學(xué)員鄭凱云指導(dǎo)者許玉坪08精品.ppt

全身麻醉,學(xué) 員：鄭凱云 指導(dǎo)者：許玉坪 2013.07.08,1,General Anesthesia,大綱,1 起源 1.1 西方起源 1.2 我國(guó)起源 2 常用藥物 2.1吸入麻醉藥 2.2靜脈麻醉藥 2.3肌肉鬆弛劑 3 實(shí)施 3.1 全身麻醉的誘導(dǎo) 3.2 全身麻醉的維持 3.3 複合全身麻醉 3.4 全麻深淺的判斷 4 呼吸管理 4.1 保持呼吸道通暢 4.2 維持有效的通氣量 4.3 呼吸功能監(jiān)測(cè),5 併發(fā)癥及處理 5.1 反流與誤吸 5.2 呼吸道梗阻 5.2.1 上呼吸道梗阻 5.2.2 下呼吸道梗阻 5.3 通氣量不足 5.4 低氧血癥 5.5 低血壓 5.6 高血壓 5.7 心律失常 5.8 惡性高熱,1起源,1.1西方起源 17世紀(jì)之前，手術(shù)靠酒精、鴉片、莨菪或曼德拉草根來(lái)減輕疼痛。所需劑量大，常致命。 17世紀(jì)後，抑制狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，病人常常因疼痛而大叫。 1799年，漢弗萊戴維發(fā)現(xiàn)他吸入一氧化二氮會(huì)使自己發(fā)笑。 1815年，科學(xué)家邁克爾法拉第發(fā)現(xiàn)乙醚也有類(lèi)似的作用。 19世紀(jì)40年代牙科醫(yī)師威廉莫頓，應(yīng)用乙醚進(jìn)行局部麻醉。當(dāng)他用乙醚麻醉一顆將要鑽孔的牙齒時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人的整個(gè)口腔都失去了知覺(jué)，他想知道可否將乙醚用於全身麻醉，於是他在動(dòng)物和自己身上進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)。 1848年10月，莫頓用乙醚麻醉全身，無(wú)痛地切除了一位病人頸部的腫瘤。乙醚迅速得到廣泛應(yīng)用。 教會(huì)禁止在分娩時(shí)使用止痛劑，他們認(rèn)為聖經(jīng)說(shuō)過(guò)分娩應(yīng)該是痛的。1853年，維多利亞女王在生產(chǎn)時(shí)用了麻醉劑。以後分娩時(shí)用麻醉劑逐漸被廣泛接受。,1起源,1.2我國(guó)起源 曼佗羅相傳從印度傳入，是茄科草本植物，氣味辛、溫、有毒，其花冠可以入藥，又被稱(chēng)為風(fēng)匣兒、山茄子。 李時(shí)珍本草綱目草部中秋季采曼陀羅花，陰乾，等分為末，熱酒調(diào)服三錢(qián)。為一會(huì)即昏昏如醉。割瘡、炙火宜先服此，即不覺(jué)痛苦?？梢?jiàn)最遲至明朝，已採(cǎi)用曼佗羅花作為麻醉藥。 中醫(yī)把曼佗羅花稱(chēng)洋金花，有強(qiáng)致幻和麻醉作用，可作為麻藥使用，效果已得到證實(shí)。 以洋金花配草烏、川芎、當(dāng)歸等煎湯內(nèi)服，可進(jìn)行中藥手術(shù)麻醉，術(shù)後一般恢復(fù)良好。,何謂全身麻醉？,麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，呈現(xiàn)知覺(jué)、疼覺(jué)和神志消失狀態(tài)、遺忘、反射抑制和骨骼肌鬆弛。 抑制程度與血液內(nèi)藥物濃度有關(guān)，並且可以控制和調(diào)節(jié)。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出後，病人的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。,全身麻醉步驟,2常用藥物,吸入麻醉藥 靜脈麻醉藥 肌肉鬆弛劑,2.1吸入麻醉藥,吸入麻醉藥：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入血循環(huán)，作用於中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生麻醉作用。 乙醚（Ether） 笑氣（Nitrousoxide） 氟烷（Halothane） 恩氟烷（Enflurane） 異氟烷（Isoflurane） 七氟烷（Sevoflurane） 地氟烷（Desflurane）,2.1.1吸入麻醉藥- Ether,乙醚（Ether）： 為無(wú)色極易揮發(fā)具刺激性臭味的液體。結(jié)構(gòu)式為C2H5O C2H5。沸點(diǎn)3460C，易燃、易爆。為光、熱、空氣所分解而成乙醛和過(guò)氧化醚。乙醚吸入後不經(jīng)體內(nèi)代謝，8090經(jīng)肺排出。 乙醚麻醉性能很強(qiáng)，其MAC(附件一)為192vo1，有良好的鎮(zhèn)痛和肌鬆作用。 淺麻醉時(shí)有興奮交感作用，深麻醉時(shí)則呈抑制。 毒性小，安全範(fàn)圍大，麻醉分期較典型，麻醉深度有明顯可靠的體征而易於控制。 能刺激呼吸道粘液分泌，易發(fā)生噁心嘔吐，對(duì)代謝有一定影響，使血糖增高和發(fā)生不同程度的酸中毒，對(duì)肝腎功能有輕度抑制。 乙醚麻醉適用於各種手術(shù)，在使用其它輔助藥的基礎(chǔ)上，進(jìn)行乙醚淺麻醉，是臨床常用的一種複合麻醉。但不適用於麻醉誘導(dǎo)。 呼吸道急性感染，糖尿病，顱內(nèi)壓增高，肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害者均屬禁忌。,2.1.2吸入麻醉藥- Halothane,氟烷（Halothane） ： 為碳?xì)潲u族化合物，化學(xué)名稱(chēng)三氟氯溴乙烷，結(jié)構(gòu)式為CF3CH BrC1，沸點(diǎn)5020C，為無(wú)色透明液體，帶有蘋(píng)果香味，與不同濃度的氧混合，不燃燒，不爆炸，血?dú)夥峙鋫S數(shù)為230。 麻醉效能較強(qiáng)，MAC為077vol%。麻醉誘導(dǎo)迅速，通常吸入1濃度的氟烷，半分鐘內(nèi)即可使病人神志消失，麻醉恢復(fù)快而舒適。 有效而安全的濃度為052。對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，不增加呼吸道分泌物，可鬆弛支氣管平滑肌。 淺麻醉時(shí)即有抑制呼吸，但能維持正常通氣量。麻醉加深時(shí)呼吸抑制 更明顯，應(yīng)行輔助呼吸。 有明顯的擴(kuò)張血管作用，直接抑制心肌和阻滯交感神經(jīng)節(jié)，麻醉稍深則呈現(xiàn)血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩，故可用作控制性降壓以減少手術(shù)的出血。 使心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性增強(qiáng)，若和腎上腺素同用會(huì)造成心律失常。 有強(qiáng)力子宮鬆弛作用，能增加產(chǎn)後出血。 對(duì)肝臟有毒性，可間接或直接導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，可能由於代謝產(chǎn)物三氟乙酸的毒性作用或是通過(guò)免疫抑制所致。 除小兒外，氟烷很少用作開(kāi)放點(diǎn)滴吸入，多用緊閉或半緊閉法，使用控制氟烷濃度的蒸發(fā)器或用普通蒸發(fā)器去芯，分期用藥。 常與氧化亞氮或靜脈麻醉複合使用。,2.1.3吸入麻醉藥- Enflurane,安氟醚（Enflurane）： 新的鹵化麻醉藥，結(jié)構(gòu)式為HCF2OCF2CFCIH。系無(wú)色透明液體，理化性能穩(wěn)定，不燃燒，不爆炸。沸點(diǎn)5650C，血?dú)夥峙鋫S數(shù)為19。 麻醉性能強(qiáng)，MAC為168vol，常用濃度為052%，誘導(dǎo)和甦醒快而舒適。 對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，不增加氣道分泌，能擴(kuò)張支氣管。肌肉鬆弛良好，對(duì)子宮平滑肌有一定抑制作用。 可降低眼內(nèi)壓。 一般麻醉濃度下對(duì)循環(huán)抑制輕，心律穩(wěn)定，可合用腎上腺素，深麻醉時(shí)會(huì)呼吸抑制和血壓下降。 在體內(nèi)生化轉(zhuǎn)化很少，血漿代謝氟化物低，對(duì)肝、腎功能影響較氟烷、甲氧氟烷輕。 已取代氟烷在臨床廣泛使用。,2.1.4吸入麻醉藥- Isoflurane,異氟醚（Isoflurane）： 是安氟醚的異構(gòu)體，結(jié)構(gòu)式為HCF2OCHCICF 3。理化性質(zhì)與安氟醚相似。沸點(diǎn)4850C，血?dú)夥峙鋫S數(shù)為14。 麻醉性能強(qiáng)，MAC為13 vol。常用濃度為0515。 與安氟醚相比，對(duì)循環(huán)功能影響更小，即使兒茶酚胺的存在仍可使用。 肌鬆作用較強(qiáng)。生化轉(zhuǎn)變最低，其他謝無(wú)機(jī)氟量極微，幾乎全部以原形從肺呼出，對(duì)肝腎的毒性最低。 在臨床麻醉深度對(duì)顱內(nèi)壓影響不大，不引起抽搐，是較好的吸入全麻藥。,2.1.5吸入麻醉藥- Nitrousoxide,氧化亞氮（Nitrousoxide）： 俗名笑氣。是無(wú)色、帶甜味、無(wú)刺激性、不燃不爆的氣體麻醉藥。 以液態(tài)貯於高壓鋼瓶?jī)?nèi)。血?dú)夥峙鋫S數(shù)僅為047。 麻醉作用較弱，MAC為101vol，不能產(chǎn)生足以進(jìn)行手術(shù)的麻醉深度，故很少單獨(dú)應(yīng)用。 有一定鎮(zhèn)痛作用；誘導(dǎo)、甦醒很快而舒適；在不缺氧情況下，對(duì)生理功能影響最小，副作用極少；又有降低強(qiáng)力麻醉藥的MAC，故作為複合麻醉中最常用的輔助藥。 常用半閉式，每分鐘流量為34升，有效濃度為20 50%，麻醉時(shí)應(yīng)維持氧濃度在30以上才安全。,2.1.6吸入麻醉藥- Sevoflurane,七氟烷（Sevoflurane）： 商品名：Ultane 略帶香味，油/氣分配係數(shù)為55，血/氣分配係數(shù)為0.65。 麻醉效力強(qiáng)於Desflurane，MAC為2%。 對(duì)呼吸道無(wú)刺激、麻醉效力強(qiáng)、起效和甦醒迅速，適用於麻醉誘導(dǎo)，特別是經(jīng)面罩吸入進(jìn)行小兒麻醉的誘導(dǎo)。 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，十分適宜伴隨心臟疾病患者麻醉。 體內(nèi)代謝低，肝腎損害少見(jiàn)。 可引起子宮肌肉鬆弛，產(chǎn)科麻醉時(shí)注意觀察。 對(duì)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，Desflurane麻醉恢復(fù)較Sevoflurane更迅速。因此，短小手術(shù)可選用Sevoflurane，而時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)選用Desflurane清醒更快。,2.1.7吸入麻醉藥- Desflurane,地氟烷（Desflurane）： 是Isoflurane的衍生物，其油/氣分配係數(shù)為18.7，血/氣分配係數(shù)為0.45，MAC為6.0%。 當(dāng)吸入濃度大於1個(gè)MAC時(shí)，可引起呼吸道激惹反應(yīng)如咳嗽、嗆咳、屏氣和喉痙攣等，故不能用於面罩給藥，不宜單獨(dú)用於麻醉誘導(dǎo)。 吸入Desflurane可迅速產(chǎn)生吸入肺泡濃度和腦內(nèi)濃度平衡，甦醒較Isoflurane和Sevoflurane都快，長(zhǎng)時(shí)間使用也能快速恢復(fù)，因而是一種起效快、甦醒早的吸入麻醉藥。 對(duì)呼吸道有刺激性，呼吸抑制較強(qiáng)，對(duì)心血管系統(tǒng)抑制小。 體內(nèi)代謝少，僅為0.02，麻醉後肝腎功能幾乎無(wú)改變，是已知的在機(jī)體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化最少的吸入麻醉藥。 當(dāng)使用濃度過(guò)高或者過(guò)快增加吸入氣中藥物濃度時(shí)，可能引起交感興奮，出現(xiàn)血壓高、心率快的癥狀。 當(dāng)使用過(guò)分乾燥的CO2吸收劑時(shí)Desflurane會(huì)降解形成CO。,2.2靜脈麻醉藥,靜脈麻醉藥：將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱(chēng)靜脈麻醉。 硫噴妥鈉（Thiopental） 氯胺酮（Ketamine） 丙泊酚（Propofol ） 依托咪酯（Etomidate ） 治得舒(Citosol),2.2.1靜脈麻醉藥- Thiopental,硫噴妥鈉（Thiopental ）： 為一速效的巴比妥類(lèi)藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有強(qiáng)烈而短暫的抑制作用，但鎮(zhèn)痛效能差。 對(duì)呼吸中樞有明顯的抑制作用，靜脈注射速度過(guò)快時(shí)更為顯著。 對(duì)交感神經(jīng)有抑制作用，而使副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，因此易發(fā)生喉痙攣及支氣管痙攣。故麻醉前最好給予阿托品以作預(yù)防。如心搏減少，血壓降低，立即注射腎上腺素或麻黃堿。 能抑制心肌和擴(kuò)張外周血管，短時(shí)內(nèi)快速注入大量藥則易血壓下降。 除嚼肌外對(duì)其它肌肉無(wú)鬆馳作用。 深麻醉下能抑制子宮收縮，可透過(guò)胎盤(pán)而影響胎兒。 作用快、誘導(dǎo)期短、無(wú)興奮現(xiàn)象、呼吸道併發(fā)癥少，一次靜注後可維持麻醉2030分鐘，噁心嘔吐、頭痛等副作用少見(jiàn)。 誘導(dǎo)麻醉一般用2.5溶液緩慢靜注。成人1次8mg/kg，經(jīng)30秒左右即進(jìn)入麻醉，痛覺(jué)、神智消失，但肌肉鬆弛不完全，也不能隨意調(diào)節(jié)麻醉深度，故多用於小手術(shù)。,2.2.1靜脈麻醉藥- Thiopental,休克未糾正前、心衰竭及對(duì)巴比妥類(lèi)過(guò)敏者禁用。 肝功能不全、低血壓、支氣管哮喘患者、新生兒、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能不全者慎用。 如病人有呼吸快、發(fā)聲、移動(dòng)等現(xiàn)象，即為甦醒的表現(xiàn)，可再注射少量以持續(xù)麻醉。 潮解後或配成溶液後，易變質(zhì)而增加毒性，故如安瓿已破裂，或其中粉末不易溶解而有沉澱，或溶液帶顏色，即表示已變質(zhì)，不宜再用。 藥液不可漏出血管外或皮下。 能降低顱內(nèi)壓和眼壓。 過(guò)量解救藥為：戊四氮(附件二),2.2.2靜脈麻醉藥- Ketamine,氯胺酮（Ketamine ）： 是一速效、短效的靜脈麻醉藥。 抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。 臨床表現(xiàn)為痛覺(jué)喪失，意識(shí)模糊，似醒非醒，睜眼，呈木僵狀，對(duì)環(huán)境變化毫無(wú)反應(yīng)，曾被稱(chēng)作分離麻醉。 興奮交感中樞和直接抑制心肌，常以興奮為主而表現(xiàn)血壓上升，心率增快等循環(huán)興奮狀態(tài)。 保存嚼肌張力和咽喉反射。無(wú)肌鬆作用，能增加唾液腺分泌，升高顱壓和眼壓，甦醒期常有興奮和幻覺(jué)現(xiàn)象。 氯胺酮麻醉單用只適合於短小及淺表手術(shù)，更多作複合麻醉使用於各種手術(shù)。,2.2.2靜脈麻醉藥- Ketamine,鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，作用及恢復(fù)快，不抑制循環(huán)，故更適於小兒、休克和危重病人的手術(shù)，適於野戰(zhàn)麻醉。 嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)壓高、眼壓高、心衰竭等不宜選用。 術(shù)前給予抗膽堿藥或安定類(lèi)藥。靜脈注射初量為12mg/kg，3060秒鐘起效，維持1015分鐘，可按初量的一半或全量酌情追加。肌肉注射46mg/kg，34分鐘起效，維持2030分鐘。 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者應(yīng)複合其它藥，可用 0102溶液靜脈滴入。,2.2.3靜脈麻醉藥- Propofol,丙泊酚（Propofol ）： 規(guī)格包裝 20ml：200mg 適用於誘導(dǎo)和維持全身麻醉，也用於加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病人接受機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜，也可用於麻醉下實(shí)行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)。 白色等滲靜脈注射液，每毫升含雙異丙酚10毫克，同時(shí)內(nèi)含精製大豆油、精製蛋黃卵磷脂、甘油和注射用水等。 起效迅速(30秒)、短效，通常從麻醉中復(fù)甦迅速。具有迅速分布(半衰期2-4分鐘)、迅速消除(半衰期30-60分鐘)的特點(diǎn)。 可輔助用於脊髓和硬膜外麻醉，並可與常用的術(shù)前用藥、神經(jīng)肌肉阻斷葯，吸入麻醉藥和鎮(zhèn)痛葯配合使用。 麻醉誘導(dǎo) 成人初始劑量每10秒約給葯4ml(40mg)，小於55歲的成年病人大約需要2.0-2.5mg /kg。 麻醉維持 所需的給葯速率有明顯的個(gè)體差異，通常4-12 mg/kg/h。持續(xù)輸注或重複單次注射都能達(dá)到好的麻醉效果。 脂肪代謝紊亂或必須謹(jǐn)慎使用脂肪乳劑的病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用。,2.2.4靜脈麻醉藥- Etomidate,依托咪酯（ Etomidate ）： 別名甲芐咪酯; 甲芐咪唑,乙咪酯,乙芐咪唑,宜妥利 主要用於全身麻醉誘導(dǎo)（短期麻醉須與鎮(zhèn)痛藥合用）。 成人:150-300ug/kg體重，靜注，15歲以下兒童和老年人150-200ug/kg體重，靜注。肝硬化病人和曾用精神抑製藥的病人須減少劑量。 規(guī)格：乳劑:20mg/10mlx1安瓿。 約有的病人注射後發(fā)生疼痛。 陣攣性肌肉收縮，發(fā)生率為，部分由於注射疼痛所致，但更主要的是中樞性作用所引起。如麻醉前應(yīng)用達(dá)哌啶醇（）或芬太尼，可減少肌陣攣的發(fā)生。 誘導(dǎo)麻醉時(shí)，尤其在老年病人，可發(fā)生短暫的呼吸停止（秒）。在麻醉用鎮(zhèn)靜藥（如芬太尼）或苯二氮草類(lèi)藥者，呼吸暫停的時(shí)間可延長(zhǎng)。 六個(gè)月以?xún)?nèi)的新生兒、嬰幼兒和哺乳婦女禁用。,2.2.5靜脈麻醉藥- Citosol,治得舒 Thiamylal (Citosol) ： 作用：鎮(zhèn)靜或睡眠誘導(dǎo)用全身麻醉 劑量：300mg/12ml/Amp Iv：5-6mg/kg On set：30Duration：5-10min 為淡黃色具吸濕性結(jié)晶粉末，無(wú)味、具特異之味 道，易溶於水和乙醇，幾乎不溶於乙醚。 抑制CNS，減少腦血流量、降低顱內(nèi)高血壓。 肝臟代謝，腎臟排泄。 若注射到血管外會(huì)造成組織壞死。 血壓下降 、心博過(guò)速、呼吸抑制、喉頭痙攣、過(guò)敏 。 會(huì)產(chǎn)生喉頭肌肉及副交感神經(jīng)過(guò)敏狀態(tài)，常先投與Atropine、Scopolamine等Belladonna系藥劑。 比Thiopental強(qiáng)1.5倍，麻醉效果快，興奮性小，且麻醉恢復(fù)快。 精神科用於電氣休克的療法前使用，對(duì)血壓抑制，脈搏速度的減少，發(fā)作時(shí)間減少有良好的效果。 休克及大量出血的循環(huán)不全、嚴(yán)重心機(jī)能不全者、急性或間歇性Porphyrin癥者、Addisons患者、嚴(yán)重支氣管氣喘者、Barbiturate系有過(guò)敏的患者禁用。,2.3肌肉鬆弛劑,肌肉鬆弛劑：作用於神經(jīng)肌接頭，干擾了神經(jīng)肌肉的興奮傳導(dǎo)而使骨骼肌完全鬆弛，是常用的麻醉輔助藥。 Anectine Nimbex Esmeron,2.3.1肌肉鬆弛劑- Succinylcholine-1,【又名】司可林，Scoline, Midarine, Anectine 口服不易吸收，靜注後一分鐘內(nèi)出現(xiàn)肌鬆作用，並迅速被血漿中的假膽堿酯酶水解,只有10%左右到達(dá)受體部位，有10%以原形經(jīng)腎隨尿排出。血漿半衰期2-4分鐘。本品不宜透過(guò)胎盤(pán)屏障。 去極化型肌松葯。作用快，持續(xù)時(shí)間短，其肌鬆效能為T(mén)ubocurarine的1.8倍。 靜注後引起短暫的肌束震顫，一分鐘內(nèi)即出現(xiàn)肌鬆作用，通常從頸部肌肉開(kāi)始，逐漸波及肩胛，腹部和四肢。2分鐘時(shí)作用達(dá)高峰，通常於5分鐘內(nèi)作用消失。如需長(zhǎng)時(shí)間的肌鬆作用可以?huà)?cǎi)用持續(xù)靜脈滴注達(dá)到。 有去神經(jīng)節(jié)阻斷作用，常用劑量不引起組織胺釋放，但大劑量仍可能使組織胺明顯釋放，而出現(xiàn)支氣管痙攣、血壓下降或過(guò)敏性休克。也可致心率減慢及心律失常。 臨床常用於全麻下氣管內(nèi)插管，也用於內(nèi)視鏡的檢查，破傷風(fēng)或電休克驚厥等。 靜註：用1-5%溶液，一次量20-50mg，小兒1-2mg/kg。用0.1%溶液靜滴（一般用5%葡萄糖液稀釋?zhuān)┯盟幩俣瓤刂圃?0-40ug/kg/分鐘。一次手術(shù)過(guò)程，總量不宜超過(guò)0.3-0.5g。,2.3.1肌肉鬆弛劑- Succinylcholine-2,可致眼內(nèi)壓突然升高，大劑量可致呼吸麻痹。術(shù)後早期活動(dòng)會(huì)肌肉疼痛，術(shù)後臥床休息者肌痛輕而少。 非去極化型肌松葯與去極化型肌松葯可相互拮抗。成人先靜注Tubocurarine 3-5mg，能解除Succinylcholine的肌束震顫。 本品無(wú)拮抗劑?？鼓憠A酯酶葯如NEOSTIGMINE不但不能對(duì)抗，反能增加其肌松作用。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。 與Halothane合用時(shí)，體溫可突然升高，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或搶救不當(dāng)，死亡率很高。此時(shí)需快速降溫，吸純氧，控制酸中毒等進(jìn)行急救。 本藥水溶液呈酸性，忌與呈鹼性的Thiopental配伍。 禁用於青光眼，視網(wǎng)膜剝離，白內(nèi)障晶體摘除術(shù)病人，低血漿膽堿酯酶的病人如肝功能明顯減退、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病人及電解質(zhì)紊亂者。,2.3.2肌肉鬆弛劑-Nimbex,商品名 : Nimbex injection 成份名 : Cisatracurium. 劑量 : 10mg/5ml 本品為一高選擇性及競(jìng)爭(zhēng)性的非去極化神經(jīng)肌肉阻斷劑。 可作為全身麻醉之輔助劑或加護(hù)病房使用，用以鬆弛骨骼肌，幫助氣管插管及與人工呼吸器的協(xié)調(diào)。 成人建議劑量0.15mg/kg，給予本產(chǎn)品維持劑量可延長(zhǎng)神經(jīng)肌肉的阻斷作用。 在使用thiopentone/fentanyl/midazolam或propofol麻醉期間，一個(gè)0.03mg/kg的劑量在臨床上可有效產(chǎn)生約20分鐘的神經(jīng)肌肉阻斷作用。 持續(xù)給予維持劑量並不會(huì)造成藥效累進(jìn)性的延長(zhǎng)。 Nimbex是低張性溶液，不可用在輸血的輸注管。,2.3.3肌肉鬆弛劑- Esmeron-1,商品名 : Esmeron injection 成份名 : rocuronium bromide 劑量 : 50mg/5ml 全身麻醉的輔佐藥，以幫助氣管內(nèi)插管、提供手術(shù)、需快速麻醉誘導(dǎo)時(shí)骨骼肌肉鬆弛狀態(tài)、加護(hù)病房中須插管及人工呼吸器時(shí)。 每公斤體重之氣管內(nèi)插管劑量為0.6公絲。在此建議插管劑量下大部份的病人約可在60秒達(dá)到可插管的狀況。 當(dāng)須要進(jìn)行快速麻醉誘導(dǎo)時(shí)，建議可使用每公斤體重1.0公絲作為插管劑量，大部份的病人約可在60秒達(dá)到可插管的狀況。如果是使用每公斤體重0.6公絲進(jìn)行快速麻醉誘導(dǎo)時(shí)，建議等到90秒時(shí)進(jìn)行插管較好。 維持劑量是每公斤體重0.15公絲；在長(zhǎng)時(shí)間投予吸入性麻醉劑之病歷，此劑量應(yīng)減為每公斤體重0.075-0.1公絲。 維持劑量最好在攣動(dòng)高度(twitch height)已恢復(fù)為對(duì)照攀動(dòng)高度之25%時(shí)，或已有TOF23個(gè)訊息反應(yīng)時(shí)投予。,2.3.3肌肉鬆弛劑- Esmeron-2,常見(jiàn)副作用 :過(guò)敏反應(yīng) ; Histamine release ，所以注射部位可能有疼痛或搔癢反應(yīng)發(fā)生 注意事項(xiàng) : Esmeron會(huì)引起呼吸肌肉之麻痺，患者投與此藥一定要接受呼吸換氣輔助直到恢復(fù)足夠之自然呼吸為止。 尚無(wú)資料可供評(píng)估人類(lèi)懷孕使用 Esmeron 對(duì)胎兒之潛在傷害。亦無(wú)足夠之動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究可評(píng)估對(duì)胚胎之潛在傷害。目前不推薦在懷孕期間使用Esmeron。在泌乳之老鼠發(fā)現(xiàn)微不足道之 rocuronium bromide 的濃度。並無(wú)關(guān)於授乳期間使用 Esmeron 的人體資料。只有當(dāng)醫(yī)師決定使用 Esmeron 之好處超過(guò)其危險(xiǎn)性時(shí)才投予授乳中之?huà)D女。 建議自 Esmeron 之神經(jīng)肌肉阻斷作用完全恢復(fù)後24小時(shí)內(nèi)不使用具潛在危險(xiǎn)性之機(jī)器或駕駛汽車(chē)。,3實(shí)施,3.1 全身麻醉的誘導(dǎo) 3.2 全身麻醉的維持 3.3 複合全身麻醉 3.4 全麻深淺的判斷,3.1全身麻醉的誘導(dǎo),全身麻醉的誘導(dǎo)(inductionofanesthesia)： 病人接受全麻藥後， 由清醒狀態(tài)到神志消失，並進(jìn)入全麻狀態(tài)後進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這一階段稱(chēng)為麻醉誘導(dǎo)期。 誘導(dǎo)前應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氣管插管用具及抽吸器等，開(kāi)放靜脈和胃腸減壓管，測(cè)定血壓和心率的基礎(chǔ)值，有條件者應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖和SpO2。 吸入誘導(dǎo) 靜脈誘導(dǎo) 靜吸複合誘導(dǎo),3.1.1吸入誘導(dǎo),開(kāi)放點(diǎn)滴法：以金屬絲網(wǎng)面罩綳以紗布扣於病人口鼻上，將揮發(fā)性麻醉藥滴於紗布上，病人吸入麻醉藥的蒸汽逐漸進(jìn)入麻醉狀態(tài)。以往主要用於乙醚麻醉，現(xiàn)今有時(shí)也用於小兒麻醉。 麻醉機(jī)面罩吸入誘導(dǎo)法；將面罩扣於病人口鼻部，開(kāi)啟麻醉藥揮發(fā)器，逐漸增加吸入濃度，待病人意識(shí)消失並進(jìn)入麻醉第三期，即可靜注肌鬆藥行氣管內(nèi)插管。如同時(shí)吸入60%N2O，誘導(dǎo)可加速。,3.1.2靜脈誘導(dǎo),與開(kāi)放點(diǎn)滴法相比病人舒適，不污染環(huán)境。 比面罩吸入法迅速。 麻醉分期不明顯，深度亦難以判斷。 對(duì)循環(huán)的干擾較大，同時(shí)需要先開(kāi)放靜脈。 對(duì)於小兒及不合作的病人有一定的困難，實(shí)行時(shí)需預(yù)先氧合、去氮等處理。,3.1.3靜吸複合誘導(dǎo),與吸入誘導(dǎo)法相比，靜脈誘導(dǎo)較迅速，病人也較舒適，無(wú)環(huán)境污染。 麻醉分期不明顯，對(duì)循環(huán)的干擾較大。 開(kāi)始誘導(dǎo)時(shí)，先以面罩吸入純氧23分鐘，增加氧儲(chǔ)備並排出肺及組織內(nèi)的氮?dú)狻?根據(jù)病情選擇合適的靜脈麻醉藥及劑量，如硫噴妥鈉、依託咪酯、丙泊酚等，從靜脈緩慢注入並嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的意識(shí)、循環(huán)和呼吸的變化。 待病人神志消失後再注入肌鬆藥，全身骨骼肌及下頜逐漸鬆弛，呼吸由淺到完全停止。這時(shí)應(yīng)用麻醉面罩進(jìn)行人工呼吸，然後進(jìn)行氣管內(nèi)插管。 插管成功後，立即與麻醉機(jī)相連接並行人工呼吸或機(jī)械通氣。為減輕氣管內(nèi)插管引起的心血管反應(yīng)，可在插管前靜注芬太尼35g/kg。,3.2全身麻醉的維持,主要任務(wù)是維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫詽M(mǎn)足手術(shù)的要求，如切皮時(shí)麻醉需加深，開(kāi)、關(guān)腹膜及腹腔探查時(shí)需良好肌松，保證循環(huán)和呼吸等生理功能的穩(wěn)定。 吸入麻醉藥維持 靜脈麻醉藥維持,3.2.1吸入麻醉藥維持,經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?氧化亞氮為氣體麻醉葯，麻醉性能弱，高濃度吸入時(shí)有發(fā)生缺氧的危險(xiǎn)，因而難以單獨(dú)用於維持麻醉。 Desflurane和Sevoflurane為揮發(fā)性麻醉藥，麻醉性能強(qiáng)，高濃度吸入可使病人意識(shí)、痛覺(jué)消失，能單獨(dú)維持麻醉。但肌松作用並不滿(mǎn)意，如盲目追求肌松，勢(shì)必增加吸入濃度。吸入濃度越高，對(duì)生理的影響越嚴(yán)重。 臨床上常將N2O-O2-揮發(fā)性麻醉藥合用，N2O的吸入濃度為50%70%，揮發(fā)性麻醉藥的吸入濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，需要肌肉鬆弛時(shí)可加用肌鬆葯，可增強(qiáng)麻醉作用，以減輕深麻醉時(shí)對(duì)生理的影響。,3.2.2靜脈麻醉藥維持,經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)麻醉深度的方法有單次、分次和連續(xù)注入法三種。 根據(jù)手術(shù)需要和不同靜脈全麻藥的藥理特點(diǎn)來(lái)選擇給藥方法。 目前所用的靜脈麻醉藥中，除Ketamine外，多數(shù)都屬於催眠葯，缺乏良好的鎮(zhèn)痛作用。 Thiopental在深麻醉時(shí)雖有一定的鎮(zhèn)痛作用，但對(duì)生理的影響也很大。 單一的靜脈全麻藥僅適用於全麻誘導(dǎo)和短小手術(shù)，而對(duì)複雜或時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，多選擇複合全身麻醉。,3.3複合全身麻醉,指兩種或兩種以上的全麻藥複合應(yīng)用，彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到最佳臨床麻醉效果。 根據(jù)給藥的途徑不同，複合麻醉可大致分為： 全靜脈複合麻醉 靜吸複合麻醉,3.3.1全靜脈複合麻醉,或稱(chēng)全憑靜脈麻醉(totalintravenousanesthesia，TIVA) 靜脈麻醉誘導(dǎo)後，採(cǎi)用多種短效靜脈麻醉藥複合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。 單純應(yīng)用靜脈麻醉藥達(dá)到穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)，必須將靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛葯和肌松葯結(jié)合在一起，可發(fā)揮各種藥物的優(yōu)點(diǎn)，又可克服其不良作用，使麻醉過(guò)程平穩(wěn)，恢復(fù)也較快。 具有誘導(dǎo)快、操作簡(jiǎn)便、可避免吸入麻醉藥引起的環(huán)境污染。 多種藥物的複合應(yīng)用，如何根據(jù)藥理特點(diǎn)選擇給葯時(shí)機(jī)及劑量是十分重要的，也是相當(dāng)困難的。 目前常用的靜脈麻醉藥有Propofol、Midazolam，麻醉性鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、芬太尼，而肌鬆藥則根據(jù)需要選用長(zhǎng)效或短效者。 目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的複合配方，多應(yīng)用芬太尼35g/kg Propofol 48mg/(kg.h)肌鬆藥，或大劑量芬太尼50100g/kg Midazolam 肌鬆藥，或Propofol(Midazolam)Ketamine肌鬆藥維持麻醉。,3.3.2靜吸複合麻醉,全靜脈麻醉的深度缺乏明顯的標(biāo)誌，給葯時(shí)機(jī)較難掌握，一般在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上，於麻醉減淺時(shí)間斷吸入揮發(fā)性麻醉藥，可維持相對(duì)麻醉穩(wěn)定，又可減少吸入麻醉藥的用量，且有利於麻醉後迅速甦醒。 持續(xù)吸入低濃度(1%左右)吸入麻醉藥，或50%60%N2O，也可減少靜脈麻醉藥的用量。 靜吸複合麻醉適應(yīng)範(fàn)圍較廣，麻醉操作和管理都較容易掌握，極少發(fā)生麻醉突然減淺的被動(dòng)局面。,3.4全麻深淺的判斷,乙醚麻醉深淺及分期標(biāo)準(zhǔn)系以意識(shí)、痛覺(jué)消失，反射活動(dòng)、肌肉鬆弛、呼吸及血壓抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn)。 使用肌鬆藥，肌鬆及呼吸抑制的程度已不再是判斷深淺的指標(biāo)，大劑量的肌松藥，有可能使病人不能動(dòng)，而痛覺(jué)仍存在之弊。 有自主呼吸者，手術(shù)刺激時(shí)呼吸增速加深、心率增快、血壓升高多為淺麻醉的表現(xiàn)。 眼淚汪汪為淺麻醉的表現(xiàn)，一旦眼淚乾燥則為過(guò)深的表現(xiàn)。因此循環(huán)的穩(wěn)定仍為一重要指標(biāo)。 吸入麻醉藥呼氣末濃度達(dá)1.3MAC以上時(shí)痛覺(jué)方可消失，0.3MAC時(shí)病人即可清醒。,乙醚麻醉分期-1,第一期（鎮(zhèn)痛期）：從麻醉開(kāi)始至神志消失。大腦皮層開(kāi)始抑制。一般不在此期中施行手術(shù)。 第二期（興奮期）：從神志消失至呼吸轉(zhuǎn)為規(guī)律。因皮質(zhì)下中樞釋放，病人呈現(xiàn)掙扎、屏氣、嘔吐、咳嗽、 吞咽等興奮現(xiàn)象，對(duì)外界反應(yīng)增強(qiáng)，不宜進(jìn)行任何操作。 第三期（手術(shù)麻醉期）：從呼吸規(guī)律至呼吸麻痹為止。又分為4級(jí)(附件三)，一般手術(shù)常維持在第1、2級(jí)。在腹腔或盆腔深處操作，為了獲得滿(mǎn)意的肌肉鬆馳，可暫時(shí)加深至第3級(jí)。 第四期（延髓麻痹期）：從隔肌麻痹開(kāi)始至呼吸、心跳停止。 麻醉分期受多種因素影響，主要觀察項(xiàng)目為呼吸、血壓、脈搏及肌張力。乙醚分期亦可作為其它吸入全麻分期的參考。,乙醚麻醉分期-2,第一期 - amnesia 第二期 - delirium 第三期 - surgical anesthesia 第四期 - overdosage,4 呼吸管理,4.1 保持呼吸道通暢 4.2 維持有效的通氣量 4.3 呼吸功能監(jiān)測(cè),4.1保持呼吸道通暢,1、病人意識(shí)消失後呼吸道可因舌後墜而堵塞，防止舌後墜的方法： （1）托起下頜：以雙手置於病人的下頜角，將下頜向上方托起，使下齒置於上齒之外，舌根即可脫離上齶。麻醉誘導(dǎo)時(shí)麻醉者以左手4、5指置於左下頜角之後托起下頜，其餘三指扣住口罩，右手?jǐn)D壓呼吸囊行人工呼吸。 （2）頭後仰法：病人仰臥，右手置於病人之前額及枕部使頭部向後仰，頸部向前牽伸。 （3）放入口咽通氣道或鼻咽通氣道。 （4）行氣管內(nèi)插管。 2、防止氣管內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生扭折，必要時(shí)採(cǎi)用細(xì)鋼絲加固導(dǎo)管。 3、及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物。 4、嚴(yán)防導(dǎo)管脫出總氣管，導(dǎo)管固定要可靠，變動(dòng)本位後應(yīng)再次檢查導(dǎo)管位置。,4.2維持有效的通氣量,1、輔助呼吸：病人自主呼吸但交換量不足時(shí)可行輔助呼吸。操作方法：全靜脈複合麻醉 （1）於病人吸氣開(kāi)始時(shí)擠壓呼吸囊使病人的潮氣量增加，而呼氣時(shí)則放鬆呼吸囊，呼出氣體排至囊內(nèi)。 （2）擠壓頻率可每間隔一次正常呼吸後擠壓一次，壓力一般為0.981.47kPa（1015cmH2O），但與病人的胸肺順應(yīng)性有關(guān)，以胸廓中度吹張為宜。 （3）輔助呼吸時(shí)必須與病人的自主呼吸同步；維持跔呼氣時(shí)間，吸：呼比以1：2為宜。 2、控制呼吸：當(dāng)自主呼吸完全消失，可採(cǎi)用手?jǐn)D壓呼吸囊或開(kāi)啟呼吸器進(jìn)行控制呼吸。主要用於全麻誘導(dǎo)時(shí)及維持期採(cǎi)用肌松葯者。,4.3呼吸功能監(jiān)測(cè),1、通氣功能：應(yīng)監(jiān)測(cè)VT、F和MV；PaCO2和ETCO2是判斷通氣功能最為可靠的指標(biāo)。 2、SpO2：是監(jiān)測(cè)氧合的重要指標(biāo)，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)，但術(shù)中影響的因素較多，必要時(shí)查PaO2. 3、FiO2：應(yīng)用N2O時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低氧血癥。 4、氣道壓的峰值（peak airway pressure）：一般應(yīng)低於1.96kPa（20cmH2O），若3.92kPa（40cmH2O）有發(fā)生呼吸道梗阻的可能，應(yīng)查明原因。 5、胸肺順應(yīng)性：是肺通氣功能的效率指標(biāo)，正常時(shí)為100ml/cmH2O（V/P）（1cmH2O=0.98kPa）。,5 併發(fā)癥及處理,5.1 反流與誤吸 5.2 呼吸道梗阻 5.2.1上呼吸道梗阻 5.2.2下呼吸道梗阻 5.3 通氣量不足 5.4 低氧血癥 5.5 低血壓,5.6 高血壓 5.7 心律失常 5.8 惡性高熱,5.1反流與誤吸-1,全麻誘導(dǎo)時(shí)因病人意識(shí)消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可發(fā)生誤吸。 全麻後病人沒(méi)有完全清醒時(shí)，吞咽嗆咳反射未恢復(fù)，也易發(fā)生。 由於誤吸入物的性質(zhì)(胃液、血液或固體)、pH值、吸入物的量不同，臨床表現(xiàn)也有很大差別。無(wú)論誤吸物為固體食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。 誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細(xì)血管通透性增加，結(jié)果導(dǎo)致肺水腫和肺不張。肺損傷的程度與胃液量和pH相關(guān)，吸入量越大，pH越低，肺損傷越重。 以產(chǎn)科和小兒外科病人發(fā)生率較高。誤吸入大量胃內(nèi)容物的死亡率可高達(dá)70%。,5.1反流與誤吸-2,預(yù)防反流和誤吸主要措施包括： 減少胃內(nèi)物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的pH，降低胃內(nèi)壓，加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù)。 手術(shù)麻醉前應(yīng)嚴(yán)格禁飲禁食，減少胃內(nèi)容物。 腸梗阻或腸功能未恢復(fù)者，應(yīng)插胃管持續(xù)吸出胃內(nèi)容物以減少誤吸的發(fā)生率。 H2受體阻滯劑如cimetidine、ranitidine等，可抑制胃酸分泌，減少胃液量。 抗酸藥可以提高胃液pH值,以減輕誤吸引起的肺損害。 飽胃病人需要全麻時(shí)，應(yīng)首選清醒氣管內(nèi)插管，可減少胃內(nèi)容物的反流和誤吸。 對(duì)於麻醉前估計(jì)插管不困難者，也可選擇快速誘導(dǎo)，但必須同時(shí)壓迫環(huán)狀軟骨以防發(fā)生反流。,5.2呼吸道梗阻,以聲門(mén)為界 上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻,5.2.1上呼吸道梗阻-1,常見(jiàn)原因?yàn)闄C(jī)械性梗阻，如舌後墜、口腔內(nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水腫等。 不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難並有鼾聲。完全梗阻者有鼻翼扇動(dòng)和三凹癥，雖有強(qiáng)烈的呼吸動(dòng)作而無(wú)氣體交換。 舌後墜時(shí)將頭後仰、托起下頜、置入口咽或鼻咽通氣管(下圖)，同時(shí)清除咽喉部的分泌物及異物，即可解除梗阻。,放置口咽通氣管,放置鼻咽通氣管,5.2.1上呼吸道梗阻-2,喉頭水腫多發(fā)生於嬰幼兒及氣管內(nèi)插管困難者，也可因手術(shù)牽拉或刺激喉頭引起。輕者可靜注皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；嚴(yán)重者應(yīng)行緊急氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。 喉痙攣時(shí)，病人表現(xiàn)呼吸困難，吸氣時(shí)有雞鳴聲，可因缺氧而發(fā)紺。輕度喉痙攣者經(jīng)加壓給氧即可解除，嚴(yán)重者可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管行加壓給氧，多數(shù)均可緩解。對(duì)上述處理無(wú)效或嚴(yán)重喉痙攣者，可靜注Anectine 25-50mg後行氣管內(nèi)插管。 為預(yù)防喉痙攣的發(fā)生，應(yīng)避免在淺麻醉時(shí)刺激喉頭；採(cǎi)用Thiopental麻醉或行尿道、宮頸擴(kuò)張等手術(shù)時(shí)，應(yīng)給予阿托品，預(yù)防喉頭副交感神經(jīng)張力增高。,5.2.2下呼吸道梗阻,常見(jiàn)機(jī)械性梗阻原因?yàn)闅夤軐?dǎo)管扭折、導(dǎo)管斜面過(guò)長(zhǎng)而緊貼在氣管壁上、分泌物或嘔吐物誤吸入後堵塞氣管及支氣管。 梗阻不嚴(yán)重者除肺部聽(tīng)到囉音外，無(wú)明顯癥狀；梗阻嚴(yán)重者可呈現(xiàn)呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力高、缺氧發(fā)紺、心率增快和血壓降低，如處理不及時(shí)可危及病人的生命。 麻醉前應(yīng)仔細(xì)挑選氣管導(dǎo)管，過(guò)軟或不合格者應(yīng)丟棄，術(shù)中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管的位置，避免因體位改變而引起導(dǎo)管扭折。經(jīng)常聽(tīng)診肺部，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物。 下呼吸道梗阻也可因支氣管痙攣引起，多發(fā)生在有哮喘史或慢性支氣管炎病人。在淺麻醉時(shí)支氣管內(nèi)異物或炎癥刺激，肌鬆藥的組織胺釋放作用，均可誘發(fā)支氣管痙攣。 維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫难鹾鲜蔷徑庵夤墀d攣的重要措施，必要時(shí)可靜注Aminophylline 0.25mg或Hydrocortisone 100mg。,5.3通氣量不足,麻醉期間發(fā)生通氣不足(hypoventilation)時(shí)，主要表現(xiàn)為CO2滯留；而恢復(fù)期發(fā)生通氣不足，除CO2滯留外，還可發(fā)生低氧血癥。 動(dòng)脈血氧分析顯示PaCO2高於50mmHg，同時(shí)pH小於7.30。 顱腦手術(shù)的損傷、麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘餘作用，是引起中樞性呼吸抑制的主要原因，應(yīng)以機(jī)械通氣維持呼吸直到呼吸功能的完全恢復(fù)，必要時(shí)以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。 肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂及抗生素的應(yīng)用等，可使肌鬆藥的代謝速度減慢，加重術(shù)後肌鬆藥的殘餘作用而導(dǎo)致通氣不足，應(yīng)輔助或控制呼吸直至呼吸肌力的完全恢復(fù)，必要時(shí)給以拮抗。 胸、腹部手術(shù)後，疼痛刺激，腹脹，及過(guò)度肥胖等因素，可限制胸廓膨脹而導(dǎo)致通氣不足，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)後鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)和幫助病人深吸氣和咳嗽。,5.4低氧血癥,吸空氣時(shí)，SpO290%，PaO260mmHg或吸純氧時(shí)PaO290mmHg即可診斷低氧血癥(hypoxemia)。 臨床表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、躁動(dòng)不安，心動(dòng)過(guò)速、心律紊亂、血壓升高等。 常見(jiàn)原因和處理原則為： 麻醉機(jī)的故障、氧氣供應(yīng)不足可引起吸入氧濃度過(guò)低；氣管內(nèi)導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出氣管外以及呼吸道梗阻均可引起低氧血癥，應(yīng)及時(shí)糾正。 彌散性缺氧：多見(jiàn)於N2O吸入麻醉，停止吸入N2O後應(yīng)吸純氧510分鐘。 肺不張：因分泌物過(guò)多或通氣不足等因素引起肺容量降低所致。大範(fàn)圍肺不張可表現(xiàn)頑固性低氧血癥，CXR可見(jiàn)肺萎陷，應(yīng)以纖維支氣管鏡吸痰，嚴(yán)重者應(yīng)以PEEP治療。 肺誤吸入：其嚴(yán)重程度取決於吸入物的pH值及容量，pH低於2.5，容量大於0.4ml/kg者危險(xiǎn)性明顯增加。輕者對(duì)氧治療有效，嚴(yán)重者應(yīng)行機(jī)械通氣治療。 肺水腫：可發(fā)生於急性左心衰竭或肺毛細(xì)血管通透性增加。治療包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧及機(jī)械通氣治療。,5.5低血壓,麻醉期間收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低於80mmHg者應(yīng)及時(shí)處理。 臨床表現(xiàn)為少尿或代謝性酸中毒。嚴(yán)重者可出現(xiàn)器官灌注不足徵象，如心肌缺血、中樞神經(jīng)功能障礙等。 麻醉過(guò)深可導(dǎo)致血壓下降、脈壓變窄，若麻醉前已有血容量不足者，表現(xiàn)更為明顯。應(yīng)在減淺麻醉的同時(shí)補(bǔ)充血容量。 術(shù)中失血過(guò)多可引起低血容量性休克，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量、血紅蛋白及血細(xì)胞比容(HCT)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP或PCWP以指導(dǎo)輸液輸血。 過(guò)敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下時(shí)，均可引起血管張力降低而導(dǎo)致低血壓。治療包括補(bǔ)充血容量，恢復(fù)血管張力(應(yīng)用血管收縮藥)及病因治療。 術(shù)中牽拉內(nèi)臟時(shí)?？梢鸱瓷湫匝獕合陆?，同時(shí)發(fā)生心跳過(guò)緩。應(yīng)及時(shí)解除刺激，必要時(shí)給予阿托品治療。,5.6高血壓,麻醉期間舒張壓高於100mmHg或收縮壓高於基礎(chǔ)值的30%，都應(yīng)根據(jù)原因進(jìn)行適當(dāng)治療。 常見(jiàn)原因有：與併存疾病有關(guān)，如原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)壓增高等。與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)，如探查、壓迫腹主動(dòng)脈、氣管插管等。通氣不足引起CO2蓄積。藥物所致血壓升高，如Pancuronium、Katemine?？梢鹨贿^(guò)性血壓升高。 處理原則： 有高血壓病史者，在全麻誘導(dǎo)前可靜注芬太尼35g/kg，可減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。 術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激的程度調(diào)節(jié)麻醉深度。 對(duì)於頑固性高血壓者，可行控制性降壓以維持循環(huán)穩(wěn)定。 常用藥物有：Urapidil，每次25mg靜注，或24g/(kg.min)靜點(diǎn)。Sodium Nitroprusside ，3070g/min靜點(diǎn)。NTG，10100g/min靜點(diǎn)。Phentolamine ，每次1mg靜注，或0.30.5mg/min靜點(diǎn)。,5.7心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)速與高血壓同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，常為淺麻醉的表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉。 低血容量、貧血及缺氧時(shí)，心率均可增快，當(dāng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。 手術(shù)牽拉內(nèi)臟(如膽囊)或心眼反射時(shí)，可因迷走神經(jīng)反射致心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重者可致心跳驟停，應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)師立即停止操作，必要時(shí)靜注阿托品。 發(fā)生期前收縮時(shí)，應(yīng)先明確其性質(zhì)並觀察其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 房性早搏多與併存心、肺疾病有關(guān)，偶發(fā)房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不明顯，無(wú)需特殊處理。 頻發(fā)