腸系膜血管缺血性疾病10例診治體會(huì).doc

腸系膜血管缺血性疾病10例診治體會(huì)【關(guān)鍵詞】 腸系膜血管缺血性疾病 診治體會(huì)急性腸系膜血管缺血性疾病是普外科較少見(jiàn)的急腹癥，一旦發(fā)生病情兇險(xiǎn)，很快導(dǎo)致腸管缺血性壞死，病死率高達(dá)60%100%。由于該病臨床表現(xiàn)不典型，現(xiàn)階段缺乏特異性檢查方法，極易造成誤診1。青州市人民醫(yī)院普外科2000年8月2008年8月收治10例腸系膜血管缺血性疾病患者，總結(jié)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料10例腸系膜血管缺血性疾病患者中男7例，女3例；年齡5079歲，平均年齡65.2歲。起病至就診時(shí)間1 h14 d。既往合并心血管疾病患者9例，其中6例合并心房纖顫，3例合并肺源性心臟病，1例合并腦梗死。1.2臨床表現(xiàn)10例患者均以腹部疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛性質(zhì)不定，表現(xiàn)為絞痛、刀割樣疼痛或脹痛。均出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，其中6例伴血便，3例肛門(mén)停止排氣排便。8例就診時(shí)腹部柔軟，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張；6例就診時(shí)有腹膜炎體征；5例有腹部移動(dòng)性濁音；5例腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)血性液體。血常規(guī)示10例白細(xì)胞計(jì)數(shù)均偏高。CT檢查發(fā)現(xiàn)6例腸系膜水腫明顯，小腸腸壁增厚，腹腔大量滲液。1.3診斷及治療10例患者中3例初診為彌漫性腹膜炎，腹痛原因待查（考慮腸系膜血管血栓形成）；5例初診為腸梗阻；2例初診為急性胰腺炎。10例均行剖腹探查術(shù)。腹腔內(nèi)均出現(xiàn)血性腹水；小腸發(fā)黑，無(wú)蠕動(dòng)，邊緣動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。2例因廣泛空回腸點(diǎn)片狀壞死不能行腸切除，行腸系膜根封閉術(shù)；8例根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)病變腸管及腸系膜范圍，行壞死腸管及腸系膜切除、腸吻合術(shù)（切除范圍0.54.0 m），其中1例小腸切除后只剩余空腸80 cm。2結(jié)果手術(shù)明確診斷，患者分別為1例腸系膜動(dòng)脈分支處栓塞、1例空腸動(dòng)脈栓塞、2例回腸動(dòng)脈栓塞、4例腸系膜上靜脈血栓形成、2例腸系膜上動(dòng)脈分支和腸系膜靜脈均出現(xiàn)血栓，無(wú)臨床死亡病例。術(shù)后給予低分子肝素抗凝、抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療，所有患者均治愈出院，其中1例痊愈出院后因并發(fā)腦血栓而死亡。3討論腸系膜血管缺血性疾病多由腸系膜上動(dòng)脈硬化閉塞或血栓栓塞、腸系膜靜脈血栓形成等引起。多發(fā)于老年人，其早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率可達(dá)90%95%2，如出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛而臨床體征不相符者應(yīng)高度警惕。本組10例誤診7例。早期診斷困難是該病病死率居高不下的重要原因。腸系膜上動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、心房纖顫、冠心病、血栓閉塞性腸管炎等患者。栓子來(lái)源于心臟疾病者占80%90%，且多伴有心房纖顫。腸系膜上靜脈血栓形成多見(jiàn)于各種高凝狀態(tài)，如真性紅細(xì)胞增多癥、腫瘤、長(zhǎng)期服用避孕藥、妊娠晚期及分娩期，或繼發(fā)于門(mén)脈高壓癥、脾切除、腹腔感染等3。本組4例動(dòng)脈栓塞患者，合并冠心病者2例，合并風(fēng)濕性心臟病者2例，伴發(fā)心房顫動(dòng)者3例；4例腸系膜上靜脈血栓形成者，脾切除術(shù)后1例，冠心病1例。診斷腸系膜血管缺血性疾病的關(guān)鍵是充分認(rèn)識(shí)本病的特點(diǎn)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面分析病情以及進(jìn)行必要的輔助檢查。1）患者具備本病高危因素；2）起初癥狀與體征不相符，隨病情發(fā)展出現(xiàn)腹膜炎及休克癥狀，鎮(zhèn)痛藥往往不能緩解腹痛；3）腹腔穿刺抽出血性腹水或淡黃色滲出液；4）血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞均增高，有時(shí)出現(xiàn)貧血癥狀；5）腹部平片有腸梗阻癥狀；6）彩色B超可顯示腸系膜血管血流情況，但腸脹氣明顯時(shí)難以顯示；7）CT表現(xiàn)為平掃時(shí)腸系膜上動(dòng)脈密度增高，增強(qiáng)后腸系膜上動(dòng)脈不強(qiáng)化，而腹主動(dòng)脈及其他分支強(qiáng)化正常，腸壁水腫增厚，出現(xiàn)腹水；8）選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影既能區(qū)別動(dòng)靜脈栓塞，又可經(jīng)導(dǎo)管注入溶栓藥物，是目前較好的診斷與治療方法4。對(duì)于診斷明確而腹部體征不明顯、全身狀況較好、病情較輕者可行非手術(shù)治療，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；給予擴(kuò)血管藥物以拮抗腸系膜血管反射性痙攣，改善受累腸管血運(yùn)5；及早使用肝素，防止血栓復(fù)發(fā)。病情允許時(shí)，可以行選擇性動(dòng)脈造影，明確栓子部位；進(jìn)行介入治療，經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)注入罌栗堿、胰高糖素，或灌注尿激酶、鏈激酶溶栓劑，以溶解栓子。若保守治療無(wú)效或病情惡化仍應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)是目前最好的治療手段。應(yīng)在積極抗休克、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等措施的同時(shí)，盡快手術(shù)探查。對(duì)于早期無(wú)腸壞死者可行血管切開(kāi)取栓術(shù)，亦可行導(dǎo)管介入溶栓治療，但必須嚴(yán)格要求患者發(fā)生腹痛在8 h以內(nèi)并無(wú)腹膜刺激。如果溶栓治療4 h無(wú)效或出現(xiàn)腹膜刺激征須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)中根據(jù)腸系膜血栓部位判斷壞死腸管切除范圍。本組8例患者小腸壞死有明顯界限，行小腸部分切除、斷端吻合術(shù)，2例因空回腸廣泛點(diǎn)片狀壞死不能確定明顯界限而行腸系膜根封閉術(shù)。術(shù)后均給予低分子肝素抗凝、抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。總之，對(duì)于急腹癥患者，早期診斷是關(guān)鍵。一旦擬診腸系膜血管栓塞缺血性疾病應(yīng)立即行血管造影確診；在全身治療同時(shí)，嚴(yán)密觀察病情，一旦出現(xiàn)腹膜炎癥狀立即行剖腹探查術(shù)，切除壞死腸段；術(shù)后繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎、抗凝等治療，預(yù)防多臟器功能衰竭?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 余強(qiáng)，閔軍，陳濤.急性腸系膜缺血性疾病的診斷和治療J.中華消化外科雜志，2008，7（6）：427.2 欒景源，董國(guó)祥.急性腸系膜血管閉塞的診治經(jīng)驗(yàn)J.腹部外科，2001，14（2）：77.3 宋占文，孫廣榮，周先亭，等.急性腸系膜靜脈血栓形成的診治J.中華外科雜志，2000，3