血液凈化中心的規(guī)范化管理-連續(xù)性與間歇性血液凈化的比較.ppt

血液凈化中心的規(guī)范化管理,季大璽 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 全軍腎臟病研究所 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院,提 要,規(guī)范化管理,全球ESRD患病率比較,all rates are unadjusted. Data from Israel, Japan, & Taiwan are dialysis only.,USRDS 2008,Data from Argentina, Czech Republic, Israel, Japan, Luxembourg, Shanghai, & Taiwan are dialysis only.,USRDS 2008,Taiwan 418 USA 363 Mexico 346 Shanghai 282 Japan 275 22. HK 140,ESRD新增率 (2006),初發(fā)者中糖尿病患者比例 ( 2006 ),data presented only for those countries from which relevant information was available. All rates are unadjusted. UK: England, Wales, & Northern Ireland (Scotland data reported separately). Data from Argentina, Czech Republic, Israel, Japan, Luxembourg, Shanghai, & Taiwan are dialysis only. Latest data for Canada, Croatia, & Italy are for 2005. Data for France include 13 regions in 2005 & 15 regions in 2006.,Malaysia 57.5% Mexico 49.9% USA 44.3% Japan 42.5% Taiwan 42.4% 8. Hong Kong 41 %,USRDS 2008,2002. Data presented only for those countries from which relevant information was available; “.” signifies data not reported. All rates are unadjusted. Data from Israel, Japan, Luxembourg, & Taiwan represent dialysis only.,終末期腎衰點治療率(每百萬人口),提 要,規(guī)范化管理,EU,USA,巴西,中國,日本,世界人口與透析患者,人口 ：約億人 透析患者：約萬人,出典（Table4)改編 2005年 EDTA開催時報告,世界透析患者的比例,出典（Table4)改編 2005年 EDTA開催時報告,0,500,1000,1500,2000,美國,日本,巴西,德國,中國,6位15位,其他,透析患者所占的人口比例,出典（Table4)改編 2005年 EDTA開催時報告,HD,PD,HD,PD,Percent distribution of prevalent dialysis patients, by modality, 2006,USRDS 2008,透析方式分布 (2006),全國ESRD患者分布情況 (1999),1999年度全國透析登記資料,The number was increasing rapidly,1999年 41，755,2007年 65，074,2008年 102，883,The number was increasing rapidly,1999年 ?,2007年 8,569,2008年 11,252,南京血液透析新增加患者數(shù)量,人數(shù)（個）,患者增加222人,2008年全年共治療例次330633例,The main causes of ESRD in China,glomerular nephritis,diabetes,hypertension,polycystic kidney diseaes,others or unknown,提 要,規(guī)范化管理,生存率及生存質(zhì)量 與發(fā)達國家差距的原因？,缺乏規(guī)范化管理及質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)、檢查及監(jiān)控措施 在提高病人生存率, 改善生活質(zhì)量上 缺乏以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的科學(xué)診斷治療 缺乏全方位管理及持續(xù)質(zhì)量改進（Continuous Quality Improvement,CQI)的意識,建立血液透析質(zhì)量管理規(guī)范,1982年美國批準(zhǔn)了由Association for the Advancement of Medical Instrumentation （AAMI）起草的關(guān)于血液透析的國家標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容涉及透析液（透析用水、濃縮液、透析液）、水處理設(shè)備、血液透析設(shè)備、透析器及其復(fù)用等一系列問題，之后不斷更新、修改 各國均建立了自己的標(biāo)準(zhǔn),2005年,衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 2007年11月,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會于下發(fā)了血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范（草案） 2009年,衛(wèi)生部下發(fā)了血液透析室建設(shè)與管理指南征求意見稿 2010年1月,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會于下發(fā)了血液透析質(zhì)量控制和管理指導(dǎo)原則,建立血液透析質(zhì)量管理規(guī)范,2010年1月,江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)政處下發(fā)了 江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范 2010年1月,衛(wèi)生部醫(yī)管司下發(fā)了 血液凈化操作規(guī)程（2010版） 為建立科學(xué)的、切實可行的血液透析質(zhì)量控制和考核奠定了基礎(chǔ),建立血液透析質(zhì)量管理規(guī)范,江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范,技術(shù)管理基本要求,建立規(guī)范診療流程,江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行），2010年1月,透析前完善傳染病檢測,首次透析和轉(zhuǎn)入患者，透析前必須檢測： 出現(xiàn)無法解釋的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高： 立即行乙肝DNA和丙肝RNA病毒檢測,乙肝病毒標(biāo)記物 丙肝抗體 HIV 梅毒抗體,復(fù)查： 每年一次,陰性,江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行），2010年1月,關(guān)于丙肝抗體陽性患者 透析器復(fù)用及分機治療的爭議,乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器不能復(fù)用 丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器在復(fù)用時應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離,衛(wèi)生部血液透析器復(fù)用操作規(guī)范，2005年8月21日,乙型肝炎患者應(yīng)當(dāng)分區(qū)、分機器進行隔離透析、配備專門的透析操作用品車，護理人員相對固 乙肝病毒感染患者不得復(fù)用透析器。建議不復(fù)用丙肝病毒感染患者的透析器，在不得不復(fù)用的情況下，需要與非丙肝患者分開復(fù)用，并且嚴(yán)格執(zhí)行感染控制程序,關(guān)于丙肝抗體陽性患者 透析器復(fù)用及分機治療的爭議,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會 血液透析質(zhì)量控制和管理指導(dǎo)原則，2010年1月,乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車。護理人員相對固定 乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用,關(guān)于丙肝抗體陽性患者 透析器復(fù)用及分機治療的爭議,衛(wèi)生部血液凈化操作規(guī)程（2010版），2010年1月,透析前規(guī)范告知制度,可能 并發(fā)癥,治療目的,預(yù)防 措施,方式選擇,風(fēng)險,簽署知情同意書,江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行），2010年1月,透析中健全患者病歷,透析病歷包括：,首次病歷 透析記錄 病程記錄 化驗記錄 用藥記錄,評估透析充分性 并發(fā)癥防治相關(guān) 檢查和記錄 隨訪,江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行），2010年1月,透析中建立管理制度,工作人員管理制度 收費管理制度 安全管理制定 設(shè)備維修保養(yǎng)制度 感染管理制度 質(zhì)量控制制度 血液凈化耗材使用規(guī)范,江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行），2010年1月,火警,停電,停水,管理脫離,凝血,透析機故障,應(yīng)急預(yù)案,透析中建立應(yīng)急預(yù)案,透析器破膜,感染暴發(fā),江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行），2010年1月,定期上報,血液凈化 相關(guān)資料,江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行），2010年1月,加強對血液透析單位的質(zhì)量控制,狠抓三個環(huán)節(jié) 透析用水和透析液的質(zhì)量 病歷檔案的管理 控制經(jīng)血源等途徑傳染疾病,透析用水及透析液的質(zhì)量,這是我國血液透析單位管理中一個薄弱環(huán)節(jié) 相當(dāng)數(shù)量的血液透析單位不能定期進行透析用水、透析液的檢測 透析液配制不合格,導(dǎo)致病人各種急性、慢性并發(fā)癥的發(fā)生,增加死亡率,透析液的質(zhì)量,每個病人每次透析血液至少通過透析膜與120升透析液接觸,化學(xué)污染物超標(biāo)的原因,主要是水處理設(shè)備問題 軟水器故障：再生周期設(shè)置不對（長），軟 水器容量小 樹脂過期 反滲膜對離子的清除率下降 再生鹽不合格 -,無論是自來水還是凈化的水都會含有一定的細菌如假單胞菌屬，它們能夠在水的循環(huán)及透析機中生長，然后進入透析液 影響細菌生長的因素包括：透析液的緩沖液、糖的濃度及溫度,細菌及內(nèi)毒素,細菌及內(nèi)毒素,慢性暴露于低濃度的內(nèi)毒素可能與血液透析治療的長期并發(fā)癥（慢性炎癥狀態(tài)、2微球蛋白相關(guān)的淀粉樣變、EPO的需求量等）相關(guān),0,1000,2000,3000,4000,5000,0,1,2,3,4,細菌計數(shù) (CFU/ml),內(nèi)毒素 (IU/ml),軟化后,濾芯后,未凈化的水,1st濾器后,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,碳缸后,反滲后,機器入口,透析液,透析液濾器后,水處理和透析液制備的細菌污染情況,細菌及內(nèi)毒素的限制,透析液允許的最大細菌及內(nèi)毒素含量正逐漸減少 美國2008年 AAMI標(biāo)準(zhǔn) 透析用水：細菌200CFU/ml（50CFU/ml） 內(nèi)毒素2EU/ml（1EU/ml） 透析液：細菌200CFU/ml，內(nèi)毒素2EU/ml 置換液：細菌10-6CFU/ml，內(nèi)毒素0.03 EU/ml,細菌及內(nèi)毒素的限制,德國：透析液：細菌1000 CFU/ml 內(nèi)毒素0.5 EU/ml 瑞典：透析液：細菌100 CFU/ml， 內(nèi)毒素0.25 EU/ml 日本：透析液：細菌100 CFU/ml， 內(nèi)毒素 0.1 EU/ml,加強對透析病歷檔案的管理,提供了首次病歷、透析病歷、月小結(jié)、知情同意書等紙版模式 2010年進行了修訂,實名制管理 建立登記及完備病歷案 首次病歷 透析病歷 化驗記錄 用藥記錄 月小結(jié) 知情同意書,堅持以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的 科學(xué)、個體化治療,K/DOQI指南及KDIG0指南等是基于對臨床資料的嚴(yán)謹、科學(xué)的分析，提出診斷和治療的建議，是循證醫(yī)學(xué)理念的體現(xiàn) 涉及透析充分性、貧血、血管通路、營養(yǎng)、高血壓、骨代謝及其疾病、心血管疾病、丙肝的評價、預(yù)防及其治療,堅持持續(xù)性質(zhì)量改進,持續(xù)質(zhì)量改進（Continuous quality improvement，CQI）既是一種管理的哲學(xué)理念，又是一套系統(tǒng)的管理方法 上世紀(jì)80至90年代，CQI的實踐幾乎普及到西方發(fā)達國家的所有醫(yī)療機構(gòu)，國外很多中心通過CQI的方法改善病人的貧血、糾正鈣磷代謝紊亂和腎性骨病，改善病人預(yù)后，降低醫(yī)療費用 CQI是血液透析質(zhì)量控制和改進中心義不容辭的任務(wù),堅持持續(xù)性質(zhì)量改進,作為每一個透析單位，應(yīng)該如何做好CQI 了解每一個病人及總體的醫(yī)療情況（各種并發(fā)癥的控制及其用藥） 分析存在的問題及其原因，制定切實可行的措施 實施改進措施,進行再評價,透析病人的整體治療,病人存活 回歸社會,病人教育 心理治療 康復(fù)治療,透析 用水 質(zhì)量,透析器,（膜的選擇）,透析充分性,防治心腦血管病,控制及預(yù)防感染,糾正貧血,營養(yǎng),骨病、鈣磷代謝,（血壓、炎癥狀態(tài)、 高同型半胱氨酸血癥等）,提 要,規(guī)范化管理,Kawaguchi YPDI 19 (suppl2) 1999,我國ESRD救治率仍處于較低水平,世界各地終末期腎病治療率 每百萬人口 - 1998,中國: ESRD增長率高于人口增長率,ESRD Patients,0.7% per year,10-12% per year,Population,Source & Courtesy Chinese Medical Insurance Agency 2006 data presented in ISPD 2006 Dialysis Economics Roundtable,中國透析患者人數(shù)可能發(fā)生爆發(fā)式增長,6.23%,6.78%,7.16%,臺灣：透析費用快速增長堪憂,Taiwan Society of Nephrology 1990 2001,我國將面臨著透析人數(shù)和費用 快速