醫(yī)院業(yè)務考核登記表

序號序號項目項目檢查標準檢查標準扣分標準扣分標準檢查方法檢查方法檢查情況檢查情況 1.1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定 本醫(yī)院“藥品處方集”和 “基本用藥供應目錄”。 2.2.有抗菌藥物、生物制劑及高危藥品臨床使用管理 辦法。3.3.有藥品采購供應管理制度與流程，有固定 的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應。4.4.列入“ 藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜 的儲備，每年增減調(diào)整藥品率5%。5 5.采購抗菌藥 物品種原則上控制在 35 種15% 1.1.由主管藥師及以上人員負責藥品質(zhì)量監(jiān)督管理， 職責明確。2.2.有藥品質(zhì)量管理相關制度和藥品質(zhì)量 報告途徑與流程。3.3.有藥品驗收相關制度與程序， 保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。 1.1.有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護 和質(zhì)量檢查。2.2.藥品貯存基本設施與設備符合衛(wèi)生 部二級綜合醫(yī)院藥劑部門基本標準3.3.有藥品效 期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、 近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有 控制措施和記錄。4.4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存 的高危藥品設臵有統(tǒng)一警示標志。5.5.防腐劑、外用 藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。6.6. 藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并 作明確標示。7.7.實行藥品采購、貯存、供應計算機 管理，藥品庫存量及進出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂?量定期盤點、賬物相符。 1.1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥 品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相 應的管理制度。2.2.有“麻、精”藥品實行三級管理 和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。3.3.有“麻、精”藥 品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源 到患者。4.4.有“特殊管理藥品”的應急預案。 1.1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手 術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的 制度與領用、補充流程。2.2.藥劑科和各相關科室有 急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理 急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥 品及時報損或更換。 醫(yī)院藥劑科月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表醫(yī)院藥劑科月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表 加強藥劑管理，規(guī)范 采購、儲存、有效控 制藥品質(zhì)量，保障藥 品供應。采購抗菌藥 物品種原則上不超過 35 種。執(zhí)行“特殊管 理藥品”管理的有關 規(guī)定。對全院的急救 等備用藥品進行有效 管理 一一 二二 開展處方點評建立藥 物使用評價體系。 1.1.有按醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求 制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有 處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2.2.每月至少抽查 100 張門急診處方（其中自費處方20 張）和 30 份出院病歷進行點評。3.3.有特定藥物或特定疾病的 藥物使用情況專項點評，每個月組織對 25%的具有 抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點 評，每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑。 三三 藥師應按照處方管 理辦法對處方進行 適宜性審核、調(diào)配發(fā) 藥，對臨床不合理用 藥進行有效干預。 1.1.藥師依據(jù)處方管理辦法的相關要求審核處方 。2.2.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預 。3.3.調(diào)劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十 對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字 核對。4.4.發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項 。5.5.發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導。6.6.設 有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提 供合理用藥咨詢服務。7.7.住院醫(yī)囑單按照處方管 理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)。8.8. 有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序。9.9.對藥師進 行定期的、有針對性的藥學技能培訓。 四四 藥師按照國家基本 藥物臨床應用指南 、國家基本藥物處 方集，優(yōu)先合理使 用基本藥物。 1.1.按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基 本藥物處方集有關要求，有優(yōu)先使用國家基本藥 物的相關規(guī)定。2.2.國家基本藥物目錄中的品種 優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄” 。 五五 抗菌藥物管理（10 分） 1、1、有本院抗菌素分級管理目錄管理辦法 2、2、抗菌素監(jiān)督檢查情況 1）抗菌素使用情況分析、使用率。 2）定期對藥師和臨床醫(yī)師開展抗菌藥物臨床應用的 培訓。 3）有住院抗菌藥物使用情況分析。 4）抗菌藥物臨床應用合理規(guī)范、給藥方法正確。 3、3、建立抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測和超預警機制。并有 監(jiān)督檢查機制。 六六 實施藥品不良反應和 用藥錯誤報告制度， 建立有效的藥害事件 調(diào)查、處理程序 1.1.有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度 與程序。2.2.醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互 配合對患者用藥情況進行監(jiān)測，并有原始記錄。3.3. 發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床 救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留 樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報 衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.4.將患者發(fā)生 的藥品不良反應如實記入病歷中。 七七 有完善的突發(fā)事件藥 事管理應急預案，藥 學人員可熟練執(zhí)行。 1.1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次 清晰，人員分工明確。對突發(fā)事件善后工作及還原 應急能力有明確規(guī)定。2.2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救 治藥品目錄。 八八 1、科室設有醫(yī)療質(zhì)量管理小組；設有一名負責人主 抓醫(yī)療質(zhì)量考評；科室質(zhì)量管理小組分工合理（3 分） 缺項不得分 現(xiàn)場查閱資料,抽查 科室質(zhì)管小組材料 2、科室有健全的醫(yī)療管理制度和科室工作制度；有 各級人員職責、技術操作常規(guī)完善；有必備的記錄 本；有醫(yī)療安全保障措施及醫(yī)療缺陷標準（3分） 缺項不得分 查科室文字性及必 備的記錄本、交班 本 3、科室有質(zhì)量管理方案（有目標、質(zhì)量標準措 施）；有工作制度、有年度工作計劃、年終總結； 有考核、獎懲辦法，有每月小組活動記錄人；真實 、內(nèi)容充實，對存在的問題有分析、改進措施，考 核到人。（4分） 缺項不得分 查科室文字資料及 考核記錄 4、醫(yī)療指標符合要求，取藥等候時間小于15分鐘； 門診處方與醫(yī)師留樣符合率100%；麻醉藥品和第一 類藥品處方合格率100%；門診處方符合率100%（5 分） 一項不達標扣1分查看處方 五醫(yī)保管理（10分） 1、藥品進銷存記錄完整，藥品對照無誤，藥品及時 盤點。2、基本藥物制度執(zhí)行到位。 依據(jù)醫(yī)保檢查標準 扣分 查看重點數(shù)據(jù) 六醫(yī)療糾紛及投訴管理 1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處理投訴 的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處理機制。2.有醫(yī) 療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理 醫(yī)療糾紛，相關人員熟悉流程并履行相應職責。 缺管理制度扣1分， 一項不符合要求扣 一分 查看相關資料 六 監(jiān)督藥品在醫(yī)院的流 動情況（5分） 1、開展合理用藥為核心的臨床用藥督導工作 沒有登記記錄和分 析的扣2分 查看記錄本 七 三基培訓和科室業(yè)務 學習培訓及醫(yī)院組織 培訓(10分) 應單獨設立“三基培訓和科室業(yè)務學習培訓記錄本 ”，記錄完整，準確；參加醫(yī)院業(yè)務學習培訓率要 達到90%，每降低一個百分點扣1分 沒有設立登記本扣 10分，記錄不符合 要求每項扣2分 查病區(qū)三基培訓和 科室業(yè)務學習培訓 記錄本 九 完成臨時或指令性任 務的情況（2分） 積極配合醫(yī)院臨時性任務 1次不配合執(zhí)行扣2 分 看積極配合的程度 總分 檢查者簽名:檢查者簽名:日期：科主任簽名：科主任簽名：日期： 醫(yī)療組織管理（15 分） 序號序號項目項目檢查標準檢查標準扣分標準扣分標準檢查方法檢查方法得分得分檢查情況檢查情況 一一 醫(yī)療服務（2 分） 24小時提供及時服務（有專人值 班）。查看值班人員在崗情況 缺崗1人次扣1分 查看值班人員在崗情 況， 二 醫(yī)療安全質(zhì)量 核心制度及相 關法律法規(guī)知 曉度（3分） 嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的 核心制度，1、嚴格執(zhí)行“兩非” 規(guī)定2、嚴格執(zhí)行放射診療管理規(guī) 定和放射人員職業(yè)健康管理辦法 、及放射性同位素和射線裝置安 全和防護條例3、熟悉職業(yè)病防治 法和傳染病防治法等做到人人知 曉。 1人不知曉扣1分， 1人回答不全扣0.5 分 抽查科室2位值班醫(yī) 師對醫(yī)療核心制度的 掌握情況 1、科室設有醫(yī)療質(zhì)量管理小組； 設有一名負責人主抓醫(yī)療質(zhì)量考 評；科室質(zhì)量管理小組分工合理 （3分） 缺項不得分 現(xiàn)場查閱資料,抽查 科室質(zhì)管小組材料 2、科室有健全的醫(yī)療管理制度和 科室工作制度；有各級人員職責 、技術操作常規(guī)完善；有必備的 記錄本；有醫(yī)療安全保障措施及 醫(yī)療缺陷標準（3分） 缺項不得分 查科室文字性及必備 的記錄本、交班本 3、科室有質(zhì)量管理方案（有目標 、質(zhì)量標準措施）；有工作制度 、有年度工作計劃、年終總結； 有考核、獎懲辦法，有每日小組 活動記錄人；真實、內(nèi)容充實， 對存在的問題有分析、改進措 施，考核到人；參加醫(yī)務科舉辦 的法律、法規(guī)、質(zhì)量缺陷的專題 講座；對新分配醫(yī)務人員嚴格進 行崗前教育。（4分） 缺項不得分 查科室文字資料及考 核記錄 4、醫(yī)療指標符合要求，檢查開始 到出具結果時間急診小于30分 鐘；出具報告單合格率100%；特 殊檢查對患者告知率達到100%； 陽性率大于70%。照片質(zhì)量合格率 達到95%；報告診斷與手術后符合 率大于90%；診斷符合率大于 90%；設備運行完好率大于95%（5 分） 一項不達標扣1分查看陽性結果登記本查看陽性結果登記本 烏魯木齊慈善醫(yī)院醫(yī)技科室月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表(放射科B超心電圖)烏魯木齊慈善醫(yī)院醫(yī)技科室月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表(放射科B超心電圖) 三三 醫(yī)療組織管理 （15分） 四四 實施全程醫(yī)療 質(zhì)量安全管理 （50分） （一）（一） 報告簽發(fā)和復 合制度執(zhí)行情 況（5分） 認真執(zhí)行報告單簽發(fā)人員資質(zhì)認 定；認真執(zhí)行報告簽發(fā)制度和復 合制度，按規(guī)定時間出具報告。 一項不合格扣2分 （二）（二） 危急值報告制 度（2分） 認真執(zhí)行報告單簽發(fā)人員資質(zhì)認 定和臨床危急值管理規(guī)定 沒有登記本，扣5 分；沒有登記扣2 分；登記不全，扣 1分；無資質(zhì)發(fā)報 告扣2分，沒有規(guī) 范登記的，一處扣 1分 查看報告單和登記本 （三） 不良事件報告 制度（5分） 及時處置醫(yī)療不良事件，最大限 度減輕不良后果，保障患者安 全，實現(xiàn)醫(yī)療安全的持續(xù)改進， 報告和及時處置醫(yī)療不良事件 沒有上報，扣2 分；導致嚴重后果 不得分 查看登記表 檢查報告單書 寫質(zhì)量(5分) 符合檢查報告單書寫質(zhì)量標準， 發(fā)現(xiàn)一份不合格報 告單扣1.5分 現(xiàn)場抽查10份檢查報 告單 （四） 取片登記（2 分） 建立取片登記本，取片登記率 100% 沒有登記扣2分， 登記不全扣1分 查看登記本 （五） 醫(yī)療安全（5 分） 1、落實科室安全防護措施2、設 備使用和維護記錄登記齊全3、檢 查病人時的“隱私”保護措施并 落實 缺一項扣2分 （六） 隨訪制度（2 分） 1、建立病人隨訪制度，登記齊全 缺一項扣2分 （七） 會診討論制度 （2分） 1、執(zhí)行疑難、危重病例討論制度 缺一項扣2分查看會診記錄本 （八） 交接班記錄本 （2分） 1、科內(nèi)設“交接班記錄本” 2 、記錄本上每天按要求記錄，交 接班記錄項目填寫齊全；內(nèi)容詳 細、重點突出； 沒有建立登記本， 扣2分，不按要求 記錄扣2分，記錄 不全扣1分 （九） 知情告知制度 （5分） 特殊影像檢查履行告知制度 不執(zhí)行知情告知制 度，扣5分。 （十） 傳染病報告登 記管理（5分） 發(fā)現(xiàn)傳染病能夠及時上報并登記 發(fā)現(xiàn)一例未上報或 未登記扣5分 現(xiàn)場查閱資料 （十一） 醫(yī)療風險防范 預案(5分) 有醫(yī)療風險管理方案及醫(yī)療風險 防范的流程 無醫(yī)療風險防范預 案扣5分，沒有按 流程執(zhí)行，扣2 分，執(zhí)行不規(guī)范扣 1分 現(xiàn)場查閱資料 （十二）醫(yī)療差錯事故 登記本（5分） 病區(qū)應單獨設立“醫(yī)療差錯事故 登記本”，記錄完整，準確 沒有設立登記本扣 5分，記錄不符合 要求每項扣2分 查病區(qū)醫(yī)療差錯事故 記錄本 五 三基培訓和科 室業(yè)務學習培 訓記錄本（10 分） 應單獨設立“三基培訓和科室業(yè) 務學習培訓記錄本”，記錄完 整，準確 沒有設立登記本扣 10分，記錄不符合 要求每項扣2分 查病區(qū)三基培訓和科 室業(yè)務學習培訓記錄 本 六 科務會記錄本 （2分） 應單獨設立“科務會記錄本”， 記錄完整，準確 沒有設立登記本扣 2分，記錄不符合 要求每項扣1分 查科務會記錄本，看 是否傳達醫(yī)院重要工 作安排和通知 1.有科室診療指南和技術操作規(guī) 范，建立科室醫(yī)生的授權檔案 缺管理制度扣3分 2.新技術申報程序和審批權限的 設置是否合理。 不合理扣1分 3.了解新技術準入情況。不符合扣1分 4.新技術開展情況記錄不符合扣1分 八 完成臨時或指 令性任務的情 況（2分） 積極配合醫(yī)院臨時性任務 1次不配合執(zhí)行扣2 分 看積極配合的程度 九 醫(yī)保管理（10 分） 總分 檢查者簽名:檢查者簽名: 七 醫(yī)療技術技術 應用管理（6 分） 查閱有關文件資料 序號序號項目項目檢查標準檢查標準分值分值扣分標準扣分標準檢查方法檢查方法得分得分檢查情況檢查情況 1.首診醫(yī)師必須及時認真診查病人，結 合輔助檢查報告初步判斷病情，并認真 做好記錄。 4 缺初步診斷 扣2分，病歷 書寫一處不 規(guī)范扣1分 2.對診斷不明確的患者應先請本科上級 醫(yī)師查看，及時記錄查看意見。 3未做到扣3分 3.涉及兩科或兩科以上的疑難病例，由 首診科室和醫(yī)師邀請相關科室醫(yī)師會 診，共同商定患者的診療方案。 3未做到扣3分 4.對疑難病例未能明確科室歸屬時，首 診科室應負責書寫病歷和對病人暫行管 理，實施診治和邀請會診，盡快明確診 斷和定出診療方案。 2未做到扣2分 5.對經(jīng)詢問病史、體格檢查發(fā)現(xiàn)患者病 情不屬于首診醫(yī)師所在科室診治范疇 的，首診醫(yī)師應在做好病歷記錄后再提 出轉(zhuǎn)科建議。 2未做到扣2分 6.對病情復雜涉及多學科的急、危重患 者，首診醫(yī)師應首先搶救并及時通知上 級醫(yī)師或科主任主持搶救，同時邀請有 關科室和人員會診。 2未做到扣2分 7.醫(yī)師每次診察患者應有病情記錄。各 項記錄應及時完成，搶救記錄須在搶救 后6小時內(nèi)據(jù)實補記，其日期必須精確到 小時、分鐘。 4 未做到扣4 分，記錄不 全扣1分 1.就診流程告知到位2 告知不到 位，扣2分 2.急診流程符合規(guī)定要求，具備急診服 務的應急、應變能力。急診留觀時間 72小時重癥病患者診療常規(guī)及技術操作 規(guī)程健全，并得到有效落實；急診病人 要優(yōu)先處理，符合急診救治流程。 8 救治流程不 符合要求， 扣2分，技術 操作不規(guī) 范，扣2分 現(xiàn)場檢查和查 看有關記錄 三 門診病歷書寫質(zhì)量(15 分) 1.根據(jù)門診病歷書寫質(zhì)量評分標準內(nèi)容 進行檢查 15 根據(jù)門診病 歷扣分標準 執(zhí)行 到門診抽查病 歷 烏魯木齊慈善醫(yī)院臨床門診科室月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表烏魯木齊慈善醫(yī)院臨床門診科室月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表 一 二 首診醫(yī)師負責制度 （20分） 就診流程（10分） 檢查急診留觀 病歷2份或?qū)嵉?查看現(xiàn)場病歷 四 檢查申請單書寫質(zhì)量 （10分） 1.各種檢查申請單書寫規(guī)范，字跡清 楚，檢查目的明確。 10 發(fā)現(xiàn)一處不 規(guī)范扣1分。 抽查各科當天 開寫的10份檢 查申請單 五 抗菌藥物合理使用（15 分） 1.抗菌藥物使用合理，無超越權限使 用，聯(lián)合用藥合理，無三聯(lián)使用抗菌藥 物。 15 發(fā)現(xiàn)一處不 規(guī)范扣2分。 抽查各科當天 開寫的10份抗 菌藥物處方 六處方書寫質(zhì)量(15分) 1.符合處方書寫規(guī)范，處方用藥合理， 無濫用藥物及開大處方現(xiàn)象 15 未達標，每 張?zhí)幏娇?分 抽查各科當天 開寫10張?zhí)幏?七門診日志（5分） 1.門診日志有項必填，內(nèi)容規(guī)范，35歲 歲以上患者測血壓達到95%以上。嚴格出 具醫(yī)療診斷證明。 5 發(fā)現(xiàn)一處不 規(guī)范扣1分。 現(xiàn)場檢查門診 日志 八傳染病管理(5分) 1.嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告 制度,按規(guī)定做好消毒隔離及疫情登記和 報告工作 5 未做到扣5 分，登記不 全扣1分 現(xiàn)場查看資料 九 診斷證明、轉(zhuǎn)診管理 (5分） 嚴格按照醫(yī)院醫(yī)學診斷證明書管理規(guī)定 執(zhí)行 5 一處開具不 規(guī)范，扣1 分；登記不 全，扣1分 現(xiàn)場查看資料 總分100 序號序號項目項目檢查標準檢查標準扣分標準扣分標準檢查方法檢查方法得分得分檢查情況檢查情況 一一醫(yī)療服務（2分） 24小時提供及時服務（有專人值班）。查看值班 人員在崗情況 查看值班人員在崗情 況 1、科室設有醫(yī)療質(zhì)量管理小組；科主任為第一 責任人，可設一名負責人主抓醫(yī)療質(zhì)量考評；小 組成員分工合理，有工作制度。制定年度工作計 劃，并有執(zhí)行情況記錄。（3分） 缺項不得分 現(xiàn)場查閱資料,抽查科 室質(zhì)管小組材料 2、管理小組對科室質(zhì)量與安全要進行定期檢 查，并召開會議，提出改進措施?？剖矣薪∪?醫(yī)療工作制度；各級人員崗位職責、技術規(guī)范、 操作規(guī)程完善；有必備的記錄本；有醫(yī)療安全保 障措施及醫(yī)療缺陷標準（3分） 缺項不得分 查科室文字性及必備 的記錄本、交班本 3、科室有質(zhì)量管理方案（有目標、質(zhì)量標準措 施）有年度工作計劃、有總結、有考核、有獎懲 辦法。 缺項不得分 查科室文字資料及考 核記錄 4、能夠運用質(zhì)量管理辦法與工具進行持續(xù)質(zhì)量 改進，并對落實改進的成效進行自我評價，提出 再改進意見。（5分） 一項不達標扣1 分 現(xiàn)場查抽查相關指標 三三核心制度（3分） 嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到 人人知曉。有持續(xù)改進的措施及相關記錄。 1人不知曉扣1 分，1人回答不 全扣0.5分 抽查科室值班醫(yī)師對 醫(yī)療核心制度的掌握 情況 四四 （一）（一） 醫(yī)療指標符合要求 （5分） 認真執(zhí)行報告簽發(fā)制度和復核制度，按規(guī)定時間 出具報告。常規(guī)檢查項目出具報告時間要30分 鐘，急診檢驗報告時間：常規(guī)項目要小于30分鐘 出報告，生化、免疫項目小于兩小時出報告。 報告出具不規(guī) 范，扣2分；不 簽名扣2分;報告 超時發(fā)送扣1分 現(xiàn)場查看，抽查檢查 報告單 烏魯木齊慈善醫(yī)院檢驗科月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表烏魯木齊慈善醫(yī)院檢驗科月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表 實施全程醫(yī)療質(zhì)量安全管理（25分） 二二 醫(yī)療質(zhì)量與安全組 織管理（15分） （二）（二） 臨床技術操作規(guī)范 和檢驗標準（3 分） 1.有科室技術操作規(guī)范和檢驗標準，并定期培訓 考核。 無技術操作規(guī)范 和檢驗標準各扣 1分；缺培訓考 核扣1分 現(xiàn)場查看資料 （三）（三） 人員檔案、資質(zhì)認 定及危急值報告制 度（4分） 建立檢驗工作人員的資質(zhì)檔案，認真執(zhí)行報告單 簽發(fā)人員資質(zhì)認定。 認真執(zhí)行臨床危急值報告制度及相關規(guī)定，并做 好記錄。 無人員檔案扣1 分，無資質(zhì)發(fā)報 告扣2分，沒有 規(guī)范登記危急值 扣1分 查看報告單和登記 本，人員檔案 （四） 檢查報告單書寫質(zhì) 量（4分） 符合檢查報告單書寫質(zhì)量標準。報告單安排專人 、專門途徑發(fā)放 發(fā)現(xiàn)一份不合格 報告單扣1分 現(xiàn)場抽查10份檢查報 告單 （五） 醫(yī)療差錯事故登記 本及投訴（4分） 應單獨設立“醫(yī)療差錯事故登記本”，記錄完 整，準確 沒有設立登記本 扣4分，記錄不 符合要求每項扣 1分 查病區(qū)醫(yī)療差錯事故 記錄本 （六） 實驗室安全（5 分） 1、落實試劑使用與保管規(guī)定，對腐蝕劑、易燃 易爆物及毒性試劑應專人、定位、定量保管。 2、實驗設備定期校準和保養(yǎng)登記齊全。 3、個人防護措施落實到位。 無記錄本的扣1 分，無專人保管 扣2分；無防護 扣1分 現(xiàn)場查看；檢查各種 登記本 五 傳染病管理（10 分） 傳染病疫情登記、報告符合規(guī)定； 無制度，扣1 分；無登記扣2 分；沒有報告的 扣5分 查報告流程和登記本 六輸血管理（10分） 嚴格執(zhí)行臨床用血、審核制度，保證臨床用血、 采血、配血、發(fā)血符合操作規(guī)定。 各項規(guī)定執(zhí)行不 到位，各扣2分 查輸血資料和登記本 七不良事件（5分） 實驗室工作人員應主動報告不良安全事件 沒有報告的扣2 分；無報告造成 不良事件后果的 不得分 追蹤檢查不良事件 八醫(yī)保管理（10分） 嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，診療項目要報備。加強與臨 床科室之間的溝通與協(xié)調(diào)。 按醫(yī)保檢查標準 執(zhí)行 1.新技術申報程序和審批權限的設置是否合理。 不合理扣1分 2.了解新技術準入情況。大型生化分析儀器操作 人員經(jīng)過考核后，持證上崗；HIV初篩實驗室檢 驗人員需持證上崗（2分） 不合理扣1分現(xiàn)場查看資料 3.新技術開展情況記錄。不符合扣1分現(xiàn)場查看資料 4.有新項目實施后的跟蹤，聽取臨床意見，改進 項目管理記錄。 不符合扣1分現(xiàn)場查看資料 十 科室業(yè)務學習及繼 續(xù)醫(yī)學教育(10分) 應單獨設立“科室業(yè)務學習培訓記錄本”，記錄 完整，準確；參加醫(yī)院業(yè)務學習培訓率要達到 90%，每降低一個百分點扣1分，積極參加各類繼 續(xù)醫(yī)學教育，學分達標人數(shù)要達到80%， 沒有設立登記本 扣10分，記錄不 符合要求每項扣 2分 查科室業(yè)務學習培訓 記錄本，通報參加醫(yī) 院業(yè)務培訓人數(shù)，年 底統(tǒng)計學分達標人數(shù) 。 十一 科務會記錄本（3 分） 科室應單獨設立“科務會記錄本”，記錄完整， 準確 沒有設立記錄本 扣3分，記錄不 符合要求每項扣 1分 查科務會記錄本，看 是否傳達醫(yī)院重要工 作安排和通知 十二 完成臨時或指令性 任務的情況（2 分） 積極配合醫(yī)院臨時性任務 1次不配合執(zhí)行 扣2分 看積極配合的程度 總分 檢查者簽名:檢查者簽名: 日期： 日期：科別：科別： 科主任簽名： 日期：科主任簽名： 日期： 九 醫(yī)療新技術應用管 理（5分） 序號 序號項目項目檢查標準檢查標準扣分標準扣分標準得分得分檢查情況檢查情況 一醫(yī)療服務（2分） 24小時提供及時服務（有專人值班） 。查看值班人員在崗情況 缺崗1人次扣 1分 查看值班人員在崗情況， 二 門診管理（10 分） 按照門診醫(yī)療質(zhì)量檢查標準執(zhí)行。 門診考核表 得分按比例 計算得分 按照臨床門診科室月度醫(yī)療 質(zhì)量檢查登記表檢查考核 1、科室設有醫(yī)療質(zhì)量管理小組；設有 一名負責人主抓醫(yī)療質(zhì)量考評；科室 質(zhì)量管理小組分工合理；質(zhì)控病歷不 少于20份（3分） 缺項不得分 現(xiàn)場查閱資料,抽查科室質(zhì) 管小組材料 2、科室有健全的醫(yī)療管理制度和科室 工作制度；有各級人員職責、技術操 作常規(guī)完善；有必備的記錄本；有醫(yī) 療安全保障措施及醫(yī)療缺陷標準（3 分） 缺項不得分 查科室文字性及必備的記錄 本、交班本 3、科室有質(zhì)量管理方案（有目標、質(zhì) 量標準措施）；有工作制度、有年度 工作計劃、年終總結；有考核、獎懲 辦法，有每日小組活動記錄人；真實 、內(nèi)容充實，對存在的問題有分析、 改進措施，考核到人；參加醫(yī)務科舉 辦的法律、法規(guī)、質(zhì)量缺陷的專題講 座；對新分配醫(yī)務人員嚴格進行崗前 教育。（4分） 缺項不得分查科室文字資料及考核記錄 4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標符合要求 （5分） 一項不達標 扣1分 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量及安全指標考核標準 四 醫(yī)療安全質(zhì)量核 心制度知曉度（2 分） 嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心 制度，做到人人知曉。 1人不知曉扣 1分，1人回 答不全扣0.5 分 抽查科室2位值班醫(yī)師對醫(yī) 療核心制度的掌握情況 五 醫(yī)療質(zhì)量（22 分） 1.住院醫(yī)師每天至少查房兩次。未做到扣1分 2.病程記錄的要求：對醫(yī)囑告病危的 患者至少每天一次；對醫(yī)囑告病重的 患者至少2天一次；對病情穩(wěn)定的患者 至少3天記錄一次。 缺1次扣1分 烏魯木齊慈善醫(yī)院內(nèi)科月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表烏魯木齊慈善醫(yī)院內(nèi)科月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表 檢查方法檢查方法 三 醫(yī)療組織管理 （15分） 3.主治醫(yī)師首次查房在患者入院48小 時內(nèi)。內(nèi)容包括:查房醫(yī)師姓名、專業(yè) 技術職務、補充病史和體征、診斷依 據(jù)和鑒別診斷的分析，診療計劃。 未查房扣1 分，缺一項 扣0.5分 4.主治醫(yī)師每天進行查房。未做到扣1分 5.副高以上職稱醫(yī)師每周查房12 次，疑難危重病例48小時內(nèi)要有副高 以上職稱醫(yī)師查房記錄。 未做到扣1分 6.上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括：查房 醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對患者病 情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施 、療效的分析及下一步診療意見,上級 查房醫(yī)師審核并簽名. 缺一項扣0.5 分 7.主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次 病程記錄,主治醫(yī)師首次查房記錄與住 院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容是否相同的. 相同一項扣1 分 8、實施患者病情評估制度，遵循診療 規(guī)范，制定診療計劃，并進行定期評 估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào) 整診療方案。 無病情評估 扣1分 1.科間緊急會診10分鐘內(nèi)到位，常規(guī) 會診在提出會診申請后24小時內(nèi)完成 。 未做到扣1分 2.會診單含申請會診記錄和會診記錄 。申請會診記錄一般項目齊全，有病 歷簡介、初步診斷、診療情況、會診 理由和目的，申請會診科主治以上職 稱醫(yī)師簽名。 缺一項扣0.5 分 3.會診記錄有會診意見，會診醫(yī)師的 科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。 缺會診意見 和會診醫(yī)師 簽名扣1分， 其他項缺一 項扣0.5分 4.會診醫(yī)師的資質(zhì) 會診醫(yī)師為 住院醫(yī)師或 以下資質(zhì) 的，每次扣1 分 會診制度（2分） 隨機抽查申請會診的運行及 歸檔病歷 （二） （一） 抽查運行及歸檔病歷 ，巡查病房了解醫(yī)療活動 三級醫(yī)師查房制 度（2分） 1.對危重病人應及時發(fā)書面病危/病重 通知書。 不及時扣1分 2.搶救病人應書寫搶救記錄，內(nèi)容包 括病情變化、搶救措施、參加搶救人 員姓名及技術職稱，搶救時間應具體 到分鐘，有參與搶救的上級醫(yī)師簽名 。該記錄應在搶救結束后6小時內(nèi)完成 。 缺搶救記錄 扣1分，未按 時完成扣1 分，缺一項 扣0.5分 3.搶救應由主治以上醫(yī)師主持，重大 搶救應有副高以上職稱醫(yī)師參加。 未做到扣1分 4.患者病情涉及兩科或兩科以上的， 應及時邀請他科會診或成立臨時搶救 小組 未做到扣1分 5.危重癥病人搶救預案,搶救設備、藥 品的齊備情況 無危重患者 搶救預案 的，無搶救 設備或搶救 設備未處于 應急狀態(tài) 的，無搶救 藥品或搶救 藥品已過期 的每項扣0.5 分。 現(xiàn)場檢查 1.病區(qū)應單獨設立“疑難病例討論記 錄本”。 缺記錄本扣2 分 2.參加疑難病例討論的人員應有三級 醫(yī)師及相關科室人員 缺主任或副 主任醫(yī)師參 加扣1分 3.記錄本有討論記錄。 無討論記錄 扣2分 危重病人搶救制 度（2分） 4.記錄要求：對確診困難或療效不佳 病例進行討論?？浦魅位蚓吒敝魅吾t(yī) 師以上職稱醫(yī)師主持。內(nèi)容包括：討 論日期、主持人、參加人員、專業(yè)技 術職務、癥狀、體征、檢查和檢驗結 果等在鑒別診斷中的意義、討論情況 、鑒別診斷意見。 記錄應有主治醫(yī)師 以上人員審核簽名。 抽查疑難病例討論本 檢查危重病人運行、歸檔病 歷3份。 疑難病例討論制 度（2分） 主持人不符 合規(guī)定扣1 分，其他缺1 項扣0.5分, 未記錄發(fā)言 人具體意見 、討論無總 結意見、每 例扣0.5分 （三） （四） 1.科內(nèi)設“交接班記錄本”。缺扣2分 2.記錄本上每天按要求記錄，交接班 記錄項目填寫齊全；內(nèi)容詳細、重點 突出；醫(yī)護交班內(nèi)容相符 缺一次扣1 分，不達標 每次扣0.5分 3.對危重病人進行床前交接班。未進行扣1分 4.早交班有上級醫(yī)師參加的 沒有上級醫(yī) 師參加扣1分 1. 病區(qū)設“死亡病歷討論記錄本”。 缺記錄本扣2 分 2. 死亡病例均有討論記錄。缺記錄扣2分 3.死亡病例討論應在病人死亡后一周 內(nèi)進行。 不符合扣1分 4.死亡病例討論由科主任或具有副高 以上職稱醫(yī)師主持。 不符合扣1分 5.內(nèi)容包括：注明“死亡病例討論記 錄”、討論日期、主持人、主要參加 姓名、技術職務、討論意見。 缺一項扣0.5 分，未記錄 發(fā)言人具體 意見、對死 亡原因分析 不足、無上 級醫(yī)師參加 、討論無總 結意見、無 記錄醫(yī)師簽 名每項扣0.5 分。 （七） 病案質(zhì)量管理 （10分） 科室對出院病歷收交情況。病歷質(zhì) 量：執(zhí)行醫(yī)院病歷評價標準，甲級率 達90，無丙級病歷。在科病歷及時 性、三級查房、各種討論、病情評估 、合理檢查、合理治療的情況。 按病歷質(zhì)量 評價標準執(zhí) 行 查看科室病歷檢查記錄本 4.記錄要求：對確診困難或療效不佳 病例進行討論。科主任或具副主任醫(yī) 師以上職稱醫(yī)師主持。內(nèi)容包括：討 論日期、主持人、參加人員、專業(yè)技 術職務、癥狀、體征、檢查和檢驗結 果等在鑒別診斷中的意義、討論情況 、鑒別診斷意見。 記錄應有主治醫(yī)師 以上人員審核簽名。 查死亡病例討論記錄本 值班交接班制度 （2分） 死亡病例討論制 度（2分） 參加病房早交班，查交接班 記錄本 主持人不符 合規(guī)定扣1 分，其他缺1 項扣0.5分, 未記錄發(fā)言 人具體意見 、討論無總 結意見、每 例扣0.5分 （五） （六） 六 醫(yī)療安全（20 分） 1、藥占比小于70% 2、評價預防用藥有無適應證，品種選 用、用藥時間、用藥天數(shù)等的適宜性 。 不合理每項 扣1分 3、抗菌藥物使用是否執(zhí)行分級管理制 度。 發(fā)現(xiàn)1處越級 或手續(xù)不全 使用抗菌藥 物的醫(yī)囑每 項扣1分 4、抗菌藥物使用率達標 沒有達標扣1 分 5、藥物應用和治療原則一致，沒有超 范圍、超診斷用藥。 違規(guī)使用扣1 分 6、麻醉藥品管理 不符合規(guī) 定，扣1分 （二） 輸血管理（3分） 輸血同意書填寫完整，有交叉配血； 輸血適應癥、輸血時病人的情況、療 效觀察在病程中記錄；填寫輸血評價 表，并附在病歷中；落實輸血反應及 輸血感染的登記報告及調(diào)查處理制度 。 抽查每一份 輸血病歷， 一處不合格 扣1分，無交 叉配血單、 輸血評價表 、病程中無 記錄扣2分， 記錄不詳扣1 分 檢查輸血病歷 （三） 危急值管理（3 分） 接獲口頭或電話通知的患者“危急值 ”或其它重要的檢驗結果時，接獲者 必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結果和報 告者的姓名與電話，進行復述確認無 誤后方可提供醫(yī)師使用 沒有登記 本，扣3分； 沒有登記的 扣2分；登記 不規(guī)范扣1分 查看危急值登記本 （四） 知情告知（3分） 鼓勵患者參與醫(yī)療安全，針對患者的 疾病診療信息，為患者（家屬）提供 相關的健康知識的教育，協(xié)助患方對 診療方案的理解與選擇。執(zhí)行出院病 人隨訪制度 沒有知情告 知的扣3分， 無患者或代 理人簽字扣2 分，其他缺 項扣1分；無 隨訪登記扣1 分 查看知情同意書和病人住院 三次談話錄及出院病人隨訪 登記本 查閱有關文件資料 合理用藥管理（4 分） （一） （五） 不良事件（3分） 及時處置醫(yī)療不良事件，最大限度減 輕不良后果，保障患者安全，實現(xiàn)醫(yī) 療安全的持續(xù)改進，報告和及時處置 醫(yī)療不良事件 不報告，扣2 分；上報造 成不良后果 的，扣3分 查看科室不良事件報告記錄 本 （六） 投訴管理（2分） 醫(yī)療差錯事故登記本和投訴意見登記 本，記錄完整、準確 無登記本， 扣2分；登記 不全扣1分 查看書面記錄，要有分析和 處理結果 （七）傳染病（2分） 嚴格執(zhí)行傳染病法，做好傳染病的登 記、報告工作。記錄完整準確。 發(fā)現(xiàn)1例沒有 登記、報告 的扣2分 1.有無新技術準入管理制度。 缺管理制度 扣1分 2.新技術申報程序和審批權限的設置 是否合理。 不合理扣1分 3.了解新技術準入情況。不符合扣1分 4.新技術開展情況記錄不符合扣1分 5.按照醫(yī)療技術管理制度對醫(yī)師進行 準入和動態(tài)管理 不符合扣1分 八 臨床科室醫(yī)保執(zhí) 行情況（10分） 按照醫(yī)保臨床檢查扣分標準執(zhí)行 九 三基培訓和科室 業(yè)務學習培訓記 錄本（10分） 科室應單獨設立“三基培訓和科室業(yè) 務學習培訓記錄本”，記錄完整，準 確 沒有設立登 記本扣10 分，記錄不 符合要求扣1 分 查三基培訓和科室業(yè)務學習 培訓記錄本 十 科務會記錄本（2 分） 病區(qū)應單獨設立“科務會記錄本，記 錄完整，準確 沒有設立登 記本扣2分， 記錄不符合 要求扣1分 查科務會記錄本，看是否傳 達醫(yī)院重要工作安排和通知 十一 完成臨時或指令 性任務的情況及 科室相關報表上 報情況（2分） 積極配合醫(yī)院臨時性任務，按時上交 報表 1次不配合執(zhí) 行扣2分，一 次不按時交 報表扣1分 看是否積極配合 查閱有關文件資料七 醫(yī)療技術技術應 用管理（5分） 序號 序號項目項目檢查標準檢查標準扣分標準扣分標準得分得分檢查情況檢查情況 一 醫(yī)療服務 （2分） 24小時提供及時服務（有專人值班）。查看 值班人員在崗情況 缺崗1人次扣 1分 查看值班人員在崗情況 二 門診管理 （5分） 按照門診醫(yī)療質(zhì)量檢查標準執(zhí)行。 門診考核表 得分按比例 計算得分 按照臨床門診科室月度 醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表檢 查考核 三 醫(yī)療核心 制度知曉 度（2分） 嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做 到人人知曉。 1人不知曉扣 1分，1人回 答不全扣0.5 分 抽查科室值班醫(yī)師對醫(yī) 療核心制度的掌握情況 1、科室設有醫(yī)療質(zhì)量管理小組；設有一名負 責人主抓醫(yī)療質(zhì)量考評；科室質(zhì)量管理小組分 工合理；科室質(zhì)控病歷不少于20份（3分） 缺項不得分 現(xiàn)場查閱資料,抽查科室 質(zhì)管小組材料 2、科室有健全的醫(yī)療管理制度和科室工作制 度；有各級人員職責、技術操作常規(guī)完善；有 必備的記錄本；有醫(yī)療安全保障措施及醫(yī)療缺 陷標準（3分） 缺項不得分 查科室文字性及必備的 記錄本、交班本 3、科室有質(zhì)量管理方案（有目標、質(zhì)量標準 措施）；有工作制度、有年度工作計劃、年終 總結；有考核、獎懲辦法，有每日小組活動記 錄人；真實、內(nèi)容充實，對存在的問題有分析 、改進措施，考核到人；參加醫(yī)務科舉辦的法 律、法規(guī)、質(zhì)量缺陷的專題講座；對新分配醫(yī) 務人員嚴格進行崗前教育。（4分） 缺項不得分 查科室文字資料及考核 記錄 4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標符合要求（5 分） 一項不達標 扣1分 醫(yī)療組織 管理（10 分） 烏魯木齊慈善醫(yī)院手術科室月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表烏魯木齊慈善醫(yī)院手術科室月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表 檢查方法檢查方法 四 五 醫(yī)療質(zhì)量 （32分） 1.住院醫(yī)師每天至少查房兩次。未做到扣1分 2.病程記錄的要求：對醫(yī)囑告病危的患者至 少每天一次；對醫(yī)囑告病重的患者至少2天一 次；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。 缺1次扣1分 3.主治醫(yī)師首次查房在患者入院48小時內(nèi)。 內(nèi)容包括:查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補 充病史和體征、診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析， 診療計劃。 未查房扣1 分，缺一項 扣0.5分 4.主治醫(yī)師每天進行查房。未做到扣1分 5.副高以上職稱醫(yī)師每周查房12次，疑難 危重病例48小時內(nèi)要有副高以上職稱醫(yī)師查 房記錄。 未做到扣1分 6.上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括：查房醫(yī)師姓 名、專業(yè)技術職務、對患者病情、診斷、鑒別 診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診 療意見,上級查房醫(yī)師審核并簽名. 缺一項扣0.5 分 7.主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記 錄,主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病 程記錄內(nèi)容是否相同的 相同一項扣1 分 8、實施患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范， 制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病 情變化和評估結果調(diào)整診療方案。 沒有病情評 估的扣1分 1、手術前有反映第一術者、麻醉醫(yī)師看過病 人的病程記錄。 沒有做到 的，扣1分 抽查運行、歸檔病歷 三級醫(yī)師 查房制度 （2分） （一） 2、有創(chuàng)診療活動前實施者親自與患者（或家 屬）溝通。有手術同意書和麻醉同意書。內(nèi)容 包括術前診斷、手術名稱、并發(fā)癥、手術風險 、替代治療方案、患者（委托人）簽名、具有 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證醫(yī)師簽名，有主治或主治以上醫(yī)師 簽名。 缺一項扣1分 3、手術記錄：術后由術者于24小時內(nèi)完成, 特殊情況由第一助手書寫，但必需有術者簽名 。寫明手術標本的去向。 缺一項扣1分 4、術后及時書寫術后首次病程記錄。未達到扣2分 5、術后病程記錄：連續(xù)3天每天至少記錄1次 。 未達到扣1分 6、術后3天內(nèi)要有手術醫(yī)師或主治醫(yī)師的查 房記錄。 未達到扣1分 7、麻醉記錄項目齊全，有麻醉醫(yī)師簽名。未達到扣1分 8、實施手術安全核查與手術風險評估。未達到扣2分 9、每月開展手術質(zhì)量評價，科主任、護士長 與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理理小 組，每月開展手術質(zhì)量評價，記錄詳實，質(zhì)量 與安全管理與評價的重點內(nèi)容包括：手術并發(fā) 癥及預防措施、執(zhí)行“手術安全核查與手術風 險評估制度”的情況、手術質(zhì)量管理分析（各 類手術例數(shù)、術后死亡例數(shù)、術后非預期再手 術例數(shù)、醫(yī)師執(zhí)行情況、手術風險分類）。 無手術質(zhì)量 管理分析， 扣1分 圍手術期 管理制度 （8分） （二） （三） 術前討論 制度（2 分） 病情較重、中等難度以上或新開展的手術應有 術前討論記錄。由具有副高以上職稱醫(yī)師主持 。內(nèi)容包括：術前準備情況、手術指征、手術 方案、術中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加 討論者姓名、職稱、討論日期、記錄者及上級 醫(yī)師簽名。 無術前討 論，扣2分； 記錄不全扣1 分 1.科間緊急會診10分鐘內(nèi)到位，常規(guī)會診在 提出會診申請后48小時內(nèi)完成。 未做到扣1分 2.會診單含申請會診記錄和會診記錄。申請 會診記錄一般項目齊全，有病歷簡介、初步診 斷、診療情況、會診理由和目的，申請會診科 主治以上職稱醫(yī)師簽名。 缺一項扣0.5 分 3.會診記錄有會診意見，會診醫(yī)師的科別、 會診時間及會診醫(yī)師簽名。缺會診意見 扣1分，其他 項缺一項扣 0.5分 4.會診醫(yī)師的資質(zhì) 會診醫(yī)師為 住院醫(yī)師或 以下資質(zhì) 的，每次扣1 分 1.對危重病人應及時發(fā)書面病危/病重通知書 。 不及時扣1分 2.搶救病人應書寫搶救記錄，內(nèi)容包括病情 變化、搶救措施、參加搶救人員姓名及技術職 稱，搶救時間應具體到分鐘，有參與搶救的上 級醫(yī)師簽名。該記錄應在搶救結束后6小時內(nèi) 完成。 缺搶救記錄 扣1分，未按 時完成扣1 分，缺一項 扣0.5分 檢查危重病人運行、歸 檔病歷 隨機抽查申請會診的運 行、歸檔病歷 會診制度 （2分） （四） 3.搶救應由主治以上醫(yī)師主持，重大搶救應 有副高以上職稱醫(yī)師參加。 未做到扣1分 4.患者病情涉及兩科或兩科以上的，應及時 邀請他科會診或成立臨時搶救小組。 未做到扣1分 5.危重癥病人搶救預案,搶救設備、藥品的齊 備情況 無危重患者 搶救預案 的，無搶救 設備或搶救 設備未處于 應急狀態(tài) 的，無搶救 藥品或搶救 藥品已過期 的每項扣0.5 分。 現(xiàn)場檢查 1.病區(qū)應單獨設立“疑難病例討論記錄本” 。 缺記錄本扣2 分 2.參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師及 相關科室人員 每缺一級醫(yī) 師參加每例 扣1分； 3.記錄本有討論記錄。 無討論記錄 扣2分 抽查疑難病例討論本 4.記錄要求：對確診困難或療效不佳病例進 行討論?？浦魅位蚓吒敝魅吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師 主持。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人 員、專業(yè)技術職務、癥狀、體征、檢查和檢驗 結果等在鑒別診斷中的意義、討論情況、鑒別 診斷意見。 記錄應有主治醫(yī)師以上人員審核 簽名。 主持人不符 合規(guī)定扣1 分，其他缺1 項扣0.5分, 未記錄發(fā)言 人具體意見 、討論無總 結意見、字 跡潦草不易 辨認每例扣 0.5分 危重病人 搶救制度 （2分） 疑難病例 討論制度 （2分） （五） （六） 1.科內(nèi)設“交接班記錄本”。缺扣2分 2.記錄本上每天按要求記錄，交接班記錄項 目填寫齊全；內(nèi)容詳細、重點突出；醫(yī)護交班 內(nèi)容相符 缺一次扣1 分，醫(yī)護交 班不相符， 扣1分；不達 標每次扣0.5 分 3.對危重病人進行床前交接班。未進行扣1分 4.早交班有上級醫(yī)師參加的 沒有上級醫(yī) 師參加扣1分 1. 病區(qū)設“死亡病歷討論記錄本”。 缺記錄本扣2 分 2. 死亡病例均有討論記錄。缺記錄扣2分 3.死亡病例討論應在病人死亡后一周內(nèi)進行 。 不符合扣1分 4.死亡病例討論由科主任或具有副高以上職 稱醫(yī)師主持。 不符合扣1分 參加病房早交班，查交 接班記錄本 4.記錄要求：對確診困難或療效不佳病例進 行討論?？浦魅位蚓吒敝魅吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師 主持。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人 員、專業(yè)技術職務、癥狀、體征、檢查和檢驗 結果等在鑒別診斷中的意義、討論情況、鑒別 診斷意見。 記錄應有主治醫(yī)師以上人員審核 簽名。 主持人不符 合規(guī)定扣1 分，其他缺1 項扣0.5分, 未記錄發(fā)言 人具體意見 、討論無總 結意見、字 跡潦草不易 辨認每例扣 0.5分 值班交接 班制度（2 分） （七） 5.內(nèi)容包括：注明“死亡病例討論記錄”、 討論日期、主持人、主要參加姓名、技術職務 、討論意見。 缺一項扣0.5 分，未記錄 發(fā)言人具體 意見、對死 亡原因分析 不足、無上 級醫(yī)師參加 、討論無總 結意見、無 記錄醫(yī)師簽 名等每項扣 0.5分。 （九） 病案質(zhì)量 管理（10 分） 科室對出院病歷收交情況。病歷質(zhì)量：執(zhí)行醫(yī) 院病歷評價標準，甲級率達90，無丙級病 歷。在科病歷及時性、三級查房、各種討論、 病情評估、合理檢查、合理治療的情況。 按病歷質(zhì)量 評價標準執(zhí) 行 查看科室病歷檢查記錄 本 六 醫(yī)療安全 （20分） 1、藥占比小于70% 達不到扣1分 2、評價預防用藥有無適應證，品種選用、用 藥時間、用藥天數(shù)等的適宜性。 不合理每項 扣1分 3、抗菌藥物使用是否執(zhí)行分級管理制度。 發(fā)現(xiàn)1處越級 或手續(xù)不全 使用抗菌藥 物的醫(yī)囑每 項扣1分 4、抗菌藥物使用率達標未達標扣1分 5、藥物應用和治療原則一致，沒有超范圍、 超診斷用藥。 違規(guī)扣1分 查閱有關文件資料 查死亡病例討論記錄本 死亡病例 討論制度 （2分） 合理用藥 管理（4 分） （八） （一） 6、麻醉藥品管理 不符合規(guī) 定，扣1分 （二） 輸血管理 （2分） 輸血同意書填寫完整，有交叉配血；輸血適應 癥、輸血時病人的情況、療效觀察在病程中記 錄；填寫輸血評價表，并附在病歷中 抽查每一份 輸血病歷， 一處不合格 扣1分，無交 叉配血單、 輸血評價表 、病程中無 記錄扣2分， 記錄不詳扣1 分 檢查輸血病歷 （三） 危急值（2 分） 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它 重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的 記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復 述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用 沒有登記 的，扣2分， 登記不全 的，扣1分 查看危急值登記本 （四） 轉(zhuǎn)科交接 制度（2 分） 完善關鍵流程（急診、病房、手術室之間流 程）的患者識別措施 無交接單的 扣2分 查看關鍵流程交接本 （五） 知情告知 （2分） 鼓勵患者參與醫(yī)療安全，針對患者的疾病診療 信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的 教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。注 意患者的隱私保護。 無知情告 知，扣2分； 沒有隨訪登 記扣2分 查看知情同意書和病人 住院三次談話錄及出院 病人隨訪登記本 （六） 不良事件 （2分） 及時處置醫(yī)療不良事件，最大限度減輕不良后 果，保障患者安全，實現(xiàn)醫(yī)療安全的持續(xù)改 進，報告和及時處置醫(yī)療不良事件 不報告，扣2 分；上報造 成不良后果 的，扣2分 查看科室不良事件報告 記錄本 （七） 投訴管理 （2分） 醫(yī)療差錯事故登記本和投訴意見登記本，記錄 完整、準確 無登記本， 扣2分；登記 不全扣1分 查看書面記錄，要有分 析和處理結果 （八） 傳染?。? 分） 嚴格執(zhí)行傳染病法，做好傳染病的登記、報告 工作。記錄完整準確。 發(fā)現(xiàn)1例沒有 登記、報告 的扣2分 查看