護理病歷（9703）課件

護理病歷 NURSING RECORDS,TM,張某， 女， 55歲， 教師。 平時身體健康，三天前感冒發(fā)燒，體溫最高達40，已服用過抗感冒藥和退燒藥。 服藥后出汗多，體溫下降，但不久高燒又復發(fā)，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳時伴胸痛，經(jīng)在門診大量青霉素靜脈滴注后無效，胸片示雙肺下側(cè)有斑片浸潤陰影，伴有胸積液，實驗室血象檢查：白細胞10000/mm3,現(xiàn)診斷肺炎而入院治療。,病人入院護理評估單,TM,姓名： 張XX 性別： 女 年齡：55歲 職業(yè)：教師 民族：漢 籍貫：遼寧 婚姻：已婚 文化程度：高中畢業(yè) 聯(lián)系地址：北京東城區(qū)蔣宅口902號 電話：_ 主管醫(yī)師：王XX 責任護士：孫XX 收集資料時間：2007.12.1 入院時間： 2007.12.1 入院方式：步行 扶行 輪椅 平車 擔架 背入 入院診斷：肺炎（性質(zhì)待查）,TM,一、一般資料,病人入院護理評估單,TM,入院原因（主訴+簡要現(xiàn)病史） ：三天來高燒，最高達40度，服退燒藥后出汗多，體溫下降，但不久又燒，并有咳嗽，痰不多， 白色粘液，咳時伴胸痛。經(jīng)在門診用大量青霉素靜點2天，無效，胸片示雙肺下側(cè)有斑片浸潤陰影，伴有胸腔積液而住院治療。 既往疾病史（醫(yī)療診斷+時間+是否治愈） ： 40年前患過結(jié)核已治愈，做過闌尾切除術，無心臟病與糖尿病史,TM,一、一般資料,病人入院護理評估單,TM,目前用藥情況：無 有 過敏史：無 有 藥物名稱 劑量用法 末次用藥劑量和時間 過敏原 過敏反應 青霉素 400萬單位 11月30日 藥物： BID靜點 4PM，400萬單位 食物： 其它： 家族史：高血壓病 冠心病 中風 糖尿病 腫瘤病 結(jié)腸癌 癲癇 精神病 傳染病_遺傳病_其它 無 備注：母親因高血壓，腦出血，父親因結(jié)腸癌去世,TM,一、一般資料,病人入院護理評估單,TM,（說明：日常規(guī)律用“U”=usual表示，目前狀況用“A”=actual表示， 沒有差別的打“”） 1.飲食形態(tài)： 基本膳食：普食U 軟飯 半流食_天 流食 2 天A 禁食_天 _餐/日 膳食搭配：平衡膳食U 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪素食 治療飲食_ 忌食_ 其它_ 食欲：正常 增加 亢進_天/周/月 A下降/厭食 3 天/周/日,TM,二、生活狀況及自理程度,病人入院護理評估單,TM,（說明：日常規(guī)律用“U”=usual表示，目前狀況用“A”=actual表示， 沒有差別的打“”） 1.飲食形態(tài)： 近期體重變化：無 增加/下降_KG/_月(原因_) 咀嚼困難：無 有 (原因_,持續(xù)時間_) 吞咽困難：無 固體 液體 (原因_,持續(xù)時間_) 其它： _,TM,二、生活狀況及自理程度,病人入院護理評估單,TM,4.健康感知/健康管理形態(tài): 吸 煙: 無 偶爾吸煙 經(jīng)常吸煙(_年_支/日 已戒_年) 飲酒/酗酒: 無 偶爾飲酒 經(jīng)常飲酒(_年_兩(ML)/日_度 已戒_年) 藥物依賴/藥癮/吸毒 : 無 有(名稱_年_劑量/日) 參與危險的活動項目: 無 有(項目_) 遵循醫(yī)囑 / 健康指導:是 否(原因:希望能早日恢復健康,不知怎么得的病) 尋求促進健康的信息:無 有(閱讀有關書籍,多看報上的有關健康的_,TM,二、生活狀況及自理程度,病人入院護理評估單,TM,5.活動/運動形態(tài) 自 理: 全部U 障礙A (進食 沐浴/衛(wèi)生 穿著/修飾 如廁) 活動能力: 下床活動U 坐椅子 臥床(自行翻身/協(xié)助翻身) 活動耐力: 正常 容易疲勞(描述_) 步 態(tài): 穩(wěn) 不穩(wěn)(原因_) 醫(yī)療/疾病限制: 醫(yī)囑臥床 持續(xù)靜點 石膏 牽引 癱瘓(偏/單/截/交叉癱) 輔助工具: 無U 輪椅 拐杖 手杖 助行器 假肢 其它_ 其它:_,TM,二、生活狀況及自理程度,病人入院護理評估單,TM,T 39.5 P 92次/分 R 21次/分 BP 15/8KP 身高165CM 體重 55KG 1.神經(jīng)系統(tǒng) 意識狀態(tài): 清醒 意識模糊 嗜睡 昏睡 譫妄 昏迷 定 向 力: 準確 障礙 (自我 時間 地點 人物) 語言表達: 清楚 含糊 不流利 語言困難 失語 其 它:_,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,2.皮膚粘膜 皮膚顏色: 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 花斑 其它_ 皮膚溫度: 溫 涼 熱 冷 皮膚干燥程度:正常 干燥 潮濕 多汗 其它_ 皮膚彈性:正常 松弛 緊張,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,2.皮膚粘膜 完整性:完整 皮疹 出血點 破潰 膿皰 癤腫 皮下結(jié)節(jié) 環(huán)形紅斑 瘢痕 褥瘡(I/II/III度) (部位/范圍_) 傷口外觀:敷料清潔干燥 滲出物 分泌物 紅/腫 縫線反應(部位/范圍_) 眼睛:清澈 流淚 發(fā)紅 分泌物多 干燥 口腔粘膜:正常 充血 出血點 潰瘍 糜爛 破損 干燥 白斑 其它:_,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,3.呼吸系統(tǒng): 節(jié)律: 規(guī)則 潮式呼吸 間停呼吸 深長呼吸 其它_ 呼吸困難:無 輕度 中度 重度 極度(表現(xiàn)_) 咳嗽: 無 有 痰: 無 容易咳出 不易咳出 吸痰(顏色_量_粘稠度_),TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,3.呼吸系統(tǒng): 吸氧: 無 鼻導管 面罩 氧流量_升/分(氧濃度_%) 呼吸音: 清晰 干羅音 濕羅音 呼吸音粗(部位兩肺下部) 氣管插管: 無 經(jīng)口 經(jīng)鼻 氣管切開 呼吸方式: 自主呼吸 機械呼吸 簡易呼吸器輔助呼吸 其它:_,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,4.循環(huán)系統(tǒng): 心律:規(guī)則 心律不齊(性質(zhì)_) 心率:92次/分 脈短絀 水腫:無 指凹性 非指凹性 下垂性(部位/程度_) 脫水:無 輕度 中度 重度(表現(xiàn)_) 足背動脈搏動:正常 減弱/消失:左/右/雙側(cè) 其它:_,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,5.消化系統(tǒng): 胃腸道癥狀:惡心 嘔吐 (顏色_性質(zhì)_次數(shù)_總量_) 喛氣 反酸 燒灼感 腹脹 腹痛(部位/性質(zhì)_) 腹部: 軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 可觸及包塊(部位/性質(zhì)_) 腹水(腹圍_CM) 引流管: 無 類型 _引流液(顏色_性質(zhì)_量_ML) 造瘺口: 無 胃造瘺 空腸造瘺 結(jié)腸造瘺 肛 周: 無異常 皮膚發(fā)紅 肛裂 外痔 其 它: _,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,6.性/生殖系統(tǒng): 月 經(jīng): 正常 紊亂 痛經(jīng) 絕經(jīng) 月經(jīng)量過多(持續(xù)時間_月/年) 外 陰: 正常 紅腫 膿腫 毛囊炎 瘙癢 女 性: 乳房改變 無 懷孕 陰道分泌物過多 其 它: _,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,7.認識/感知形態(tài): 疼痛:無 急性 _小時/天 慢性_月/年 發(fā)作性 部位/性質(zhì)咳時胸痛 視力:正常 遠/近視 視野缺損/偏盲 夜盲 白內(nèi)障 靗眼 幻視 失明:左/右/雙側(cè) 輔助設備:眼鏡 聽力:正常 耳鳴 幻聽 重聽 耳聾 左/右/雙側(cè) 輔助設備:助聽器 味覺:正常 減弱 缺失 味覺改變 觸覺:正常 障礙 (部位_),TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,嗅覺:正常 減弱 缺失 幻嗅 眩暈:無 有(原因/表現(xiàn)_) 感覺異常:無 有_ 思維過程:正常 注意力分散 遠/近期記憶力下降 思維混亂 精神恍惚 其它:_ 8.實驗室結(jié)果:白細胞,10000/mm3,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,1.自我感知/自我概念形態(tài): 對自我(形象、角色、能力等)的看法：積極 否定 紊亂 描述：我平日身體還可以，能很好完成任務。 對目前健康的認識：焦慮 恐懼 被動 絕望 樂觀 鎮(zhèn)靜 描述：相信醫(yī)生護士的治療和照顧，我會恢復健康,TM,四、心理社會方面,病人入院護理評估單,TM,2.角色/關系形態(tài): 就業(yè)狀態(tài):工作性質(zhì):高三班主任 緊張程度:經(jīng)常加班,為高中畢業(yè)輔導 家庭情況:成員:丈夫,兒子和女兒均已家,尚無第三代 互相關系:和諧 緊張 紊亂 經(jīng)濟情況:中上 居住條件:一般,三居室 與他人的交往：正常 較少 回避,TM,四、心理社會方面,病人入院護理評估單,TM,3應對/應激耐受形態(tài)： 對疾病和住院的反應：否認 適應 依賴 近期重要生活事件：今日加班較多，再加女兒結(jié)婚，過于忙碌。 適應能力：能獨立解決問題 需尋求幫助 依賴別人解決問題 （描述）家中的事大多由我做主。過去忙些不在乎，近來體力不 如以前。 支持系統(tǒng)：照顧者： 勝任 勉強 困難 家庭的應對：忽視 能滿足 過于關心 描述：_,TM,四、心理社會方面,病人入院護理評估單,TM,4價值/信念形態(tài) 什么對你最重要？工作成績，學生的升學率對我比較重要。 生存的意義是什么？作為教師，看到學生的成長使我感到生活有價值。 宗教信仰：無 其他： _,TM,四、心理社會方面,護理診斷項目單,TM,TM,附加的護理計劃單,TM,TM,TM,清理呼吸道無效 氣體交換受損 疼痛 體溫過高 知識缺乏 潛在并發(fā)癥：負氮平衡,TM,一、護理診斷目錄,肺炎的標準護理計劃,TM,1.清理呼吸道無效 【相關因素】 (1)痰多 (2)疲乏/咳嗽無力 【預期目標】 病人在 （天/周）內(nèi)咳嗽或吸痰后呼吸平穩(wěn)，呼吸音清。 【連續(xù)性評估】,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,【連續(xù)性評估】 （1）評估生命體征,聽診呼吸音,注意有無呼吸音減弱及異常呼吸音，q h。 （2） 評估呼吸運動情況及有無使用輔助呼吸肌。 （3）監(jiān)測胸片報告和白細胞計數(shù)。 （4）觀察痰的顏色、性狀、量、氣味，并及時匯報異常改變。 （5）監(jiān)測痰培養(yǎng)及藥敏報告，必要時隔離病人。 （6）評估有無咳嗽以及能否有效地咳出痰液。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,1.清理呼吸道無效 【措施】 （5）遵醫(yī)囑采用合適的呼吸療法和霧化治療。 （6）痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用霧化器濕化呼吸道分泌物。 （7）鼓勵病人多飲水以維持病人足夠的液體入量。 （8）遵醫(yī)囑給藥，并觀察藥物治療。 （9）必要時輔助支氣管鏡檢查和胸穿。 （10）如果病人病情惡化，準備好氣管插管。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,1.清理呼吸道無效 【措施】 （1）遵醫(yī)囑，留取新鮮痰標本進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，告訴病人將痰留于無菌容器中，并告訴病人留取的標本是咯出的痰，而不是唾液，如果病人不能有些地咯痰，通過吸痰留取標本。 （2）指導并鼓勵病人有效地咳痰，必要時吸痰。 （3）給予痰杯或塑料袋及衛(wèi)生紙盛痰。 （4）指導病人采用體位引流法促進痰液排出，對年老體弱者應慎用。 。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,2.氣體交換受損 【相關因素】 （1）氣道內(nèi)粘液的堆積 （2）肺部感染 【預期目標】 （1）病人在 （天/周）內(nèi)維持最佳的氣體交換狀態(tài)，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，動脈血氣分析正常，神清，精神狀態(tài)沒有異常改變。 （2）病人在 （天/周）內(nèi)感染改善，表現(xiàn)為體溫正常，白細胞計數(shù)正常，痰培養(yǎng)陰性。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,2.氣體交換受損 【連續(xù)性評估】 （1）評估呼吸狀況：注意呼吸的性質(zhì)、頻率、節(jié)律、形態(tài)、深度、有無呼吸困難。 （2）評估皮膚顏色，觀察有無紫紺。 （3）評估定方向力的變化，注意煩躁不安有無加重。 （4）監(jiān)測生命體征，q h。 （5）監(jiān)測動脈血氣分析值，注意有無異常改變。 （6）評估活動耐力。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,2.氣體交換受損 【措施】 （1）給病人有利于呼吸的體位，如：半臥位或高枕臥位。 （2）遵醫(yī)囑吸氧，對伴有慢性阻塞性肺病的病人避免高濃度吸氧。 （3）根據(jù)病人的活動耐力指導病人進行活動。 （4）如果病情惡化，準備氣管插管和呼吸機。 （5）遵醫(yī)囑給抗菌素，并觀察藥物療效。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,3.疼痛 【相關因素】 （1）呼吸困難 （2）咳嗽 【預期目標】 （1）病人在 （d/周）內(nèi) 主訴疼痛緩解或減輕。 （2）病人在 （d/周）內(nèi) 主訴感到輕松和舒適。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,3.疼痛 【連續(xù)性評估】 （1）評估不適的主訴：呼吸時疼痛或不適，氣短，肌肉酸痛等。 （2）觀察不適的表現(xiàn)，如：表情痛苦、易激惹、心動過速、血壓升高。 【措施】,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,【措施】 （1）遵醫(yī)囑給病人適當?shù)乃幬镏委熆人?，注意不要抑制咳痰的咳嗽，可使用中量的麻醉藥以減輕胸痛，對于干咳可使用止咳藥及濕化療法。 （2）必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察止痛效果。 （3）維持病人舒適的體位。 （4）指導病人使用放松技術，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,4.體溫過高 【相關因素】 感染 【預期目標】 病人在 （天/周）內(nèi)體溫降到正常范圍。 【連續(xù)性評估】 （1）每4小時測量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或 降時，要隨時測量并記錄。 （2）觀察熱型及伴隨癥狀，以協(xié)助診斷。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,4.體溫過高 【措施】 （1）臥床休息，限制活動量 。 （2）保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次1530min， 并注意保暖 （3）保持室內(nèi)在1822，濕度50%70% 。 （4）如果沒有禁忌癥，鼓勵病人多飲水或選擇喜歡的飲料， ml/d。 （5）給予清單易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,4.體溫過高 【措施】6）出汗后及時給病人更換衣服，并注意保暖。 （7）協(xié)助口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時可涂護唇油。 （8）體溫超過38.5時給予物理降溫方法，如：額頭敷冷的濕毛巾、溫水擦浴、酒精擦浴、冰水灌腸等。 （9）物理降溫后半小時測量體溫，并記錄于體溫單上。 （10）遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果 （11）指導病人及家屬識別并及時報告體溫異常體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,5.知識缺乏 【相關因素】 對疾病的過程及病情變化不了解。 【預期目標】 病人及家屬在 （天/周）內(nèi)表示了解疾病的過程，并表示愿