 進(jìn)入“第二個(gè)ABCD”，準(zhǔn)備氣管插管物品 55 19. A1盡快氣管插管：20秒內(nèi)完成，確定導(dǎo)管 的正確位置，期間不間斷地心臟按壓 20. B0準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)： 連接并調(diào)試呼吸機(jī)， 及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰、監(jiān)測(cè)血氧濃度 21. B1復(fù)蘇球囊過(guò)渡：純氧“捏皮球”正壓通氣 810次/分持續(xù)，不再與心臟按壓交替 22. C1不間斷地心臟按壓：頻率100次/分， 每隔2分鐘檢查并換人，有條件開(kāi)胸按壓 56 23. D1及早給予復(fù)蘇藥物：只要靜脈一開(kāi)通即 應(yīng)給藥、首選腎上腺素，重視病因鑒別 24. D2反復(fù)除顫和用藥：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)若提示 室顫應(yīng)反復(fù)電擊與藥物除顫，提示心臟靜 止應(yīng)緊急心內(nèi)膜起搏；亞低溫保護(hù)、糾酸 25. 何時(shí)何時(shí)終止心肺復(fù)蘇： 在常溫下持續(xù)搶救超 過(guò)半小時(shí)，心電圖連續(xù)描圖仍然呈一條 直線，直到診斷“生物學(xué)死亡”（而不是 臨床死亡或者腦死亡?。┓娇山K止搶救 57 用五句話將25個(gè)步驟總結(jié)如下： 1、先做第一個(gè)cabd，如果失敗再進(jìn) 入第二個(gè)ABCD(失敗與進(jìn)入的標(biāo)志) 2、原則遵循cabd的操作順序 3、實(shí)施cabd之前一定要先快速判斷 4、初期按30:2將c與b交替不斷地做 5、每2分鐘檢查評(píng)估一次，直到心肺 復(fù)蘇成功時(shí)為止，決不輕易放棄！ 58 注 意 心搏驟?；颊邔?shí)施CPR，并不永遠(yuǎn)都是 從第1步 a0開(kāi)始的， 也就是說(shuō)cabd的 操作順序不是絕對(duì)的，對(duì)于某些特殊的 病例可跳過(guò)前面一些步驟，直接從a/b 甚至d開(kāi)始做起，例如： （1）1歲以下的嬰幼兒，單人法直接從第 9步a4徒手開(kāi)放氣道開(kāi)始，按 30:2 做胸 外按壓與人工呼吸五個(gè)周期，等做夠兩 分鐘的徒手心肺復(fù)蘇以后再呼救，跑去 喊人或者撥打“120”急救電話 59 （2）當(dāng)場(chǎng)目擊有人突然倒地或和突然 意識(shí)喪失，如果伴有臨終前異常呼吸或 者全身抽搐，應(yīng)高度懷疑已經(jīng)發(fā)生了心 搏驟停，可直接從第5步c1開(kāi)始搶救 （3）當(dāng)場(chǎng)目擊的成人心搏驟停，床旁心 電監(jiān)護(hù)顯示室速/室顫，如果除顫儀剛 好在病人身邊的話，應(yīng)直接從第13步 d1開(kāi)始做起，立即打開(kāi)除顫儀、實(shí)施 一次電擊除顫，然后再接著進(jìn)行徒手 cab，即變成了dcab的操作順序 60 一般情況下，應(yīng)遵循“三階段CABD四步 法”程序，無(wú)論普通市民還是醫(yī)生護(hù)士實(shí) 施心肺復(fù)蘇，都是從第一個(gè) cabd，即 基礎(chǔ)生命支持（BLS）開(kāi)始做起的。 但是，如果醫(yī)生護(hù)士趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，病 人心電圖已經(jīng)變成了一條直線，或者給 了一次電擊除顫沒(méi)有復(fù)蘇成功，則應(yīng)直 接進(jìn)入第二個(gè)ABCD高級(jí)生命支持 (ACLS)，立即開(kāi)始?xì)夤懿骞埽恍?要從第一個(gè)abcd做起。當(dāng)然在插管的 過(guò)程中，要持續(xù)不斷地做胸外按壓。 61 四、四、附件附件1 1. . 深圳市深圳市 心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇 搶救流程方框圖搶救流程方框圖 62 首先實(shí)施“第一個(gè)abcd” 基礎(chǔ)生命支持（BLS）： 第一步a、判斷（Assessment）及開(kāi)放氣道（Airway） （1）判斷周?chē)h(huán)境安全后，立即上前檢查病人意識(shí) （2）確定病人昏迷馬上高聲呼救，現(xiàn)場(chǎng)分工、指派任務(wù) （3）擺放搶救體位、解開(kāi)衣服，置病人于硬床板上 （4）檢查清理口腔，用“壓頭抬頦”法開(kāi)放氣道 （5）開(kāi)通靜脈通路、準(zhǔn)備氧氣面罩、速拿除顫儀、連接吸引器 第二步b、判斷及人工呼吸（Breathing，口對(duì)口或者氧氣面罩方式 （1）快速檢查病人有無(wú)自主呼吸（“一看、二聽(tīng)、三感受”） （2）如果呼吸停止，立即給予兩次人工呼吸，試探氣道是否暢通 第三步c、判斷及建立循環(huán)（Circulation） （1）快速檢查病人循環(huán)征象（判斷有無(wú)心跳，10秒鐘完成） （2）如果當(dāng)場(chǎng)目擊成人心搏驟停，應(yīng)馬上用拳頭叩擊心前區(qū)兩次 ，并在做胸外心臟按壓的同時(shí)盡快打開(kāi)和連接除顫儀！ （3）而對(duì)于非目擊的心臟停搏或者兒童心搏驟停，則應(yīng)立即實(shí)施 徒手CPR五個(gè)周期（從胸外心臟按壓開(kāi)始），然后再考慮除顫 第四步d、電擊除顫（Defibrillation）與復(fù)蘇首選藥物Druggery （1）如ECG為室顫給予一次電擊除顫，雙向波200J/單向波360J （2）腎上腺素1 mg 靜脈注射（每隔35分鐘重復(fù)給藥一次） 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或和突然意識(shí)喪失 （可能伴臨終前異常呼吸或全身抽搐） 最初階段的緊急處置 除顫放電后，立即按30：2比例繼續(xù)給予五個(gè)輪回的人工按壓與通氣 暫停CPR，全面檢查評(píng)估基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇效果 （包括病人呼吸循環(huán)、意識(shí)瞳孔、脈搏血壓、心電監(jiān)護(hù)并描圖等） 63 第二階段處置高級(jí)生命支持 （ACLS），進(jìn)入“第二個(gè)ABCD”： A、氣管插管建立暢通的人工氣 道； B、接人工呼吸機(jī)正壓通氣和給 氧； C、持續(xù)胸外/內(nèi)心臟按壓100次/ 分（此時(shí)不再與人工呼吸交替）； D、四層含義 （1）反復(fù)電擊除顫與藥物除顫 （胺碘酮或利多卡因緩慢靜注，糾正 酸中毒）（2）緊急心臟電起搏或藥 物起搏（阿托品靜注與異丙腎上腺素 靜滴）；（3）全身物理降溫（包括 頭部冰帽）；（4）鑒別診斷、查找 引起心搏驟停的原因（抽驗(yàn)動(dòng)、靜脈 血）。 進(jìn)入“第三個(gè)ABCD”，心肺 復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步處置： A、Aid 呼吸循環(huán)支持療法 人工呼吸機(jī)正壓支持 強(qiáng)心、升壓、抗休克 糾正嚴(yán)重心律失常 糾正水電酸堿失衡； B、Brain 腦復(fù)蘇與促清醒 降低顱內(nèi)高壓 腦保護(hù)劑和營(yíng)養(yǎng)液 33亞低溫人工冬眠 必要時(shí)中樞興奮劑促醒； C、Care 在ICU重癥監(jiān)護(hù) 防治多臟器功能衰竭； D、Diagnosis 確診并袪除 病因，進(jìn)行對(duì)因治療。 如果心肺復(fù)蘇失敗 如果心肺復(fù)蘇成功 準(zhǔn)備氣管插管物品， 恢復(fù)體位、吸氧， 期間持續(xù)不斷地胸外心臟按壓 送ICU進(jìn)一步救治 如果心肺復(fù)蘇成功 否 則 “慢性死亡”一般心肺復(fù)蘇持續(xù)搶救半小時(shí)， 而對(duì)于“猝死”必須進(jìn)行超長(zhǎng)時(shí)間的高級(jí)生命支持 （尤其非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如觸電、溺水、機(jī)械窒息等） 直至診斷病人生物學(xué)死亡，方才最后終止搶救、尸體料理 （必須有長(zhǎng)達(dá)1分鐘的死亡心電圖持續(xù)描圖證實(shí)） 64 五、何時(shí)終止心肺復(fù)蘇?! 慢性死亡與猝死的指針有著 根本性區(qū)別，不能一概而論 65 針對(duì)“慢性死亡” 慢性死亡（Chronic Death），指 各種慢性?。ò◥盒阅[瘤、艾滋 病等）發(fā)展到終末期的死亡 因全身各臟器都完全衰竭，死亡不 可逆轉(zhuǎn)，CPR不可能成功(No CPR) 但為了避免“不作為”的指責(zé)，即使 慢性死亡也必須進(jìn)行CPR；當(dāng)然只 不過(guò)是“盡盡職責(zé)、走走過(guò)場(chǎng)” 66 針對(duì)“猝死” 猝死（Sudden Death），指身體“ 健康”的人突然發(fā)生的心搏驟停， 不可預(yù)料，從發(fā)病到死亡6小時(shí) 因全身各臟器功能都處于完好的狀 態(tài)，臨床死亡可以逆轉(zhuǎn)，CPR完全 有可能成功！必須竭盡全力搶救， 絕對(duì)不允許“走過(guò)場(chǎng)、裝樣子”！ 67 不管猝死者年齡有多大，只要其身 體健康，都應(yīng)該積極地進(jìn)行CPR！ 不管什么情況，凡是由非創(chuàng)傷性意 外所引起的猝死，絕對(duì)不允許在事 故現(xiàn)場(chǎng)放棄CPR！ 猝死病例不受常溫下只“搶救半小 時(shí)”的慣例限制，必須進(jìn)行超長(zhǎng)時(shí) 間的心肺復(fù)蘇，對(duì)象包括： 68 非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如 觸電、溺水、中毒、中暑、低溫 冷凍、機(jī)械窒息、急性心梗等； 兒童猝死，尤其新生兒； 高級(jí)干部或特殊身份的人； 單位領(lǐng)導(dǎo)或死者家屬?gòu)?qiáng)烈要求繼 續(xù)搶救者； 醫(yī)源性意外猝死，如麻醉意外、 藥物過(guò)敏、輸液反