門(mén)脈高壓性腹水的鑒別診斷與治療.ppt

門(mén)脈高壓性腹水的鑒別診斷與治療 謝鵬雁 北京大學(xué)第一醫(yī)院,為一種特殊形式的水腫 是腹腔內(nèi)液體病理性的聚積 多種病因可引起這種病理改變 其發(fā)生機(jī)理與水腫基本相同 臨床上腹水可以作為一個(gè)病癥的主訴，也可僅僅是一種臨床檢體的所見(jiàn)，乃至唯一體征,腹水的診斷程序,通過(guò)體格檢查或特殊檢查，確定腹水的存在。 腹部穿刺和腹水分析。 根據(jù)腹水分析并結(jié)合病史及體檢綜合分析，以明確病因。 少數(shù)病人可能需通過(guò)試驗(yàn)性治療或剖腹探查以幫助明確診斷。,國(guó)內(nèi)（%） 美國(guó)（%） 肝硬化 42.5 肝硬化 89.5 腫瘤 25.9 腫瘤 5.5 結(jié)核 21.8 心力衰竭 1.6 其它 9.8 結(jié)核 1.1 其它 2.3 資料來(lái)自協(xié)和醫(yī)院81-90年住院病人統(tǒng)計(jì)和 美國(guó)希式內(nèi)科學(xué)，胃腸病學(xué)教科書(shū),腹部膨隆與腹水的鑒別,腹部膨隆 生理性 病理性 肥胖 非器質(zhì)性 器質(zhì)性 妊娠 鼓腸 大量腹水 巨大卵巢囊腫 急性胃擴(kuò)張 腹腔其它大囊腫,體檢腹水與肥胖鑒別,腹水 肥胖 腹形 蛙形或球形膨隆 多為蛙形 臍型 凸 凹 移動(dòng)性濁音 有 無(wú) 波動(dòng)感 有 無(wú),腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點(diǎn),腹 水 巨大卵巢囊腫 平臥位腹型 多呈蛙腹，個(gè)別可呈球型 高度膨隆呈球型 腹部叩診 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈濁音，腰腹鼓音 臍孔位置 無(wú)變化 上移或略偏向一側(cè) 最大腹圍位置 經(jīng)臍孔處 多在臍孔下 尺壓搏動(dòng)試驗(yàn) 陰性 多陽(yáng)性 X線(xiàn)檢查 腹部呈均勻性透亮降低， 胃腸移位，正位時(shí)腸管 小腸漂浮，有粘連者則 推向雙側(cè)腰腹，側(cè)位時(shí) 不均勻，結(jié)核時(shí)有時(shí)可 推向脊柱 見(jiàn)鈣化點(diǎn) B超 無(wú)包裹 可見(jiàn)包裹，過(guò)大時(shí)難以鑒別,腹水的實(shí)驗(yàn)檢查,常用實(shí)驗(yàn) 選擇應(yīng)用實(shí)驗(yàn) 不常用實(shí)驗(yàn) 細(xì)胞計(jì)數(shù) 葡萄糖 結(jié)核涂片 白蛋白（第一標(biāo)本） 乳酸脫氫酶 和培養(yǎng) 培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶） 淀粉酶 細(xì)胞學(xué) 總蛋白 革蘭氏染色 摘自新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 1994，330（5）：338,傳統(tǒng)的腹水分類(lèi),滲出液 漏出液 顏色與性質(zhì) 黃色漿液性，血液，膿性 淡黃，透明 細(xì)胞數(shù) 500 1.018 2.5g/dl 1 1,SAAG的概念,1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG）的 概念，認(rèn)為該指標(biāo)能夠較真實(shí)地反映門(mén)靜脈壓力，提高鑒別診斷腹水的準(zhǔn)確性。,采取同日的穿刺抽取的血清與腹水標(biāo)本 腹水應(yīng)取第一標(biāo)本 以SAAG1.1g/dl認(rèn)為存在門(mén)脈高壓 梯度1.1g/dl為非門(mén)脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準(zhǔn)確性可達(dá)97%,SAAG的理論基礎(chǔ),Starling曾提出水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應(yīng)的毛細(xì)血管靜水壓梯度。并認(rèn)為在所有滲出性腹水中門(mén)靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也相應(yīng)升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水滲透壓的最主要成分，所以可以通過(guò)SAAG間接反映門(mén)靜脈壓力。,Hoefs的研究也驗(yàn)證了此項(xiàng)理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門(mén)脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73 P0.0001）。 SAAG越高，說(shuō)明門(mén)脈壓就越高。而由于慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，所以可認(rèn)為SAAG反映的是門(mén)靜脈壓的絕對(duì)值，而不是其與腔靜脈的壓力差。,SAAG的計(jì)算 血清白蛋白含量腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl),血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床應(yīng)用價(jià)值的比較,研究目的,比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異 比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對(duì)腹水病因診斷準(zhǔn)確率的差異,病例的選擇,所選對(duì)象為1999-2001年我科收治的腹水病例 共64例 研究對(duì)象分組 A組：門(mén)脈高壓組 n=35 B組：非門(mén)脈高壓組 n=29,門(mén)脈高壓組的病例種類(lèi)（一）,肝硬化 27例 肝炎后肝硬化 20例 酒精性肝硬化 2例 隱原性肝硬化 1例 肝硬化合并原發(fā)肝癌 4例 原發(fā)性肝細(xì)胞癌 2例,門(mén)脈高壓組的病例種類(lèi)（二）,布-加綜合征 n=2 縮窄性心包炎 n=3 右心功能不全 n=1 總計(jì) n=35,非門(mén)脈高壓組的病例組成,腹腔惡性腫瘤 n=19 結(jié)核性腹膜炎 n=9 細(xì)菌性腹膜炎 n=1 總計(jì) n=29,研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（一） 腹水檢查,腹水總蛋白 腹水白蛋白 腹水乳酸脫氫酶 腹水比重,腹水培養(yǎng) 腹水結(jié)核桿菌涂片 腹水細(xì)胞學(xué)檢查 腹水細(xì)胞計(jì)數(shù),研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（二） 血清學(xué)檢查,血清總蛋白 血清白蛋白 血清膽紅素 凝血酶原時(shí)間 血清轉(zhuǎn)氨酶,研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（三）,血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白 + 25） SAAG 腹水血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清 總蛋白,本研究中比較的兩種診斷方法（一）,傳統(tǒng)的滲漏出液的診斷方法 診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水總蛋白25g/L， 腹水白蛋白20g/L ， 腹水血清總蛋白比值0.5， 腹水比重1.018， 腹水乳酸脫氫酶400IU/L 診斷為滲出性，反之診斷為漏出性,本研究中比較的兩種診斷方法（二）,新的以SAAG為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分類(lèi)方法 診斷標(biāo)準(zhǔn)： SAAG11g/L 為門(mén)脈高壓相關(guān)性 SAAG11g/L 為非門(mén)脈高壓相關(guān)性,研究方法（一）,比較SAAG在門(mén)脈高壓組（A組）與非門(mén) 脈高壓組（B組）之間的差異 比較SAAG在腹腔惡性腫瘤組與結(jié)核性腹 膜炎組之間（B組內(nèi)）的差異 比較上述兩種診斷方法對(duì)腹水病因診斷的 靈敏度、 特異度、 準(zhǔn)確率,研究方法（二）,比較各指標(biāo)對(duì)診斷合并感染的門(mén)脈高壓 性腹水的差別 比較門(mén)脈高壓性腹水病例在治療前后SAAG 的變化,統(tǒng)計(jì)方法,本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分別采用 連續(xù)型非配對(duì)資料t檢驗(yàn) 配對(duì)資料t檢驗(yàn) 檢驗(yàn)水準(zhǔn)：p0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 結(jié)果中的數(shù)據(jù)表示為：均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差,研 究 結(jié) 果,研究結(jié)果（一）,門(mén)脈高壓組（A組）SAAG為21.25.1g/L 非門(mén)脈高壓組（B組）SAAG為7.4 3.5g/L 兩者有顯著性差異（p0.05）,A，B兩組中各指標(biāo)的分析結(jié)果及比較,腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較,腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較（續(xù)）,研究結(jié)果（二）,以SAAG 11g/L診斷門(mén)脈高壓性腹水 準(zhǔn)確率95% 敏感度93% 特異度97% 傳統(tǒng)的滲漏出指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率： 腹水總蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清總蛋白比值91%,各指標(biāo)對(duì)門(mén)脈高壓性與非門(mén)脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率,研究結(jié)果（三）,診斷門(mén)脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率 SAAG為100% 腹水血清總蛋白比值為100% 其他指標(biāo)均不高于85% A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較 SAAG無(wú)差異,各指標(biāo)對(duì)門(mén)脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率,討論（一）,國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者對(duì)SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一致 SAAG診斷腹水病因的準(zhǔn)確率 文獻(xiàn)報(bào)道 92-100% 本研究結(jié)果 95% 以腹水總蛋白為標(biāo)志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準(zhǔn)確反映腹水的病因,討論（二）,SAAG可以準(zhǔn)確地反映門(mén)脈壓力 靜水壓與滲透壓平衡的理論 只由門(mén)脈壓力決定，不受血清蛋白影響 研究表明：SAAG與門(mén)脈壓力成正相關(guān) 相關(guān)系數(shù) r=0.73 (p0.0001) 部分情況下需使用校正公式 cSAAG=0.016（血清球蛋白 + 25） SAAG,討論（三）,高SAAG適用于各種類(lèi)型的門(mén)脈高壓 而不僅限于酒精性肝硬化 SAAG不能鑒別腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎所形成的腹水,討論（四）,肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，SAAG穩(wěn)定不變 腹水總蛋白可提示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)性 SAAG不受利尿劑，輸注白蛋白及大量放腹水等治療措施影響,討論（五）,SAAG只能將腹水判斷為門(mén)脈高壓性與非門(mén)脈高壓性 仍需結(jié)合臨床與其他指標(biāo)共同使用來(lái)診斷具體病因,小 結(jié),將腹水依據(jù)血清腹水白蛋白梯度判定為門(mén)脈高壓相關(guān)性及非門(mén)脈高壓相關(guān)性，在臨床上將具有更強(qiáng)的實(shí)用性及更廣泛的應(yīng)用價(jià)值。,肝硬化腹水的治療,Treatment of Patients with Cirrhosis and Ascites First-Line Second-Line Third-Line Treatment Treatment Treatment,Tense ascites,Paracentesis(4-6liters),Sodium-restricted diet and diuretics,Non-tense ascites,Good response,Outpatient therapeutic paracenteses,Poor response,Good response,Liver transplantation for good candidate,Poor response,Peritoneovenous Shunt,?Extracorporeal Ultrafiltration and reinfusion,?TIPS,利尿劑治療評(píng)價(jià),此為肝硬化病人最初，也是最基本的治療。 初治腹水若不合用利尿劑，僅采用單純飲食限鈉產(chǎn)生自發(fā)性利尿，僅15%的病人有效。 若飲食限鈉 + 利尿劑治療則對(duì)絕大多數(shù)初治病人有效。 這一治療可在院外進(jìn)行，但往往住院病人的治療比較院外治療更成功。,利尿劑治療中應(yīng)掌握的基本原則,對(duì)無(wú)論以前是否用過(guò)利尿劑的病人，均應(yīng)在治療前隨機(jī)取尿樣，了解尿鈉濃度和24小時(shí)總排出量。 每日限鈉88mmol，尿排出量100mmol以上即可使水潴留減輕，體重下降。 當(dāng)100mmol/L，尿量1L/d時(shí)需增加到尿藥劑量，直至達(dá)到尿的負(fù)平衡。 沒(méi)有外周水腫的病人，在鈉的負(fù)平衡時(shí)，體重每日下降0.5Kg是最理想的目標(biāo)，有水腫者酌增加。 24小時(shí)尿的收集檢測(cè)應(yīng)與體重的測(cè)量一起監(jiān)測(cè)，并據(jù)以決定藥量。 當(dāng)尿鈉排出量超過(guò)88mmol/d時(shí)，體重不下降，應(yīng)考慮到病人可能超限量攝入食鹽。,難治性（耐利尿藥）腹水治療現(xiàn)狀,腹水的超濾回輸（Ultrafiltra