ACT及TEG的原理及操作.ppt

ACT及TEG的原理及操作,經(jīng)典的內(nèi)、外源性凝血反應(yīng)近來(lái)受到了“細(xì)胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn),以細(xì)胞為基礎(chǔ)的止血概念,Hoffman M et al. Thromb Haemost 2001;85:958-65,起始階段,放大階段,凝血酶的爆發(fā),經(jīng)典的內(nèi)、外源性凝血反應(yīng)近來(lái)受到了“細(xì)胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn),經(jīng)典的內(nèi)、外源性凝血反應(yīng)近來(lái)受到了“細(xì)胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn),常用的傳統(tǒng)凝血檢測(cè),Simmons 等研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇效果如何與PT及PTT的相關(guān)性不佳，提示這些值異常改變?cè)谛菘思按罅枯斞委熀笱舆t（24小時(shí)）發(fā)生 Ann Surg. 1969;169:4:455 482 Counts等對(duì)接受大量輸血病人的凝血功能的進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)PT、PTT及出血時(shí)間只有當(dāng)顯著延長(zhǎng)時(shí)才有幫助，不能作為指導(dǎo)許多其他病人治療的標(biāo)準(zhǔn) Ann Surg. 1979;190:9199 Lucas等在一項(xiàng)關(guān)于低血容量休克及復(fù)蘇的一項(xiàng)大型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中報(bào)道，PT及PTT很少發(fā)生改變，除非當(dāng)輸血量超過(guò)相當(dāng)于15單位全血 Ann Surg. 1981;47:125130,ACT：白陶土全血 APTT:白陶土+ Ca +血漿,PT:組織因子+ Ca +血漿,濾器凝血主要與接觸性凝血途徑有關(guān)！,活化凝血時(shí)間（activated clotting time,ACT） ：將抽出的血液放入裝有白陶土或硅藻土試管中，觀察血液凝固時(shí)間的長(zhǎng)短，其值即為 A C T值 白陶土對(duì)于血液而言是一種異物，通過(guò)激活 因子促使血液發(fā)生凝固，其途徑為接觸性激活途徑,ACT,ACT測(cè)定方法,（1）開(kāi)機(jī)，等待溫度達(dá)到37 （2）將測(cè)試管放入測(cè)試孔內(nèi)，預(yù)熱5min （3）抽血 0.51ml （4）取出測(cè)試管，注入血至刻度，將含血的測(cè)試管放入測(cè)試孔內(nèi)，等待數(shù)值,非常準(zhǔn)確反映藥物預(yù)防接觸性血栓能力的方法,如果用白陶土刺激血液后不容易發(fā)生凝固,那么換做其他異物（如濾器、導(dǎo)管、導(dǎo)絲和玻璃管) 刺激血液也同樣不容易發(fā)生凝固 一種藥物延長(zhǎng) A CT 的能力可直接反應(yīng)該藥物預(yù)防接觸性血栓的能力 靜脈注射肝素后，體外和體內(nèi)試驗(yàn)均顯示ACT有非常明顯的劑量抗凝效應(yīng)關(guān)系,正常值：70130s 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，維持ACT在500600s CRRT時(shí)ACT目標(biāo)值：治療前180%200%或200250s,血栓彈力圖,TEG簡(jiǎn)介,血栓彈力圖儀（Thrombelastography, TEG）是一種從整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)監(jiān)測(cè)凝血過(guò)程的分析儀。 1948年由德國(guó)人Harter發(fā)明， 80年代開(kāi)始廣泛用于指導(dǎo)臨床術(shù)中輸血 ，現(xiàn)已成為當(dāng)今監(jiān)測(cè)凝血功能的最重要指標(biāo)之一,血小板聚集功能,凝血因子,纖維蛋白原,纖維蛋白溶解,TEG反應(yīng)凝血的那些部分？,時(shí)間 (min),探針旋轉(zhuǎn) 振幅 (mm),以高嶺土樣本為例,TEG原理,使用全血作為檢測(cè)標(biāo)本 在體外加入高嶺土激活，從而啟動(dòng)凝血機(jī)制，從內(nèi)外源凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)、纖維蛋白的形成、到血塊溶解進(jìn)行全程監(jiān)測(cè) 反映凝血機(jī)制中除血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁以外的所有出凝血因素,TEG優(yōu)勢(shì)一：更能準(zhǔn)確反映機(jī)體凝血功能的變化 敏感性高 凝血試驗(yàn)只檢測(cè)了凝血當(dāng)中的一部分或一個(gè)點(diǎn) TEG是檢測(cè)除了血管因素之外的從凝血到纖溶的整個(gè)凝血過(guò)程，包括了凝血因子、血小板、纖維蛋白以及纖維蛋白溶解的整個(gè)過(guò)程,穩(wěn)定性好 凝血試驗(yàn)須處理血樣，以血漿或特定血樣為主 易受采樣、儲(chǔ)存、檢驗(yàn)、試劑、機(jī)器的影響 TEG不須處理血樣 現(xiàn)有三種檢測(cè)：血小板圖檢測(cè)、普通檢測(cè)、肝素酶對(duì)比實(shí)驗(yàn),TEG和凝血試驗(yàn)異常的分析,TEG異常者多于凝血試驗(yàn)異常者 TEG檢測(cè)出高凝者多于凝血試驗(yàn)，POD2明顯，p0.05 術(shù)前、術(shù)后、POD1 TEG檢測(cè)出低凝者多于凝血試驗(yàn) TEG能更為敏感得發(fā)現(xiàn)凝血異常,部分TEG異常的病人凝血試驗(yàn)是正常的 這些TEG異常的病人都有一些并發(fā)癥 我們推測(cè)TEG更能準(zhǔn)確反應(yīng)凝血功能的變化,部分凝血試驗(yàn)異常病人TEG檢查是正常的 這些病人一般情況尚可 我們推測(cè) 凝血試驗(yàn)檢測(cè)須處理樣本，易受干擾 TEG則不需處理樣本，穩(wěn)定性更好,TEG優(yōu)勢(shì)一：更能準(zhǔn)確反映機(jī)體凝血功能的變化的臨床意義 TEG可用于手術(shù)或有創(chuàng)治療前，凝血異常功能的監(jiān)測(cè)（感染、黃疸、SAP） 用于抗凝治療期間，凝血功能異常的監(jiān)測(cè)（體外循環(huán)、CRRT.) 用于危重病人出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,TEG的優(yōu)勢(shì)二：更準(zhǔn)確的糾正凝血功能異常,通過(guò)鑒別不同凝血功能障礙而制定特異性的目標(biāo)指導(dǎo)治療，使得輸血量的減少 J Trauma. 2008;64:564 568 早期糾正凝血功能異常，以便起到生理性止血作用 J Trauma. 2009;66:12531257 糾正紊亂的凝血功能，使得止血過(guò)程正常進(jìn)行，這可提高急性失血的生存率 Crit Care Med. 2008;36:187. 可減輕包括ARDS及MOF在內(nèi)免疫炎癥并發(fā)癥的程度，從而改善預(yù)后 Curr Opin Anesthesiol. 2009;22:289 298.,參數(shù)r,凝血狀況,凝血成分,低凝,高凝,功能紊亂,4-8 min,47- 74,1-4 min,55-73 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,TEG看報(bào)告示意圖及常用參數(shù),EPL or LY30,CI值,R值,MA值,Angle,如果病人在出血 建議治療：排除肝素影響后輸入FFP,凝血因子缺乏,TEG5000實(shí)際圖例分析,？,低纖維蛋白原水平,如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFP,TEG5000實(shí)際圖例分析,低血小板或功能不良,如果病人在出血 建議治療：輸入血小板,TEG5000實(shí)際圖例分析,原發(fā)性纖溶亢進(jìn),TEG5000實(shí)際圖例分析,原發(fā)纖溶亢進(jìn)是正常凝血，異常纖溶。 治療建議： 抗纖溶處理如6-氨基己酸,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),TEG5000實(shí)際圖例分析,繼發(fā)纖溶亢進(jìn)是異常凝血，正常常纖溶。 治療建議： 抗凝處理如肝素,TEG圖形正常為什么病人還在出血？,外科原因? (90% 可能) 血管內(nèi)皮相關(guān)的問(wèn)題? 血小板抑制藥的使用?,高凝血因子活性高凝,建議治療：抗凝處理，如使用肝素,TEG5000實(shí)際圖例分析,高血小板活性高凝,TEG5000實(shí)際圖例分析,建議治療：抗血小板藥物,高凝血因子和高血小板活性高凝,TEG5000實(shí)際圖例分析,建議治療：抗血小板+抗凝處理,病人舉例,提示病人低凝狀態(tài)， 需補(bǔ)充血漿和纖維蛋白原,病人舉例,提示病人纖維蛋白原缺乏， 需補(bǔ)充冷沉淀或纖維蛋白原,病人舉例,提示病人高凝狀態(tài)，需肝素抗凝治療,病人舉例,提示病人高凝狀態(tài)，需肝素抗凝治療,TEG診斷示意圖,以高嶺土樣本為例,灰色部分是正常TEG圖形,TEG肝素酶對(duì)比檢測(cè),監(jiān)測(cè)體外循環(huán)、血液含肝素情況,方法 普通杯 肝素酶杯,+ 0.36ml血+高嶺土,分別測(cè)TEG,比較各參數(shù)，若肝素酶杯結(jié)果顯著好轉(zhuǎn)，表明有肝素,判斷各類(lèi)肝素、低分子肝素及類(lèi)肝素的使用效果 判定魚(yú)精蛋白中和肝素的殘留效果 判斷低凝是否為肝素所致,TEG檢測(cè)肝素的存在,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K),R 值 KH = K 提示沒(méi)有肝素存在（或未起效）,R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K),TEG檢測(cè)肝素的存在,TEG檢測(cè)肝素的存在,R 值 KH K ，提示有肝素存在 且肝素過(guò)量： 1.普通杯凝血時(shí)間 2.肝素酶杯中和肝素