醫(yī)院評審醫(yī)療體制改革中病歷的利用度

醫(yī)院評審、醫(yī)療體制改革中病歷的利用度,不論醫(yī)療機構為幾等、幾級，都會分別產(chǎn)生終末病案（出院），運行病歷（住院），門診病案（手冊），急診病案（手冊或專用），急診留觀病案（病歷），急診搶救室病案（搶救記錄），還可能有產(chǎn)科病案（產(chǎn)科），專病病案（腎透析），這些病案中都大量記錄了診療信息，醫(yī)院、患者、社會都可能再次利用，因此，質量應有保證。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,而醫(yī)院評審正是利用了病案本身固有的特點去完成評審，評估醫(yī)療機構，這是一條特別的檢查路徑，是其他方法無法全部替代的方式，而且是很有效的方式。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,在衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的“醫(yī)院評審評價工作文件匯編”“三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）”中評審項目與病案有關的直接部分有150余處檢查需用病案。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,一、特別說明中的“疾病名稱”與ICD-10編碼，ICD-9-CM3編碼，是指疾病分類編碼的國際標準，國家標準的使用。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,二、第一章 一（三、四）項目的檢查，除提供相關數(shù)據(jù)外，還需借用病案復核。 二（四、五）項目的檢查，除提供相關數(shù)據(jù)外，還需借用病案復核。 五（二、三、五）項目的檢查，除提供相關數(shù)據(jù)外，還需借用病案復核。 六（四）項目的檢查，除提供相關數(shù)據(jù)外，還需借用病案復核。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,八、日常統(tǒng)計學評價指標與病案相關的指標。 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標中（二）工作負荷，（三）治療質量，（四）工作效率，（五）資產(chǎn)運營。 住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標中（一）住院重點疾病，（二）住院重點手術，（三）麻醉。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,單病種質量監(jiān)測指標中（一）急性心梗（二）急性心衰（三）社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童、住院）（四）腦梗塞（五）髖關節(jié)置換術（六）冠A旁路移植術（七）圍手術期預防感染 ICU、合理用藥、院感監(jiān)測指標,醫(yī)院評審中病歷的利用度,9、實施細則中需借用病案直接核查共有153處 舉例1、1.1.3.1C 2.提供前一年手術和住院的前十大病種 舉例2、1.2.3.1A 2.七種疾病、手術，實行單病種規(guī)范管理，須提供病案。 舉例3、1.6.4.1C 2.-3.臨床試驗記錄，知情同意，須查看病案,醫(yī)院評審中病歷的利用度,舉例4、2.1.3.1C 4：轉診預約患者攜帶轉診全面病歷資料。 舉例5、2.3.2.1B 急診搶救登記完善，病歷資料完整 舉例6、2.6.1 B 1.患者或近親屬，授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,舉例7、3.1.2.1C 2：患者身份識別之一“病案號”。 舉例8、3.2.3.1C 2：危急值報告制度的記錄 舉例9、3.3.3.1C 1.2.手術前“安全核查”正確記錄 舉例10、3.5.2.1C 處方或醫(yī)囑的管理,醫(yī)院評審中病歷的利用度,舉例11、4.3.1.2C 3：倫理委員會討論情況記入病歷 舉例12、4.4.1.1C 臨床路徑、單病種質量管理與持續(xù)改進可在病歷中反映 舉例13、4.5.1.1C 1：對患者病情的評估質量管理與持續(xù)改進可在病歷中反映,醫(yī)院評審中病歷的利用度,舉例14、4.5.2.2 C 3；對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價記錄在病程中。 舉例15、4.5.3.2C 3：診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。 舉例16、4.5.6.3C 出院小結主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,舉例17、4.5.7.3A甲級病歷率90%，無丙級病歷。 舉例18、4.5.7.5C 2：住院時間超過30天的患者，作為大查房重點，有評價分析記錄。 舉例19、4.6.2.1C 3：術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,舉例20、4.6.2.2C 2：手術治療計劃記錄于病歷中 舉例21、4.6.3.1C 1（1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷中。 舉例22、4.6.6.1A 手術記錄和病程記錄及時，完整，合格率100%。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,舉例23、4.6.7.1C 2：每位患者術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。 舉例24、4.7.2.2C 2：麻醉計劃記錄于病歷中 舉例25、4.7.4.1C 3：簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,舉例26、4.7.4.1C 3：麻醉全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 舉例27、4.7.5.2C 2：轉出全麻患者有Steward評分，評價結果記錄在病歷中。 舉例28、4.8.2.1C 2：急診、留觀、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,舉例29、4.12.2.1A 康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。 舉例30、4.14.2.1B 1：有精神病學行為能力評估，住院說明，療效評估等均在病歷中規(guī)范，完整記錄。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,舉例31、4.15.3.4C 1：患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。 舉例32、4.15.6.1C 4：將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。 舉例33、4.19.32C 2（1）簽署“輸血治療知情同意書”并記錄在病歷中。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,舉例34、4.21.3.2C 2：介入治療前，手術醫(yī)師手術前到病房查看病歷；4：簽署知情同意書，保存在病案中。 舉例35、4.22.2.2A 登記資料完善，病歷書寫規(guī)范 舉例36、4.25.3.1C 2：有記錄完整的資料，知情同意書，存放在病歷中。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,舉例37、4.26.2.1C 2：特殊檢查部門出具“臨床診斷報告”由經(jīng)過授權，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質的人員簽發(fā)。 舉例38、 “二十七”病歷（案）管理與持續(xù)改進中絕大部分與病案有關，包括病案技術、病案質控、病歷書寫、患者隱私保護等。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,舉例39、6.4.1.3C 各級各類衛(wèi)生技術人員配比合理，從病歷中可以看出。 舉例40、6.5.2.2C 1：建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺。,醫(yī)院評審中病歷的利用度,醫(yī)療體制改革中病歷的利用度,醫(yī)療體制的改革不僅僅是衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的事，實際上需要各個方面的合作，如財政、醫(yī)保、教育、法律、公安、物價等許多部門。,醫(yī)療體制改革中病歷的利用度,作為醫(yī)療改革主體的醫(yī)療機構在參與改革中的角色卻十分重要，而改革中的許多項目性的實踐，如法人治理醫(yī)院，總額預付制度，醫(yī)藥分開與試行的醫(yī)事費，臨床路徑，主診醫(yī)師負責制，DRGs等等，都需要大量、全面、準確的信息和數(shù)據(jù)來支撐，而病案即是取之不盡，用之不完的信息源。,醫(yī)療體制改革中病歷的利用度,醫(yī)院精細化管理的數(shù)據(jù)大部分來源于每1份病案，績效考核的指標及評估絕大部分的數(shù)據(jù)來自病案，醫(yī)療體制的改革、評價是最大的病案信息利用，是完善頂層設計的最基礎數(shù)據(jù)源，因此，保證病案質量，盡快實現(xiàn)真正的電子病案，也是我國醫(yī)療體制改革的需要，務必引起重視！,醫(yī)療體制改革中病歷的利用度,嚴格的講，真正使我國的病案質量，病歷書寫質量達到法律、法規(guī)、行業(yè)標準，醫(yī)療機構中醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)療保險，商業(yè)