南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法.doc

南寧市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法等八個基本醫(yī)療保險配套文件的通知南府辦2012173號各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業(yè)、企業(yè)單位：經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法、南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法、南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法、南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法、南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法、南寧市離休干部醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理辦法、南寧市機關(guān)事業(yè)單位職工公傷醫(yī)療費用支付暫行辦法和南寧市機關(guān)事業(yè)單位女職工生育費用支付暫行辦法等8個基本醫(yī)療保險配套文件印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真組織實施。 南寧市人民政府辦公廳二一二年六月五日南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法第一章總則第一條為加強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的結(jié)算， 提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，防范基金風(fēng)險，根據(jù)關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見 （勞社部發(fā)199923號）、南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法（南府發(fā)201244號）和南寧市城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險辦法（南府發(fā)201245號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。第二條本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療 費用的結(jié)算。第三條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算堅持“以收定支、定額管理、合理支付、質(zhì)量控制”的原則。第四條符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金按 規(guī)定結(jié)算。第五條對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行協(xié)議管理，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店直接 結(jié)算。第二章醫(yī)療費用結(jié)算第六條基本醫(yī)療保險個人賬戶支付醫(yī)療費用結(jié)算參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人賬戶支付的部分，從參保人員個人賬戶中劃 扣，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月結(jié)算。第七條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用結(jié)算（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目（不含門急診留觀）、特殊檢查、特殊治療等醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基 金支付的部分，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算。（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療費用，年度內(nèi)按各病種規(guī)定的統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)，實行首診定點 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)包干結(jié)算；轉(zhuǎn)診治療和年度內(nèi)變更首診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療的醫(yī)療費用，不實行包干結(jié) 算，所發(fā)生的醫(yī)療費用在門診大病病種規(guī)定限額支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按實際發(fā)生額結(jié)算，超過限額標(biāo)準(zhǔn)的部分不予支付。（三）住院醫(yī)療費用按動態(tài)定額方式結(jié)算，具體方法如下：1.定點醫(yī)療機構(gòu)分為三類別：三級醫(yī)療機構(gòu)為三類（根據(jù)實際情況再分為三類a和三類b兩檔），二級醫(yī)療機構(gòu) 為二類、一級醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為一類。2.各類定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用動態(tài)定額結(jié)算，每月分別按同類醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月的住院人次和住院醫(yī)療費用計算 出同類定點醫(yī)療機構(gòu)月平均住院人次醫(yī)療費用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用和人次，下同），作為該類醫(yī)療機構(gòu)住 院醫(yī)療費用動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。3.定點醫(yī)療機構(gòu)月平均住院人次醫(yī)療費用，在動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的由統(tǒng)籌基金按實際發(fā)生額支付；超出動態(tài)定 額標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金支付40%，定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)60%。年度結(jié)算時，對符合規(guī)定的應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的60% 部分，根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況，再確定比例結(jié)算。住院違規(guī)人次及費用不予支付。4.?？漆t(yī)院的動態(tài)定額標(biāo)準(zhǔn)單獨制定。（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實行包干結(jié)算。遵照南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大學(xué)生門診統(tǒng)籌實施 辦法（試行）（南勞社字200933號）和南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法（試行）（ 南人社發(fā)2011148號）執(zhí)行，有新規(guī)定的從其規(guī)定。第八條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算計算公式。（一）結(jié)算費用總額=個人賬戶支付費用總額統(tǒng)籌基金支付費用總額（二）統(tǒng)籌基金支付費用總額=門診特定項目（不含門急診留觀）統(tǒng)籌基金支付總額+門診特殊檢查及治療統(tǒng)籌基 金支付總額+住院統(tǒng)籌基金支付總額（含特檢特治費用）（三）住院統(tǒng)籌基金支付總額=住院統(tǒng)籌基金發(fā)生額平均定額系數(shù)+住院統(tǒng)籌基金發(fā)生額（1-平均定額系數(shù)） 40%（四）平均定額系數(shù)=全市同類定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院人次費用本定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院人次費用（五）同類定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院人次費用=結(jié)算期住院醫(yī)療費用總額住院總?cè)舜危ㄟ_不到起付額的住院醫(yī)療費用 和人次應(yīng)該扣除）第九條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算按以下程序：（一）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店于每月10日前將上月的醫(yī)療費用開支表報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)初審。（二）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核通過的醫(yī)療費用開支表，計算各類定點醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，核定應(yīng)結(jié) 算定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店基本醫(yī)療保險費用總額，于5-8個工作日內(nèi)將撥款報表報社會保險行政部門審定。（三）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照社會保險行政部門審定的撥款報表，于每月20日前向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店 撥付基本醫(yī)療保險費用。第十條每月應(yīng)支付給定點醫(yī)療機構(gòu)（不含個人賬戶基金支付部分）、定點零售藥店的基本醫(yī)療保險費用，原則上 按90比例撥付，其余10作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)各定點服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年終考核 情況結(jié)算。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)另行制定，報社會保險行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。第十一條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)療費用開支不合理的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在30日內(nèi)予以告知，并對 該部分費用暫緩支付。經(jīng)核查，符合規(guī)定的醫(yī)療費用自核實之日起30日內(nèi)予以支付；對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用予 以拒付。第十二條基本醫(yī)療保險基金不予結(jié)算的費用：（一）因交通肇事、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的。（二）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的。（三）因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因進行治療的。（四）治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費及處方與診斷不符的藥品費等。（五）未經(jīng)社會保險行政部門批準(zhǔn)，定點醫(yī)療機構(gòu)自定或新開展的檢查、治療項目所發(fā)生的費用；未經(jīng)社會保險 行政部門審批同意的醫(yī)療單位自制藥品費；超出規(guī)定零售價格（國家定價的藥品）收取的費用、超出規(guī)定差率（ 非國家定價的藥品）收取的費用。（六）按醫(yī)療規(guī)定患者應(yīng)出院而拖延出院者（包括醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任和患者個人責(zé)任），從應(yīng)出院第二天起所發(fā)生的 費用；掛名住院或不符合條件住院的病人所發(fā)生的醫(yī)療費。（七）參保職工非因急危重癥入院等因素自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，及到非定點藥品零售單位購藥或自行轉(zhuǎn)診 、自找醫(yī)生、自購藥品的費用。（八）參保職工公（工）傷、生育的醫(yī)療費用。（九）國家、自治區(qū)和市社會保險行政部門規(guī)定的不屬于基本醫(yī)療保險基金償付范圍的其他費用。第三章管理與監(jiān)督第十三條社會保險行政部門負責(zé)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算實行監(jiān)督管理。第十四條市衛(wèi)生、財政、物價、監(jiān)察、審計、食品藥品監(jiān)督管理行政部門根據(jù)各部門職責(zé)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基 金支出進行監(jiān)督管理。第十五條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核。第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店嚴(yán)格按照協(xié)議的有關(guān)規(guī)定提供合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要配備相應(yīng)的人員，負責(zé)核算參保人員的醫(yī)療費用，按協(xié)議規(guī)定提供費用結(jié)算所需 的有關(guān)